You are on page 1of 3

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS) BUNGKAL KECAMATAN BUNGKAL
Jl. Pemuda No. 53 Telp. (0352) 371 562 Kode Pos 63462 BUNGKAL

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama : Dr. H.AWANG PRIJONO 2. NIP : 19620714 198901 1 003 3. Jabatan : Kepala Puskesmas Bungkal Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Nama : HERLINA FIRDAWATI, Amd.Kep 2. Jabatan : Perawat Ponkesdes 3. Tempat Tugas : Ponkesdes Kunti, Kec. Bungkal Telah mengajukan surat permohonan cuti selama 1 minggu terhitung sejak tanggal 1 Agustus 2012 s/d 7 Agustus 2012

Perihal

: Permohonan Cuti

Kepada Yth. Kepala Puskesmas Bungkal Di TEMPAT

Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Tempat Tugas : HERLINA FIRDAWATI, Amd. Kep : Perawat Ponkesdes : Ponkesdes Kunti Kec. Bungkal Ponorogo

Dengan ini saya mengajukan permohonan cuti untuk menikah selama 1 minggu, terhitung sejak tanggal 1 Agustus 2012 sampai dengan tanggal 7 Agustus 2012,

Demikian surat permohonan cuti ini saya buat atas perhatian dan perkenan Bapak saya sampaikan terima kasih.

Ponorogo, 27 Agustus 2012 Pemohon Mengetahui Kepala Puskesmas Bungkal

HERLINA FIRDAWATI

Dr.H. AWANG PRIJONO NIP. 19620714 198901 1 003

You might also like