TEMA 1: EVALUACIN NEUROLGICA OBJETIVOS DE EVALUACIN Permite conocer el estado real del enfermo al iniciar el tratamiento (al realizar

ar la exploracin). Permite establecer los objetivos de tratamiento a corto y largo plazo acerca del enfermo. Objetivar los cambios reales que hace el enfermo a consecuencia del tratamiento y la progresin de la patologa. Considerar los registros de FTP como instrumentos que son necesarios desde los aspectos legales y ticos. Toda la informacin debe estar recogida. CRITERIOS DE ACTUACIN EN LA EVALUACIN En base de una prescripcin mdica verbal o escrita. Debe ser objetiva permitir el uso de otros terapeutas, aunque siempre hay una parte subjetiva, por lo que es mejor con un solo terapeuta, desde un punto de vista diagnstico y teraputico. Debemos conocer las funciones normales para detectar los dficits, por ej. Conocer la marcha normal. Esto permite tratar al paciente de manera individualizada. Buena capacidad de observacin. Utilizar herramientas fiables y validables. La evaluacin debe ser objetiva, comparativa, simtrica, sistemtica y secuencial. comparativa: comparar resultados con distintas evaluaciones simtrica: para ver diferencias entre el lado sano y el lado afectado sistemtica: en las mismas circunstancias; a la misma hora del da; la misma temperatura ambiental. Las condiciones deben ser las mismas para conseguir un diagnstico ms fiable secuencial: empezamos por un sitio y acabamos por otro, en el mismo orden para no olvidarnos de nada. Adems el orden debe ser lgico para no tener que cambiar tantas veces la posicin del paciente. Epicrisis = Evaluacin final. Indica hasta donde hemos llegado con el tratamiento y cules sern las secuelas finales en base de esto. Buscaremos la mxima funcionalidad dentro de sus condiciones habituales. MATERIAL BSICO Linterna fina > reflejo fotomotor, pares craneales. Martillo de reflejos (con aguja y pincel o bien algodn y alfiler). Diapasn de 128 ciclos/ s > para valorar la sensibilidad parestsica. Tubos de agua fra y caliente> para valorar la sensibilidad Viales con sustancias aromticas (caf, limn, vinagre etc.)> para valorar el primer par craneal. Depresor lingual > para valorar la fuerza de los msculos de la lengua (hipogloso...) Vaso de agua > para valorar la deglucin (glosofarngeo). Opcionalmente: Gonimetro (valorar fuerza), Espirmetro (pruebas funcionales respiratorias), Dinammetro. TEMA 2: PLAN DE EVALUACIN DEL ENFERMO NEUROLGICO EN LA FISIOTERAPIA 2.1 HISTORIA CLNICA Antes de hacer la historia clnica en FTP, hacemos un repaso a la historia clnica para sacar material relevante que va a influir en el tratamiento. 1

La historia clnica es individual y estructurada en diferentes partes. Miraremos posibles riesgos potenciales como por ej. Cardiopatas, epilepsias (al recibir ms estmulos de muchas vas sensoriales, se pueden desencadenar crisis epilpticas). Miraremos las impresiones de diferentes mdicos especialistas, resultados de diferentes pruebas complementarias (RMN...) y diagnsticas, y exmenes clnicos anteriores. A veces tambin existe una parte conocida como la Historia Social (cuando el paciente va a casa); en qu grado la familia est dispuesta o tiene capacidad para apoyar en dficits o secuelas que presenta; circunstancias emotivas o psicolgicas recientes (por ej. Muerte de un familiar) que van a influir en el estado fsico del paciente. La Historia Clnica est dividida en diferentes partes con diferente color: Grficas diarias: Temperatura, diuresis, TA, deposicin > rea de enfermera Observaciones y valoraciones de enfermera. Se anotan las incidencias ms relevantes. Tambin puede participar la FTP. Evolucin mdica: diferentes especialistas. Aunque el enfermo neurolgico lo suele llevar el departamento de neurologa, pueden realizarse partes de interconsulta cuando se deriva el paciente a otro servicio ( por ej. oftalmologa) . Estas partes de evolucin mdica contendrn: Antecedentes personales Exploracin realizada Orientacin diagnstica Tratamiento en base del diagnstico Hojas operatorias: de cualquier proceso teraputico o diagnstico que se detallan. Consentimiento informado: para cualquier proceso teraputico o diagnstico se necesita el consentimiento del paciente o de los familiares (RMN). Pruebas complementarias: Microbiologa, pruebas radiodiagnsticas. HISTORIA DE FTP Se hace para sacar dificultades del paciente que no encontramos en otras exploraciones de otros especialistas. Partes de la historia de FTP: Anamnesis Datos personales Registro de antecedentes familiares y personales. Los antecedentes familiares indicarn la presencia de enfermedades heredadas / familias que tienen predisposicin familiar. Los antecedentes personales pueden orientarnos hacia la causa del problema neurolgico; hbitos txicos (alcohol, tabaquismo), enfermedades anteriores, enfermedades de la infancia, neoplasias, diabetes, alteraciones psiquitricas, TA, actividades laborales. Observacin del paciente: inspeccin y palpacin. Exploracin neurolgica especfica. No hay que entrar en conflicto con otras inspecciones o pruebas diagnsticas realizados por mdicos u otros especialistas. No hay que desligarse de otros especialistas sino que el abordaje del paciente debe ser multidisciplinar> en contacto con otros especialistas; una visin global del paciente. La evaluacin neurolgica no se realiza en una nica sesin, ya que hay una serie de circunstancias que no lo permiten, por ej. Hay una variacin de magnitud de los sntomas de un da para otros o incluso entre horas, que depende de diferentes factores, por ej. Estrs psquico que aumenta la espasticidad. Adems, los primeros das de contacto con el paciente puede haber ms tensin, ya que el paciente no conoce al terapeuta. Si 2

pretendemos sacar todos los sntomas de una nica sesin, los resultados no sern fiables. Hay que hacer una evolucin inicial, pero no nica, y evaluaciones a lo largo de las sesiones a intervalos regulares y epicrisis 2.2 OBSERVACIN GLOBAL DEL ENFERMO Y DETENCIN DE DEFICITS COGNITIVOS Observacin del enfermo: Inspeccin y palpacin. Incluye datos como: Peso Talla FR FC TA Trofismo Deambulacin Tipo de marcha Movimientos involuntarios > estado del sistema extrapiramidal Aspecto general de piel, uas y cabello; da una idea general del paciente, junto con las funciones superiores. Estas dos nos pueden imposibilitar ms el tratamiento que incluso la imposibilidad de realizar las actividades motrices. Actitud postural: Nos fijaremos en la postura del enfermo encamado o ambulatorio Postura de corticacin: lesin media y/o superior Postura de descerebracin: lesin ms superior Estas dos posturas son de diferente repercusin. Se diferencian por sus diferentes posiciones en MMSS: En la descerebracin: extensin del cuello, RI del hombro, ADD, brazos pegados al cuerpo, flexin de la mueca, dedos cerrados, pulgar atrapado en inclinacin cubital. En la descorticacin: flexin del codo...Ambas posturas tendern a Opisttonos : un aumento del tono extensor (persona en extensin total); en supino con un arqueamiento con solo apoyo occipital y de los talones. Tambin est la Postura de Esgrima, que ocurre cuando la corteza cerebral no controla la posicin del cuerpo ni nuestros movimientos, por lo que a nivel postural hay reflejos tnicos que se liberan (en una lesin cortical) y se coloca en determinadas posturas. Ej. Si giramos la cabeza a la izquierda, hay receptores propioceptores a nivel del cuello y se colocan miembros faciales (del lado hacia donde ha girado) en extensin y los occipitales en flexin. Esto es normal en nios hasta los 3 meses de edad. Esto es porque en los nios toda la motricidad en los primeros meses de vida viene dada por reflejos primitivos(actividad refleja no voluntaria), porque su encfalo est en desarrollo. Poco a poco la voluntad va eliminando los reflejos anormales como los de la prensin palmar (al estimular la mano la cierra y aprieta), que deben desaparecer para que aparezca la prensin normal. Si no desaparecen estos reflejos primitivos, podrn diagnosticarse lesiones. No se pueden diagnosticar a una edad ms temprana, porque no se sabe si son estos reflejos primitivos o bien si hay una lesin de la corteza cerebral o centros superiores que hace que se liberen estos reflejos primitivos. De esto podemos obtener ms datos para completar con la Historia Clnica y de FTP, para el diagnstico. Dficits de funciones superiores. Influirn ms en nuestro tratamiento segn su magnitud, porque pueden dificultar e imposibilitar realizar actividades motrices. Se pueden sacar en una entrevista con el paciente y de la Historia clnica. Las funciones superiores: Funcin: Lenguaje Tipo y significado: Externo: msculos de la articulacin de la palabra Dficits: Disartria> Dificultad para articular sonidos 3

Interno: expresin y comprensin del lenguaje

Afasia de Broca> dficit en la expresin Afasia de Wernicke> dficit en la comprensin Apraxia> prdida de la capacidad de realizar movimientos coordinados para llegar a un determinado fin. Agnosia> prdida total o parcial de la facultad de transformar estimulaciones o sensaciones en percepciones por lo que no reconocen objetos comunes o familiares Anosognosia> incapacidad para reconocer la parte del cuerpo afectado por una hemiplejia.

Praxis

Capacidad gestual (manipulacin, gestos simblicos)

Gnosis

Capacidad de reconocer

Comentarios a la tabla: La Afasia de Wernicke es una afasia sensorial o de comprensin. La Afasia de Broca es una afasia motora o de expresin. La ms frecuente es la de Broca. Los pacientes con afasia de Broca comprenden ms de lo que son capaces de expresar, por lo que es necesario no realizar comentarios delante del paciente porque pensamos que no nos entiende. La Apraxia no viene como resultado de una lesin motriz, sino que proviene de funciones superiores, en la elaboracin del pensamiento para realizar un acto. La Agnosia puede estar relacionada con los sentidos: agnosia visual, olfatoria, gustativa, tctil (esterognesia o asterognesia) y auditiva. Si la agnosia es total hablamos de Asimbolia. La Anosognosia dificulta ms el tratamiento de muchas hemiplejias. Con la tcnica de Bobath se introducen sensaciones normales para dar lugar a un tono muscular normal y luego movimiento normal. En el caso concreto de una anosognosia no vamos a poder introducir esas sensaciones en las que nos basamos para dar movimiento normal. Esto tiene como resultado una mayor dificultad en nuestro trabajo. Estas dificultades a veces son ms importantes que las propias deficiencias motrices. La exploracin cognitiva global de Mini Mental Test (de Folstein) se usa para valorar las funciones superiores. Se usa sobre todo en geriatra. Si se obtiene en el test una puntuacin superior a 20, este es un resultado aceptable. 20 puntos o menos se observa en personas con demencia, delirio, esquizofrenia o trastornos afectivos. Se evalan 5 parmetros: orientacin, memoria inmediata, atencin y clculo, memoria tarda y lenguaje. Son preguntas y se asigna un punto a cada pregunta correcta. Registramos el nivel de conciencia (desde alerta hasta coma): Alerta > atencin y normalidad de las respuestas. Respuestas lgicas, coherentes y normales. Obnubilacin > disminucin de la atencin y respuestas inadecuadas a las preguntas, desvara... Estupor > Dormido. Despierta brevemente con estmulos visuales, verbales o dolorosos. Tampoco puede registrarse el nivel de conciencia, porque est dormido.

 Coma > Ni despierto ni orientado. Postura de descerebracin al provocar un estmulo doloroso. No se puede emplear la escala. 2.3 EVALUACIN DE LA MOVILIDAD Empieza la propia valoracin neurolgica. Es diferente que en otras reas porque no queremos averiguar la amplitud articular, sino que nos interesa la motricidad voluntaria y el tono muscular: el rango de movilidad activa y pasiva en diferentes partes del cuerpo, posturas habituales que adopta el paciente. Si se mantiene un patrn en el tiempo, puede dar lugar a que se formen deformidades en las articulaciones y habr un dficit por deformidades fijas, estructuradas en base a una alteracin del tono muscular. Ej.: Alteracin del tono muscular (postura en esgrima) al girar la cabeza a un lado = aumento del tono extensor del lado facial y flexor del lado occipital. Nos interesa saber qu es lo que produce esas diferencias de movilidad en determinadas articulaciones. Evaluacin del trofismo: por 2 vas: Por inspeccin: detectar la colaboracin del paciente detectar alteraciones de la piel y faneras (uas, cabello): atrofia, lceras, pigmentaciones detectar presencia de movimientos involuntarios > por simple inspeccin visual; da una idea sobre el estado del sistema extrapiramidal detectar deformidades articulares (relacionadas con el tono muscular) y fracturas (TCE) Por palpacin: detectar textura (elasticidad y humedad) y temperatura de la piel informa del estado de la masa muscular (permetros > si disminuye el trofismo habr trofismo y disminuyen los parmetros) y las articulaciones (balance articular pasivo) Evaluacin del estado muscular en reposo: tono muscular Concepto: 3 definiciones: estado de tensin permanente del msculo voluntario que est determinado por un mecanismo reflejo cuya misin es adaptar el msculo a la posicin espacial (luchar contra la gravedad) y que debe permitir la movilizacin pasiva de cualquier extremidad. Siempre est presente y desaparece con la muerte o en lesiones completas de un nervio perifrico que inerva un determinado msculo. Puede haber patologa de hipotensin o hipertensin pero atona solo en los casos anteriormente mencionados (muerte o lesin completa de nervio perifrico) Resistencia dbil y constante a la elongacin que presenta un grupo muscular inervado que acta luchando contra la gravedad (oposicin neuromuscular) Estado de preparacin del sistema neuromuscular (no solo sistema muscular) para la obtencin de posturas y ejecucin de movimientos relacionados directamente con la coordinacin muscular > la mayora de problema son de coordinacin muscular (esta es la definicin que ms le gusta al profesor) Factores que influyen: Fsicos: elasticidad y turgencia del msculo pero no afecta en la contraccin, es decir, puede haber tono sin contraccin (en decbito supino)pero para que haya contraccin debe existir un tono muscular previo. Dinmicos: varan sobre todo de postura y son de origen reflejo. Se denomina tono postural (es igual 5

que el tono muscular + reflejos posturales o mecanismo reflejo postural normal.) Razones de variacin del tono muscular: Fisiolgicas: normales. Dependen de la base de sustentacin, que a su vez depende de la posicin. El polgono o forma geomtrica donde se reposa el peso de nuestro cuerpo (en bipedestacin> recae en el polgono formado por la unin de nuestros pies Patolgicas: anormales. Se producen por lesiones en el SNC que cursan con hipotona o hipertona. Tambin se pueden producir por lesiones en el SNP que a su vez darn hipotona o atona. La atona es segmentaria (lesin completa de un nervio perifrico). Es segmentaria porque corresponde a un rea que inerva el nervio. Tenemos entonces variaciones fisiolgicas y variaciones patolgicas del tono muscular. Evaluaciones: hay dos tipos: Evaluacin cualitativa > 3 formas Evaluacin del tono Por palpacin (trofismo) Por movilizacin pasiva. Lenta y rpida. Por evaluacin de los ROTS (reflejos osteotendinosos) Hay dos formas de hipertona: Piramidal > Espasticidad = la resistencia que se opone a la elongacin rpida de un grupo muscular y cede al ceder el estiramiento. Agonistas o antagonistas (no en los dos). Un caso tpico es la hemiplejia. Efecto navaja al movilizar un grupo muscular con espasticidad. Primero persistencia ms alta, que conforme va avanzando el movimiento va disminuyendo. Extrapiramidal > Rigidez = resistencia constante a la elongacin de un grupo muscular que podemos llegar a vencer. Agonistas y antagonistas. Un ejemplo tpico: la enfermedad de Parkinson Efecto tubo de plomo = gran resistencia en todo el recorrido en los dos sentidos Dibujo El que se haga lenta o rpida la movilizacin es para afinar un poco ms. Una movilizacin pasiva lenta nos permitira distinguir un tono muscular normal hipotnico e hipertnico en lneas generales. Si la hipertona no es muy grande y se hace una movilizacin pasiva lenta, es posible que se obtenga una respuesta a ese estiramiento pasivo que ser mnima y que no seremos capaces de diferenciar del tono muscular normal con la movilizacin pasiva rpida. En un msculo espstico, s se nota la diferencia porque va a hacer una respuesta brutal en cuanto empecemos a movilizar. Se debe al reflejo de estiramiento (reflejo miottico). La movilizacin rpida nos permitir distinguir la hipertona (sobre todo la leve) del tono muscular normal y tambin nos va a permitir diferenciar la hipotona de la atona porque en la hipotona no existe oposicin al movimiento pasivo, es una oposicin menor al tono muscular normal. Sin embargo va a haber cierta oposicin en una movilizacin pasiva rpida. En cambio, en un msculo atnico, como est cortada la inervacin, no 6 Hipotona Msculo blando, flcido, la extremidad pesa No existe oposicin al movimiento pasivo Hiporeflexia. Arreflexia > ms relacionado con la atona Hipertona Msculo duro, tirante. Se palpa una zona tendinosa Existe resistencia al estirarlo. Pasivo Hiperreflexia

responder ni a la lenta ni a la rpida. Es decir, la movilizacin pasiva rpida nos permitir afinar: diferencia entre hipertona leve y tono muscular normal, y entre hipotona y atona. Cmo se produce esto? En el huso neuromuscular hay unos receptores que reaccionan al estiramiento que se conocen como fibras Ia que viajan hasta la mdula espinal, entran por el asta posterior y ante un cambio en el estiramiento de fibras intrafusales, los receptores captan la seal y la envan a la mdula espinal por fibras aferentes y por un mecanismo reflejo. Se produce una respuesta desde la mdula hasta las fibras extrafusales mediante motoneuronas (fibras eferentes) para que el msculo se contraiga. En esto se basan los reflejos osteotendinosos (en un tono muscular normal). El proceso fisiolgico que se produce al golpear el tendn es que hay una vibracin, una distorsin de fibras intrafusales que llegan al huso y hay un pequeo estiramiento que es captado por receptores y viajan por fibras aferentes hasta la mdula. La respuesta es contraccin del msculo. Esto es la explicacin de por qu la movilizacin pasiva rpida nos permite afinar ms que la lenta. El estado de tensin del huso es el tono muscular. El estiramiento depende de la motoneurona (gamma) que viaja hasta el huso que regula el estado de tensin de fibras intrafusales que a su vez viene regulado por el sistema extrapiramidal. Cuando hay una lesin en un determinado rea del sistema extrapiramidal (en ncleos basales o en vas que se comunican entre ellas) viajan estmulos por la motoneurona de tal manera que el huso neuromuscular no se encuentra en su estado normal, sino que estar ms estirado y le costar ms reaccionar ante un estmulo, es decir para que se produzca todo ese arco reflejo Ia se necesita un estmulo mayor al de un msculo con un tono muscular normal. Eso es la hipotona y esa es la razn por la cual al evaluar los reflejos osteotendinosos se da hiporreflexia. En la hipertona la lesin est en el sistema piramidal, y a nivel reflejo el huso est ms acortado y el arco reflejo responder rpidamente ante un estmulo mnimo, y se contrae el msculo. En un msculo atnico estas vas que van por el nervio perifrico hasta el msculo, estn cortadas y no se puede producir el arco reflejo. En la hipotona en cambio, aunque la vaya a costar responder, habr respuesta, sobre todo si es una movilizacin pasiva rpida, ya que el estmulo es mayor. Por eso la movilizacin pasiva rpida nos permite diferenciar entre atona e hipotona. Tambin permite diferenciar entre hipertona leve y tono muscular normal, por la misma razn que la movilizacin pasiva rpida y el msculo responder de manera brusca si es hipertnico. El efecto navaja procede de la movilizacin pasiva rpida que da lugar un aumento de tono. Se estiran las fibras del huso. Hay resistencia alta al movilizarlo y cede por el rgano tendinoso de Golgi, porque llegar un momento que se estirar el tendn y con l el rgano tendinoso de Golgi, desde el cual viajan fibras tipo II (sensitivas) hasta el asta posterior y cuyo objetivo es que el msculo se relaje, que no siga la tensin. Mediante motoneuronas intermedias viajan hasta el msculo antagonista que se contrae y se relaja el agonista gracias a la interneurona inhibidora. Todo esto se basa en el reflejo de estiramiento miottico. Otras formas de diferenciar aparte de la movilizacin pasiva: Msculo hipotnico: En la palpacin es blando pero un poco elstico, no es una atrofia muscular. Msculo atnico: Blando y sin elasticidad. Hay atrofia muscular 2. Evaluacin cuantitativa La Escala de Ashworth para la espasticidad (hipertona piramidal) 7

Valor 0 1 2 3 4 5

Significado Tono muscular normal. No espasticidad. Leve incremento del tono. Resistencia mnima al final del arco articular al estirar positivamente el grupo muscular considerado. Leve incremento del tono. Resistencia a la elongacin en menos de la mitad del arco articular. Incremento de tono mayor. Resistencia a la elongacin en casi todo el arco articular. Extremidad movilizable fcilmente. Considerable incremento del tono. Es difcil la movilizacin pasiva de la extremidad. Hipertona de las extremidades en flexin o en extensin.

Valor 4/5 > En los que hay dficit de movilidad (por contracturas instauradas). Evaluacin del estado muscular en actividad: Motricidad voluntaria. Evaluacin de la movilidad activa voluntaria (motricidad corticoespinal) Evaluacin global y analtica (Escala de Oxford). Evaluacin de las parlisis. Evaluacin de los reflejos Evaluacin de los movimientos involuntarios y automticos (motricidad extrapiramidal) Evaluacin funcional: coordinacin esttica y dinmica evaluacin del equilibrio evaluacin de la propiocepcin (tipo de sensibilidad profunda) Evaluacin de la motricidad activa voluntaria: Evaluacin global: La cabeza: Pares craneales (en fotocopias). Nos interesa sacar datos valiosos tiles para nuestro tratamiento. Si es un caso muy grave necesitar el tratamiento por un especialista. Diplopa = Visin doble (esclerosis mltiple), borroso (N.II) Nistagmo = Movimientos oculares rtmicos por incoordinacin de msculos del ojo, en sentido horizontal, vertical y rotatorio. III > Motor ocular comn, IV > Troclear, VI > Motor ocular externo. Estos tres permiten la miosis o midriasis (tamao de la pupila) ante un reflejo fotomotor. V > nervio mixto. EESS (fotocopias) Se evala con los ojos cerrados para evitar compensacin ocular. Se le pide que eleve los brazos a 90 de flexin glenohumeral y codo en extensin. Caer si hay afectacin. EEII (fotocopias) La extremidad tiende a caer si tiene afectacin. Nicatchini : supino Barr: prono Evaluacin analtica Usamos la escala de Oxford. Se usa solo para lesiones del SNP. Se toma un msculo clave que determina un nivel neurolgico (nivel de inervacin) el msculo es el que ms inervacin tiene de ese nivel. Escala de Oxford: Grados de 05 x 2 fechas

Grado 0 > No contraccin muscular. Se toma este si no hay ningn grado de contraccin ante la mxima facilitacin, porque indicara una atona; una parlisis total. Grado 1 > Leve contraccin que se nota sobre todo en tendones de insercin. Grado 2 > Movilidad en todo el arco articular sin gravedad. Grado 3 > igual pero con gravedad. Grado 4 > Gravedad y ligera resistencia. Grado 5 > Mxima resistencia. Se da este valor solo a los grupos musculares que funcionan bien en todas sus actividades funcionales, y comparando con el lado sano. Adems no slo es importante la fuerza, sino que use el msculo funcionalmente. Es importante tener una buena fuerza en las partes proximales (si no hay que fijar): Para evaluar un grupo muscular con la escala de Oxford, debe tener en buen estado los sinergistas y los msculos que fijan las articulaciones proximales a ese grupo muscular. Si hay dficit de alguno de estos habr que fijar manualmente la parte proximal. Evaluacin de las parlisis Criterio Caractersticas y Evaluacin de las parlisis Central = hipertona, trofismo conservado, hiperreflexia. Lesin de la neurona motora superior o 1 motoneurona) Perifrica = hipotona (o atona si la lesin es completa), atrofia (no trofismo/dficit), arreflexia o hiporreflexia En la parlisis perifrica hay atrofia porque si se lesiona la inervacin de un grupo muscular, tambin se lesionan los vasos sanguneos que conducen la nutricin (dficit de la vascularizacin). Esto no ocurre en una lesin central. Evaluacin de los reflejos Un reflejo es una respuesta motora involuntaria ante un estmulo externo, no controlada desde el SNC. Es un estmulo captado por receptores que viaja hasta el SNC por fibras aferentes, y se produce una respuesta motriz (contraccin) de forma automtica. Usamos los reflejos para comprobar alteraciones en la sensibilidad, en la movilidad y de la localizacin neurolgica. Hay de tres tipos: Polisinpticos: cutneos o superficiales Monosinpticos: profundos o tendinosos = ROTS Posturales Reflejos superficiales o tendinosos Reflejo Plantar (S1S2): estimular la planta del pie por el borde externo desde el taln hasta la base de los dedos (5 meta). Respuesta normal: Flexin de todos los dedos (o flexin del dedo gordo y extensin de los dems dedos). Ausencia o lentitud: Indica interrupcin de la va refleja inferior o estado de shock central (atona o hipotona). 9

Tipo: Tronco y trofismo

El Reflejo de Babinsky > indica lesin de la va piramidal. Espasticidad (hipertona). Inversin de la respuesta normal: extensin del dedo gordo y flexin de los dems dedos. Reflejo Cremastrico (L1): Estimular rascando el borde interno del muslo a 4 dedos de la ingle con la punta de una aguja. El msculo cremaster debe contraerse elevando el testculo del mismo lado. Reflejos abdominales: a 3 niveles> D6D7 = superior, D8D9 = medio, D10D12 = inferior. Estimulamos de fuera adentro la piel del abdomen a nivel del hipocondrio, zona central y fosa iliaca respectivamente (segn el nivel). Respuesta normal: contraccin del msculo estimulado (el ombligo se desva hacia el lado estimulado). Ausencia / lentitud: interrupcin va refleja inferior (lesin de la motoneurona inferior) o estado de shock central. Aumento: indica espasticidad flexora y rigidez. En este ltimo caso es ms difcil de cuantificar porque para poder ver la respuesta al estmulo, el msculo debe estar relajado previamente (lo cual no ser el caso en un msculo espstico). En un msculo ya contrado (espstico), no se observa bien. RIGIDEZ por lesin en el sistema piramidal o entre la corteza y ncleos basales> el sistema extrapiramidal, aparte de regular el movimiento automtico e involuntarios, es encargado de la fijacin postural. Si hay una lesin, aumenta de grado la fijacin, lo cual de lugar a la rigidez postural mxima. A nivel neurofisiolgico es como si los mecanismos inhibidores de los antagonistas estuvieran inhibidos, por lo que hay cocontraccin y rigidez articular en agonistas y antagonistas. Reflejos mucosos: Reflejo Corneal o conjuntival (V PC): mientras el paciente mira hacia delante, tocar con una punta de algodn la crnea. Se debe observar un parpadeo simtrico de los ojos. Reflejo Farngeo (IX PC): Al estimular la vula con un depresor lingual se tiene que producir un reflejo de nuseas. La Escala Asia es la ms utilizada para el registro de reflejos superficiales y mucosos. (En fotocopias) Reflejos profundos o osteotendinosos (ROTS) Son monosinapticos > ms rpidos por caractersticas de la sinapsis (con ms sinapsis > ms lenta) Reflejo: Nivel neurolgico: Evaluacin: Brazo del paciente apoyado sobre el nuestro. Dedo gordo aplicado sobre el tendn del bceps, percutir sobre la ua de nuestro dedo gordo. Respuesta normal: Flexin del codo y elevacin de los dedos. Brazo del paciente apoyado sobre el nuestro. Percutir sobre el tendn del supinador largo. Respuesta normal: Sacudido radial Brazo del enfermo apoyado sobre el nuestro en ABD de hombro y flexin de codo.

Bicipital

C5 Nervio Musculocutneo

Supinador largo C6 Nervio Radial (Estiloradial) Tricipital C7 Nervio Radial

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Respuesta normal: Leve movimiento de extensin a lo largo de nuestro brazo. Rodilla en flexin (SD DS). Percutir sobre el tendn rotuliano. Rotuliano (Patelar) L4 Nervio Femoral o Crural Respuesta normal: Extensin brusca de la rodilla. En decbito supino con piernas semiflexionadas arrodillado en S1 Nervio Musculocutneo de la una silla. Pierna Respuesta normal: Flexin plantar del pie.

Aquileo

Para todos: Ausencia > Indica shock espinal o interrupcin de la va motora entre la mdula espinal y el msculo (atona) Respuesta pendular / oscilante > Indica hipotona. El estmulo para la respuesta debera ser mayor y no est bien regulado por el antagonista > fluctuaciones (pndulo) Aumento > Indica hipertona espstica. En este caso se debe asociar la evaluacin de los reflejos posturales tnicos de cabeza y/o cuello. Cuando hay una lesin de las vas piramidales que son las que controlan este movimiento hay una liberacin de reflejos tnicos que son normales en el nio pequeo hasta un cierto momento. Son de cuello > por los cervicales. Son de la cabeza > por la posicin de la cabeza Escala de Seidel: Escala de cuantificacin de los ROTS (En fotocopias) Clonus Son movimientos repetitivos o alternantes por afectacin de la va piramidal. Mucho en el pie. Se produce ante una movilizacin pasiva brusca y prolongada porque hay hiperreflexia. Evaluacin de los movimientos involuntarios Concepto: Son movimientos anormales ajenos a la propia voluntad y que responden a patologas muy diversas como lesiones enceflicas (convulsiones epilpticas) y patologas neurolgicas centrales (Parkinson, EM). Desaparecen en reposo total o durmiendo. Pueden ser transitorios o permanentes. Manifestaciones clnicas: Corea, temblor, atetosis (lesiones en el putamen), mioclonia, disquinesia, fasciculacin, tics, convulsiones, balismo (lesin subtalmica), distona. (tenemos que saber lo que es cada cosa y por qu se produce) Evaluacin funcional Es importante ver cmo realiza el paciente la funcin en cuestin (calidad del movimiento). Es importante la calidad de movimiento porque en el enfermo neurolgico sin tratamiento tendera a funcionalidad pero con patrones incorrectos que le impedira a la larga evolucionar hacia tareas ms finas. Si reeducamos el movimiento se consigue una mejor evolucin de mejor calidad. Evaluacin de la coordinacin esttica y dinmica: Definicin de la coordinacin: 11

 Es la capacidad de realizar movimientos voluntarios con precisin y seguridad. Habilidad de mezclar adecuadamente los componentes de los componentes bsicos de extensin y flexin, asociar unos componentes de unos patrones con otros, lo cual nos permite la variabilidad de movimientos. Si no actuaramos estereotipados (espsticos) Es la agrupacin de la musculatura en modalidades de accin coordinadas de tal forma que unos msculos se contraen mientras que otros se relajan y otros deben permanecer fijando las partes proximales y tronco. Para que acte es necesario que estn en condiciones unos centros y vas y una serie de movimientos: voluntarios y automticos, y que estn correctamente las vas de sensibilidad profunda, centros cerebelosos y del odo...y tambin asistido por la vista. Requisitos para una buena coordinacin: Buena combinacin de movimientos Buen equilibrio Ser capaz de estabilizar una pare mientras la otra realiza el movimiento. Para valorar esto se valora la suavidad del movimiento y la destreza para iniciar y acabar el movimiento, pudiendo detenerlo en cualquier momento y reanudarlo. Para movimientos lentos es ms difcil la valoracin porque requieren mayor finura y fijacin. Valoracin de la coordinacin: Valoramos de menos a ms coordinacin 1: (Requiere la menor coordinacin) Actividades generales o globales como cambios posturales con detenciones, reiniciaciones, descomposiciones del movimiento... Vigilar siempre la aparicin de movimientos involuntarios (lesin del sistema extrapiramidal) y compensaciones 2: Actividades finas coordinadas con cuerpo estable. 3: Actividades finas coordinadas con cuerpo inestable > requiere una coordinacin ms fina (coordinacin manoojo; prueba ndicenariz) Coordinacin esttica y dinmica: ESTTICA: Prueba > Maniobra de Romberg: bipedestacin con pies juntos. Mantener el equilibrio con los ojos abiertos y luego cerradas. Si cae con ojos abiertos: Romberg + Si cae con los ojos cerrados: tambin Romberg + (ataxia sensitiva o motriz). En el caso de los ojos abiertos, con Romberg + hay ataxia sensitiva (medular, perifrica (como polineuritis, poliradiculitis). Con Romberg hay ataxia motriz (cerebelosa) DINMICA: Pruebas > Prueba TalnRodilla :Decbito supino con el taln en una pierna reseguir la otra pierna hasta la rodilla. Prueba ndiceNariz: Con los ndices de cada mano tocar la punta de la nariz alternativamente con ojos abiertos Coordinacin manoojo: Coger cosas Equilibrio: Caminar siguiendo una lnea Marcha: Observar la coordinacin de la marcha y sus dficits o bien poner en una posicin y que haga combinaciones. Evaluacin del equilibrio, centro de gravedad (CG) y base de sustentacin Concepto: mecanismo complejo resultante de 12

 factores fsicos: localizacin del centro de gravedad tamao de la base de sustentacin Factores neurolgicos: Propiocepcin Sistema vestibular Vista Para estos tres: prueba de Romberg El centro de gravedad es el punto donde se sita el peso de nuestro cuerpo. Situado por delante y debajo de S2. Es el punto de insercin de los tres planos medios de referencia corporales. La lnea de gravedad atraviesa el centro de gravedad (por delante de S2) en lnea vertical. La Base de sustentacin: Para que se produzca equilibrio, la lnea de gravedad tiene que caer dentro de la base de sustentacin. Si no hay equilibrio, tienen que efectuarse movimientos para que esa lnea caiga en la base de sustentacin, para restablecer el equilibrio. La motricidad de un nio pequeo viene dada por reflejos tnicos donde el control volitivo no est tan desarrollado como para controlarlos. Son por ejemplo reflejos cervicales, labernticos...dependiendo del lugar donde se estimula. Cuando el nio va evolucionando va adquiriendo el control sobre ellos, por ejemplo a partir de los 3 meses en decbito prono, levanta la cabeza. Son las llamadas Reacciones de Enderezamiento. As se van evolucionando mientras el nio vaya desarrollndose. Otra es poder mover una cadera respecto a la otra, a partir de los 7 meses. Esto les da la capacidad de cambiarse de prono a supino. Las reacciones de enderezamiento van controlando los reflejos tnicos y a esa actividad refleja inicial, y el nio de forma voluntaria podr ejercer todas estas capacidades. Ms evolucionadas que estas reacciones son las de equilibrio que aparecen hacia el 7 mes. Para ellas debe de haber control cortical. Posibilitan la bipedestacin y la marcha. Las reacciones de equilibrio parten de las de enderezamiento. En el momento que haya una lesin, es como si se volvieran a estadios primitivos, porque no aparecen las de equilibrio, dependiendo del grado de afectacin. Tampoco aparecen las de enderezamiento, de tal manera que en casos muy graves, se libera la actividad refleja tnica y es sta la que controla toda la motricidad del individuo. La evaluacin debe ser realizada en varios posturas y durante los cambios de una postura a otra En bipedestacin: Maniobra de Romberg Desequilibrio en apoyo bipodal para no compensar Apoyo unipodal (ojos cerrados): 5 '' Saltos en apoyo unipodal: 5'' En sedestacin: Desequilibrio del tronco. Tambin escoger posiciones e ir evaluando de menos a ms complicado. Desequilibraremos al paciente para ver como se opone a nuestra fuerza. Son reacciones de equilibrio conscientes (ojos abiertos y cerrados). Luego reacciones de equilibrio inconscientes (ojos abiertos y cerrados), empujando para que el CG se pierda de la base de sustentacin y ver como compensa para 13

mantener la cabeza vertical y la mirada horizontal. Ms complicado es si tiene que mantener el equilibrio moviendo una extremidad o mientras realiza una actividad. Las respuestas sern distintas segn el tono muscular del paciente: Msculos flcidos: respuestas exageradas Msculos hipotnicos: respuestas muy lentas y cuando se producen son exageradas Msculos espsticos: Respuestas exageradas para compensar en partes no afectadas y patrones espsticos en las afectadas. Se necesitar un tratamiento postural Facilitacin medular o posttetnica: caracterstica de la sinpsis: cuanto ms se influye en una va a nivel del SN, ms fcil es estimularla. Si el paciente est siempre en patrones espsticos, tiene ms facilidad para que el patrn espstico se desencadene ante cualquier estmulo. Habr ms hipertona > ms fcil desencadenar estmulos Msculos rgidos: no existen respuestas, porque hay cocontraccin Evaluacin de la propiocepcin Evaluacin de la coordinacin esttica y dinmica Evaluacin del equilibrio Evaluacin de la sensibilidad profunda (propioceptiva) La evaluacin de la sensibilidad es importante, porque puede dar mayores problemas que los dficits motrices. Evaluacin de la sensibilidad superficial (exteroceptiva): Tacto (Fino/ epicrtico o grueso/ protoptico), dolor, temperatura. Los diferentes tipos de tacto (fino o grueso) viajan por diferentes vas Evaluacin de la sensibilidad profunda (propioceptiva): Es la sensibilidad consciente e inconsciente. Slo podemos evaluar la consciente. Actuacin/ criterios de evaluacin: debe ser comparativa, sistemtica, objetiva, secuencial y simtrica (mismo que la evaluacin general). Se difiere de la evaluacin general en que se debe realizar en conciencia y colaboracin del paciente, con sus ojos cerrados para eliminar otras aferencias que pueden compensar. La Evaluacin de la sensibilidad superficial: Sensibilidad dolorosa: con la punta de una aguja Sensibilidad trmica: mediante tubos de agua fra y caliente Sensibilidad tctil: Grosera (protoptica): mediante un algodn o pincelito con toques suaves sobre la piel> Sensacin de duro / blando / afilado / romo Fina (epicritica): comps de Weber (discriminacin de dos puntos). Es variable. Hay mayor finura en la palma de la mano que en el dorso de la misma igual que hay mayor finura en la parte ventral del cuerpo que en la parte dorsal. Tambin incluiremos en la evaluacin las reas de parestesia = disturbios de sensibilidad en forma de hormigueo o de entumencimiento. Pueden aparecer en cualquier patologa del SNC y SNP. Son importantes ya que influyen en la percepcin de las otras sensibilidades. Puntos clave para la evaluacin sensitiva superficial > en fotocopias

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Diagrama para la sensibilidad > en fotocopias La Evaluacin de la sensibilidad propioceptiva: Concepto: Es la capacidad de readaptacin del cuerpo para mantener la esttica (equilibrio) y la dinmica corporal (coordinacin). Incluye la sensibilidad propioceptiva, la coordinacin y el equilibro Profunda: Terminologa: Cinestesia: Es la sensacin o sentido por el cual se percibe movimiento muscular o el peso o la posicin de un determinado miembro. Es el sentido muscular o articular a travs de receptores musculares y articulares. Valoracin: Movilizar el segmento corporal y pedirle que explique en qu posicin se ha quedado. Ojos cerrados y no variar la posicin de las manos para no compensar Ejemplos: Estirar una extremidad y que diga qu movimiento se le hace con los ojos cerrados. Ponerle un miembro en una posicin y que ponga el miembro del otro lado en la misma posicin con los ojos cerrados. Colocar miembros y tronco en una posicin (con los ojos cerrados) y al abrirlos que la dibuja o lo ensee con un muequito de plastilina, colocndolo en la posicin en la que l estaba. Tambin sirve para evaluar el esquema corporal. Es importante saber que la coordinacin motriz es correcta (por ej. no poder doblar el codo) Palestesia: Es la sensibilidad para las vibraciones (da contraccin de fibras extrafusales). Valoracin: Con un diapasn de 128 ciclos / s aplicado sobre superficies seas > Contraccin de la musculatura de la zona. Barestesia: Es la sensibilidad a la presin. Valoracin: Presionar con el pulpejo del codo en diferentes partes del cuerpo. Baragnosia: Es el reconocimiento de pesos. Valoracin: Con pesas de distinto peso. Esterognosia: Es la habilidad para reconocer formas de objetos mediante el tacto y la manipulacin. Muy asociada a esta est la habilidad de reconocer la textura de un material y el peso de objetos que parecen iguales a la vista (con ojos cerrados). Agnosia = reconocimiento, Estesia = sensibilidad. Para una buena esterognosia se necesita: Sensibilidad: Adecuada percepcin de las manos (tctil y trmica) Cinestesia correcta (saber posiciones de articulaciones y msculos) Baragnosia (evaluar el peso de un objeto) Motricidad: Capacidad motriz suficiente: para poder colocar manos en un objetos y poder manipularlo para reconocerlo Formas de valorarlo:

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 Reconocer diferentes texturas de materiales: lana, cartn Colocar objetos en manos y que intente reconocerlos Colocar objetos comunes en una bolsa y pedirle que saque alguno en particular. Sobre la base de todo esto se constituye el esquema corporal. Para tener un buen esquema corporal se necesita: Sensaciones cutneas (tctil y trmica) Cinestesia Vista > impresiones visuales Informacin laberntica; conductos semicirculares del odo La pruebas son las mismas que antes, ms estas: Nombrar distintas partes del cuerpo y alinearlas de manera diferente a la normal Redistribuir peso y lo vuelva a distribuir en la posicin de partida Colocar mueco de plastilina en una posicin, o usar como punto de partida un dibujo, y que el paciente se coloque en la posicin que ve en el mueco /dibujo Valores: 0 = Ausente 1 = disminuida 2 = normal o no examinable TRANSFERENCIAS Giros en la cama de decbito supino a decbito lateral del sano o pljico de decbito lateral a decbito supino Transferencia camasilla, sillacama asistida (cuando el paciente no tiene mucha autonoma) activa Criterios de sedestacin Hemiplejia Giros En las fases iniciales despus del acv el paciente no realizar ningn movimiento, le ensearemos los giros en la cama, esto les dar cierta independencia, y de sta manera tomaran conciencia del lado afecto. Gracias a los giros disminuir la espasticidad, esto facilitar los movimientos activos del tronco y de los miembros, les costar ms girar hacia el lado sano , debido a que en la parte afecta predomina el patrn flexor en ES y el patrn extensor en la EI, por este motivo esta parte estar acortada y retrada hacia atrs. Camasilla Se hace siempre por el lado pljico.

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El paso de sillacama se realizar igual que el anterior per dejando el lado sano al lado de la cama. En principio se har bastante asistido, poco a poco se har de forma ms activa. Lo haremos normalmente del lado pljico ya que ayuda a integrar esa parte del cuerpo. Criterios de sedestacin La cabeza estar alineada con el tronco, debemos evitar las rotaciones de ste, los hombros estarn simtricos, buen apoyo plvico, cadera, rodilla y tobillo en flexin de 90 . Las manos estarn entrelazadas sobre una mesa, el pulgar estar en exclusin. La silla debe tener una buena base. Lesin medular Fase inicial Camas cinticas Cambios posturales en bloque, para que no se realicen mvtos de la columna vertebral que puedan perjudicar al callo de sutura. Estos cambios se realizarn con 5 personas: una se situar a nivel de cabeza y cuello, otra en la espalda, otra en la pelvis e inicio EI, otra EI ms distal, y la 5 persona al otro lado de la cama, acondicionando los cojines. Fase activa Camas normales, se protegern las zonas seas para prevenir UPP, ya que los lesionados medulares tienen prdida de sensibilidad. Cambios posturales, en los tetrapljicos, sern realizados por 4 personas (una a nivel de cabeza y cuello, otra en los hombros parte superior de la espalda, otra en la pelvis e inicio de EI, y otra al otro lado de la cama acondicionando los cojines). Para el paso de camilla a silla, solo se necesitarn 2 personas. En parapljicos se necesitar la ayuda de 2 o 3 personas (una acondicionando los cojines y la otra sujetando la parete superior del tronco). Ms adelante el paciente podr realizarlo sin ayuda, gracias a un tringulo que se sita en la cama que se llama trapecio, podr realizarlo solo. Posicionamiento (ya visto). Transferencias Tcnica en bloque Transferencia camasilla, sillacama En tretapljicos, se realizar con la ayuda de 2 personas, los miembros superiores estarn cruzados sobre el tronco, 1 persona desde la espalda agarrar los codos, la otra persona sujetar EI, cogiendo desde las rodillas mantenindolas en extensin. Los parapljicos lo realizarn de forma autnoma, desde silla camilla se har de la siguiente forma: se quita el apoya brazos que est al lado de la camilla, primero se pasa una Ei, luego la otra, se realizar una pulsin (contraccin del trceps y del dorsal ancho, para elevar glteos, se apoya una ES en la camilla y la otra en el apoya brazos de la silla. En el paso de camillasilla, se realizar primero la pulsin para asar el culo, lo dems igual pero a la inversa. Puede que surja un problema por existir diferencia de altura entre la silla y la cama, en este 17

caso se utilizar una tabla ancha, que unir la cama y la silla, y se irn haciendo pulsiones a lo largo de la tabla. Criterios de sedestacin Se proteger la zona gltea con un cojn especial ( de ltex, gel o aire), para que no aparezcan UPP tan fcilmente, estos cojines permiten distribuir las presiones. Las zonas isquiticas, caderas, y rodillas deben quedar en horizontal. Caderas, rodillas y tobillosa 90 de flexin. La altura ideal del respaldo en parapljicos es hasta el ngulo de la scpula, as puede mover las ES. En tretapljicos la altura ideal ser a nivel de hombros y en algunos casos habr cabezal cuando la lesin sea ms alta. TEMA 3. LA MARCHA EN PATOLOGA NEUROLGICA INTRODUCCIN Si la lesin es del SNC, existir un dficit de coordinacin muscular, no habr que potenciar. En este tipo de lesin el primer objetivo a corto plazo ser la calidad del mvto y a largo plazo la mxima funcionalidad. Si la lesin es del SNP, el msculo estar denervado y habr un predominio del antagonista el la posicin. El primer objetivo ser aumentar las amplitudes articulares y mejorar progresivamente la fuerza muscular. RECORDATORIO:TCNICAS DE SOPORTE Y PREPARACIN PARA LA BIPEDESTACIN Objetivos: conseguir la BP y prepara la marcha. Hemiplejia A) Criterios una buena base de sustentacin (CG y lnea de gravedad). Es necesario que la base de sustentacin sea adecuada al tono del paciente (hipertonia: aumentar la base para disminuir el tono, hipotonia: disminuir la base para aumentar el tono). Buen alineamiento del cuerpo ( buen apoyo de pies, buen posicionamiento de MMSS y tronco, y cadera. El trabajo ante espejo se utiliza en algunas patologas para aumentar las aferencias sensitivas, no se realizar este trabajo en hemipljicos en fases iniciales por hemisomatognosia. B) Ejercicios ej. de control de la flexin de la cadera ej. de flexin activa de cadera ej. de control de rodilla (ej. de preparacin a la bipedestacin sin hiperextensin de rodilla). ej. de paso de SD a BP. ej. de BP ante espalderas para la transferencia de carga (impte pasar peso al lado 18

pljico) y aumentar la base da sustentacin. Ej. de equilibrio esttico y dinmico. Ejercicios de equilibrio esttico: Transferencia de carga. Flexoextensin alternada de rodilla. Estimular dorsiflexin del pie afectado. Ejercicios de equilibrio dinmico: Cada hacia delante de la pierna afecta (el terapeuta se pone detrs, estimulando al pcte, empujndolo hacia delante). Cada lateral de la pierna afecta. Cada hacia atrs de la pierna afecta. Lesin medular Criterios Van en funcin del nivel lesional. Las posibilidades y la clase de marcha tambin van en funcin del nivel lesional. Inicialmente siempre se trabaja con espalderas y ante un espejo. Tipos de marcha segn el nivel lesional (parapljicos) Semipendular, lesin a nivel de C7 D1 hasta D6. Las partes indemnes sern parte superior del tronco y MMSS, no tendr abdominales. Se avanzan primero los bastones, se hace un pequeo impulso con los MMSS, se avanzan pies hasta la altura de los bastones. Se utilizar un bitutor largo, que es una especie de cincha que se coloca a nivel de la cintura y va hasta los pies, este bitutor estabiliza los MMII. Pendular, lesin a nivel de D6D12. Tiene abdominales, con lo cual a travs de la contraccin de estos (mediante saltitos), los pies superaran las muletas por delante. Se utilizar bitutor largo. 4 puntosy 2 tiempos, lesin a nivel de D12L4. Tiene cuadrado lumbar y tb parte del psoas, se adelantan los bastones, y gracias al cuadrado lumbar y al psoas, se puede adelantar primero una pierna y luego la otra. Todava no hay estabilidad de cadera, ni abd, por tanto se sigue utilizando bitutor largo. Normal, lesin a nivel de L4 para abajo (S2). Tiene cuadrceps, podr extender la rodilla, seguir sin tener abd. Utilizar un bitutor corto, que estabiliza los tobillos. Enfermedad de Parkinson Caractersticas : Temblor Bradicinesia o acinesia Rigidez (hipertonia extrapiramidal) Postura esttica En cuanto a la postura, presenta: Cifosis global Hiperlordosis cervical ( para compensar) Apoyo sobre las puntas de los pies Al iniciar la marcha parece que tiene los pies clavados en al suelo, le cuesta realizar cambios de sentido y reiniciar la marcha despus de una parada. 19

La correccin de la postura se realiza a la vez que se realiza la correccin de la marcha. RECORDATORIO DE LA MARCHA Es importante conocer la marcha normal nos ayudar a detectar los dficits en concreto. Factores que influyen Aferencias sensitivas (vista, odo, sistema propioceptivo y exteroceptivo, sentido espacial y orientacin, esquema corporal). Motricidad voluntaria: msculos que intervienen. Movilidad extrapiramidal: mvtos involuntarios (mvtos automticos) que acompaan la marcha (el estilo de caminar). La coordinacin de los grupos musculares. Los centros de coordinacin, cerebelo y centros corticales. Marcha fisiolgica en 4 tiempos Fase 1 o de apoyo posterior Esta fase va desde que el miembro inferior se apoya en el suelo hasta que se va elevando el taln del suelo, la fase acaba al finalizar el apoyo de los dedos. En esta fase los msculos que participan son: Glteo mayor, en la extensin de cadera. Trceps sural, en la flexin plantar del pie. Hay cierto grado de flexin de rodilla que va en aumento. Fase 2 o oscilante Esta fase va desde el despegue de los dedos del pie del suelo, hasta que el taln vuelve a tocar con el suelo. En esta fase existe flexin de cadera, flexin de rodilla en aumento, flexin dorsal del pie. Los msculos que participan en esta fase son: Psoasilaco , en la flexin de rodilla que va en aumento. Isquiotibiales, tb participa en la flexin de rodilla. Tibial anterior, en la flexin dorsal de pie. En esta fase tambin existe rotacin de ambas cinturas (de la escapular y la plvica), esta rotacin de cinturas es necesaria. En bipedestacin (BP) hay una disociacin de cinturas. Fase 3 o de apoyo anterior Esta fase va desde que el taln entra en contacto con el suelo hacia delante, hay un apoyo de todo el pie, antes del despegue de la punta del pie contrario(pie contrario en fase 1) Los MMSS el hombro del lado que analizamos, ir hacia delante, el del otro lado ir retrasado. Hay flexin de cadera, y ligera flexin de rodilla, para conseguir el mnimo gasto energtico. Los msculos que participan en esta fase son: Psoasilaco, en la flexin de rodilla. 20

 Cuadriceps, en contraccin mantenida. Tibial anterior, en la flexin dorsal del pie. Fase 4 o de apoyo unilateral Habr apoyo unilateral del lado analizado, el lado contrario estar en fase 2. Los msculos que participan en esta fase son: glteo mediano, para que se estabilice la pelvis. Cuadrceps, en la extensin completa de la rodilla. Glteo mayor, cuando se pasa de la pierna en flexin a la extensin de cadera. Anlisis biomecnico Se busca el mnimo gasto energtico. El punto donde se centra el peso de nuestro cuerpo, es decir, el CG debemos intentar que se mueva lo menos posible, por tanto no nos balanceamos, el tronco se mantiene muy prximo a la total verticalidad. En el plano sagital hay un desplazamiento lateral de 2,5 cm (plano transversal) y existir un desplazamiento de 0,5 cm en el plano frontal (hacia arriba y hacia abajo). Longitud de paso de taln a taln 3541 cm Longitud de zancada (la suma de un ciclo completo 7082 cm Tiempo de zancada 1,03 sg ngulo de pie (el ngulo que se forma entre nuestro pie y nuestra direccin de paso, ya que el pie est un pelito hacia fuera) 6,7 Existen variaciones fisiolgicas de estos parmetros en mujeres, hombres, ancianos, adultos y nios. P.ej: la anchura de paso en una mujer es mayor debido a la altura de la pelvis. Existe una rotacin plvica alrededor del eje vertical (plano transversal) y una rotacin opuesta de la cintura escapular: disociacin de cinturas. Existen mvtos combinados a nivel de cadera, rodilla y tobillo, como cadena sea propia de la locomocin (se producen en diferentes ejes del espacio) Existe flexin de rodilla durante toda la fase de apoyo unilateral. El glteo medio es el estabilizador de la pelvis. La bscula plvica es hacia el lado sin carga (2,5 cm aprox) condicionando la flexin de rodilla de la pierna que no soporta peso. MARCHAS PATOLGICAS DE LAS ENFERMEDADES PATOLGICAS Marcha del hemipljico = marcha de segador o de hoz Los problemas aparecen en la fase oscilante y en la fase 4. En la fase oscilante en lugar de realizar una triple flexin en el periodo de elevacin para apoyarse, esta en extensin y hace un mvto de rotacin externa en abd (debido a su patrn espstico), todo esto sucede en la fase espstica. En la fase flcida (antes de la espstica), el mayor problema sucede en la fase de apoyo 21

unipodal, no hay tono, se cae. Si se queda el pcte en fase flcida a veces no podr ni caminar. En la fase 1 no hay tantos problemas pero aparecen cosas anormales: Flexin de cadera en lugar de extensin Hay flexin de tronco hacia delante, y rotacin interna de la cadera, se apoya la punta del pie en inversin (se cae sobre sta) En la fase 4 a parte de los problemas debidos a la hemiplejia flcida habr un dficit del glteo mediano, se harn bsculas de la pelvis del lado contrario. La marcha teraputica se trabajar en el gimnasio. Para pasar de marcha teraputica a m. funcional se necesitar: Desenvoltura y seguridad Facultad de adaptarse a las diferentes superficies del terreno Cierta velocidad mnima y resistencia Nuestro objetivo es conseguir una marcha funcional. A). Criterios de correccin Correccin de los diferentes dficits, esta se consigue a lo largo de todo el tto, buscando calidad de mvto al principio y luego funcionalidad. Postura de inhibicin de ES para evitar la transferencia espstica desde EI. Marcha del lesionado medular A). Puesta en BP, esta solo se trabajar en parapljicos ya que el tetrapljico necesitar la asistencia de una persona para mantenerse en BP. Brazos en ABD de hombro con flexin de codo agarrado a las paralelas Pulsin: contraccin de trceps y de dorsal ancho para ponerse en BP Trabajaremos el aumento de la lordosis lumbar, porque si hacemos hiperlordosis el CG se situar centralmente en la base de sustentacin B): Tipos de marcha segn el nivel lesional C4C6, BP asistida, profilctica (preventivo), no habr marcha pero pondremos a la persona en BP para que las articulaciones tengan la sensacin de apoyo, evitndose as la osteoporosis, para evitar la trombosis, para evitar problemas vesicales y gastrointestinales (estreimiento), para evitar problemas respiratorios. No se utilizarn bitutores o plano inclinado. Por encima de C4 sale el nervio frnico, por tanto no va a tener diafragma, necesitar respiracin asistida. C7 D6, BP activa, necesitar algo de ayuda entre C7 y C1, ya que estas races inervan el trceps, con lo cual la pulsin ser ms complicada. La marcha ser semipendular. Se utilizaran bitutores largos. D6D12, BP activa, ser progresiva, no verticalizacin rpida por problemas de hipotensin. La marcha ser pendular. Se utilizaran bitutores largos. D12L4, BP activa, la marcha ser 2 tiempos y 4 puntos, se utilizaran bitutores 22

largos. L4S2, BP activa, se utilizaran ortesis antiequino (bitutores cortos) Marcha del enfermo de Parkinson= M. festinada o festinante La rigidez hace que el mvto est muy limitado, no hay disociacin de las cinturas, es una marcha en bloque. Los pasos sern cortos, rpidos y con arrastre de los pies. Les cuesta despegarse del suelo. Se pierden los automatismos de la marcha (balanceo), va con los brazos pegados al cuerpo. Cifosis dorsal, les cuesta ponerse en marcha, parece que persiguen su centro de gravedad. Siempre van hacia delante, cuando se paran suelen perder el equilibrio hacia atrs. Congelaciones, si van caminando y se encuentran un pequeo obstculo se bloquean, y les cuesta volver a arrancar. Criterios de correccin: Restablecer el patrn fisiolgico de la marcha mediante: Disociacin de cinturas Balanceo de MMSS con palos, dos palos, uno fisio y el otro paciente. Correccin de la cifosis dorsal alta (en espaldera) Trabajar la ext de cadera Trabajar la triple flex, exagerndolo en espalderas, parecido a pisar uvas Trabajar ejercicios de punta taln en SD y BP, para evitar flex plantar, arrastrando pie Introducir cambios de direccin en la marcha (bailar, hacer circuitos) Coordinacin global (poniendo en juego todo lo anterior) Marchas atxicas Ataxia: deficiencia de la coordinacin motora debida a: Dficit de la sensibilidad profunda consciente (ataxia espinal) Dficit cerebeloso (a. Cerebelosa) Dficit de la sensibilidad y la movilidad debido a afecciones polineurticas (a. perifrica) Si solo existe lesin de un n.perifrico no hay prdida de la propiocepcin. Si hay por ejemplo sdme de Guillen Barr, hay prdida de la propiocepcin La ataxia espinal y perifrica puede aparecer en las siguientes enfermedades: EM de cordones posteriores Enf.de Friedreich, que es una enf. Degenerativa y hereditaria Pseudo Tabes (cordones perifricos) perifrica. Patologa medular con afectacin de cordones posteriores. La ataxia cerebelosa puede aparecer en enf. Como: Tumores EM Enf. Degenerativas ACV 23

 Marcha atxica o tabtica (cordones posteriores), da lugar a m.militar. En la fase oscilante hay una tripleflexin muy exagerada, la pierna se eleva exageradamente y bruscamente. En la fase de apoyo anterior, el pie se apoya bruscamente por el taln a poca distancia del otro y con pasos irregulares. El equilibrio tiene tres patas, propiocepcin, odo y vista. Para compensar dficits propioceptivos, utiliza el estmulo visual. OBJETIVOS Control del mvto: equilibrio y coordinacin. CRITERIOS DE CORRECCIN Trabajar la movilidad activa del tobillo (flexin plantar), pq tendr tendencia a flexin dorsal. Estmulos propioceptivos en la planta del pie. Trabajar el equilibrio en la BP. Trabajar la marcha entre paralelas, ante espejo, para compensar. Trabajar la marcha con obstculos. Marcha cerebelosa o m. de borracho (de una lado a otro haciendo desviaciones laterales). Aparecen dficits en todas las fases. Para compensar el dficit de equilibrio en las diferentes fases haremos lo siguiente: Fase de apoyo posterior, aumentamos la base de sustentacin separando las piernas. Fase oscilante, disminuimos el tiempo de oscilacin, realizamos pasos cortos irregulares, arrastrando los pies para no perder le contacto con el suelo. Fase de apoyo anterior, aumentamos la base de sustentacin, separando las piernas. Fase de apoyo unilateral, disminumos el tiempo de apoyo unipodal, levantar el pie lo mnimo posible. A) OBJETIVOS Control del mvto. B) CRITERIOS DE ACTUACIN (trabajaremos de forma progresiva de menos a ms). En SD con la espalda bien apoyada vamos a trabajar: Control de la cabeza El mvto oculocefalogiro (capacidad de adaptar nuestro enfoque a los cambios de posicin de la cabeza). Trabajar el equilibrio delante del espejo, solo en caso de que el mvto oculocefalogiro sea posible. Trabajar el equilibrio en BP al principio delante del espejo y despus sin este. Trabajar subiendo y bajando escaleras. Marcha espstica o de Geisha Cualquier enfermedad con afectacin de la va piramidal (EM, siringomelia, que es mdula en 24

flauta, con cavidades en la mdula, con lquido dentro). Los principales problemas que hay en este tipo de marcha son: Fase de apoyo posterior y oscilante, pasos cortos, apoyo de puntas, pies, la marcha es dificultosa como si las piernas estuvieran atadas. Patrones espsticos, flexin con rotacin interna y add de cadera y flex de rodilla, la add de cadera nos estrecha la base de sustentacin es lo que ms nos dificulta, para compensar realizamos un gran balanceo de nuestro tronco. A) OBJETIVOS Control de mvto. Control de la hipertona B) CRITERIOS DE ACTUACIN Relajar la hipertona de add's, con posturas de inhibicin de patrones espsticos, y la elongacin del trceps sural. Movilizaciones pasivas y relajantes, con vibraciones se rompe la espasticidad. Fomentar la ext, abd, y rot externa de la cadera. Trabajar triple flexin con add. Trabajar el equilibrio en BP. Trabajar la coordinacin de la marcha (sacos, obstculos, circuitos). Marchas neurolgicas en diferentes parlisis perifricas A) MARCHA EN STEPPAGE X parlisis del tibial anterior, causas: x lesin del nervio del tibial anterior x lesin del nervio citico mayor x lesin del nervio citico poplteo externo Afecciones de las motoneuronas del asta anterior de la mdula (poliomelitis y lesiones de la cola de caballo y afectando a la raz que sale hacia el tibial anterior) Los problemas en esta marcha aparecen en la fase oscilante y en la de apoyo anterior. En la fase oscilante hay una flexin exagerada de cadera y rodilla x pie equino. En la fase de apoyo anterior, pasos regulares, pie colgamdo com dedo apuntando al suelo, no hay soporte anterior. Todo esto sucede x falta del tibial anterior, al pie caer en flexin plantar. Las segundas fases restantes sern ms o menos normales. OBJETIVO: control del mvto. CRITERIOS DE ACTUACIN: estimular la flexin dorsal, con kabat x ejemplo: reacciones de equilibrio electroterapia excitomotriz colocar tritutorcarto (estabilizador del tobillo) de marcha o frula antiequino (rancho de los amigos, es uno de los ms utilizados). La frula antiequino ya que se tiende al equino y as lo evitaremos. B) MARCHA DE DUCHENNE = TREDELENBURG 25

X dficit de glteo mediano, parlisis del glteo mediano (nervio glteo superior y citico superior x patologa del asta ant. de la mdula). Lesin del nervio citico mayor, lesin de las races L5S1. Causas: Poliomielitis y otras patologas neurolgicas. Los problemas en este tipo de marcha aparecen en la fase de apoyo unilateral, cada de la pelvis (debido al dficit del glteo medio) del lado que no soporta peso, si esto se produce hay signo de Trendelemburg positivo, se produce una inclinacin de tronco del lado contrario xa compensar y esto se llama signo de Duchenne Boulogne positivo. OBJETIVO: correccin de la marcha CRITERIOS DE ACTUACIN: Ejercicios de reentreno activo de la musculatura deficitaria del glteo mediano, se puede trabajar con diferentes tcnicas, como x ej. kabat. Ampliar hasta donde sea posible los arcos articulares (en abd sobretodo) Corregir las actitudes posturales incorrectas (sobretodo la inclinacin de tronco) Trabajo activo global de equilibrio y coordinacin Electroterapia xa potenciar el msculo C) MARCHA CON PARLISIS DE CUDRICEPS OBJETIVO: establecer la mxima funcionalidad posible de la marcha. Esta marcha sucede x parlisis flcida del cudriceps, las causas: Lesin del nervio crural , nervio principal del plexo lumbar (L2/L3/L4) Afectacin de las motoneuronas del asta anterior de la mdula (poliomelitis) Afectacin de la cola de caballo CRITERIOS DE ACTUACIN: Estabilizar cudriceps con ortesis correctoras si fuera necesario Reequilibrio postural Reeducacin de la marcha Si no conseguimos que el cudriceps se potencie demasiado, utilizamos tcnicas de estimulacin muscular, tcnicas de irradiacin muscular (kabat) Parlisis del cuadrceps sin deformacin: extensin de rodilla Parlisis del cuadrceps con deformacin: flexin de rodilla Parlisis del cuadrceps sin deformacin: extensin de rodilla Habr problemas en toda las fases: En la fase de apoyo posterior no hay flexin, har contraccin del psoas, glteo, xa poder extender la rodilla En la fase oscilante, vara el CG, hay un ascenso del cuerpo mayor de lo normal, contraccin indirecta del psasglteo para extender la rodilla. En la fase de apoyo anterior se bloquea la rodilla en extensin con trceps sural. En el apoyo unilateral, extensin completa de rodilla x glteo mayor y trceps sural. El paso con la otra pierna ser corto, es decir, con la pierna sana, xa tener el menor apoyo posible con 26

la pierna afectada. 2. Parlisis del cuadrceps con deformacin: flexin de rodilla Parlisis del cudriceps con ligera flexin de rodilla. Existir ligera flexin de rodilla en todas las fases, xa compensar esta ligera flex habr hiperlordosis lumbar. Tb habr ascenso del cuerpo en la fase oscilante, como en la parlisis sin deformacin y tb el paso con la pierna sana ser corto. Parlisis del cudriceps con flexin de rodilla < 30 (marcha con salutacin). A parte de hiperlordosis habr una flexin del tronco, sobretodo en la fase unipodal. Tambin habr ascenso del cuerpo mayor de lo normal y el paso pierna sana ser corto. Parlisis del cudriceps con flexin de rodilla > 30 (marcha arbotante). Utiliza MS como un arbotante, xa compensar la flex de rodilla. Bloqueo de la rodilla con la mano, rot ext del pie de apoyo xa aumentar la base de sustentacin. Tb se aade inclinacin del tronco al lado de la parlisis, esta ser mxima en apoyo anterior y unilateral. El paso con la pierna afectada ser tb corto al igual que el sano. Tb ascenso del cuerpo mayor de lo normal. 45 Neurologa

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