LAPORAN KELULUSAN/SELESAI TUGAS BELAJAR

Nama Lengkap
Tempat dan Tgl. Lahir
Instansi di Indonesia
Tempat&Tgl. tiba di Jepang
Biaya/Beasiswa dari
Program Studi

:
:
:
:
:
:

...

Universitas di Jepang
Bidang Studi
Judul Thesis/Disertasi

:
:
:

...

...
...
...
...

Undergraduate/Graduate/Doktor/Diploma/Training/Research
(S1)
(S2/MSc.) (S3) (D2/D3) (IT/TR) (R)
...
...
...
Telp. ..

Keterangan (pilih salah satu)

1. Kembali ke Indonesia
Tanggal
:
Alamat di Indonesia
:

...
...
...
Telp. ..

2.

Melanjutkan Studi di Jepang

Universitas
: ...
Bidang Studi
: ...
Program Studi
: Undergraduate/Graduate/Doktor/Diploma/Training/Research
(S1)
(S2/MSc.) (S3) (D2/D3) (IT/TR) (R)
Rencana Belajar s.d
: ...
Biaya/Beasiswa dari
: ...
Alamat di Jepang
: ...
...
Telp. ..

, ..

Pelapor,

(. )