You are on page 1of 1

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR KECAMATAN PARENGGEAN

DESA BAJARAU
Alamat : Jl. Mota indah

SURAT KETERANGAN DOMOSILI Nomor. /BJR/Pem-des/V/2012 Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bajarau Kecamatan Parenggean Kabupaten Kotawaringin Timur menerangkan bahwa : Nama Tempat Tgl Lahir Jenis Kelamin Bangsa/Agama Status Perkawinan Pekerjaan Alamat : YUDAS : Pantai Harapan, 16 Juli 1984 : Laki Laki : Indonesia/ Kristen : Belum Kawin : Swasta : Desa Bajarau RT. 001/001 Kecamatan Parenggean Kabupaten Kotawaringin Timur Nama tersebut diatas adalah benar warga desa kami yang tercatat dalam buku register kependudukan kami dan berdomisili pada alamat tersebut diatas. Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat diketahuii dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Bajarau, 24 Mei 2012 KEPALA DESA BAJARAU Yang Mewakili,

(TOTO PRIYATNO)

You might also like