Kako izgleda ok:

Hipovolemijski ok
Prof. dr Goran Stanojevi
Ivana ----33 godine upuena iz urgentne jedinice sa crush povredom karlice, hematomom desne polovine trbunog zida. Ouvane svesti, ali letargina, kontakt se uspostavlja samo na ime. TA 80/46, puls 116/min. Dg Prelom karlinih kosticu, laceracija jetre

Vera---86 godina, anamnestiki febrilna unazad nedelju dana. Smanjen apetit, izmenjen mentalni status. Ima trajni urinarni kateter, urin tamno prebojen, neprijatnog mirisa. Dg. Sepsa kao posledica infekcije urinarnog trakta

Milan---54 godine u linoj anamnezi poslednjih 6 godina se lei od hipertenzije i dislipidemije. Hospitalizovan zbog iznenadnih jaki bolova iza grudne kosti, bez svesti, filiformnog pulsa, agonalnog disanja. Dg: AIM

ta imaju zajedniko?

Tri razliita bolesnika Tri razliite dijagnoze Tri razliite etiologije

ok je proces koji ima za posledicu gaenje funkcija svih organskih sistema sistematinim redosledom Vreme koje je potrebno da se ok razvije kroz sve svoje faze varira od pacijenta do pacijenta U vezi je sa zdravstvenim statusom i sposobnou organizma da kompenzuje poremeaje Kako se ok razvija, proces se ubrzava Cirkulatorni sistem nije u stanju da obezbedi adekvatnu koliinu krvi tkivima, elijska hipoksija i smrt

Definicija oka
Smanjena perfuzija vitalnih organa sa neadekvatnom isporukom kiseonika tkivima
Poremeaji u oku su dinamini- stalna promena klinike slike Celularni nivo: Smanjena koliina kiseonika u mitohondrijama Anaerobna glikoliza ATP-a Metabolika acidoza

Klasifikacija oka
Nedostaje opteprihvaena podela Prema etiologiji: Hipovolemijski ok Kardiogeni ok Opstruktivni ok Distributivni ok

Patofizioloki poremeaji
Faza kompenzacije Faza elijskog distresa Faza dekompenzacije

Faza kompenzacije
Vazodilatacija perifernih krvnih sudova Povean srani i minutni volumen Bronhodilatacija Glikogenoliza u jetri Hipoperfuzija bubrega Poveana reapsorcija Na i vode- povean venski priliv Poveana frekvenca disanja

Faza kompenzacije-klinika sl.

Sinusna tahikardija Brzo i duboko disanje Smanjenje diureze Hladna i vlana koa Smanjenje senzornih funkcija Dilatirane zenice

Faza elijskog distresa

Iscrpljivanje kompenzatornih mehanizama Tkivna hipoksija Zatvaranje postkapilarnih sfinktera i otvaranje a-v antova Ishemijska anoksija elija- anaerobni metabolizam- metabolika acidoza Kapilarni pritisak raste- intersticijalni edem Smanjenje venskog priliva u srce

Klinika slika
Smanjen krvni pritisak Ubrzan srani rad Smanjena diureza Ubrzano disanje Poveani azotni produkti u krvi

Faza dekompenzacije
Vazodilatacija prekapilarnog sfinktera koji su u fazi kompenzacije bili zatvoreni (postkapilarni sfinkteri ostaju zatvoreni) Nagli ulazak tenosti i proteina i njihov prelazak u intersticijalni prostor kroz oteenu membranu Anoksija tkiva Fokalne nekroze ireverzibilni ok

Faza dekompenzacije-klinika slika

Dezorjentacija Periodino disanje Slab puls Teka hipotenzija Iregularan srani rad Koma

Promene na organskim sistemima

Smanjena perfuzija CNS-a moe da dovede do iritacije, konvulzija, kortikalna depresija, gubitak svesti GIT- stres ulkus, erozivni gastritis, krvarenje Smanjena funkcija jetre (naroito detoksikacija i sintetska funkcija) DIK Insuficijencija bubrega Plua- intersticijalni edem, intraalveolarni edem, respiratorna insuficijencija i ARDS

Hipovolemijski ok
Gubitak krvi - Spoljanje krvarenje - Trauma - Krvarenje iz GIT - Unutranje krvarenje Gubitak plazme - Eksfolijativni dermatitis Gubitak tenosti i elektrolita - povraanje - dijareja - prekomerno znojenje - pankreatitis - dijabetika koma

Hipovolemijski ok
Najea forma hipovolemijskog oka kod hirurkih bolesnika je hemoragijski ok

Uzroci krvarenja
Prelomi Povrede grudnog koa Povrede abdomena Povrede retroperitoneuma Kompartmani (miii)

Hemoragijski ok Razvoj
Poveana srana frekvenca

Klinika slika
Tahikardija (kateholamini) Bledilo koe Konfuzija i koma (cerebralna hipoksija) Tahipnoja (hipoksija i acidoza) e Smanjena diureza Na osnovu klinike slike etiri stepena hemoragijskog oka

Narrowed pulse pressure

Ishemija nekrucijalnih organa

Smanjen dotok u srce i smanjen srani output

Smanjenje sistolnog pritiska

Stepen krvarenja*
Stepen I Gubitak krvi Fr disanja Fr/ min Sist. TA Diureza Mental.st. < 750 0-15% Normalna Malo ubrzan Normalna >30 ml/h
Poremeeno

VANO
Stepen III 1500-2000 30-40% Tahipnoja <20 120 filiforman Stepen IV >2000 >40% Tahipnoja >20 >120 veoma slab

Stepen II 750-1500 15-30% Normalna 100-120 Normalna 20-30

Anksioznost agresivnost

esto jasna etiologija oka Brzo prepoznavanje

TA i Fr nisu pouzdani - Tek nakon gubitka 1/3 cirkuliueg volumena javlja se hipotenzija Fr/Sis. TA je bolji indikator Normalno je manje od 0,8 Diureza je odlian pokazatelj, ali je potrebno vreme Normalna >1.0 ml/kg/h Bazni deficit

10-20
Nesvestica konfuzija

0-10
Letargija, gubitak svesti

*ATLS; 2004. 70kg mukarac

Prehospitalna nega
Otkloniti uzrok oka Tehnike pivremene hemostaze Terapija hipoperfuzije vitalnih organa Scoop and Run iskustva iz ratova
Momentalna evakuacija do hirurke institucije nakon obezbeivanja disajnog puta i respiracije Ne gubiti vreme na licu mesta u pokuaju obezbeivanja venskog puta Teka kanulacija perifernih vena u oku

Terapija oka
ambulance

Hospitalno zbrinjavanjemonitoring
Fr respiracije Fr TA CVP Kapilarno punjenje Hematokrit Satna diureza EKG saturacija kiseonika- pulsni oksimetar Kapnogafija Mentalni status

Nadoknada cirkulatornog volumena

Istraivanja

Izabrati tenost za nadoknadu

Kristaloidni rastvori Koloidni rastvori Krv i derivati

Wiggers 1950.: na ivotinjama

Blood taken out through a catheter until set blood pressure was reached. Administration of shed blood did not improved morbidity and mortality.

Istraivanja
Shires 1970s :
Large extracellular fluid deficit was greater than could be attributed to vascular refill alone Only infusion of both shed blood and lactated ringers to replace the ECF deficit showed improved outcome.

Kristaloidi
Gubitak u trei prostor u intersticijum
Pravilo 3:1 kristaloida za 1 ml krvi ATLS (Advance Trauma Life Saving): 2l kristaloida iv za rani tretman hemoragijskog oka Najbolji Ringer lactat- najsliniji ECT 5% Glu ne upotrebljavati u reanimaciji Granina vrednost Hct za rehidraciju samo kristaloidima je 30%

Permissive Hypotension
Dogma je dovedena u pitanje kada se radi o nekontrolisanom krvarenju
Postojei ivotinjski modeli:
Kontrolisano krvarenje

Permisivna hipotenzija
I studija
ivotinjski model Agresivna nadokna 3:1 kristaloida Pogorava krvarenje, smanjuje preivljavanje

II studija
4 grupe za nadoknadu Bez tenosti 1:1 2:1 3:1 Najvei mortalitet u grupi bez tenosti i 3:1 Bez tenosti-->shock. 3:1-->ponovno krvarenje

Novija istraivanja na ivotinjama i kl. studije

Nekontrolisano krvarenje

Permisivna (dozvoljena) hipotenzija

Permisivna hipotenzija
Odlaganje masivne nadoknade do hirurkog zbrinjavanja spreava:
Pogoranje nekontrolisanog unutranjeg krvarenja Clot dissolution / popping the clot Dilucija faktora koagulacije Hipotermija

Koloidi
Colloid 5% albumin 20% albumin Dextran Hetastarch Pentastarch Pentafraction Initial vol (%) 100 350 120 100 140 140 Weight (daltons) 69,000 69,000 70,000 450,000 280,000 350,000 19 78 40 30 40 40 COP (mmHg) Half life 15 d <1h 3-12h 17 d 8-12h 8-12h

Koloidi
Prednosti
Manji volumen
Manji pluni edem

Koloidi- nedostaci
Transmisivne bolesti Poveavaju krvarenje Reakcije hipersenzitivnosti Insuficijencija bubrega Cena

Ostaje u intravaskularnom prostoru

Bri povratak normalne hemodinamike

Laki za skladitenje Antioxidantni i antiinflamatorni efekti

Koloidi
Cochrane Review 2006
As colloids are not associated with improvement in survival, and as they are more expensive than crystalloids, it is hard to see how their continued use can be justified outside the context of RCTs.

Koloidi
Istraivanja Veina studija pokazuje da ne dovode do smanjenja mortaliteta Mogui rizik od poveanog mortaliteta Visoka cena Rutinska upotreba se ne preporuuje bolesnicima u traumi Moe koristiti kod sepse, ARDS

Nedostaci krvi
Cena Greka u kompatibilnosti
Pogrena krvna gr.-1:40,000 (death 1:2milion)

Imunoloke komplikacije
1:40,000

Infekcija
Sepsa 1:500,000 (Er) 1:50,000 (Tr) Hep B 1:250,000 Hep C & HIV 1:2milion

Uslovi skladitenja Toksinost citrata Hipokalcemija Hiperkalijemija

Dinamika nadoknade cirkulatornog volumena

Zavisi od faze oka Poetne faza- kristaloidi Druga faza-koloidi Trea faza- krv

Oksigenoterapija
Poveana potreba tkiva za kiseonikom Prolaznost disajnih puteva Merenje saturacije preko pulsnog oksimetra Preko nazalnih kanila O2 Mehanika ventilacija

Ostala terapija
Korigovanje acidobaznih poremeaja (acidoza je negativni inotrop) Leenje oligurije Potpora kontraktilnosti srca (inotropni lekovi) Analgezija i sedacija (vana kod traume i opekotina)- OPREZ Antibiotska trapija

Zakljuci
Hemoragijski ok Prehospitalna nega: scoop and run Permisivna hipotenzija: potrebno jo kl. studija Kristaloidi ili koloidi: Kristaloidi. Korist od koloida u sepsi Terapija: Hirurko zbrinjavanje pa zatim nadoknada da bi se prevenirao razvoj acidoze i MOF Blood substitutes: More studies needed