FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2011

STATUS UJIAN UNIT KESEHATAN ANAK KASUS

IDENTITAS Nama Lengkap Tempat dan tgl. Lahir Nama Ayah Pekerjaan Ayah Nama Ibu Pekerjaan Ibu Alamat Masuk RS. tanggal Preceptor I. : An. Muhammad Raehan : Yogyakarta, 14 November 2010 : Bp. Muhadik Hamroni : Buruh : Ny. Ngadinah : Ibu Rumah Tangga : Sewon Bantul : 5 November 2011/J.10.00 : dr. Kiswarjanu, Sp.A

NO.RM :

547292

Jenis Kelamin Umur Umur Pendidikan Ayah Umur Pendidikan Ibu Diagnosa Masuk

: Laki-laki : 13 bulan : 35 tahun : SD tamat : 32 tahun : SD tamat : Os. Febris > 7 minggu, ISPA

Ko-Assisten: Siti Hardiyanti Adam

DATA SUBJEKTIF; ALOANAMNESIS (SENIN, 7 NOVEMBER 2011 PUKUL 15.00 WIB) DI BANGSAL CEMPAKA CIII2

A. Keluhan Utama: Demam, batuk dan pilek B. Riwayat Penyakit Sekarang 9HSMRS (27/10/11) Malam hari ibu pasien mengeluhkan anaknya demam tidak terlalu tinggi disertai batuk dan pilek. Batuk tidak ngikil dan suara ngik-ngik (-). Diare (-), muntah (-), sesak napas (-), BAB dan BAK normal, anak masih mau makan dan minum. 8HSMRS (28/10/11) Pagi hari demam turun dan pasien dibawa ke puskesmas karena keluhan batuk dan pilek. Muntah (-), diare (-), sesak (-). Di puskesmas pasien diberi obat puyer warna kuning namun keluarga pasien tidak diberitahu apa penyakit pasien. 5HSMRS (31/10/11) Ibu pasien mengeluhkan anaknya masih terus demam setiap malam, demamnya mulai tinggi. Batuk dan pilek semakin parah, batuk ngikil dan ingus kadang-kadang berwarna kekuningan. Muntah (+) 4x sehari, sekali muntah sekitar gelas aqua (120cc), sesak (-), diare (-). Di puskesmas pasien diberi obat puyer berwarna pink dan keluarga pasien kembali tidak diberitahu apa penyakit pasien.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2011

STATUS UJIAN UNIT KESEHATAN ANAK

4HSMRS (1/11/11)

NO.RM :

547292

Ibu pasien kembali ke puskesmas dan meminta rujukan ke RS Kota karena pasien demam, batuk dan pileknya tidak berkurang, sampai di IRD pasien tidak jadi dirawat inap karena terlambat mengurus jamkesmas akhirnya pasien pulang dan hanya diobati dengan obat tradisional (dikompres brambang). 3-2HSMRS (2-3/11/11) Ibu pasien mengeluhkan anaknya demam tinggi setiap malam, batuk(+), pilek(+), muntah(+) 3-4x per hari, muntah -hampir penuh 1 gelas aqua (120-200cc). Pasien hanya dirawat di rumah dengan obat tradisional (kompres brambang) untuk mengurangi demamnya serta obat dari puskesmas dihabiskan. 1HSMRS (4/11/11) Pasien dibawa ke IRD RS Kota karena masih terus demam, batuk ngikil dan pilek. Pasien didiagnosis ISPA, pasien diminta mondok namun keluarga pasien menolak lalu pasien diberi obat cefixime 2x30 mg, pamol 3x125mg, ambroxol 3x tablet, dom peridon 3x tablet. HRMS(5/11/11) Sore hari pasien kembali dibawa ke IRD RS Kota dengan keluhan utama demam yg makin tinggi, batuk (+), pilek (+), muntah (+) 1x tidak menyemprot sebanyak gelas aqua 200cc. Hasil pemeriksaan di IRD KU cukup, compos mentis, Tanda utama: Suhu: 39C, nadi: 130x/menit, RR: 30x/menit. Pemeriksaan fisik: mata cowong -/-, paru vesikuler +/+, abdomen nyeri tekan (-), BU (+)N, H/L ttb, ekstremitas akral hangat nadi kuat, perfusi jaringan baik. Diagnosa kerja observasi febris >1 minggu dan ISPA. Pasien disarankan mondok dan kedua orang tua setuju, dari IRD pasien diberi terapi infus RL 10 tpm dan dumin supp 125 mg. Terapi dari IRD untuk perawatan di bangsal: cefixime 2x30 mg, paracetamol 3x 125mg k/p, domperidon 3x tablet k/p dan ambroxol 3x tablet. Di bangsal pasien BAB lembek 1x. Hasil Lab darah rutin : AL : 6,5 10/ul, AE : 4,52 10/ul, Hb : 10,5 HMT : 30,5 %, AT : 380 10/ul. Diiftell eosinofil 2, neutrofil staf 2, neutrofil segmen 52, limposit 41, monosit 3. Golongan darah B. Hasil tes widal (-). Konsul dr. Fita Wirastuti, MSc, SpA mendapat terapi: injeksi cefotaxime 3x300mg (diganti cefixime oral 2x45mg karena prick test cefotaxime hasil kemerahan/alergi), salbutamol 3x1mg, zinc care 1x1 tablet, pamol 4x100 mg kalau perlu, terapi dari IRD (kecuali infus 10 tpm) dihentikan. 2

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2011

STATUS UJIAN UNIT KESEHATAN ANAK

1HMRS(6/11/11)

NO.RM :

547292

Pasien masih demam, batuk ngikil, pilek (+), bunyi ngik-ngik (+), muntah 2x karena batuk yang terlalu kuat, diare (+) 1x lembek. Semua yang dimakan dimuntahkan. Hasil laboratorium urine rutin biokimiawi warna kuning jernih, protein (-),glukosa (-), darah (-), keton (-). Mikroskopis: leukosit (+) N, eritrosit (-), epitel (+) N, kristal amorf (+). 2HMRS (7/11/11) Pasien masih demam, batuk ngikil, pilek (+), bunyi ngik-ngik (+), muntah 2x karena batuk yang terlalu kuat, diare (-). Salbutamol distop diganti meptin 2x9 mg. C. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat asma/bunyi ngikngik/sesak (-) 2. Infeksi fokal seperti telinga (-), mata (-), hidung (-), anogenital (-) D. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit keluarga, ibu memiliki riwayat asma, nenek dan bibi dari ibu memiliki riwayat alergi (dermatitis alergi). Namun dalam lingkungan rumah ibu dan bibi juga batuk. 3. Infeksi intrakranial (-) 4. Batuk lama (-) 5. Sesak nafas (-) 6. Alergi (-) 7. Kejang (-)

Kesan : Pasien anak pertama dari pasangan ayah berumur 37 tahun dan ibu berusia 32 tahun, terdapat riwayat asma dari ibu, riwayat alergi dari nenek dan bibi dari pihak ibu.. 3

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2011

STATUS UJIAN UNIT KESEHATAN ANAK

E. Riwayat Pribadi a. 1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

NO.RM :

547292

Riwayat Kehamilan: Ibu G1P0A0. Kontrol tidak rutin di bidan 7 kali menurut KMS dengan kontrol pertama pada UK: 7 minggu, selama kehamilan ibu sehat, tidak pernah demam. Tidak ada riwayat darah tinggi dan tidak ada bengkak pada tungkai dan kaki, tidak pernah minum jamu, alkohol dan tidak merokok. Tidak mendapat suntik TT selama kehamilan, kondisi psikologis ibu selama kehamilan baik, multivitamin (+). Keluhan selama hamil sering mual dan muntah pada umur kehamilan 1-2 bulan, rasa pegal di punggung akibat kecelakaan lalu lintas dan punggung terbentur stang sepeda motor. Kehamilan merupakan kehamilan yang diharapkan.

b.

Riwayat Persalinan: anak ditolong oleh tenaga medis di RSUD Wirosaban (sekarang RS Jogja), persalinan terjadi secara SC dengan indikasi plasenta letak bawah. UK: dari HPHT 39+3 minggu. BBL: 3100 gram, PB: 48 cm. Keadaan bayi saat lahir: anggota gerak dalam batas normal, menangis (+). Bayi tidak kebiruan dan tidak nampak kuning. Mendapat inj. Vit K dan salep mata antibiotika profilaksis.

c.

Riwayat pasca persalinan: anak tidak ada kelainan bawaan, tali pusat kering dan tidak kuning selama dan setelah perawatan. ASI ibu langsung keluar, bayi bisa menyusu dengan baik. Kesan: riwayat trauma pada saat kehamilan dan riwayat penyulit (plasenta previa) pada saat persalinan.

2. Riwayat Makanan a. Umur 0-4 bulan : ASI saja b. Umur 5-10 bulan : ASI + bubur SUN yang dilumat 2-3 kali sehari sekali c. Umur 10 bulan sampai sekarang : ASI + bubur SUN + bubur nasi 3-4 kali sehari Kesan: ASI tidak ekslusif, pola makan pasien baik, kualitas dan kuantitas makanan cukup 4

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2011

STATUS UJIAN UNIT KESEHATAN ANAK

3. Perkembangan dan Kepandaian Motorik kasar Umur 4 bulan 5 bulan 6 bulan 12 bulan 5 bulan 7 bulan 13 bulan 0 bulan 5 bulan 8 bulan 11 bulan 0 bulan 1 bulan 7 bulan 10 bulan 11 bulan 4. Vaksinasi
A. Dasar BCG DPT Polio Hepatitis B Campak : Lengkap : + Pada umur : 0 bulan : +++ Pada umur : 2,3,4 bulan : : : ++++ ++++ + Pada umur : 2,3,4,9 bulan Pada umur : 0,2,3,4 bulan Pada umur : 9 bulan

NO.RM :

547292

Motorik Halus

Bicara

Sosial

Kemampuan Tengkurap sendiri Duduk tanpa dibantu Merangkak Berjalan dengan bantuan Melihat benda kecil dan memegang mainan Makan dengan tangan sendiri mencoret-coret bersuara,menangis Menirukan bunyi kata Mengoceh Berbicara 1 kata dua suku kata mama, papa, minum Melihat orang Tersenyum Makan biskuit dengan tangan sendiri Bermain dengan orang lain Menyatakan keinginan (minum)

Skar (cm) : 0,3X 0,5 Di : RS Kota Jogja Di : RS Kota Jogja Di : RS Kota Jogja Di : RS Kota Jogja

B. Ulangan : Pada umur : Pada umur : Pada umur : Pada umur :

Kesan : Riwayat imunisasi lengkap sesuai PPI Depkes RI 5. Sosial, Ekonomi, dan Lingkungan a. Sosial Hubungan dengan tetangga baik, dan hubungan dengan keluarga baik, komunikasi dengan keluarga non inti baik. b. Ekonomi

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2011

STATUS UJIAN UNIT KESEHATAN ANAK

keluarga 600.000 per bulan. c. Lingkungan

NO.RM :

547292

Ayah bekerja sebagai kuli bangunan, ibu tidak bekerja. Total pendapatan

Pasien tinggal bersama keluarga dari ayah dalam 1 rumah dengan total penghuni 4 orang. Lantai rumah masih beralaskan tanah dengan ventilasi yang cukup, sumber air menggunakan sumur bor yang letaknya berdekatan dengan MCK. Pasien tinggal di perumahan bantuan gempa. Kesan sosial baik, ekonomi kurang, kondisi lingkungan kurang baik. F. Anamnesis Sistem Sistem SSP : Penurunan kesadaran (-), kejang (-), demam (+) mimisan (-) Sistem respirasi Sistem urogenital : Sesak nafas (-), batuk (+), pilek (+) : Sulit berkemih (-), menangis waktu berkemih (-), air kemih banyak (+), warna air kemih kuning jernih (+) Sistem integumentum : Kemerahan/radang dikulit (-), Lebam (-), luka (-), pucat (-), kuning (-), bengkak-bengkak (-). Sistem muskuloskletal : Gerakan otot dan tulang bebas (+) II. A. 1. 2. 3. DATA OBJEKTIF (SENIN, 7 NOVEMBER 2011 PUKUL 16.00 WIB) PEMERIKSAAN FISIK KESAN UMUM: Kompos mentis, tampak tidak kesakitan, status gizi cukup Tanda Utama : Nadi Suhu Status Gizi a) : Kurus : BB/TB TB/U : -2 SD sampai +2 SD : -2 SD sampai +2 SD 6 Klinis : Edema : BB PB/TB : 9,5 Kg : 79 cm : 96 x/menit, isi & tegangan kuat, teratur Pernapasan : 36 x/menit : 36,6OC, Sistem gastrointestinal : Muntah (+), kembung (+), diare (+), sembelit (-) Sistem kardiovaskuler : Berdebar-debar (-), kebiruan pada bibir dan bawah lidah (-),

b) Antropometris

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2011

STATUS UJIAN UNIT KESEHATAN ANAK

BB/U Kesimpulan Status Gizi : Gizi Baik 4. Pemeriksaan Umum

NO.RM :

547292

: -2 SD sampai +2 SD

a. Kulit: turgor elastis balik cepat (+), ruam (-), dermatosis lain (-), sianosis (-), pucat (-), ikterik (-). b. c. d. e. 5. Kelenjar limfe: tak membesar, nyeri(-), kemerahan (-) Otot: eutrofi, tonus otot baik Tulang: tidak ditemukan deformitas, radang (-) Sendi : deformitas (-), nyeri tekan (-), bengkak (-), gerakan bebas (+) Pemeriksaan Khusus a. Kepala: Mesosefal merah -/Hidung: rhinorea +/+, epistaksis -/-, napas cuping hidung (-) Sinus: tanda peradangan (-) Mulut: mukosa bibir basah (+), sianosis (-), stomatitis (-), cheilitis angularis (-), candidiasis oral (-), lidah kotor (-), atrofi papil lidah (-), karies (-), hiperemis faring (-), tonsil TO Telinga: ottorea -/-, tragus pain -/-, mastoid pain -/-, serumen -/-, korpus alienum -/b. Leher Pembesaran kelenjar gondok (-), pembesaran limfonodi (-), pembesaran massa (-), peningkatan JVP (-), kaku kuduk (-) c. Thorak Jantung : batas jantung : Batas kanan atas SIC II linea parasternalis kanan bawah SIC IV linea parasternalis kanan Batas kiri atas SIC II linea parasternalis kiri bawah SIC IV-V, midclavicula kiri Suara jantung : 7 Ubun-ubun: t.a.k Rambut: hitam Mata: cowong -/-, air mata +/+, CA +/+, SI -/-, edema palpebra -/-, mata

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2011

STATUS UJIAN UNIT KESEHATAN ANAK

Bunyi jantung : S1-S2 regular, bising jantung

NO.RM :

547292

Kesan : batas jantung dan suara jantung dalam batas normal Paru-paru Paru Depan Kanan normochest, simetris, deformitas , sikatriks , retraksi intercostal -, retraksi subcostal + minimal, ketinggalan gerak P Vokal fremitus kanan dan kiri seimbang P sonor pada semua lapang paru (kecuali jantung dan hepar) A Vesikuler +, wheezing + , RBK +, lendir +, krepitasi -, RBB + Belakang I Simetris, deformitas , sikatriks , ketinggalan gerak P Vokal fremitus kanan dan kiri seimbang P sonor pada semua lapang paru (kecuali skapula) A Vesikuler +, wheezing + , RBK +, lendir +, krepitasi -, RBB + I Kiri normochest, simetris deformitas , sikatriks ,retraksi intercostal -, retraksi subcostal + minimal, ketinggalan gerak Vokal fremitus kanan dan kiri seimbang sonor pada semua lapang paru (kecuali jantung dan hepar) Vesikuler +, wheezing +, RBK +, lendir -, krepitasi , RBB + Simetris, deformitas , sikatriks , ketinggalan gerak Vokal fremitus kanan dan kiri seimbang sonor pada semua lapang paru (kecuali skapula) Vesikuler +, wheezing +, RBK +, lendir , krepitasi , RBB +

Kesan : terdapat hipersekresi mukus pada saluran pernafasan sehingga timbul suara c. Abdomen Inspeksi: DD < DP, hernia (-), venektasi (-), darm contour (-), darm steifung (-). Auskultasi: BU (+) N, metalic sound (-) Perkusi: Timpani (+), undulasi (-), meteorismus (+) Palpasi: supel (+), nyeri tekan (-), turgor elastis balik cepat (+), hepar ttb, lien ttb, balotement (-), blast ttb, massa ttb, lnn. Inguinale ttb. d. Ekstremitas Pemeriksaan Perfusi akral Pulsasi a.brachialis Pulsasi a. dorsalis pedis Superior Dex/sin hangat +/+, kuat +/+, kuat 8 Inferior Dex/sin hangat

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2011

STATUS UJIAN UNIT KESEHATAN ANAK

*Refleks Fisiologis Refleks Patologis M.Sign Capilarry Reffil Edema Gerakan bebas Kekuatan Reflek Fisiologis Reflek Patologis Meningeal Sign Sensibilitas Peradangan sendi +/+, N -/< 2 -/+/+ 4/4 +/+, N

NO.RM :

547292

< 2 -/+/+ 4/4 +/+. N -/-/+/+, N -/-

: refeks biceps, patella normal : reflek babinsky (-), reflek openhim (-), reflek chaddock (-) : kaku kuduk (-), brudzinki I (-), brudzinki II(-), kernig sign (-)

Kesan : ekstrimitas dalam batas normal dan tidak ada kelainan neurologis. e. B. Anogenital: Pimosis (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Darah Rutin Tanggal 5 November 2011 NILAI NORMAL 4,6-10,6 4,2-5,4 12,0-18,0 37-47 81-99 27-31 33-37 150-450 0 0-5 0-3 40-74 10-48 0-8 UNIT 10/ul 10/ul Gr/dl % Fl Pg g/dl 10/ul % % % % % %

PARAMETER HASIL Hematology Automatic Leukosit 6,5 Eritrosit 4,52 Hemoglobin 10,5 Hematokrit 30,5 MCV 67,5 MCH 23,2 MCHC 34,4 Trombosit 380 Differential Telling Mikroskopis Basofil 0 Eosinofil 2 Neutrofil Stab 2 Neutrofil Segmen 52 Limfosit 41 Monosit 3

Kesan: pemeriksaan darah rutin dalam batas normal 9

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2011

STATUS UJIAN UNIT KESEHATAN ANAK

2. Urine Rutin Tanggal 6 November 2011: Parameter Warna Kekeruhan pH Berat Jenis Protein Glukose Bilirubin Urobilinogen Darah Nitrit Keton Sedimentasi Lekosit Eritrosit Epitel Silinder leukosit Silinder granular Silinder hyalin Kristal oksalat Kristal asam urat Kristal amorf Trichomonas Jamur Bakteri Kristal tripel Hasil Kuning Jernih 7.0 1.015 Negatif Negatif Negatif Positif (+) Negatif Negatif Negatif Positif (1-2)/LP Negatif (0)/ LP Positif (0-1)/LP Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Positif (+) Negatif Negatif Negatif Negatif Nilai Normal Kuning Jernih 5.0-6.0 1.005-1.030 Negatif Negatif Negatif Positif (+) Negatif Negatif Negatif Positif (0-2)/LP Negatif (0)/ LP Positif (0-2)/LP Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif

NO.RM :

547292

Metode Biokimiawi

Mikroskopis

Kesan: hasil pemeriksaan urine rutin dalam batas normal, peningkatan pH bisa disebabkan oleh sampel yg disimpan terlalu lama sebelum diperiksa. III. IV. 1. 2. 3. 4. 5. V. DATA DASAR PROBLEM Febris Batuk Pilek Vomitus profuse Diare PLANNING 10

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2011

STATUS UJIAN UNIT KESEHATAN ANAK

1. a. b. 2. a. b. c. d. e. 3. a. b. c. d. 4. a. Target Terapi:

NO.RM :

547292

Anak: KU dan klinis baik, penyulit (-), batuk dan pilek teratasi, selera makan Ibu: mampu merawat serta memberikan makan dengan benar kepada anak. Planning Medikamentosa Cefixime 2x45 gr Lactob 2 x 1 tab Zinc care 1 x 1 tab Dialac 2x1 sacc Pamol 4 x 100mg Planning Monitoring Hipertermia Sianosis Muntah Dehidrasi Planning Edukasi Edukasi orang tua untuk memberi makanan sedikit-sedikit tapi sering b. Penjelasan tentang komplikasi yang dapat timbul c. Memberitahu agar selalu menjaga kebersihan

bagus, tidak ada muntah atau diare.

5. Planning Penunjang a. Ro. Thorax AP

Yogyakarta, November 2011

dr. Kiswarjanu, Sp.A

11