Pembimbing : dr. Hj. Lili Emsyah, Sp.

Gizi Buruk Tipe Marasmus + Anemia + Delayed Development

GIZI BURUK TIPE MARASMUS + ANEMIA + DELAYED DEVELOPMENT

PENDAHULUAN Malnutrisi dapat akibat dari masukan makanan yang tidak sesuai atau tidak cukup akibat dari penyerapan makanan yang tidak cukup, kebiasaan diet jelek, mengikuti mode makanan dan faktor-faktor emosi dapat membatasi masukan. Marasmus adalah salah satu bentuk gizi buruk yang sering ditemui pada Balita. Penyebabnya multifaktorial antara lain masukan makanan yang kurang, faktor penyakit dan faktor lingkungan serta ketidaktahuan untuk memilih makanan yang bergizi dan keadaan ekonomi yang tidak menguntungkan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran klinis; untuk menentukan penyebab perlu anamnesis makanan dan penyakit lain. Pencegahan terhadap marasmus ditujukan kepada penyebab dan memerlukan pelayanan kesehatan dan penyuluhan yang baik. Pengobatan marasmus ialah pemberian diet tinggi kalori dan tinggi protein dan penatalaksanaan di rumah sakit yang dibagi atas: tahap awal, tahap penyesuaian dan rehabilitasi. Marasmus adalah permasalahan gizi serius yang terjadi di negara-negara berkembang. Menurut data WHO sekitar 49% dari 10,4 juta kematian di negara berkembang pada anak-anak dibawah usia 5 tahun berkaitan dengan defisiensi energi dan protein sekaligus.

KKS Ilmu Kesehatan Anak FK UNMAL RSU Dr. Pirngadi Medan

Pembimbing : dr. Hj. Lili Emsyah, Sp.A

Gizi Buruk Tipe Marasmus + Anemia + Delayed Development

DEFINISI Marasmus merupakan keadaan dimana seorang anak mengalami defisiensi energi dan protein. Umumnya kondisi ini dialami masyarakat yang menderita kelaparan. Gizi buruk tipe marasmus adalah suatu keadaan dimana pemberian makanan tidak cukup atau higiene jelek disebabkan oleh defisiensi karbohidrat.

EPIDEMIOLOGI Pada umumnya masyarakat indonesia telah mampu mengkonsumsi makanan yang cukup secara kuantitatif. Namun dari segi kualitatif masih cukup banyak yang belum mampu mencukupi kebutuhan gizi minimum. Departemen Kesehatan juga telah melakukan pemetaan, dan hasilnya menunjukan bahwa penderita gizi kurang ditemukan di 72% kabupatendi Indonesia. Indikasinya 2 4 dari 10 balita di Indonesia menderita gizi kurang. Sesuai dengan survai di lapangan, insiden gizi buruk dan gizi kurang pada anak balita yang dirawat mondok di rumah sakit masih tinggi. Rani di RSU Dr. Pirngadi Medan mendapat 935 (38%) penderita malnutrisi dari 2453 anak balita yang dirawat. Mereka terdiri dari 67% gizi kurang dan 33% gizi buruk. Penderita gizi buruk yang paling banyak dijumpai ialah tipe marasmus. Arif di RS. Dr. Sutomo Surabaya mendapatkan 47% dan Barus di RS Dr. Pirngadi Medan sebanyak 42%. Hal ini dapat dipahami karena marasmus sering berhubungan dengan keadaan kepadatan penduduk dan higiene yang kurang di daerah perkotaan yang sedang membangun dan serta terjadinya krisis ekonomi di ludonesia.

KKS Ilmu Kesehatan Anak FK UNMAL RSU Dr. Pirngadi Medan

Pembimbing : dr. Hj. Lili Emsyah, Sp.A

Gizi Buruk Tipe Marasmus + Anemia + Delayed Development

ETIOLOGI Marasmus ialah suatu bentuk kurang kalori-protein yang berat. Keadaan ini merupakan hasil akhir dari interaksi antara kekurangan makanan dan penyakit

infeksi. Selain faktor lingkungan, ada beberapa faktor lain pada diri anak sendiri yang dibawa sejak lahir, diduga berpengaruh terhadap terjadinya marasmus Secara garis besar sebab-sebab marasmus ialah sebagai berikut: 1. Pemasukan kalori yang tidak cukup Marasmus terjadi akibat masukan kalori yang sedikit, pemberian makanan yang tidak sesuai dengan yang dianjurkan akibat dari ketidaktahuan orang tua si anak; misalnya pemakaian secara luas susu kaleng yang terlalu encer. 2. Kebiasaan makan yang tidak tepat. Seperti mereka yang mempunyai hubungan orang tua anak terganggu. 3. Kelainan metabolik Misalnya: renal asidosis, idiopathic hypercalcemia, galactosemia, lactose intolerance. 4. Malformasi kongenital Misalnya: penyakit jantung bawaan, penyakit Hirschprung, deformitas palatum, palatoschizis, micrognathia, stenosis pilorus, hiatus hernia, hidrosefalus, cystic fibrosis pancreas.

KKS Ilmu Kesehatan Anak FK UNMAL RSU Dr. Pirngadi Medan

Pembimbing : dr. Hj. Lili Emsyah, Sp.A

Gizi Buruk Tipe Marasmus + Anemia + Delayed Development

PATOGENESA Pada keadaan ini yang mencolok adalah pertumbuhan yang kurang atau terhenti disertai atrofi otot dan menghilangnya lemak dibawah kulit. Pada mulanya keadaan tersebut adalah proses fisiologis untuk kelangsungan hidup jaringan, ubuh memerlukan energi yang tidak dapat dipenuhi oleh makanan yang masuk, sehingga harus didapat dari tubuh sendiri, sehingga cadangan protein digunakan juga untuk memenuhi kebutuhan gizi tersebut.

KKS Ilmu Kesehatan Anak FK UNMAL RSU Dr. Pirngadi Medan

Pembimbing : dr. Hj. Lili Emsyah, Sp.A

Gizi Buruk Tipe Marasmus + Anemia + Delayed Development

GEJALA KLINIS 1. Pertumbuhan berkurang atau terhenti 2. Konsipasi atau diare 3. wajahnya tampak tua 4. Mata tampak besar dan dalam 5. Lemak pipi menghilang 6. Apatis

KOMPLIKASI 1. Defisiensi Vitamin A 2. Dermatosis 3. Kecacingan 4. diare kronis 5. tuberkulosis

PENGOBATAN Pengobatan rutin yang dilakukan di rumah sakit berupa 10 langkah penting yaitu: 1. Atasi/cegah hipoglikemia 2. Atasi/cegah hipotermia 3. Atasi/cegah dehidrasi 4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit 5. Obati/cegah infeksi 6. Mulai pemberian makanan

KKS Ilmu Kesehatan Anak FK UNMAL RSU Dr. Pirngadi Medan

Pembimbing : dr. Hj. Lili Emsyah, Sp.A

Gizi Buruk Tipe Marasmus + Anemia + Delayed Development

7. Fasilitasi tumbuh-kejar (catch up growth) 8. Koreksi defisiensi nutrien mikro

9. Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental 10. Siapkan dan rencanakan tindak lanjut setelah sembuh.

LANGKAH KE-1: PENGOBATAN/PENCEGAHAN HIPOGLIKEMIA Hipoglikemia dan hipotermia biasanya terjadi bersama-sama, seringkali sebagai tanda adanya infeksi. Periksa kadar gula darah bila ada hipotermia ( suhu ketiak <36C/suhu dubur <36C). Pemberian makanan yang sering

penting untuk mencegah kedua kondisi tersebut. Bila kadar gula darah dibawah 50 mg/dl, berikan: 1. 50 ml bolus (pemberian sekaligus) glukosa 10% atau larutan sukrosa 10% (1 sdt gula dalam 5 sdm air) secara oral atau pipa naso-gastrik. 2. Selanjutnya berikan larutan tsb. setiap 30 menit selama 2 jam (setiap kali berikan bagian dari jatah untuk 2 jam) 3. Berikan antibiotika (lihat langkah 5) 4. Secepatnya berikan makan setiap 2 jam, siang dan malam (lihat langkah 6)

LANGKAH KE-2: PENGOBATAN/PENCEGAHAN HIPOTERMIA Bila suhu ketiak <36C : Periksalah suhu dubur dengan menggunakan termometer suhu rendah. Bila tidak tersedia termometer suhu rendah dan suhu

KKS Ilmu Kesehatan Anak FK UNMAL RSU Dr. Pirngadi Medan

Pembimbing : dr. Hj. Lili Emsyah, Sp.A

Gizi Buruk Tipe Marasmus + Anemia + Delayed Development

anak sangat rendah pada pemeriksaan dengan termometer biasa, anggap anak menderita hipotermia. Bila suhu dubur <36C : perlu) Hangatkan anak dengan pakaian atau selimut sampai menutup kepala, Segera beri makanan cair/formula khusus (mulai dengan rehidrasi bila

letakkan dekat lampu atau pemanas (jangan gunakan botol air panas) atau peluk anak di dada ibu, selimuti (metoda kanguru). Berikan antibiotika (lihat langkah 5).

LANGKAH KE-3: PENGOBATAN/PENCEGAHAN DEHIDRASI Tidaklah mudah untuk memperkirakan status dehidrasi pada KEP berat/gizi buruk dengan menggunakan tanda-tanda klinis saja. Jadi, anggap semua anak KEP berat/gizi buruk dengan diare encer mengalami dehidrasi sehingga harus diberi: Cairan Resomal / pengganti sebanyak 5 ml/KgBB setiap 30 menit

selama 2 jam secara oral atau lewat pipa nasogastrik. Selanjutnya beri 510 ml/kg/jam untuk 410 jam berikutnya; jumlah

tepat yang harus diberikan tergantung berapa banyak anak menginginkannya dan banyaknya kehilangan cairan melalui tinja dan muntah. Ganti Resomal/cairan pengganti pada jam ke-6 dan ke-10 dengan

formula khusus sejumlah yang sama bila keadaan rehidrasi menetap/stabil.

KKS Ilmu Kesehatan Anak FK UNMAL RSU Dr. Pirngadi Medan

Pembimbing : dr. Hj. Lili Emsyah, Sp.A

Gizi Buruk Tipe Marasmus + Anemia + Delayed Development

Selanjutnya mulai beri formula khusus (langkah 6).

Selama pengobatan, pernafasan cepat dan nadi lemah akan membaik dan anak mulai kencing.

LANGKAH

KE-4:

KOREKSI

GANGGUAN

KESEIMBANGAN

ELEKTROLIT Pada semua KEP berat terjadi kelebihan natrium (Na) tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah. Defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg) sering terjadi dan paling sedikit perlu 2 minggu untuk pemulihan. Berikan : Tambahan Kalium 2-4 mEq/kg BB/hari (= 150-300 mg

KCl/kgBB/hari) Tambahkan Mg 0.3-0.6 mEq/kg BB/hari (= 7.5-15 mg MgCl2

/kgBB/hari) Untuk rehidrasi, berikan cairan rendah natrium (Resomal/pengganti) Siapkan makanan tanpa diberi garam/rendah garam.

LANGKAH KE-5: PENGOBATAN DAN PENCEGAHAN INFEKSI Antibiotik spektrum luas o Bila tanpa komplikasi:

KKS Ilmu Kesehatan Anak FK UNMAL RSU Dr. Pirngadi Medan

Pembimbing : dr. Hj. Lili Emsyah, Sp.A

Gizi Buruk Tipe Marasmus + Anemia + Delayed Development

Kotrimoksasol 5 ml suspensi pediatri secara oral, 2 x/hari selama 5 hari (2,5 ml bila berat badan < 4 Kg) o Bila anak sakit berat (apatis, letargi) atau ada komplikasi

(hipoglikemia: hipotermia, infeksi kulit, saluran nafas atau saluran kencing), beri : Ampisilin 50 mg/kgBB/i.m./i.v. setiap 6 jam selama 2 hari, dilanjutkan dengan Amoksisilin secara oral 15 mg/KgBB setiap 8 jam selama 5 hari. Bila amoksisilin tidak ada, teruskan ampisilin 50 mg/kgBB setiap 6 jam secara oral.

LANGKAH KE-6: MULAI PEMBERIAN MAKANAN Pemberian makanan harus dimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang sedemikian rupa sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi metabolisme basal. Prinsip pemberian nutrisi pada fase ini adalah : o Porsi kecil tapi sering dengan formula laktosa rendah dan hipo/iso-

osmolar. o o o o Berikan secara oral/nasogastrik Energi : 80 100 kal/kgBB/hari Protein : 1 1.5 g/kgBB/hari Cairan : 130 ml/kgBB/hari (100 ml/kgBB/hari bila terdapat edema)

KKS Ilmu Kesehatan Anak FK UNMAL RSU Dr. Pirngadi Medan

Pembimbing : dr. Hj. Lili Emsyah, Sp.A

Gizi Buruk Tipe Marasmus + Anemia + Delayed Development

Bila masih mendapat ASI, tetap diberikan tetapi setelah pemberian

formula.

LANGKAH KE-7: FASILITASI TUMBUH KEJAR Pada masa rehabilitasi, dibutuhkan berbagai pendekatan secara gencar agar tercapai masukan makanan yang tinggi dan pertambahan berat badan 50 g/minggu. Awal fase rehabilitasi ditandai dengan timbulnya selera makan,

biasanya 1-2 minggu setelah dirawat. Transisi secara perlahan dianjurkan untuk menghindari risiko gagal jantung dan intoleransi saluran cerna yang dapat terjadi bila anak mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak secara mendadak.

LANGKAH KE-8: KOREKSI DEFISIENSI MIKRO NUTRIEN Semua KEP berat menderita kekurangan vitamin dan mineral. Walaupun anemia biasa dijumpai, jangan terburu-buru memberikan preparat besi (Fe), tetapi tunggu sampai anak mau makan dan berat badannya mulai naik (biasanya setelah minggu ke-2). Pemberian besi pada masa awal dapat memperburuk keadaan infeksinya. Berikan setiap hari: Suplementasi multivitamin Asam folat 1 mg/hari (5 mg pada hari pertama)

KKS Ilmu Kesehatan Anak FK UNMAL RSU Dr. Pirngadi Medan

10

Pembimbing : dr. Hj. Lili Emsyah, Sp.A

Gizi Buruk Tipe Marasmus + Anemia + Delayed Development

Seng (Zn) 2 mg/kgBB/hari Tembaga (Cu) 0.2 mg/kgBB/hari Bila BB mulai naik: Fe 3 mg/kgBB/hari atau sulfas ferrosus 10

mg/kgBB/hari Vitamin A oral pada hari I : umur > 1 tahun : 200.000 SI, 6-12 bulan :

100.000 SI, < 6 bulan : 50.000 SI, kecuali bila dapat dipastikan anak sudah mendapat suplementasi vit.A pada 1 bulan terakhir. Bila ada tanda/gejala defisiensi vit.A, berikan vitamin dosis terapi. LANGKAH KE-9: BERIKAN STIMULASI SENSORIK DAN DUKUNGAN EMOSIONAL Pada KEP berat terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku, karenanya berikan: Kasih sayang Lingkungan yang ceria Terapi bermain terstruktur selama 15 30 menit/hari Aktifitas fisik segera setelah sembuh Keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain dsb).

KKS Ilmu Kesehatan Anak FK UNMAL RSU Dr. Pirngadi Medan

11

Pembimbing : dr. Hj. Lili Emsyah, Sp.A

Gizi Buruk Tipe Marasmus + Anemia + Delayed Development

LANGKAH KE-10: TINDAK LANJUT DI RUMAH Bila gejala klinis sudah tidak ada dan BB anak sudah mencapai 80% BB/U, dapat dikatakan anak sembuh. Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan dirumah setelah penderita dipulangkan. Peragakan kepada orangtua : pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien

yang padat terapi bermain terstruktur.

Sarankan: Membawa anaknya kembali untuk kontrol secara teratur: bulan I bulan II bulan III : 1x/minggu : 1x/2 minggu : 1x/bulan.

Pemberian suntikan/imunisasi dasar dan ulangan (booster)

Pemberian vitamin A setiap 6 bulan.

PROGNOSIS Malnutrisi yang hebat mempunyai angka kematian yang tinggi, kematian sering disebabkan oleh karena infeksi; sering tidak dapat dibedakan antara kematian karena infeksi atau karena malnutrisi sendiri.

KKS Ilmu Kesehatan Anak FK UNMAL RSU Dr. Pirngadi Medan

12

Pembimbing : dr. Hj. Lili Emsyah, Sp.A

Gizi Buruk Tipe Marasmus + Anemia + Delayed Development

Prognosis tergantung dari stadium saat pengobatan mulai dilaksanakan dan komplikasi yang ada. Dalam beberapa hal walaupun kelihatannya pengobatan adekuat, bila penyakitnya progesif kematian tidak dapat dihindari, mungkin disebabkan perubahan yang irreversibel dari set-sel tubuh akibat under nutrition

DAFTAR PUSTAKA

1. Behrman RE. Voughan VC. Nelson: Ilmu Kesehatan Anak. Vol 1. Edisi ke15. EGC. Jakarta. 1999 2. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI, Ilmu Kesehatan Anak FK UI. Jakarta. 1991 3. Dalam Buku Kapita Selekta Kedokteran. Jilid II. Edisi III. Media Ausculapius FK UI. Jakarta. 2000 4. Marasmus available at : www.pikiranrakyat.com 5. Marasmus available at : http://www.gizi.net.bin.berita.fulinews.htm 6. Cermin Dunia Kedokteran No. 134, 2002

KKS Ilmu Kesehatan Anak FK UNMAL RSU Dr. Pirngadi Medan

13

Pembimbing : dr. Hj. Lili Emsyah, Sp.A

Gizi Buruk Tipe Marasmus + Anemia + Delayed Development

7. Marasmus available at : http://www.medicastore.com/cybermed/detail_pyk.php?idktg=10&iddtl=628# 8. Carolyn Sullivan, MD, Recognition and Management of Malnutrition, MMHAC/USUHS Dept of Pediatrics

KKS Ilmu Kesehatan Anak FK UNMAL RSU Dr. Pirngadi Medan

14