PROTOCOLO ACTUACIN ANTE PACIENTES CON QUEMADURAS

DR TULIO A CHACIN PAZ MARACAIBO 2008

PROTOCOLO ACTUACIN ANTE PACIENTES CON QUEMADURAS

Quemaduras
Las lesiones trmicas ocurren cuando lquidos calientes, slidos calientes (lesiones por contactos) o llamas, destruyen algunas o todas las diferentes capas de clulas que constituyen la piel humana. Por razones tradicionales las lesiones de la piel producidas por rayos ultravioletas, radiaciones o radioactividad, electricidad y qumicos, como as tambin las lesiones respiratorias por inhalacin de humo son consideradas como quemaduras.

LA ASOCIACIN VENEZOLANA DE QUEMADURAS, RECOMIENDA LA HOSPITALIZACIN DE AQUELLOS PACIENTES QUE PRESENTEN LAS SIGUIENTES CARACTERSTICAS:
10% DE SUPERFICIE COMPROMETIDA EN MENORES DE 10 AOS O MAYORES DE 50. 20% O MS DE SUPERFICIE COMPROMETIDA EN PACIENTES ENTRE 10 Y 50 AOS. QUEMADURAS EN ZONAS ESPECIALES (CARA, MANOS, PIES, GENITALES O ZONAS ARTICULARES). QUEMADURAS PROFUNDAS MAYORES DEL 5% DE SUPERFICIE CORPORAL. QUEMADURAS QUMICAS Y POR DESCARGA ELCTRICA. LESIN INHALATORIA. QUEMADURAS ASOCIADAS CON PATOLOGA DE BASE. PACIENTES QUEMADOS QUE REQUIERAN ATENCIN PSICOLGICA Y REHABILITACIN.

CLASIFICACIN DE LAS QUEMADURAS SEGN LA PROFUNDIDAD

QUEMADURAS DE I GRADO (EPIDRMICAS) TIPO A BENAIN

SIGNOS CLNICOS: DOLOR ERITEMA HISTOLOGA: :EPIDRMICAS DESTRUIDA-MEMBRANA BASAL INTACTAS PRONOSTICO :CURA EN 5 A 7 DAS

QUEMADURAS II SUPERFICIAL (TRMICAS SUPERFICIAL) TIPO AB BENAIN

SIGNOS CLNICOS: FLICTENA DOLOR HISTOLOGA: MEMBRANA BASAL DESTRUIDA PRONOSTICO: CURA EN 10 A 15 DAS

QUEMADURAS DE II GRADO PROFUNDAS (DERMIS PROFUNDAS) TIPO AB BENAIN

SIGNOS CLINICOS:HIPOESTESIA BLANQUECINAS HISTOLOGA: DERMIS SUPERFICIAL DESTRUIDA PRONOSTICO: CURA CON CICATRIZ HIPERTROFIAS EN SEMANAS O NO CURA

QUEMADURAS DE III GRADO ( DERMOEPIDERMICAS) TIPO B BENAIN

SIGNOS CLNICOS: ANESTESIA SIN FLICTENAS DE COLOR MARRN O NEGRO HISTOLOGA: EPIDERMIS Y DERMIS DESTRUIDAS PRONOSTICO: SOLO CURA DESDE LOS BORDES NECESITA INJERTOS

CLASIFICACIN DE LAS QUEMADURAS SEGN EXTENSIN

La regla de Wallace o regla de los 9 es una regla que sirve para saber relativamente la extensin de las quemaduras en una persona quemada.

consiste en dividir ciertas partes del cuerpo en tantos por ciento, quedando asi en un adulto:
Cabeza y cuello: 9% Tronco anterior: 18% (Trax 9 y abdomen 9) Tronco posterior: 18% (parte alta espalda 9 y baja 9) miembros inferiores (cada uno): 18% miembros superiores (cada uno): 9% perin: 1%

CLASIFICACIN DE LAS QUEMADURAS SEGN EXTENSIN

REA CORPORAL CABEZA CUELLO TRONCO ANTERIOR TRONCO POSTERIOR GLTEO DERECHO GLTEO IZQUIERDO GENITALES BRAZO DERECHO BRAZO IZQUIERDO ANTEBRAZO DERECHO ANTEBRAZO IZQUIERDO MANO DERECHA MANO IZQUIERDA MUSLO DERECHO MUSLO IZQUIERDO PIERNA DERECHA PIERNA IZQUIERDA PIE DERECHO PIE IZQUIERDO % 7% 2% 13% 13% 2.5% 2.5% 1% 4% 4% 3% 3% 2.5 2.5 9.5 9.5 7 7 3.5 3.5

Gravedad de la Quemadura:

Profundidad: Las quemaduras superficiales curan espontneamente sin son tratadas correctamente. Las profundas siempre requieren injertos.

Extensin: La superficie corporal comprometida puede estimarse con la Tabla de Lund-Browder, que considera la edad.
Localizacin: Una quemadura en zona funcional (Ej. Cara, manos, pies, articulaciones, genitales) es ms dificultosa de tratar y ms sensible a que presente secuela esttica y/o funcional. Lesin Inhalatoria: Esta puede causar severa insuficiencia respiratoria, como consecuencia de lesiones alveolares edema y obstruccin del rbol laringetraqueo-bronquial.

Condiciones previas de salud: Los pacientes sanos estn mejor preparados para sobrevivir a severas quemaduras.

CLASIFICACIN DE LAS QUEMADURAS SEGN GRAVEDAD

QUEMADURAS LEVES: QUEMADURAS DE I GRADO HASTA UN 10 % ,
QUEMADURAS DE II GRADO HASTA 5% DE SCQ Y QUEMADURAS DE III GRADO HASTA 1 % DE SCQ QUEMADURAS MODERADAS: QUEMADURAS DE I GRADO HASTA 30%, QUEMADURAS DE II GRADO HASTA 15 % DE SCQ Y QUEMADURAS DE III GRADO HASTA UN 5% DE SCQ SIN AFECTACIN DE CARA MANOS PIE Y PERINE QUEMADURAS GRAVES: QUEMADURAS DE I GRADO DE 39 A 60% SCQ, QUEMADURAS II GRADO ENTRE 15 Y 45 % SCQ Y QUEMADURAS DE III GRADO ENTRE 6 Y 30% SCQ QUEMADURAS CRITICAS: QUEMADURAS DE I GRADO > DE 60% SCQ, QUEMADURAS DE II GRADO > DE 45% DE SCQ Y QUEMADURAS DE III > DE 30% DE SCQ

Atencin prehospitalaria
. En la etapa pre-hospitalaria el cuidado del paciente solo consistir en alejar al paciente de la fuente de emisin de calor, evitando el contacto con posibles cables con electricidad o elementos calientes residuales. El paciente ser trasladado lo ms rpidamente posible a una Unidad de Quemados (si el paciente rene el criterio). Deber retirarse las ropas quemadas o aquellos elementos en contacto con el paciente que puedan continuar lesionndolo, aflojar todo lo que pueda hacer constriccin, pendientes, cadenas, aros, reloj o pulseras, es aconsejable quitar el calzado. Envolverlo en una sbana limpia o con frazadas especialmente diseadas si las hubiere, y trasladarlo al Centro de Quemados ms cercano que est capacitado para atender ese caso determinado. En todo momento se deber mantener una va area permeable. Si el traslado durara ms de 30 minutos y se ha podido establecer que el paciente tiene ms del 50% de su cuerpo comprometido, deber buscarse una va venosa perifrica y comenzar a transfundir Ringer Lactato , anotando cuanto se transfundi durante su traslado. Error N 1: Es recomendable en quemaduras pequeas menores del 10% la aplicacin de agua fra hasta que el paciente tenga sensacin de alivio. En pacientes con ms del 10% no es conveniente proceder de esta manera pues puede crear una hipotermia, la cual luego es muy dificultosa de revertir. Error N 2: Un traslado prolongado en el tiempo sin haber comenzado la hidratacin en un paciente con ms del 50% de superficie corporal.

VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE EN SALA DE EMERGENCIA

PERMEABILIDAD DE VA AREA COMPROBAR CONSTANTEMENTE SIGNOS VITALES CALCULO DE SCQ Y PROFUNDIDAD DE LAS QUEMADURAS CALCULO DEL DFICIT DE LQUIDOS SEGN FORMULA DE PARKLAN 4cc DE SOLUCIN RINGER LACTATO POR PESO POR % DE SCQ, DE LA CANTIDAD CALCULADA SE PASARA LA MITAD EN LAS PRIMERAS 8 HORAS Y EL RESTO EN LAS SIGUIENTES 16 HORAS NO USAR COLOIDES Y MEDIR DIURESIS COMO INDICADOR DE REPOSICIN HDRICA ADECUADA

Quemaduras leve tratamiento en la sala de emergencia

Extraer muestra de sangre para laboratorio Canalizar dos vas perifricas en zonas no quemadas
Analgesia ( morfina) Lquidos PARKLAN Compresas agua fra Lavar con agua y clohexidine no usar bethadine No desbridar flictenas Colocar sulfadiazina de plata en ungento y tapar gasas y vendas Toroide tetanito Nunca usar antibiticos profilcticos

QUEMADURAS MODERADAS Y GRAVES EN LA SALA DE EMRGENCIA

LAS MISMAS MEDIDAS TOPICAS DE LAS QUEMADURAS LEVES

Quitar ropa y prendas. Toxoide tetanico No antibioticos. Protector gastrico Oxigeno 100% Extraccion sanguinea y corregir alteraciones. Monitorizar signos vitales Analgesia :
Sedacin Analgesia pura

CRITERIOS DE TRASLADO A LA UNIDAD DE QUEMADOS

QUEMADURAS DE II GRADO CON MAS 20% DE SCQ QUEMADURAS DE III GRADO CON MAS DE 5% DE SCQ QUEMADURAS DE CUALQUIER EXTENCION CON LESION INHALATORIA QUEMADURAS DE II Y III GRADO EN CARA, CUELLO, GENITALES, MANOS Y PIES QUEMADURAS QUIMICAS

QUEMADURAS EN PACIENTES CON EDADES EXTREMAS

QUEMADURAS EN PACIENTES CON ENFERMEDAD DE BASA O TRAUMA ASOCIADSO

MANEJO DE QUEMADURAS SUPERFICIALES A DE BENAIM (I GRADO)

Primera Cura:
Eliminar el vendaje. Lavar con solucin agua estril o solucin fisiolgica con Clorhexidene , colocar Sulfadiazina de Plata y cubrir con gasa vaselinada y tapar con vendaje elstico. En miembros inferiores. siempre deber efectuarse vendaje elstico cuando comience a deambular el paciente.

Segunda cura y sucesivas:

Eliminar el vendaje Antibiotico terapia segn protocolo de terapia intensiva Toma de cultivo Lavar con agua estril y jabn Clorhexidina hasta retirarlos restos de Sulfadiazina de Plata Secar y colocar cura con Hidrocoloide y tapar con gasas y venda elsticas, esta cura se repetir cada 4 das.

MANEJO DE LAS QUEMADURAS INTERMEDIAS AB DE BENAIM (II GRADO)

Primera cura:
Eliminar el vendaje. Lavar con solucin agua estril o solucin fisiolgica con Clorhexidene , colocar Sulfadiazina de Plata y cubrir con gasa vaselinada y tapar con vendaje elstico.

Segunda cura: Escisin tangencial y auto injerto inmediato es el tratamiento Standard para zonas pequeas menores del 10%, teniendo prioridad las zonas funcionales. La navaja se pasar en forma secuencial, eliminando tejido no viable hasta llegar a puntillado hemorrgico. Luego cubrir con oposito que contenga plata y carbn activado y lavar de nuevo al quinto DIA e injertar si el lecho es apto. La indicacin de este mtodo es para el da 5 post-quemadura, tiempo en que la lesin an no est contaminada. Se deber aportar sangre, ya que la hemorragia puede ser profusa, la hemostasia podr controlarse con Epinefrina o Trombina diluida en solucin fisiolgica. Un mtodo alternativo de hemostasia es la colocacin inmediata de autoinjerto laminar y pasar sobre el mismo un elemento romo para eliminar el hematoma. Acta as el factor 13 de la coagulacin (Tromboplastina Tisular). Luego se retira el injerto con la hemorragia controlada, se lo lava con solucin fisiolgica y se le aplica definitivamente.

MANEJO DE LA QUEMADURA PROFUNDA B DE BENAIM (III GRADO)

La escisin de la escara y el cierre de la lesin o cubrir con piel de cerdo liofilizada, deber efectuarse lo antes posible, despus de una correcta hidratacin y cuando el paciente ya se ha estabilizado (2 a 3 das). Las pequeas quemaduras profundas que no requieren reanimacin, se resecan y autoinjertan dentro del 1 2 da de hospitalizacin. Cualquier alteracin del estado general deber corregirse antes de la excisin y autoinjerto. Son contraindicaciones: fallo cardaco, arritmias, coagulopatas.

MANEJO DE EXCISIN Y COBERTURA

Radical: Est indicada en zonas pequeas, bien delimitadas y se efectuar con electro-bistur hasta fascia, corrigindose la hemostasia con electro o con ligaduras. Luego se coloca injerto de cerdo liofilizada es la nica utilizacin de este oposito actualmente. Se podr bajar el acantilado suturando piel sana a fascia con puntos absorbibles. Tambin se puede proceder al autoinjerto laminar o en malla dependiendo de la extensin. Secuencial: Est indicada en quemaduras profundas, difusas e intercaladas con quemaduras intermedias. Ser en forma tangencial hasta tejido viable, el cual podr ser grasa, dermis profunda o bien fascia. El sangrado deber controlarse cuidadosamente con electrobistur o por presin con solucin salina ms Epinefrina o Trombina. Previamente a esta ciruga deber prepararse plaquetas, sangre y plasma. El defecto se cubrir con injerto de cerdo. Nunca deber resecarse ms del 20% por sesin quirrgica y el acto operatorio no deber superar las 2 horas. Es aconsejable injertar inmediatamente con homoinjerto. En casos con ms de 50%, al ingreso del paciente lo ideal es tomar biopsia de piel para cultivo segn tcnica.

MANEJO DE LA ZONA DADORA

1. Se efectuar comprensin con solucin fisiolgica con Epifrina o Trombina hasta controlar la hemostasia. 2. Se colocar apsito de Colgeno o de Quitosano , 3 capas de gasas secas abiertas, apsitos de 5 cms. de espesor y vendaje compresivo. 3. En extensas zonas dadoras, cerca de zonas quemadas, se colocar sobre el apsito graso una capa de Sulfadiazina de Plata, 3 capas de gasas secas, apsitos y vendaje. 4. Se cambiar la curacin a las 48 hrs. y luego cada dos das, sin remover el apsito graso hasta que ste se desprenda solo. Despus del 4 da, si est seco, podr quedar el apsito graso expuesto. 5. Deber comenzarse con compresin elstica ni bien haya epitelizado. 6. La zona dadora epitelizar entre 10 y 12 das, dependiendo de la profundidad de la toma y del estado general del paciente.

MANEJO DE POSIBLE LESIN INHALATORIA

1. Sospecha de lesin inhalatoria por: a) Historia de explosin o llamas en lugar cerrado (posible inhalacin de humo. b) Desaparicin de vibrisas nasales. c) Quemadura de boca o nariz o periorificiales. d) Estridor. e) Roncus. f) Esputo carbonaceo (patognomnico). 2. Ante la sospecha se efectuar laringoscopa. 3. Se efectuarn gases en sangre arterial: PCO2, PO2, Ph y CO-Hb. CO-Hb en no fumadores: 1 3% CO-Hb en fumadores: 10% Evaluacin por anestesilogo ante la sospecha para un eventual intubacin.

MANEJO DE POSIBLE LESIN INHALATORIA

Indicaciones para intubacin endotraqueal:
Intubacin profilctica cuando se sospecha firmemente. Intubacin profilctica para impedir obstruccin en importantes quemaduras profundas de cara cuando es de esperar gran edema. Dificultoso manejo de secreciones. Insuficiencia respiratoria progresiva que haga necesaria la asistencia respiratoria mecnica.

Metodologa del Tratamiento:

Se le administra oxgeno al 100% humidificado hasta corregir los valores de CO-Hb. Cuando desciende al 20%,reducir el oxgeno al 40%. Todos los pacientes intubados sern colocados en C.P.A.P. o en P.E.E.P. a 5 cms. de agua. C.P.A.P. o P.E.E.P. sern aumentados si el paciente presenta hipoxemia. Se efectuar Rx de trax para determinar la posicin del tubo endotraqueal. Si el paciente desarrolla insuficiencia ventilatoria con aumento de PO2 y Acidosis Respiratoria, comenzar con ventilacin intermitente mandataria. Efectuar gases en sangre seriados, Rx de trax diaria y bacterologa de esputo.

El broncoscopio y el centellograma pulmonar con Xenn son excepcionales, pero podrn realizarse ante duda diagnstica.
Se usarn broncodilatadores slo si hay broncoespasmo. Se efectuarn nebulizaciones ultrasnicas si hay secreciones. No se administrar corticoide en forma rutinaria. Se administrar Dexametasona 30 mg/da si hay: epiglotis, tiraje en aumento, edema de va area superior, broncoespasmo que no responda a broncodilatadores y si se sospecha broncoaspiracin.

TRATAMIENTO AMBULATORIO
1. Administrar vacuna antitetnica. 2. Lavar la lesin con agua estril o solucin fisiolgica y jabn Clorhexidina. 3. Efectuar curacin oclusiva con gasa vaselinada u otro apsito no adherentes hidrocoloide , apsito de espesor mnimo de 5 cms. colocar gasas entre dedos de mano y pies para mantenerlos separados. 4. Algunas zonas del cuerpo requieren especial atencin: a) Una mano se podr curar fcilmente si se coloca Sulfadiazina de Plata en un guante plstico pero deber cambiarse diariamente. b) Las quemaduras superficiales de cara pueden tratarse al aire. 5. Siempre tratar el dolor del paciente: a) Puede administrarse , analgesia apiasea monitorizada por medico intensivista para la cura b) 30 minutos antes de la curacin administrativa analgsicos por boca. Morfina 0.3-0.5 mg/kilo. El paciente presentar menos dolor y regresar a la prxima curacin menos ansioso. 6.- Curas con anestesia general de forma ambulatoria cada 4 dias 7.- Dar indicaciones escritas al paciente o familiar explicando que si aparece fiebre, hay mal olor,se moja mucho el vendaje o se rompe, deber regresar inmediatamente

BIBLIOGRAFA
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