RINOSINUSITIS CRONICA: VARIANTES ANATOMICAS DETERMINADAS MEDIANTE TOMOGRAFIA HELICOIDAL, HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA Dr. Vctor R.

Valdivia Caldern 1 (1) Medico Asistente del Servicio de Otorrinolaringologa del Hospital Nacional Arzobispo Loayza

RESUMEN El objetivo fue determinar las principales alteraciones anatmicas de la nariz y los senos paranasales en pacientes con diagnstico de Rinosinusitis crnica (RSC), de esta manera conseguir puntos de reparo para la ciruga endoscpica funcional. La investigacin se llevo acabo en el Servicio de Otorrinolaringologa del Hospital Nacional Arzobispo Loayza (Agosto 2003 Mayo 2004), se evaluaron 85 pacientes que cumplieron los criterios de seleccin, con edades comprendidas entre 18 79 aos, de ambos sexos (/: 3/2), quienes fueron evaluados con un Tomgrafo Helicoidal Marca Picker 2000S de cuarta generacin. Se hallaron celdillas de Agger Nasi en el 65%, desviacin septal en el 60%, alteraciones de la apfisis unciforme (horizontalizacin y colapso) 55%, bulla etmoidal 53%, concha bullosa 40%, cornetes paradjicos 35%, celdillas de Haller y Onodi en 21% cada uno, hipoplasias sinusal en el 10%. En alrededor 60% las alteraciones fueron bilaterales. Por otro lado, se observ las deformidades del cornete medio asociadas a una desviacin septal contralateral en un 60%. Se puede concluir que la tomografa computarizada es el examen de eleccin para definir la patologa de la nariz y los senos paranasales en RSC y permite el planeamiento quirrgico endoscpico con previsin de las reas de riesgo. Palabras Claves: Variantes anatmicas, Rinosinusitis crnica.

INTRODUCCION La enfermedad inflamatoria sinusal es una enfermedad frecuente en la consulta de la especialidad, afecta entre el 5 14 % de la poblacin general segn estudios epidemiolgicos en las diferentes regiones del mundo (2,4), slo en los EEUU tiene una prevalencia superior a 50 millones y se estima que 200,000 casos requieren tratamiento quirrgico anualmente, con una repercusin laboral y econmica (5). La rinosinusitis crnica (RSC) es una patologa frecuente en la consulta externa del Servicio de Otorrinolaringologa del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, llegando en algunos meses a representar entre el 20-30% del total de atenciones, pacientes que son evaluados con exmenes de endoscopia rgida, flexible y estudios de imgenes. En aquellos pacientes con pobre respuesta a la terapia mdica se plantea un manejo quirrgico endoscpico con la finalidad de favorecer los drenajes y el movimiento mucociliar de los senos paranasales. Aun no contamos con estudios en nuestra poblacin, es por ello que nos planteamos determinar la frecuencia y caractersticas de las variantes anatmicas de la nariz y senos paranasales determinadas mediante tomografa helicoidal en los pacientes con RSC, que acuden al Servicio de Otorrinolaringologa en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza, datos de importancia para comprender la fisiopatologa y el planeamiento quirrgico.

MARCO TEORICO ANATOMIA RADIOLOGICA DE LA NARIZ Y SENOS PARANASALES: En la actualidad, La tomografa computada es el estudio de eleccin para valorar la nariz, los senos paranasales y las reas adyacentes; nos muestra con gran precisin las estructuras seas y el tejido blando facilitado por el contraste con el aire, empleando cortes axiales, coronales y en algunos casos sagitales as como de reconstruccin en 3D. Los planos coronales nos exponen las celdillas etmoidales anteriores, dos tercios superiores de la cavidad nasal, el receso del frontal y el Complejo osteomeatal; y los planos axiales definen mejor los tejidos blandos de la nariz,

senos paranasales, orbita y parte del compartimiento intracraneal. Esta informacin es complementado con un adecuado examen endoscpico de la nariz nos permite identificar las alteraciones anatmicas que condicionan la cronicidad y determinar las complicaciones en la rinosinusitis crnica. Desde los reportes de Messerklinger, Proctor y Holding, la evaluacin por imgenes se debe enfocar al estudio anatmico de dos complejos osteomeatales uno anterior y otra posterior, en el primer grupo incluye las celdillas alrededor del receso del frontal y luego las celdillas areas alrededor del meato medio e hiato semilunar relacionadas con el drenaje del seno Maxilar y las celdas etmoidales anteriores. Y por otro lado el Complejo Osteomeatal posterior incluye al receso esfenoetmoidal y las celdillas etmoidales posteriores, as como tambin el seno esfenoidal. COMPLEJO OSTEOMEATAL ANTERIOR: El COM anterior descrita por Stammberger como una hendidura esta conformado por el ostium del seno frontal, receso frontal, ostium del seno maxilar, meato medio, infundbulo y celdas etmoidales anterior. Espacio que es responsable de mas del 90% de las RSC recurrentes segn los estudios de Messerklinger (19), Stammberger (22). El Receso del frontal (antes conducto nasofrontal), es el espacio areo entre la porcin nfero medial del seno frontal y el meato medio anterior; la luz tiene la forma de un reloj de arena y esta rodeado por varias celdillas etmoidales anteriores que pueden afectar la permeabilidad y drenaje mucociliar del seno frontal y del etmoides anterior hacia el Infundbulo y meato medio. Estas celdillas incluyen el Agger Nasi, las celdillas etmoidales supraorbitarias, la bulla etmoidal y las celdas frontales. El meato medio es un espacio entre el cornete medio y la pared medial del proceso uncinado y la bulla etmoidal. El proceso uncinado (UP) es una extensin de la pared lateral nasal, anteriormente fusionado con pared psteromedial de la celda del Agger Nasi y la pared posterior del conducto nasolacrimal; el UP tiene un borde speroposterior libre, lateralmente limita con el infundbulo y ste limita lateralmente con la pared orbitaria nferomedial.

El infundbulo es el espacio que conecta primariamente el ostium del seno maxilar hacia el meato medio a travs del hiato semilunar anterior. Se encuentra medial a la pared orbitaria, anteriormente limitado por el UP en su porcin nteromedial y hacia posterior con la pared de medial de la bulla etmoidal. En su porcin posterior (hiato semilunar posterior), este espacio proporciona comunicacin entre el receso retrobullar (sinus laterales) y el meato medio. COMPLEJO OSTEOMEATAL POSTERIOR: Las relaciones entre el seno esfenoidal y las celdillas del seno etmoidal posterior deben ser comprendidas de manera clara por el cirujano para evitar las complicaciones durante la ciruga. La morfologa es ampliamente expuesta en los cortes axiales y mejor con la reconstruccin en tres dimensiones; es necesario recordar que en cortes paramedianos el seno esfenoidal es posterosuperior que las celdillas etmoidales posteriores, pero ms lateralmente (15 20mm del septm nasal), el seno esfenoidal esta situado inferiormente y el seno etmoidal se ubica en una posicin psterosuperior. El seno esfenoidal usualmente encaja dentro del clivus y limita con la silla turca posterosuperiormente, su ostium es antero superiormente del septm y se visualiza perfectamente con los cortes sagitales. Este ostium, as como de las celdas etmoidales posteriores drenan por detrs de la lmina basal a nivel del meato superior a travs del receso esfenoetmoidal ubicado entre la pared anterior del esfenoides y celdas etmoidales posteriores. VARIANTES ANATOMICAS: La nariz y los senos paranasales es una de las regiones del cuerpo que presenta mas variaciones anatmicas las que pueden manifestarse por obstruccin mecnica, disfuncin del movimiento muco ciliar con retencin de secreciones y/o comportndose como un reservorio pigeno. La mayora de investigadores estn de acuerdo que estas alteraciones pueden contribuir en algunos casos al desarrollo de la sinusitis crnica recurrente Collins JC, Chen Yue, Naclerio R, Zinreich JS (4-7).

Entre las principales variantes anatmicas de acuerdo a su ubicacin en sentido Antero posterior citamos: Celdillas del Agger nasi Neumatizacin de los cornetes Celdillas de Haller (Hailer) Bulla etmoidal Curvatura paradjica del cornete medio Neumatizacin de la apfisis pterigoides Celdillas de Onodi Neumatizacin de la apfisis Clinoides Neumatizacin del septm nasal, Neumatizacin de la apfisis crista galli, entre otras.

a. El Agger Nasi (neumatizacin del hueso lacrimal): Est situado debajo del seno frontal, alcanza la fosita lacrimal nferolateralmente y nterolateralmente, su importancia radica en que puede obstruir el receso frontoetmoidal y alterar el drenaje del seno frontal. Los reportes de investigaciones son variados desde un 98.5% segn reportes de Zinreich (12) y Bolger (13) y de solo 3 a 23.6% Klosling S (14) b. Concha bullosa: Se denomina as a la neumatizacin del cornete medio, de acuerdo a su ubicacin puede ser clasificada en tres tipos: Lamelar.- Cuando se neumatiza la lmina vertical o lamella. Bulbosa.- Cuando se neumatiza la porcin bulbosa inferior del cornete medio (dimetro mayor de 5mm). Concha bulbosa global o verdadero.- cuando esta afectados ambos segmentos del cornete medio. c. Celdilla de Haller (etmoidomaxilar): Es una celdilla etmoidal dentro del seno maxilar, interpuesta entre la pared orbitaria y el infundbulo. La presencia de esta variante genera obstruccin del drenaje del seno maxilar a nivel del espacio de transicin.

d. Bulla etmoidal: Es la celdilla de mayor tamao de las celdas etmoidales anteriores, ubicada en el meato medio, su tamao puede condicionar a la obstruccin del infundbulo. e. Cornete paradjico: Se le designa cuando se invierte la curvatura normal del cornete medio (concavidad lateral). f. Celdilla de Onodi: Es una variante muy poco frecuente debido a la extensin lateral y posterior de las celdillas etmoidales posteriores, que se pone en estrecha relacin con el nervio ptico a su salida de la rbita. g. Alteraciones del seno esfenoidal: La neumatizacin del seno esfenoidal puede extenderse no slo al cuerpo de este hueso sino prcticamente a todas sus porciones, describindose las bullas pterigoideas, neumatizacin de las apfisis Clinoides, neumatizacin de las alas del esfenoides. h. Alteraciones del septm nasal: La desviacin del septm nasal frecuentemente se ubica a nivel del septm cartilaginoso con el Vmer y premaxila. Los espolones en la unin de la lmina perpendicular del etmoides con el Vmer. Por otro lado, el septm puede estar neumatizado a partir del seno esfenoidal. i. Bulla Galli: Es la neumatizacin de la apfisis crista galli del etmoides.

j. Alteraciones de la Apfisis unciforme: Este estructura es una extensin del hueso etmoides y componente de la pared lateral nasal. Su trayecto puede ser modificado por la bulla etmoidal o celdillas de Haller que lo desva haca el plano horizontal, estrechando el

infundbulo (colapso). Por otro lado, debemos tener tambin presente la agenesia de esta estructura asociada a hipoplasia maxilar. MATERIALES Y METODOS: a. Diseo: Segn Baylar se trata de un estudio transversal, descriptivo y retrospectivo. b. Marco Muestral: Poblacin: El estudio cont con una muestra inicial de 94 pacientes con Diagnstico de RSC atendidos en el servicio de Otorrinolaringologa del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, de los cuales nueve casos fueron excluidos por el antecedente quirrgico y/o traumatismo nasal previo, finalmente la muestra estuvo conformada por 85 pacientes; durante el periodo de 10 meses (1 de Julio de 2003 al 30 de Abril de 2004). Criterios de Inclusin: Los pacientes con diagnstico de Rinosinusitis crnica que cuenten con estudio Tomogrfico helicoidal. Criterios de exclusin: Los pacientes con antecedentes quirrgicos de la nariz y/o senos paranasales, antecedentes de traumatismo facial. c. Procesamiento y anlisis de datos: Se confeccion una ficha de recoleccin de datos, donde se incluyo Se ha empleado un Tomgrafo Helicoidal Marca Picker 2000S de cuarta

datos clnicos y los hallazgos tomogrficos. generacin, del servicio de Radiodiagnstico del Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Los estudios tomogrficos fueron evaluados por Mdicos Radilogos y el equipo investigador.

Una vez obtenida la informacin se realiz un control de calidad de los Los resultados son presentados en tablas de doble entrada, y grficos

datos para verificar la consistencia interna, luego se procedi a codificarlos. exploratorios antes de proceder al anlisis y discusin de los mismos RESULTADOS: De los 85 pacientes en estudio, la edad promedio fue de 37.7 aos, de los cuales el 60% masculino y 40% femenino. Detectndose variantes anatmicas en un 94.1% (80), en casi el 70% de estos casos se encontraron ms de una alteracin por paciente y, el 60% en forma bilateral. Las cinco principales variantes anatmicas en orden de frecuencia hallamos: Las celdillas de Agger nasi, la desviacin del Septm nasal, alteraciones de la apfisis unciforme, la bulla etmoidal y la Neumatizacin del cornete medio con porcentajes que oscilan entre el 40 y 65% de frecuencia (Tabla 1). La Celdilla del Agger nasi (65%), fue la variante anatmica ms frecuente en nuestra serie de pacientes con RSC, de localizacin bilateral en casi la totalidad. Adems junto a esta alteraciones del receso frontal se encontr celdillas frontales en un 9.4%. El 60% de los pacientes con Rinosinusitis crnica, present desviacin septal, de ellos el 94% localizado a nivel de las reas 3 y 4 de Cottle (Tabla 2). Referente a las alteraciones del cornete medio, se encontr neumatizacin (concha bullosa) en el 40%, con una distribucin casi uniforme entre las formas lamelar, bulbosa y global (Tabla 3). Adems el 25% presentaron cornetes paradjicos, con diversas formas S o E invertida. Estas alteraciones generalmente de presentacin unilateral. Por otro lado, el 50% presentaron Bullas etmoidales, 12% celdillas de Haller, estas ltimas de forma bilateral en la mayora de casos. En un 50% hallamos alteraciones a nivel de la apfisis unciforme, de donde casi la totalidad presentan un desplazamiento medial de extremo distal

(horizontalizacin) por la presencia de una bulla etmoidal y, en un 6% colapsada entre la bulla etmoidal y la concha bullosa (Tabla 4).

El 20% de los pacientes presentaron alteraciones a nivel del seno esfenoidal, como la neumatizacin de la apfisis Clinoides, pterigoides, extensin lateral a las alas mayores. Adems, se encontr celdillas de Onodi en un 25% de los pacientes y por lo general unilateral. Finalmente, presentamos una tabla donde apreciamos que la desviacin septal se relaciona con variantes en el cornete medio (concha bullosa, curvatura paradjica) contralateral a la desviacin (Tabla 5).

Tabla1. Variantes Anatmicas en RSC Tipo 1. Agger nasi 2. Desviacin septal 3. Alteraciones en la apfisis unciforme 4. Bulla etmoidal 5. Neumatizacin del cornete medio 6. Curvatura paradjica del cornete medio 7. Celdillas de Haller 8. Celdillas de Onodi 9. Septm neumatizado 10. Extensin lateral del esfenoides 11. Celdillas frontales 12. Neumatizacin de la apfisis Clinoides 13. Hipoplasia frontal unilateral 14. Hipoplasia de esfenoides 15. Neumatizacin de la apfisis pterigoides 16. Neumatizacin de la apfisis crista galli 17. Hipoplasia maxilar n 55 51 47 45 34 30 18 18 12 10 8 4 4 3 2 1 1 % 64.7 60.0 55.3 52.9 40.0 35.3 21.2 21.2 14.1 11.8 9.4 4.8 4.8 3.5 2.4 1.2 1.2

Tabla 2. Desviacin del Septm Nasal en RSC

rea de Cottle Lado de la desviacin Derecha Izquierda Total %

Sin desviacin 2 3 3/4 4 Total

2 7 13 1 23

1 10 16 1 28

34 3 17 29 2 85

40.0 3.5 20.0 34.1 2.4 100.0

Tabla 3. Neumatizacin del Cornete Medio en RSC Tipo Lamelar Bulbosa Global Normal Total n 13 8 13 51 85 % 15.3 9.4 15.3 60.0 100.0

Tabla 4. Alteraciones en la apfisis unciforme en RSC Alteracin n % Horizontalizacin 42 49.4 Colapso 5 5.9 Normal 38 44.7 Total 85 100.0

Tabla 5. Relacin de la Desviacin Septal & Variantes del Cornete Medio Bulla Etmoidal Lado de la variante Desviacin septal Concha bullosa ipsilateral 05 Concha bullosa contralateral 10 Cornete paradjico ipsilateral 06 Cornete paradjico contralateral 12 Bulla etmoidal ipsilateral 06 Bulla etmoidal contralateral 02

DISCUSION:

El estudio es la primera fase de una investigacin, y tiene por finalidad brindar informacin sobre las principales alteraciones anatmicas en pacientes con RSC con el empleo de tomografa computada (Gold Standard) en la evaluacin y planeamiento de la ciruga endoscpica funcional. Empezaremos a analizar las alteraciones encontradas en el cornete medio, que por su ubicacin juega un rol importante en la patologa del complejo osteomeatal, encontramos que alrededor del 40% de los pacientes con RSC presenta una gran neumatizacin (Concha bullosa), y en la misma proporcin curvatura paradjica del cornete; en las cuales se asociaban a estrechamiento del infundbulo y alteraciones sobre la apfisis unciforme. En nuestro estudio, estas alteraciones fueron dos veces mas frecuentes que otras investigaciones como los de Sarna (18), Zinreich (12), Bolger (13). Referente al septm nasal, debemos recordar que es una estructura conformada por una porcin sea, cartilaginosa y uniones fibrosas conformando una pared generalmente recta. Sin embargo una variante frecuente es la desviacin de esta estructura especialmente a nivel de las uniones del cartlago cuadrangular, la lamina perpendicular del etmoides y el vmer; arqueamiento que puede desplazar lateralmente el cornete medio y comprometer el meato medio. En el estudio observamos que ms de la mitad los pacientes presentaron una desviacin septal, ubicado mas frecuentemente en reas 3 y 4 de Cottle. Adems, se pudo observar que en el lado contralateral a la desviacin la mayor frecuencia de concha bullosa, bulla etmoidal y cornete medio paradjico, similar hallazgos a estudios de Kemal y Cols. (23), quienes hallan asociacin estadsticamente significativa entre el tamao de estas deformaciones y la angulacin del septm nasal. La presencia de Bulla etmoidal ha sido dos a tres veces superior a otras series Zinreich SJ(12), Bolger WE(13), Couto F(24); con una repercusin sobre el COM, es as que observamos que casi la mitad de pacientes presenta una horizontalizacin de la apfisis unciforme (desviacin medial de su eje), generalmente por la presencia de una bulla etmoidal concomitante y en algunos casos adems colapsada entre esta y una concha bullosa. Referente a la importancia de la celdilla del Agger nasi y su papel sobre el receso frontal, en la literatura tenemos resultados muy variados, donde sobresale los reportes de Zinreich SJ(12), Bolger WE(13) quienes lo reportan en casi la

totalidad de sus pacientes. Sin embargo, Messeklinger W(19) y Kosling S(20) hallndolo solo en el 15 23% de la poblacin general. En nuestra serie la celdilla del Agger nasi se encontr en el 65% y adems celdillas frontales en un 10%. Por otro lado, debemos tener en cuenta la falta de neumatizacin de los senos paranasales que, antes del advenimiento de la tomografa, en los estudios de RX convencionales se observaban como opacidades sugestivos de RSC lo cual generaba un diagnstico y tratamiento fallido. En nuestra serie hallamos hipoplasia sinusal en el 9.5%, de los cuales cuatro en el seno frontal, tres en el seno esfenoidal y uno en el seno maxilar. Estos resultados son comparables con los datos de la literatura, Sama A (18). Como otras variantes asociadas encontramos las celdillas de Haller en un quinto de los pacientes, comparable con otros estudios Zinreich SJ(12), Bolger WE (13), Couto F (24). Esta celdilla hay que tenerla presente durante la sinusotoma maxilar endoscpica, porque pueden ser tan grandes que puede llevarnos a error al interpretarla como seno maxilar durante su apertura. La celdilla esfenoetmoidal (Onodi) debe buscarse en los estudios preoperatorios por su relacin con el paquete del nervio ptico, que puede estar incluido dentro de la invaginacin lateral de las celdillas etmoidales posteriores. En la literatura existen estudios que determinan la prevalencia de las celdas de Onodi en la poblacin, pero han usado diferentes mtodos y consecuentemente sus resultados varan ampliamente, Habal (25) Maniscalco Habal (26) reportaron un 25% utilizando diseccin transorbitaria; Kainz Stammberger (27) hallaron en un 42% utilizando diseccin endoscpica. Por otro lado, Klosking S (28), Bamsberg SF (29) con estudios de tomografa computada la encontraron en el 1.3 8% , en nuestra serie la hallamos en un 21.2% de los estudios.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Con el advenimiento de la ciruga Endoscpica se viene realizando

cirugas funcionales (FESS) destinadas a mejorar especficamente el drenaje de los complejos osteomeatales, reducindose los tiempos quirrgicos, de hospitalizacin y recuperacin. Tcnicas que requieren un conocimiento meticuloso de la anatoma de la nariz y los senos paranasales, as como de las variaciones, de esta manera disminuir las posibles complicaciones. La tomografa es el estudio de eleccin para la valoracin anatmica prequirrgica en los pacientes con sinusitis crnica favorablemente inflamatorio complicacin. A pesar de los adelantos tecnolgicos del momento, se hace necesario su uso racional, evaluando el costo/beneficio a fin de brindar una atencin eficaz y eficiente a nuestros pacientes. Finalmente, se recomienda realizar estudios con una mayor poblacin que incluyan controles sanos, a fin de establecer la sensibilidad y especificidad de los hallazgos. PANEL DE IMGENES TOMOGRAFICAS: VARIANTES ANATOMICAS que a la terapia mdica mxima que no respondan (antibiticoterapia, anatmicas

antihistamnicos, corticoides, etc.), que adems permitir reducir el proceso puede encubrir algunas anomalas subyacentes; salvo en los casos agudos donde se sospeche de alguna

FIG 1: Desviacin septal izquierda e hipertrofia de cornetes contralateral a la desviacin, nivel hidroaereo en seno maxilar

FIG 2: Bulla etmoidal que oblitera el hiato semilunar

FIG. 3: Cornete paradjico bilateral

FIG 4: Concha bullosa

/
FIG 5: Celdillas de Agger Nasi

FIG 6: Horizontalizacin de la apfisis unciforme

FIG 7: Hiploplasia del seno maxilar bilateral

FIG 8: Neumatizacin lateral del ala del esfenoides

FIG 9: Neumatizacin de las apfisis Clinoides del esfenoides

FIG 10: Neumatizacin de la apfisis Crista Galli

FIG 11: Neumatizacin de la apfisis pterigoides

FIG 12: Celdilla de Onodi

FIG 13: Neumatizacin del septum nasal

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