Presentasi Kasus RGB

SEORANG LAKI-LAKI USIA 36 TAHUN DENGAN POST LAPAROTOMI DAN SIGMOIDOSTOMY A.I. ILEUS OBSTRUKSI ET CAUSA TUMOR RECTOSIGMOID

Coass Periode : 26 Maret 2012 - 20 Mei 2012

Pembimbing: dr. Guntur Surya Alam, SpB, SpBA

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR.MUWARDI SURAKARTA 2012

HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi Kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan kepaniteraan klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta. Presentasi kasus dengan judul:

SEORANG LAKI-LAKI USIA 36 TAHUN DENGAN POST LAPAROTOMI DAN SIGMOIDOSTOMY A.I. ILEUS OBSTRUKSI ET CAUSA TUMOR RECTOSIGMOID

Oleh: Coas Bedah Periode 26 Maret-20 Mei 2012

Pembimbing,

dr. Guntur Surya Alam, SpB, SpBA

STATUS PASIEN

A. ANAMNESA 1. Identitas Pasien Nama Umur : Tn. P : 36 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki Agama Pekerjaan Alamat No. RM Masuk RS Pemeriksaan : Islam : Swasta : Munggi, RT 11/14, Semanu, Wonosari, Gunung Kidul : 01.12.49.58 : 25 April 2012 : 9 Mei 2012

2. Keluhan Utama Tidak mampu buang air besar

3. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien merupakan rujukan dari RS Panti Waluyo, datang ke IGD Bedah pada tanggal 25 April 2012. Dua minggu sebelum masuk RS Panti Waluyo pasien merasa tidak bisa BAB dan flatus, sehingga memeriksakan dirinya ke RS. Kemudian dilakukan tindakan laparotomi dan

sigmoidostomi atas indikasi ileus obstruksi letak rendah et causa tumor sigmoid. Hasil biopsi menunjukkan bahwa masa di regio sigmoid merupakan tumor ganas. Kemudian pasien dirujuk ke RSDM. 4. Riwayat Penyakit Dahulu R. Asma R. Alergi R. Hipertensi R. DM R. operasi : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : positif, 1x di RS Panti Waluyo

5. Riwayat Penyakit Keluarga R. Sakit jantung R. Hipertensi R. DM R. Asma R. Penyakit serupa : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

6. Riwayat kebiasaan R. Merokok R. Mengangkat benda berat : disangkal : disangkal

7. Riwayat Status Gizi Pasien biasa makan 3x sehari dengan lauk pauk seadanya, pasien minum rata-rata 4-5 gelas per hari

8. Anamnesa Sistemik Kepala Mata Hidung Telinga Mulut : mesocephal : konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-) : septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-/-) : sekret (-/-), membran timpani (intak/intak), darah (-/-) : mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah (-), bibir pecah- pecah (-) Tenggorokan Respirasi : nyeri telan (-) : sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)

Cardiovascular : nyeri dada (-), pingsan (-), kaki bengkak (-), keringat dingin (-), lemas (-) Gastrointestinal: mual (-) muntah (-),perut terasa panas (-) kembung (-), sebah (-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB lendir darah (-), BAB sulit (-), hilangnya sensasi BAB (+) Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-) Muskuloskeletal: nyeri otot (+), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-),

Ekstremitas

: Atas: pucat (-), kebiruan (-), bengkak (-), luka (-), terasa dingin (-), kesemutan (-) Bawah: pucat (-), kebiruan (-), bengkak (-), luka (-), terasa dingin (-), kesemutan (-)

B. PEMERIKSAAN FISIK KU : Tampak sakit sedang, gizi kesan cukup, compos mentis Tanda Vital a. Tekanan darah b. Heart Rate c. Rspirasi d. Suhu Kulit : 120/70 mmHg : 78x/menit : 20x/menit : 370C (per axiller) : Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), turgor baik (+) Kepala : Mesocephal, luka (-), rambut warna hitam, tidak mudah dicabut Mata : Cekung (-/-). Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm), oedem palpebra (-/-) Telinga Hidung : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-) : Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-), terpasang NGT Mulut : Mulut kering (-), sianosis (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-), lidah kotor (-), lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), papil lidah atrofi (-) Tenggorokan Leher : Tonsil hipertrofi (-) faring hiperemis (-) : Simetris, trachea ditengah, JVP tidak meningkat, KGB servikal membesar (-), tiroid membesar (-), nyeri tekan (-) Thorax : normochest, simetris, retraksi suprasternal (-). Spider nevi (-), pernafasan tipe thoraco abdominal Cor: Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Perkusi

: Ictus cordis tidak kuat angkat : Kanan atas : SIC II linea parasternal dextra

Kanan bawah : SIC VI linea parasternalis dextra Kiri atas Kiri bawah : SIC II linea parasternalis sinistra : SIC V linea mid clavicula sinistra

Auskultasi: HR : 78 kali/menit, reguler BJ I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-) Kesan Pulmo Abdomen : Batas jantung kesan tidak melebar : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-) : Dinding perut sejajar dinding dada, peristaltik usus (+) normal, timpani, undulasi (-), pekak alih (-), supel (+), nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba Ekstremitas : Atas : pitting odem (-), akral dingin (-), bengkak (-), luka (-), clubbing finger (-), spoon nail (-) Bawah : pitting odem (-), akral dingin (-), bengkak (-), luka (-), clubbing finger (-), spoon nail (-) Genitourinaria : terpasang kateter urin

Rectal Toucher (RT): TMSA dalam batas normal, mukosa licin, prostat tidak teraba, massa (-), STLD (-), feses (-).

III. Status Lokalis Regio Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : distensi (-), stoma (+) keluar feses. : supel, nyeri tekan (-) : timpani : Bising usus (+) normal

C. ASSESSMENT I Post laparotomy dan sigmoidostomy a.i ileus obstruksi e.c. tumor rectosigmoid

D. PLANNING I 1. DIAGNOSA a. Periksa laboratorium darah lengkap b. USG abdomen, Foto BNO 3 posisi 2. TERAPI a. Injeksi cefotaxim 1 gram/12 jam b. Injeksi metronidazol 500 mg/8 jam c. Injeksi ranitidine 1 ampul/12 jam d. Injeksi metamizol 1 ampul/8 jam 3. EDUKASI Memberitahukan mengenai penyakit kepada keluarga dan pasien 4. MONITORING Monitoring keadaan umum dan vital sign pasien

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium tanggal 6 Mei 2012 Hb Hct AL AE AT 9,2 g/dl 32 % 10,3 ribu/uL 3,86 juta/uL 195 ribu/uL B GDS 102 mg/dl

Ur/Cr 22 / 0,8 Natrium 143 mmol/L Kalium 3,7 mmol/L Klorida 110 mmol/L Albumin 3,4 g/dl CEA: 14,15 g/ml

Gol. darah PT

12,3 detik

APTT 26,1 detik

Pemeriksaan Patologi Anatomi (24/4/2012) Kesan: Adeno Carcinoma

Pemeriksaan USG Abdomen (19/4/2012) KESAN : Gambaran distensi usus, suspek ileus Pemeriksaan foto abdomen 3 posisi (19/4/2012) KESAN : Meteorismus, DD/ Ileus obstruktivus, dengan kecurigaan peritonitis

F. ASSESSMENT II a. Adanya masa tumor di regio rectosigmoid b. Stoma di regio inguinal sinistra G. PLANNING a. Dilakukan Laparotomi dan reseksi anterior untuk pengangkatan masa tumor rectosigmoid Bedah Digestive b. Dilakukan penutupan stoma Bedah Digestive c. Awasi KUVS/ BC