PERAWATAN KULIT : ECZEMA DAN DERMATITIS PADA EKSTREMITAS BAWAH Eczema sering didapatkan pada pasien-pasien dengan ulkus

vena di kaki. Artikel ini bertujuan untuk menjelaskan mengapa eczema mudah terjadi pada kelompok pasienpasien ini dan memberikan rekomendasi penilaian (assessment) dan manajemen pada kondisi pasien-pasien tersebut. Eczema merupakan salah satu jenis inflamasi pada kulit, yang dapat disebabkan oleh sejumlah faktor baik internal maupun eksternal. Kata eczema (berasal dari bahasa Yunani yang berarti mendidih) dan dermatitis sebenarnya bersinonim, oleh karena itu eczema atopik sama dengan dermatitis atopik dan dermatitis venosa sama dengan eczema venosa. Prevalensi pasti eczema masih belum diketahui namun diperkirakan total sekitar 20% dari seluruh pasien memeriksakan dirinya ke dokter dengan keluhan di kulitnya (Hunter et al., 1995). GEJALA Gejala utama eczema adalah gatal. Tanda-tanda klinis yang bisa muncul tergantung etiologi, lokasi, dan durasinya, namun biasanya pada pemeriksaan kulit akan ditemukan eritema (kemerahan), oedem, papul, vesikel dan eksudat. Suatu periode akut eczema akan menunjukkan kelainan-kelainan tersebut. Akan tetapi pada eczema kronik, oedem biasanya tidak terlalu menonjol, biasanya akan tampak penebalan epidermis, yang disebut sebagai likenifikasi. Hal yang umum terjadi pada eczema tangan dan kaki adalah pembentukan fisura yang terasa nyeri di kulit. Perubahan lain yang terjadi pada kulit juga meliputi tanda bekas garukan (C) karena pasien menggaruk kulitnya untuk mengurangi rasa gatal. Menggaruk dapat merusak permukaan kulit dan menyebabkan infeksi bakteri sekunder. KLASIFIKASI Masih banyak hal yang perlu dipelajari mengenai etiologi beberapa tipe eczema tertentu, akan tetapi, berdasarkan pengetahuan yang berkembang saat ini, eczema dapat diklasifikasikan menjadi endogen (disebabkan faktor internal atau konstitusional) dan

eksogen (disebabkan kontak antara agen dengan kulit). Tabel 1 mencantumkan klasifikasi eczema. Tabel 1. Klasifikasi Eczema Eksogen Endogen Kontak iritan Eczema atopik (dipengaruhi faktor genetik) Kontak alergi Seboroik (mempengaruhi area di kulit yang banyak mengandung Fotosensitif kelenjar sebasea/keringat) Diskoid (eczema yang khas dengan adanya lingkaran berbentuk seperti koin coin-shaped) Dermatitis venosa (disebabkan insufisiensi vena kronis) Pomfolix (area yang melepuh terbatas pada tangan dan kaki)

ECZEMA TERKAIT DENGAN ULKUS VENA DI KAKI Pasien dengan gangguan vena di kaki sering mengalami eczema. Tipe eczema berkaitan dengan ulkus vena di kaki yang dikenal sebagai: Dermatitis venosa (juga dikenal sebagai eczema gravitasional, eczema vena stasis dan eczema varikosa) Dermatitis kontak (baik iritan maupun alergik) Beberapa pasien dengan gangguan aliran balik vena biasanya akan mengalami kedua jenis eczema di atas. DERMATITIS VENOSA Penyebab pasti dermatitis venosa pada pasien dengan ulkus vena di kaki masih kurang dipahami. Diperkirakan hal tersebut adalah disebabkan oleh berkurangnya suplai oksigen dan nutrisi ke jaringan di tungkai bawah. Asupan vena yang kurang baik ini mungkin akibat dari pembentukan fibrin di sekitar kapiler (pada hipertensi dinding kapiler dapat meregang, membuka pori-pori dan memungkinkan protein fibrinogen bocor melalui daerah intersisial. Fibrinogen berubah menjadi fibrin, yang mengumpul di sekitar dinding kapiler dalam band disebut manset) (Romanelli dan Romanelli, 2007).

Dermatitis venosa berkembang di pasien yang telah memiliki derajat hipertensi vena. Tanda-tanda hipertensi vena meliputi:

hiperpigmentasi kecoklatan lipodermatosklerosis (kondisi yang mempengaruhi kulit di atas pergelangan kaki sehingga insufisiensi kronis vena) ankle flare atrophy blanche (dimana kulit tetap putih setelah diberi tekanan)

Dermatitis venosa yang paling sering terlihat tepat di atas malleoli (tonjolan tulang di kedua sisi pergelangan kaki), tetapi dapat menyebar sampai kaki. pada kulit biasanya kering, bersisik dan eritematosa, dan pasien biasanya merasa gatal dan iritasi. DERMATITIS IRITAN Ketika kulit mengalami gangguan pada pelindung epidermis, dalam hal ini pada kasus yang disebabkan oleh vena dermatitis, dermatitis iritan juga dapat berkembang. Agen eksternal (setiap individu dapat terganggu oleh berbagai zat) dapat menembus kulit yang rusak dan mungkin terjadi reaksi inflamasi. pasien yang terkena dermatitis iritan ini dapat merasakan gejala seperti gatal, rasa terbakar, menyengat dan rasa nyeri. DERMATITIS KONTAK ALERGI Dermatitis kontak alergi disebabkan oleh sel mediator yang hipersensitif, dimana kontak pertama dapat merusak substansi jaringan namun tidak menyebabkan masalah segera. (Tabel 2)

Tabel 2. Alergen yang sering pada kaki

Allergen Pengharum Antibiotik topikal Pengawet Lateks

Pencegahan Gunakan penbersih wajah dan terapi topikal tanpa pengharum Jangan digunakan pada kasus ulserasi pada kaki Gunakan produk berbahan dasar minyak dan hindari penggunaan krim dan lotion Gunakan sarung tangan, bebat dan stoking yang bebas lateks

Namun, selama periode waktu allergen memasuki kulit menyebabkan respon imun dan setelah paparan berulang suatu reaksi inflamasi eczematous akan terjadi dan menyebabkan kulit menjadi eritematosa dan gatal (Gambar 1). Dermatitis kontak alergi lebih sering terjadi pada pasien dengan ulkus kaki karena insufisensi vena yang menyebabkan terganggunya pelindung epidermis membuat lebih rentan untuk kontak sensitivitas dan reaksi allergen (Barron et al, 2007). Dalam sebuah studi yang meneliti frekuensi dan sifat dermatitis kontak alergi pada pasien dengan ulkus kaki, Tavadia et al (2003) menemukan bahwa 68% dari pasien kembali uji patch positif (menunjukkan reaksi alergi). yang paling umum allergen di ulserasi vena kaki, dan saran tentang penghindaran, tercantum dalam Tabel 2. INVESTIGASI Dermatitis ini bisa sulit untuk membedakan antara iritan dan kontak alergi. Namun selama anamnesis yang lengkap, tes patch dapat membantu menentukan apakah disebabkan oleh suatu allergen atau bukan. Tes patch Jika dermatitis kontak diduga terjadi karena paparan zat tertentu, maka perlu dilakukan tes patch. Alergen yang akan diuji dilarutkan dalam zat pembawa. Alergen tersebut kemudian diletakkan ke dalam suatu cakram dan ditempelkan pada kulit menggunakan plester pada bagian punggung sampai alergen meresap dalam kulit. Cakram tersebut dibiarkan menempel pada kulit selama 48 jam kemudian dilepas. Pemeriksaan akhir pasien dilakukan 24 sampai 48 jam setelah cakram dilepas.

Pemeriksa menentukan derajat eritem, edema, dan adanya vesikel. Pemeriksaan harus dilakukan dengan teliti dan dicatat secara akurat. Ketika seorang dokter menyarankan pasiennya untuk dilakukan tes patch, harus disertakan riwayat pasien secara rinci termasuk penggunaan dressing, perban atau obatobat topikal yang mungkin menyebabkan alergi. Informasi tersebut akan membantu dokter untuk membuat diagnosis dan menambah data alergen yang akan digunakan untuk tes patch. Dokter akan menyarankan pasien tentang cara menghindari alergen-alergen tertentu. Lembar informasi juga harus diberikan pada pasien, perawat, maupun orang-orang yang berhubungan dengan pasien sehingga mereka tahu alergen apa yang harus dihindari. Dalam perencanaan terapi, penting untuk menghindari bahan-bahan iritan atau alergen seperti sarung tangan lateks. Informasi bahan iritan dan alergen yang telah diperoleh harus ditulis dengan jelas pada rekam medis dan pada rencana terapi agar pasien tidak terpapar alergen terus-menerus. Assessment Pemeriksaan yang rinci harus mencakup pemeriksaan ulkus kaki secara lengkap. Jika pasien dicurigai memiliki alergi tertentu harus dicatat secara lengkap. Dokter harus teliti memeriksa kaki pasien dan mencatat kelainan dengan jelas, seperti contoh berikut:
Apakah lokasi sudah diketahui dengan pasti? (Pikirkan kemungkinan dermatitis

kontak) atau sudah menyebar luas (pikirkan dermatitis venosa)

Jika pasien mengeluh kakinya gatal (dengan atau tanpa perih, rasa terbakar, dan

nyeri), hal tersebut perlu ditulis. Selulitis dan dermatitis terkadang terlihat mirip, namun jika kaki teraba panas dan lembut atau jika pasien demam dan mengeluhkan gejala seperti flu, maka diagnosis selulitis perlu dipertimbangkan. Terapi

Pada dermatitis venosa, penting untuk menggunakan terapi topikal. Bebat tekan salah satu pilihan terapi ulkus venosa. Pemeriksaan yang lengkap termasuk pemeriksaan vaskuler harus dilakukan sebelum menggunakan balut tekan. Sebagai terapi pendukung pasien dapat dianjurkan untuk latihan jika memungkinkan atau menaikkan kakinya saat duduk untuk mengurangi tekanan vena. Jika seorang dokter mencurigai terjadinya dermatitis kontak alergi, pasien perlu dirujuk ke dokter spesialis kulit-kelamin untuk dilakukan tes patch. Pemberian terapi disesuaikan dengan identifikasi dan penghindaran dari alergen yang telah diidentifikasi. Emollients dan steroid topikal Terapi topikal utama untuk eksema adalah emoliens dan steroid topikal. Emoliens merupakan elemen utama untuk kulit yang kering dan sebaiknya dioleskan di kulit secara perlahan dan searah dengan pertumbuhan rambut sehingga diharapkan akan mengurangi risiko penghambatan folikulitis. Steroid topikal mempunyai efek yang sangat efektif pada kulit dengan kondisi seperti eksema, karena steroid mempunyai efek antiinflamasi, imunosupresan, dan vasokontriktor. Berdasarkan potensinya, steroid diklasifikasikan menjadi 4, yakni potensi lemah, moderate, kuat, dan sangat kuat. Pemilihan steroid didasarkan pada tingkat keparahan dari eksema. Pada umumnya, dipilih dari dosis terendah untuk memulai suatu terapi. Penggunaan suatu steroid biasanya dengan FTU (Finger Tip Unit). 1 FTU salep yang dikeluarkan dari tube (diameter sekitar 5 mm) bisa untuk menutupi kedua telapak tangan. Sedangkan untuk pasien dengan eksema kronik, steroid yang dipilih sebaiknya adalah steroid dengan potensi moderate.

Perawatan kulit

Frekuensi dari perawatan kulit haruslah diperhatikan secara seksama. Lakukan pembersihan kulit dengan cara yang sederhana saja. Jika memungkinkan, kaki direndam dengan air hangat dalam setiap perawatan. Selanjutnya, kulit dikeringkan secara perlahan. Kesimpulan Pengetahuan tentang anatomi dan fisiologi kulit merupakan hal yang penting untuk memahami perubahan dermatologikal yang berhubungan dengan luka pada kaki. Jika seorang dokter curiga adanya dermatitis kontak alergi, mereka harus segera merujuk pasien ke dokter spesialis kulit-kelamin. Selain itu, sebelum dokter umum bisa menegakkan diagnosis pasti bahwa seorang pasien menderita dermatitis kontak, menyingkirkan kemungkinan adanya alergen yang berpotensi dari lingkungan pasien juga penting untuk dilakukan. GLOSARIUM Alergen Emolien Hiperpigmentasi Lipodermatosklerosis Papul Vesikel

Substansi yang menyebabkan reaksi alergi Pengganti sabun, seperti minyak mandi dan pelembap Diskolorasi berwarna cokelat pada kulit yang disebabkan oleh kebocoran sel darah merah pada jaringan Hiperpigmentasi dan indurasi yang disebabkan oleh

kebocoran makromolekul darah dalam jaringan Penonjolan pada permukaan kulit lebih dari 1 cm Lesi yang berisi air lebih dari 1 cm