For An Epidemiology of The Collective Health: Por Uma Epidemiologia Da Saúde Coletiva

Debate
Debate
Resumo
So antigas as observaes crticas de autores latino-americanos com relao denominada epidemiologia moderna. Porm, mais recentemente e em frequncia crescente, crticas similares tm aparecido na literatura internacional. Estas crticas diferenciam-se pelos diagnsticos que apresentam e, como consequncia, geram alternativas diferenciadas de encaminhamentos. Enquanto alguns destacam as questes tericas, outros destacam as questes empricas. Em seu conjunto, no entanto, expem as insuficincias da epidemiologia de resolver problemas relacionadas sade das populaes que, contemporaneamente, lhes so postas. O objetivo deste ensaio foi de, em um primeiro momento, apresentar e sistematizar as crticas epidemiologia moderna para, em seguida, delinear um conjunto de proposies que contribuam para a discusso sobre o papel da epidemiologia na constituio do campo da sade coletiva. Agruparam-se em cinco categorias as formas em que se interpreta a crise da epidemiologia: uma crise do seu paradigma dominante; uma crise na sua capacidade de formulao terica; uma crise resultante da rutura dos seus compromissos histricos; uma crise da relao com a prtica da sade pblica; e, uma crise da capacidade explicativa, em consequncia do conflito de resultados gerados por diferentes estudos sobre um mesmo tpico. Estas crticas tm estimulado a produo de conhecimentos epidemiolgicos alternativos importantes, mesmo que, em muitos momentos, isto acontea fora do ncleo central da disciplina. Estas alternativas so organizadas em torno de trs eixos: a) as desigualdades em sade; b) o ambiente, a qualidade de vida, os conceitos e as medidas de sade; c) a avaliao e a escolha das tecnologias e intervenes em sade. Entende-se que em torno destes trs eixos pode-se: a) recuperar muitas das experincias relevantes acumuladas na histria da epidemiologia e de outras disciplinas populacionais que vm contribuindo para o conhecimento da sa-
Por uma epidemiologia da sade coletiva For an epidemiology of the collective health
Maurcio L. Barreto
Instituto de Sade Coletiva/UFBa Av. Padre Feij, 29 Canela 40110-170 Salvador, BA Brasil E-mail: mauricio@ufba.br
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de e dos seus determinantes; b) redirecionar o desenvolvimento terico, metodolgico e operacional da disciplina; c) deslocar o atual modus operandi da prtica cientfica da epidemiologia para centr-lo em torno das questes da preveno e para o desenvolvimento de novas bases ticas, em consonncia com os seus compromissos sociais e polticos. Palavras-chave: Epidemiologia, classificao. Sade Pblica. Fatores socioeconmicos. Condies sociais.
Abstract
Criticism regarding the so-called modern epidemiology has been present in the Latin-American epidemiological literature for quite some time. More recently, however, similar criticism has increasingly been present in the international literature. These criticisms differ in their diagnosis and, as a consequence, in the alternatives proposed. While some stress the theoretical aspects, others stress the empirical ones. As a whole, however, authors state the inadequacies of epidemiology in solving the health problems of populations that currently challenge it. The aim of this essay was first to present these criticisms in a systematic way, and second to delineate a group of propositions that could contribute to the discussion of the role of epidemiology in forming the field of collective health. The criticisms were organized in five categories according to their views on the epidemiology crisis: a crisis of its dominant paradigm; a crisis in its ability of theoretical formulation; a crisis resulting from the rupture of its historical commitments; a crisis in its relationship with the public health practice; and, a crisis in its explanatory skills, as a consequence of the conflict of results generated by studies in similar topics. It is understandable that such criticisms have stimulated the development of alternative and useful epidemiological knowledge; even so, very often, this happens out of the central core of epidemiology. The possible alternatives are
organized around three axes:1) the inequalities in health; 2) the environment, the quality of life, and the concepts and the measurements of health; 3) the evaluation and choice of health technologies and interventions. From these axes it is possible: a) to recover many of the important experiences accumulated in the history of epidemiology and many other subjects that focus on the different aspects of health and its determinants; b) to redirect the theoretical, methodological, and operational development of epidemiology; c) to move the current modus operandi of the scientific practice of epidemiology, to orient it towards prevention and the development of new ethical bases, in consonance with its social and political commitment. Keywords: Epidemiology, classification. Public Health. Socioeconomic factors. Social conditions.
Introduo
A epidemiologia tem uma posio peculiar e ainda pouco explorada pelos epistemolgos, de conciliar o papel de disciplina cientfica, portanto produtora de conhecimentos originais sobre o processo sade e doena e, ao mesmo tempo, de campo profissional, participante dos esforos pelo cuidado da sade das populaes. Esta dupla insero o que define algumas das caractersticas peculiares da epidemiologia e de onde advm a sua diversidade e as possibilidades de ser pensada e repensada em tantos diferentes ngulos e perspectivas. Esta dupla insero reafirmada em algumas das definies clssicas da disciplina, como aquela referida por Last1 (1988) - o estudo da distribuio e determinantes de estados e eventos relacionados sade em populaes definidas, e a aplicao deste conhecimento para a resoluo dos problemas de sade. As consideraes que aqui sero desenvolvidas partem do pressuposto de que existem indivduos com uma base biolgica e gentica complexa, que habitam espaos geogrficos socialmente organizados, em cujo inPor uma epidemiologia da sade coletiva Barreto, M. L.
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terior [os indivduos] agrupam-se em populaes. Estas, ao se deslocarem no tempo, constroem uma histria, base para algo maior e mais fundamental, que o de desenhar as trajetrias por onde pecorrero o seu futuro. Nesta profunda e complexa dialtica multidimensional entre a biologia, o espao e o tempo que os indivduos se definem e, em seu conjunto, definem algo mais complexo do que a mera soma destes - as sociedades. Os eventos mrbidos no so meros acidentes, mas intercorrncias que, enquanto possam ser percebidas no nvel individual (seja no plano biolgico, seja no plano psquico), tm sua con-figurao populacional definida na confluncia destas trs dimenses, e como consequncia resultante da forma de organizao das sociedades. Este artigo no tem o objetivo de introduzir-se nos grandes desafios epistemolgicos que hoje esto postos para a epidemiologia, porm o de tentar, atravs da anlise e da discusso de alguns dos dilemas que esta disciplina atravessa, esboar algumas proposies para a comunidade de epidemiologistas que atuam, seja no mbito acadmico, seja nos servios de sade ou correlatos e que compartilham da idia do carter imprescindvel da epidemiologia na compreenso dos eventos de sade nas populaes humanas e, como consequncia, na constituio do campo da sade coletiva. Busca-se reorganizar um conjunto de questes fundamentais no esforo de contribuir para as reflexes e possveis reorientaes na pesquisa, nas aplicaes para a preveno e, de no menos importncia, no compromisso social dos epidemiologistas para com a sade da sociedade. Faz-se necessrio estabelecer um ponto de equilbrio entre os desejos, possibilidades e competncias de interveno no mundo real e os limites que esto definidos, tanto pelos conhecimentos cientficos e tecnolgicos disponveis ou que se podem produzir, como pelo conjunto de foras sociais e polticas que se conformam na conjuntura em que atuamos. Partindose desta premissa, so apresentadas a seguir, em forma concisa, as questes e dileBr as. Epidemiol. R e v . Br as. Epidemiol. V ol. 1, N 2, 1998
mas que, em ltima instncia, esto na base destas reflexes : 1- Questes relacionadas s insu-ficincias do conhecimento epidemiolgico disponvel, no sentido de suas contribuies para definir o conjunto de intervenes e mudanas que se fazem necessrias com relao a melhorias na situao de sade. Ao ser definida como a disciplina bsica da sade pblica, a epidemiologia passa a ter como responsabilidade gerar conhecimentos, informaes e tecnologias que embasem as polticas de preveno e controle das doenas e outros eventos na sade. 2- Questes geradas pelo reconhecimento da necessidade da epidemiologia continuar contribuindo, de forma mais completa, para o entendimento das causas, determinantes e razes histricas e sociais das doenas e outros eventos na sade, bem como dos efeitos gerados em consequncia dos esforos desenvolvidos para a sua preveno e controle. Isto permitiria uma maior interferncia das sociedades sobre os fatores que modificam o curso histrico desses eventos e, em ltima instncia, ampliaria a capacidade de prever e modificar as suas tendncias. 3 - Questes relacionadas necessidade de ampliar-se a compreenso dos eventos mrbidos para alm das suas dimenses biolgicas, reforando o desenvolvimento de medidas que registrem no somente os nveis das doenas, mas tambm outras dimenses do sofrimento humano, contribuindo para que consolidemos a idia de sade como parte do complexo da qualidade de vida e do bem estar social, e no simplesmente como a ausncia ou a presena da doena. 4 - Questes relacionadas a sua ainda limitada influncia nos sistemas de deciso sobre o uso indiscriminado e, muitas vezes iatrognico, de uma srie de tecnologias inteis (ao lado, evidentemente, de outras tantas teis) que muito pouco tm contribudo para mudar a situao de sade das sociedades e que mais atuam como ttens modernos, produtores de iluses, que desperdiam recursos e expectativas das sociedades e dos indivduos.
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5 - Dilemas do pesquisador que busca caminhos por onde seja possvel a produo de conhecimentos que reflitam as preocupaes apresentadas nos 4 itens listados acima, e que acredita que, relativamente a diversos temas cruciais, por razes muitas vezes alheias sua vontade, em lugar de buscar respostas, mesmo que incompletas, para as questes corretas, em muitos momentos faz um enorme esforo, certamente sincero, de dar respostas certssimas para questes irrelevantes. 6 - Dilemas do professor que busca passar para seus alunos no somente conhecimentos coerentes e instrumentos que os capacitem tcnica e cientificamente para o cumprimento das suas obrigaes profissionais, mas tambm inquietaes pois, ao lidar com uma questo to sensvel como a sade das sociedades, obrigatoriamente se situa na confluncia entre o ser profissional e o ser poltico.
ser e Susser11, 1996; Shy12, 1997). Apesar de muitas destas crticas terem contedo similar quelas j feitas por autores latinoamericanos, no novo contexto ganham especial ressonncia. importante precisar o que entendemos pelo ncleo de idias que conformam a epidemiologia moderna. Tendo por epicentro o ambiente acadmico norte-americano, esta corrente consolidou-se em dcadas recentes, tornando-se a tendncia dominante na produo cientfica internacional na epidemiologia (Susser13, 1985; Barreto14, 1990). No esforo de diferencila das outras epidemiologias essencial compreender como, no seu interior, constroem-se os problemas cientficos. Na sua vertente mais radical, seria problema epidemiolgico aquele que, embora relativo ocorrncia de eventos mrbidos em populaes, tenha a sua observao e sua anlise realizadas no nvel individual. As implicaes desta abordagem so surpreendentes. Assim, Miettinem15 (1985), em seu importante livro que sintetiza as formulaes fundamentais desta vertente da epidemiologia, chega a afirmar que a ocorrncia de epidemias, a preocupao central da epidemiologia clssica, no um problema da forma caracterstica da pesquisa epidemiolgica moderna (p. 4-5) e, ainda, que o paradigma para a epidemiologia moderna no o estudo da ocorrncia da doena em sua forma epidmica, mas sim da forma endmica (p. 5). Assim, ao retirar a noo de populao como a fonte geradora dos problemas epidemiolgicos, tambm o retira como central na formulao das propostas de preveno. Despreza as definies mais clssicas da disciplina e, conforme observou Rose16 (1992), desloca o interesse para os determinantes dos casos, no os determinantes da incidncia. No por acaso o fato de que a denominada epidemiologia clnica, centrada no estudo de casos, derivou-se do seu interior. Aps um vertiginoso desenvolvimento nas dcadas de 1970 e 1980, a epidemiologia moderna comea a apresentar sinais de esgotamento, reduzindo sua capacidade de apresentar contribuies mais significatiPor uma epidemiologia da sade coletiva Barreto, M. L.
A epidemiologia moderna e suas crises

So antigas as observaes crticas de autores latino-americanos sobre a epidemiologia na sua forma contempornea, por alguns denominada de epidemiologia moderna (Rothman, 2 1986). Estas crticas enfatizam as insuficincias no que concerne produo de conhecimentos coerentes com o propsito de compreender e explicar a ocorrncia das doenas e de outros agravos sade das populaes, como consequncia, reduzindo-se as suas possibilidades de contribuir para a preveno e o controle destes eventos (Almeida-Filho,3 1992; Barata e Barreto4, 1997; Breilh,5 1997). Porm, o mais interessante que crticas similares se fazem crescentes na literatura epide-miolgica internacional, principalmente na de origem norte-americana. Em anos recentes, uma srie de artigos de autores influentes, publicados em revistas cientficas de sade publica e, particularmente, da epidemiologia, tm levantado questes e crticas importantes (Long 6, 1993; Krieger7, 1994; McMichael8, 1995; Pearce9, 1996; Susser e Susser10, 1996; Sus-
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vas no sentido de entender e solucionar os complexos problemas sanitrios, mesmo das sociedades desenvolvidas. Crticas comeam a emergir nos prprios ncleos acadmicos onde esta vertente da epidemiologia teve sua origem. Neste contexto, o que inicialmente era apenas a identificao de problemas e insuficincias, paulatinamente evoluiu para crticas mais contundentes, que explicitam a necessidade de mudanas mais profundas no curso da disciplina. Apesar de apresentarem pontos em comum, estas crticas vm de diferentes contextos e so fundadas em diferentes motivaes e percepes sobre o papel da epidemiologia. Evidentemente, tambm apresentam diferenas no que diz respeito s solues que propem ou s tendncias que antevem. Como este debate, ainda parcialmente codificado, tende a confundir os menos iniciados na disciplina, apresenta-se a seguir um sistematizao das diversas maneiras como, na literatura cientfica, tem sido apresentada a crise ou as crises da epidemiologia moderna. a) Uma crise do seu paradigma dominante - Susser e Susser10 (1996) periodizam a evoluo da epidemiologia em trs eras sucessivas, cada uma das quais tendo o seu paradigma dominante. Em cada era estrutura-se tambm uma abordagem preventiva, que se torna hegemnica. A primeira, a era das estatsticas sanitrias, teve como paradigma dominante o miasma, sendo seguida pela era das doenas infecciosas, com a teoria dos germes, e por fim a era atual, quando predominam as doenas crnicas, com o paradigma da caixa preta. No entendimento destes autores, este ltimo paradigma ser necessariamente superada por um novo, o qual se caracterizaria por responder aos novos desafios postos para a epidemiologia e pela integrao das vrias dimenses da realidade que os conhecimentos recentes tm desvendado. b) Uma crise de formulaes tericas entende-se que falta epidemiologia estabelecer novos fundamentos tericos que venham permitir avanos em sua prtica de investigao. Apesar da pequena importncia conferida s questes tericas ao
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interior da epidemiologia moderna, elas tm sido sempre fundamentais para guiar o trabalho dos epidemiologistas. Krieger e Zierler17 (1996) observam que a epidemiologia diferencia-se de outras disciplinas populacionais pela sua base terica e no pelos seus mtodos e tcnicas. Avanando na questo, distinguem trs componentes das teorias epidemiolgicas: as teorias epidemiolgicas propriamente ditas, que buscam explicar a sade na populao; as teorias causais, que formam a base para os modelos de causalidade das doenas; e as teorias do erro, que guiam o desenho, anlise e interpretao dos estudos epidemiolgicos. A aplicao dos dois ltimos componentes gera o ncleo metodolgico da disciplina, enquanto o primeiro organiza as bases filosficas e ideolgicas da nossa compreenso da sade das populaes. c) Uma crise resultante da ruptura dos compromissos histricos da epidemiologia - a epidemiologia moderna acusada de no exercer a contento seu papel de disciplina bsica da sade pblica, tendo direcionado os seus esforos para o estudo das dimenses individuais e clnicas da sade. A epidemiologia no estaria cumprindo sua misso de desenvolver o mtodo cientfico necessrio para construir os conhecimentos que devem fundamentar a misso bsica da sade pblica de preveno das doenas e promoo da sade das populaes (Shy12, 1997). O ponto fundamental desta mudana identificado na transferncia do nvel de anlise da populao para o indivduo. Wing18 (1994) observa que o conceito de populao desapareceu de algumas definies da epidemiologia, que passa a centrar seus objetivos nas relaes de ocorrncia das doenas. A populao passa a ser, apenas, uma srie de indivduos enumerados, com o objetivo de dar poder e significncia aos testes estatsticos. Contraditoriamente, o conceito de risco que emerge, embora no possa ser medido no nvel individual, passa, conceitualmente, a ser uma propriedade dos indivduos. O mtodo cientfico de referncia passa a ser o ensaio clnico. Fundamentase no individualismo, pois tem ntida ten-
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dncia responsabilizao do indivduo pela ocorrncia dos eventos mrbidos e pela preveno dos fatores de risco. Os fatores sociais e econmicos passam a ser minimizados e as relaes entre a sade e a poltica tendem a ser desprezadas. H aqui a idia de que a epidemiologia tradicional, mesmo que carente dos recursos analticos disponveis na atualidade, foi capaz de formular idias e acumular evidncias sobre as causas da ocorrncia das doenas, as quais resultaram em polticas de preveno eficientes e radicais (Pearce9, 1996). d) Uma crise da sua relao com a prtica da sade publica em uma perspectiva mais pragmtica que a anterior, identifica-se a inadequao de grande parte do conhecimento produzido sobre a sade das populaes, assim como as proposies relativas preveno derivadas deste conhecimento. Apesar de reconhecer o papel primordial da epidemiologia na pesquisa sobre a sade da populao, entende que o desenvolvimento do conhecimento realmente necessrio para fundamentar as prticas de promoo sade e para a conduo das mudanas necessrias na organizao dos servios de sade necessita de abordagens multidisciplinares (Dean e Hunter19, 1996). Os modelos quantitativos de risco tm explicado apenas parte dos determinantes dos problemas de sade que afligem as populaes. Fatores que no so nem podem vir a ser detectados por esta estratgia de investigao, muitas vezes respondem por uma parte substancial do risco. Em consequncia, grandes frustraes podem ocorrer com relao efetividade de medidas preventivas derivadas de estimativas de riscos, que apenas explicam uma parte menor do processo causal (Evans e Stoddart20, 1994). e) Uma crise da capacidade explicativa - de cunho empirista e utilitarista, que identifica o problema na frequente discordncia entre os valores das medidas de risco de um mesmo fator, em diferentes estudos (Angell21, 1990; Taubes22, 1995). Nos pressupostos clssicos da epidemiologia, para a aceitao de um fator como causal,
est a idia da fora da associao medida pela magnitude do risco relativo. Alto grau de concordncia, entre os resultados de estudos que envolvam a anlise de fatores associados a seus respectivos efeitos atravs de altos riscos relativos, esperado e com frequncia ocorre. Entretanto, como a maioria dos fatores de risco so vinculados aos seus respectivos efeitos atravs de riscos relativos baixos, a discordncia entre estudos frequente. So clssicos, na literatura epidemiolgica, os exemplos do cigarro ou de algumas radiaes ionizantes que se associam aos seus efeitos por altos riscos relativos. Resultados que so consistentemente reproduzidos em estudos realizados em diferentes locais e em diferentes pocas. Em muitos outros casos a controvrsia o mais comum, produzindo-se resultados falsos negativos ou falsos positivos. Como conseqncia, geram-se dvidas e ansiedades, como por exemplo, entre profissionais e leigos ao avaliarem a importncia ou no de um dado fator de risco e a consequente necessidade de esforos para o seu controle (Taubes22, 1995) ou, entre tcnicos e legisladores, quando da normatizao de padres de exposio ambiental (McMichael23, 1989).
Algumas proposies
Ao lado do reconhecimento da importncia que a discusso dos impasses da epidemiologia tem para o seu desenvolvimento como disciplina cientfica, devemos tambm chamar a ateno para um conjunto de esforos paralelos que buscam a superao de questes conceituais ou o desenvolvimento de novas abordagens metodolgicas com vistas produo de novos conhecimentos. Muitas destas atividades esto sendo praticadas em outras disciplinas, nem sempre prximas sade pblica, gerando, entretanto, subprodutos que podem ser aplicados aos estudos sobre as condies de sade e os seus determinantes. Em toda fase transicional da produo dos conhecimentos ou das prticas, como tem acontecido em diferentes momentos na histria da epidemiologia e
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da sade pblica, so processos de desenvolvimento de conhecimentos e experincias, em permanente sintonia com as necessidades presentes e futuras das sociedades que, em seu conjunto, estimulam a construo de inovaes tericas, metodolgicas ou operacionais. Neste sentido, importante ressaltar os esforos feitos por alguns que, em consonncia com o contexto, as indefinies e as necessidades atuais, muitas vezes marchando fora do ncleo central de epidemiologia moderna, contribuem para a construo, seja de novos conhecimentos, seja de novas estratgias que transformem os conhecimentos disponveis em aes positivas de sade. Tais movimentos so prenncios de tendncias que despontam ou sinalizam o renascimento de tradies epidemiolgicas que foram secundarizadas no passado recente. No sentido de organizar estes esforos, os mesmos foram agrupados em torno de trs eixos bsicos: desigualdades em sade; ambiente, qualidade de vida e medies da sade; e avaliao e escolha das intervenes em sade. Em conjunto, estes eixos cobrem grande parte, se no a totalidade, das questes colocadas para uma epide-miologia da sade coletiva.
intensamente a epidemiologia. Por exemplo, vale a pena notar que, entre as poucas tentativas de transformar o conceito marxista de classe social em algo mensurvel, algumas foram feitas como parte de estudos epide-miolgicos (Solla24, 1996). Isto significa que, a partir de referncias tericas, no caso da sociologia marxista, desenvolveu-se um sistema de medidas supostamente capaz de ser operado empiricamente e, mais do que isto, quantitativamente, que classifica cada indivduo de uma populao em sua classe social. A questo da desigualdade na distribuio da doena tem sido tratada mais enfaticamente com relao dimenso socioeconmica. Uma vasta literatura tem sido desenvolvida sobre a utilizao de indicadores proxy de grupos ou classes sociais. Muitos destes estudos, apesar da clara descontextualizao (ou desteorizao) das categorias sociais e econmicas que utilizam, em seu conjunto, constituem-se em um imenso patrimnio para o conhecimento das desigualdades sociais em sade (Liberatos e col.25, 1988). Porm, na atualidade, o entendimento das desigualdades tem se tornado mais complexo, tanto no que diz respeito s formas empricas de observ-las, como tambm em relao forma como os diversos grupos, estratos e classes sociais posicionam-se na relao uns com os outros. Novas compreenses do fenmeno das desigualdades so geradas, tanto a partir de percepes acadmicas, como a partir de reflexes e aes no interior dos prprios grupos sociais. Estes, ao se organizarem como movimentos sociais ou culturais em busca de identidade e carter prprios, elaboram sobre as diferenas e as desigualdades com relao aos grupos hegemnicos da sociedade. Assim, alm das classes sociais, definidas de diferentes maneiras em acordo com as diferentes teorias sociais, desigualdades so identificadas com relao ao gnero, raa, aos grupos religiosos ou culturais etc. (Cochrane e col.26, 1982; Krieger e Fee27, 1994). Mesmo que tenham a sua usina geradora na estrutura produtiva da sociedade, as desigualdades espraiam-se e assumem dife-
Desigualdades em sade
Enquanto se identifica a necessidade do desenvolvimento terico da epidemiologia, deve-se chamar a ateno para o fato de que a sua estratgia fundamental de produo de conhecimentos continuar tendo por base os estudos empricos. Essa vocao para a anlise emprica, se de um lado tem levado a epidemiologia a relativizar os debates sobre as questes tericas, por outro lado tem trazido muitas contribuies inovadoras, inclusive no que diz respeito s novas formas de mensurao dos fenmenos que aborda. Especificamente no que concerne mensurao das variveis sociais e ambientais, existe uma rica experincia acumulada. No por acaso que discusses sobre a questo das classes sociais e de outras variveis sociais, em suas diversas abordagens tericas, tm perpassado to
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rentes configuraes nos mais diversos planos da organizao social e nos diversos momentos histricos de cada sociedade. H razoveis evidncias empricas de que as condies de sade observveis nas populaes acompanham a forma com que estas desigualdades se apresentam (Wilkinson28, 1996). Alm das particularidades que assumem as desigualdades nas condies de sade , tambm, importante entender os enfoques fundamentais que tm guiado o entendimento dessas desigualdades. Revendo os debates desta questo, desde o sculo XIX at o presente, podemos identificar dois paradigmas fundamentais. O primeiro, que tem sido o mais influente mesmo em tempos atuais, foi desenvolvido no sculo XIX e fundamenta-se nas observaes de que, em sociedades desiguais, determinados grupos populacionais no atingem patamares mnimos que lhes permitam acesso a bens e servios fundamentais, o que gera deprivaes tanto de bens materiais(saneamento, alimentao etc.) como de bens cultu-rais(educao, informao etc.). Este paradigma, principalmente no que se refere a deprivaes de bens materiais, tem servido para o entendimento das desigualdades observadas na ocorrncia das doenas infecciosas e das deficincias nutricionais (Engels29, 1977; Taylor e Rieger30, 1984). Diferenas notadas no plano cultural, ou seja, em elementos despojados de materialidade, tm sido utilizadas para explicar desigualdades observadas na ocorrncia das doenas cardiovasculares, dos cnceres, da violncia, da obesidade, da exposio a agentes qumicos etc., j que carncias materiais, conquanto se apresentem associadas a esses problemas, nem sempre satisfazem outros pressupostos de causalidade epidemiolgica. No decorrer da primeira metade do presente sculo, foi verificado, nos atuais pases desenvolvidos, o aumento crescente de muitas doenas crnicas, mesmo em perodos em que polticas sociais permitiram reduzir a pobreza absoluta. Assim, tornava-se necessrio um novo paradigma que explicasse este aumento na ocorrn-
cia destas doenas e as desigualdades que, em paralelo, eram observadas. As primeiras elaboraes encontram-se em torno da epidemiologia social, desenvolvida por Cassel31,32 (1964; 1976) que, utilizando-se da teoria do stress, elabora o conceito de fatores stressores gerados por processos adaptativos sociais que determinariam o perfil de sade de uma populao. No seria mais a carncia absoluta, mas sim a forma de insero e de relao do indivduo em seu meio social que desencadearia a doena. Este ncleo de idias tem evoludo no sentido de hoje se entender que a desigualdade, mesmo no gerando deficincias absolutas , em si s, um fator gerador de doenas. H evidncias de que entre sociedades com nveis econmicos similares, aquelas mais igualitrias no que concerne distribuio de suas riquezas tendem a apresentar mais altos nveis de sade (Wilkinson28,33, 1996, 1997). Entre as consequncias do conhecimento sobre as desigualdades no risco de adoecer, esto os impasses que emergem nos momentos em que se busca transformar estes conhecimentos em aes voltadas promoo e preveno em sade. As experincias acumuladas no curso da histria mostram que esta no uma tarefa fcil e, com frequncia, servem para definir os limites da sade coletiva e da epidemiologia enquanto campos profissionais. Entretanto, alguns desenvolvimentos so exemplares e mostram as potencialidades da investigao epidemiolgica fundada no marco das desigualdades. As desigualdades existentes, mas nem sempre observveis no nvel dos indivduos, transferemse para a dimenso espacial, sendo detectveis quando se comparam pases, regies, cidades, ou mesmo zonas de uma mesma cidade. No por menos que as relaes entre os padres espaciais e os fenmenos de sade constituem-se em um significativo exemplo da importncia do desenvolvimento do conhecimento das desigualdades em sade. A demonstrao da existncia de extremas desigualdades espaciais nos nveis de sade, a vinculao deste fenmeno com os padres das desigualdaPor uma epidemiologia da sade coletiva Barreto, M. L.
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des sociais (Stephens34, 1996) e a disponibilidade de informaes sobre unidades espaciais nos sistemas rotineiros de informaes de muitos pases tm estimulado esforos para: a) construo de categorizaes espaciais dos eventos de sade que sejam proxys das categorizaes sociais (Paim35, 1997); b) desenvolvimento de novas tcnicas analticas, que permitam o manejo mais eficiente dessas informaes e a produo de novos conhecimentos (Akerman 36, 1997; Borell37, 1997; Scwarcwald e Leal38, 1997); c) desenvolvimento de estratgias que aumentem a preciso no que diz respeito s prioridades para a preveno e promoo da sade, bem como para as polticas sociais em geral (Stephens34, 1996). Como seria de esperar, desafios conceituais, metodolgicos e tcnicooperacionais permanecem e necessitam ser superados. Entre estes, pode-se citar a to propalada falcia ecolgica relacionada a conhecimentos gerados sobre dados agregados (Schwartz 39, 1994; Barreto e Carmo40, 1995). No terreno da aplicao, Slogett e Joshi41 (1994) observam, na Inglaterra, onde existe uma longa tradio do uso de pequenos setores espaciais como unidades na investigao epidemiolgica e na definio de prioridades em sade que, polticas fundadas apenas em conhecimentos gerados a partir de agregados espaciais, mesmo quando operacionalmente convenientes, podem conter graus importantes de iniqidades. As desigualdades em sade tm sido apresentadas sob duas diferentes formas (Vagero42, 1995). A primeira, relativa chance de ficar doente, que reflete a distribuio desigual dos determinantes sociais, culturais e ambientais das doenas, e a segunda, em estando doente, relativa ao acesso ao cuidado que, em uma sociedade de mercado, reflete a capacidade de consumo dos diferentes grupos desta sociedade. Contemporaneamente, muitas sociedades, incluindo o Brasil, adotam entre os seus direitos sociais (nem sempre respeitados) o acesso igualitrio do indivduo doente aos servios de sade. Isto significa que a sociedade deveria, por princpio, assumir a responsabiBr as. Epidemiol. R e v . Br as. Epidemiol. V ol. 1, N 2, 1998
lidade pela cura de qualquer indivduo doente, independente da sua origem no sistema social. No tocante proteo relacionada com a chance de ficar doente, ou seja preveno, existe um menor grau de consenso sobre sua constituio como um direito social. Portanto, se h um crescente grau de consenso de que as desigualdades no acesso aos servios de sade sejam percebidas como iniquidades, o mesmo no acontece com relao ao risco de adoecer, a despeito de que a Constituio Brasileira, de uma forma bastante avanada neste aspecto, assegure no seu artigo 196 proteo aos riscos para todos os cidados do pas. Avanos no conhecimento, ainda que necessrios, no tm sido suficientes para provocar redues nas desigualdades relativas ao risco de adoecer. prprio das utopias propor a extino pura e simples de tais desigualdades. Porm, no mundo real, faz-se necessrio transformaes e intervenes complexas em esferas que, em geral, esto fora da capacidade de interveno dos epidemiologistas ou de outros profissionais da sade coletiva. Neste contexto, cabe epidemiologia, atravs do seu patrimnio conceitual e metodolgico, desnudar as desigualdades em sade, transformando o conhecimento produzido em fundamentos para estratgias que possam reduz-las (Goldbaum43, 1997). Em decorrncia do seu compromisso com mudanas efetivas nos nveis de sade da populao, cabe a tarefa no menos importante de, em forma convincente, informar aos diversos agentes sociais sobre as implicaes humanas, morais e ticas consequentes manuteno de tais desigualdades. No h dvida de que uma posio com relao a este dilema central para, de um lado, evitar a transformao da epidemiologia em uma disciplina em busca apenas de solues tecnicistas e naturalistas para os seus achados e, do outro lado, retirar a justificativa para a sua existncia como disciplina autnoma, pela perda da especificidade do seu objeto quando se dilui com outras disciplinas que estudam o social.
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Ambiente, qualidade de vida, conceitos e medidas da sade

Em suas origens, o conhecimento epidemiolgico, ainda sob a gide do paradigma miasmtico, percebeu o entrelaamento da ocorrncia das doenas com as questes ambientais e sociais. Conhecimento que foi indispensvel para embasar as grandes reformas urbanas e sanitrias ocorridas no sculo XIX e que significou, nos pases hoje desenvolvidos, um intenso processo de transformaes ambientais e sociais que tiveram um imenso impacto na sade e na qualidade de vida das suas populaes (Rosen44, 1994). Aps um retrocesso ao incio do perodo microbiano, a noo de ambiente ressurge na epidemiologia como parte da trade ecolgica. Assim, na maior parte da histria da investigao epidemiolgica, a busca das causas das doenas tem sido centrada nos fatores externos ao organismo. Mesmo a denominada epidemiologia molecular traz implcita a idia de que marcadores biolgicos definem padres orgnicos de maior ou menor susceptibilidade a fatores externos ao organismo (McMichael45, 1994). Isto se justifica porque a epidemiologia moderna, dentro dos seus limites, mostra diferenas essenciais com relao abordagem causal de outras disciplinas que centram o entendimento dos eventos mrbidos apenas no plano das alteraes e anormalidades biolgicas. A reviso dos conceitos e das medies da sade que a epidemiologia utiliza na sua prtica de disciplina cientfica, ajuda a entender alguns dos seus impasses. O conceito sobre o que sade tem variado desde noes operativas - a mais primria delas como a simples ausncia da doena - at aquelas no operacionalizveis, tendo como exemplo mais extremado e de profundo contedo utpico, a clssica definio da Organizao Mundial da Sade - sade como o estado de completo bem estar fsico, mental e social. No tocante medio, etapa imprescindvel no processo de produo de conhecimento de uma disciplina que tem suas referncias no mundo emprico, os
instrumentos atualmente utilizados para mensurar a sade das populaes esto mais prximos das perspectivas operativas e centradas em torno da frequncia das doenas (Patrick e Bergner 46, 1990; Ware 47, 1995). Esta opo, pela indisponibilidade de outros recursos para medio da sade, tem vrias implicaes. Em um processo tautolgico, de um lado contribui para a manuteno das referncias da epidemiologia centradas em torno da doena, do outro, a demonstrao de que a epidemiologia no conseguiu introduzir nas medidas da sade das populaes o seu patrimnio de conhecimentos sobre o papel causal dos fatores ambientais, culturais e sociais. Esforos tm sido feitos no sentido de romper com esta abordagem centrada no conceito de doena. No plano das idias, propostas de uma epidemiologia da sade em substituio epidemiologia da doena (Terris48, 1987) ou de um modelo salutognico em substituio ao modelo patognico dominante (Antonovsky49, 1979), tm sido apresentadas. No plano da prtica, pode-se citar um exemplo recente (Mackenback e col.50, 1994) que, fazendo uso de um desenho da epidemiologia moderna, em uma populao holandesa, estudou os fatores associados ao estado de sade auto referido como excelente. A nfase analtica no estudo das associaes causais, que uma das marcas da epidemiologia moderna, fundamenta-se, entre outros equvocos, na idia de que os problemas de sade esto cristalizados em sistemas classificatrios inquestionveis e que as doenas so definidas de forma neutra e objetiva. Questes relacionadas com os sistemas classificatrios dos fenmenos com que opera no recebem maior ateno na epidemiologia moderna. Eventualmente, a questo da classificao discutida com relao ao diagnstico das doenas, no se percebendo a importncia que o processo de classificar tem na organizao do pensamento humano. evidente que a forma com que classificamos os eventos tem implicaes fundamentais sobre o modo pelo qual intervimos no mundo, pois atravs dele que organizamos e agrupamos os fePor uma epidemiologia da sade coletiva Barreto, M. L.
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nmenos que percebemos j que, em geral, somos incapazes de compreende-los isoladamente. As classificaes so produtos resultantes da forma com que agrupamos os fenmenos que nos circundam e refletem o entendimento das suas semelhanas e das suas diferenas. Segundo Tort51 (1989), as classificaes so sempre construdas sobre dois pressupostos bsicos: as similaridades (metforas) ou as conectividades, sejam contiguidades, associaes ou genealogias (metonmias). Para agruparmos as doenas, tem-se utilizado por dcadas classificaes sobre as quais se tm elaborado muito poucas crticas. Dos sistemas classificatrios disponveis, o mais utilizado a Classificao Internacional das Doenas CID, j em sua dcima verso. Esta foi gerada a partir de concepes biomdicas, com o princpio classificatrio oscilando entre similaridades anatmicas e associaes etiolgicas. Se entendemos que as doenas so problemas socialmente produzidos e social e historicamente construdos, e no apenas problemas biolgicos, verificamos que estes sistemas classificatrios no incluem vrias dimenses que fazem parte deste entendimento das doenas, destacando-se os aspectos sociais, culturais e ambientais. Esta preocupao j est presente em Cassel31(1964) quando, por exemplo, questiona o porqu das classificaes de doenas colocarem a esquizofrenia ao lado da psicose manaco-depressiva e no ao lado da tuberculose e do suicdio, j que a esquizofrenia tem com a tuberculose e o suicdio similaridades em termos dos seus determinantes sociais, enquanto que, com a psicose manaco-depressiva tem apenas vinculao topogrfica. Outra caracterstica, no menos importante, desses sistemas classificatrios o fato de exclurem vrios eventos de sade, apesar de percebidos por aqueles que os sofrem. Este um problema enfrentado quotidianamente por todos aqueles que trabalham no cuidado direto com os usurios nos servios de sade ou pelos prprios usurios. Uma srie de sintomas percebidos, por no ganharem o status de doenBr as. Epidemiol. R e v . Br as. Epidemiol. V ol. 1, N 2, 1998
a e, como consequncia, no serem includos em tais classificaes, permanecem no diagnosticados. A despeito do acmulo de evidncias demonstrando, no plano individual, relaes entre modo de vida, psiqu e sintomas fsicos, nem sempre classificveis como doenas e, no plano populacional, a importncia da sade percebida como preditor de eventos de doena e de morte (Mossey e Shapiro52, 1982; Kaplan e Camacho53, 1983), queixas e sintomas percebidos que no encontram abrigo nestes sistemas classificatrios so desqualificados como problemas de sade. A integrao dos conhecimentos sobre a determinao ambiental, cultural e social das doenas e da sade, acumulados na histria da epidemiologia, aos conhecimentos sobre as formas como os indivduos e as sociedades percebem seus problemas de sade e seus sofrimentos, acumulados pela antropologia da sade, pode servir de base para avanos conceituais sobre a sade. Etapa fundamental no desenvolvimento de novos sistemas classificatrios que, atravs de novas metforas e novas metonmias, expressem o nosso entendimento do processo sade-doena para alm do sistema de referncia biolgico e no desenvolvimento de novos indicadores que tenham a capacidade de medir dimenses ainda no mensurveis do processo sade-doena. Reencontrar o elo perdido das preocupaes da epidemiologia com o ambiente e com a qualidade da vida e atualizar estes vnculos luz dos imensos conhecimentos acumulados e das necessidades das sociedades contem-porneas uma tarefa que tem como consequncia no somente reforar a disciplina, no que se refere s suas preocupaes com a populao, mas tambm equacionar desafios tericos, metodolgicos e tecnolgicos que a reforam enquanto disciplina cientfica.
Avaliao e escolha das intervenes em sade

A capacidade de produzir e colocar em uso novas tecnologias voltadas para o cuidado sade (drogas, aparelhos, procedimentos e sistemas organizacionais para a
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ateno sade) tem crescido exponencialmente. Ao lado do potencial de cura ou de preveno (nem sempre confirmado) e dos efeitos indesejveis destas tecnologias esto seus altos e crescentes custos, razo de preocupao de todos aqueles com alguma respon-sabilidade sobre a sade dos indivduos ou das populaes. A viso dominante de progresso social traz consigo a idia equivocada de que este progresso ocorre em conseqncia da assimilao de novas tecnologias (Cipolla54, 1964; Germani55, 1974). No campo da sade, desde pelo menos os clssicos trabalhos de Illich56 (1975) e, principalmente, os trabalhos de McKeown57 (1979), paira sobre nossas conscincias uma profunda dvida sobre a real importncia destas tecnologias como modificadoras das condies de sade das populaes. De no menos importncia como marco neste campo temos o trabalho de Cochrane58 (1971). Este autor, ao constatar que a maioria das tecnologias mdicas utilizadas at aquele momento no havia passado por processos de avaliao de sua eficcia, alertou sobre os riscos dessas tecnologias, provocando um imenso impacto sobre o que se concebia at aquele momento como avaliao das mesmas. A importncia histrica da posio de Cochrane deve-se ao seu clamor pela obteno de garantias da eficcia de qualquer interveno e serviu para estimular o uso dos ensaios aleatorizados nessas avaliaes. Os trabalhos de McKeown57 e Cochrane58 podem ser considerados como abordagens representativas de duas vises extremas sobre as concepes da sade, das doenas e das formas de modific-las. A primeira, representando a viso da doena como um processo fundamentalmente social e histrico e, enquanto tal, apenas secundariamente modificvel pelas intervenes mdicas, e a segunda a viso do corpo como uma mquina biolgica que pode ser afetada por problemas disfuncionais - a doena, cuja proteo depende primariamente de intervenes efetivas sobre os seus mecanismos geradores. Tem-se buscado vrias estratgias para demonstrar o quanto as tecnologias, aes
e servios de sade podem ser eficazes ou efetivos, porm h evidncias de que uma parte importante das mesmas, apesar de em uso corrente, no foi adequadamente avaliada. Podem-se apontar como fatores que contribuem para isso: a imensa e exponencialmente crescente quantidade de tecnologias disponveis, os altos custos de um adequado processo de avaliao, a falta de interesse dos produtores, as incertezas sobre a extrapolao dos estudos de eficcia para outras populaes, as insuficincias de ordem metodolgicas como a falta de desenhos que permitam avaliaes objetivas de certas tecnologias (por exemplo, as cirurgias ou os mtodos psicoterpicos)59. Os ensaios aleatorizados, a forma mais elaborada de avaliao disponvel (Power e col.60, 1994) - para alguns, o modelo de referncia na investigao epidemiolgica (Horwitz 61, 1987; Miettinen 62, 1989) - apresentam, com frequncia, resultados discordantes, mesmo quando baseados em desenhos e tamanhos amostrais que lhes garantiriam validade. Como consequncia, mesmo no caso de tecnologias que tenham os ensaios aleatorizados como o mais indicado para suas avaliaes, a exemplo dos medicamentos e das vacinas, h dificuldades para a formao de consensos que norteiem decises seguras sobre o uso de cada uma delas. Para compensar as insuficincias dos estudos aleatorizados, novos recursos de avaliao tm sido desenvolvidos e utilizados. Como exemplos, podem-se citar as metanlises e os ensaios com grandes amostras e desenhos simplificados (large sample randomized trials). A metanlise tem por objetivo agregar os resultados de vrios estudos sobre uma mesma tecnologia, o que significa, pela soma das amostras de cada estudo isolado, aumentar a amostra global, para em seguida, atravs de artifcios de anlise, estimar seus efeitos mdios (Greenland63, 1987). Os ensaios com grandes amostras possibilitam uma maior eficincia do estudo e a observao de fenmenos que no seriam observados em estudos com amostras convencionais, como muitos dos efeitos indesejveis. Porm, para que tenham
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viabilidade operacional, utilizam desenhos mais simplificados, o que pode eventualmente afetar a qualidade dos resultados (Peto e col.64, 1993; Barreto e col.65, 1996). Se todo o esforo de avaliao no tem superado os problemas inerentes definio da eficcia das tecnologias, maiores ainda so as limitaes com relao avaliao da efetividade. Pois, mesmo tendo nveis aceitveis de eficcia quando analisadas isoladamente, muitas das tecnologias so pouco efetivas quando utilizadas como parte rotineira de aes, programas e servios de sade. A questo torna-se mais complexa e real, embora menos aparente, quando nos deparamos com o problema da efetividade dos programas e servios de sade. Estes se constituem em estruturas organizacionais que agregam uma ou mais tecnologias e que, em seu conjunto, formam o complexo prestador de servios de sade. Este complexo atua segundo regras de mercado, nem sempre sujeito a normas reguladoras e ao controle social, e que dificilmente poder vir a ser globalmente avaliado. Entretanto, avaliar a eficcia e a efetividade de, pelo menos, parte das tecnologias, aes ou programas direcionados cura ou preveno em sade uma tarefa para a qual a epidemiologia dispe de recursos. Inclusive, ainda que de forma incipiente, tem-se experimentado a aplicao de estudos aleatorizados na avaliao de servios completos firm trials em lugar da avaliao de tecnologias isoladas. A documentao da baixa efetividade de muitas dessas intervenes e o alto custo dos seus limitados benefcios so uma contribuio cientfica e socialmente relevante da epidemiologia para a melhoria da qualidade e o controle de custos da assistncia e da preveno em sade. Como exemplo, pode-se citar estudo que avaliou o papel do sistema hospitalar na ateno diarria infantil na Regio Nordeste do Brasil (Barreto e col.66, 1997). Por problemas relacionados aces-sibilidade e qualidade da assistncia prestada, observou-se muito baixa efetividade no que concerne diminuio dos bitos por esta doena. Isto eleva para nveis proibitivos e injustificBr as. Epidemiol. R e v . Br as. Epidemiol. V ol. 1, N 2, 1998
veis o seu custo-efetividade, desperdiando recursos que poderiam estar direcionados para programas de preveno com efetividade j demonstrada.
Causa versus preveno: algumas concluses

Na epidemiologia moderna a medida de risco mais utilizada o risco relativo, o que mede a fora da associao, ou seja a chance de um grupo populacional vir a ter o evento mrbido, relativamente a um grupo de referncia. Outras medidas, destacando-se o risco atribuvel, de maior interesse para a mensurao populacional do risco e para estimar a sua importncia para uma populao definida, tm sido secundarizadas. Um fator com baixo risco relativo pode ter grande importncia populacional, assim como um fator com alto risco relativo pode ter pequena importncia populacional. Os mtodos e desenhos de estudo desenvolvidos pela epidemiologia moderna tm-se mostrado extremamente eficientes no estudo de fatores causais com grande fora de associao ou com alto grau de especificidade em relao ao seu efeito. Porm, grande parte dos fatores de risco associam-se aos efeitos atravs de baixos riscos relativos ou de forma pouco especfica, razes que contribuem para as inconsistncias dos resultados, encontradas em diferentes estudos sobre a mesma questo. Na epidemiologia, a causa entendida como um fator ou um conjunto de fatores vinculado ocorrncia de um evento mrbido. Por analogia, conclui-se que a retirada da causa ou a introduo de algo que a neutralize reduzir a ocorrncia do evento. Ao que genericamente se denomina de medida de preveno. Apesar do carter empirista da epidemiologia, a causa, por mais real que seja, situa-se no campo do conhecimento, enquanto que a preveno, resultante do conhecimento sobre as causas, encontra-se no campo da prxis. Aqui ficam definidos dois espaos interdependentes e nem sempre claramente delimitados, o do conhecimento e o da ao
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a epidemiologia como disciplina cientfica (que estuda a sade, a doena e os seus determinantes) e como campo profissional da sade coletiva (que desenvolve tecnologias e estratgias de preveno) (Paim e Almeida-Filho67, 1998). No primeiro espao elaboram-se teorias, desenham-se estudos, analisam-se dados, produzem-se informaes e conhecimentos. No segundo, a partir do anterior, produzem-se novos conhecimentos, delineiam-se estratgias, concretizam-se aes. No primeiro, os erros so de ordem terica e metodolgica. No segundo, os erros significam vidas, doenas, sofrimentos, ou ainda, custos sociais, econmicos ou polticos. Enquanto se tenha consolidado a idia de que grande parte dos fenmenos relacionados sade tem mltiplas causas, a construo de modelos multi-causais, a exemplo das redes de causalidade, carece no s de qualquer consistncia terica, assim como tem sido de baixa utilidade operacional por insuficincias no campo metodolgico (Krieger7, 1994). McCormick e Skrabaneck68 (1988), discutindo esta questo, concluem que a qualificao de uma etiologia como multifatorial tem significado, na prtica, o desconhecimento da causa. Estes autores sugerem que muitos dos fatores de risco conhecidos venham a ser denominados marcadores de risco, com o sentido de se evitar expectativas no realistas de preveno. As estratgias de preveno que efetivamente so utilizadas, organizam-se a partir de concepes unicausais. No sentido de reafirmar essa perspectiva reducionista, Tesh69 (1988) destaca que as prticas atuais de preveno giram em torno de apenas trs modelos fundamentais: o do germe, o do estilo de vida e o ambiental. Para cada um destes modelos existem estratgias de intervenes preventivas correspondentes: vacinas, educao em sade e normas reguladoras, respectivamente. A idia primria que se opera na epidemiologia de que o achado causal gera a preveno e, somente pelo acmulo de conhecimentos causais se podero elaborar novas estratgias de preveno. Observando-se a histria do desenvolvimen-
to do conhecimento sobre algumas causas isoladas e o consequente desenvolvimento das aes para a preveno das mesmas, este processo linear pode eventualmente ocorrer. Entretanto, revendo-se na histria da sade pblica as relaes entre os modelos causais e os modelos preventivos, conclui-se que esta premissa dificilmente poder ser generalizada. Se o conhe-cimento da causa antecede a formulao da estratgia de preveno, os limites preestabelecidos para as estratgias de preveno tm definido, em uma aparente contradio, o espectro de relaes causais a serem objeto de investigao. A desqualificao da determinao social, cultural e ambiental da doena ou de outras teorias causais no ocorreu pelos conhecimentos que produziram, mas sim pelas suas potenciais consequncias em termos das estratgias de preveno que produziram ou poderiam vir a dar origem. No h dvida de que a crise pressentida da epidemiologia moderna , antes de tudo, uma crise de esgotamento, j que: a) as possibilidades de novos conhecimentos sobre fatores de risco com foras associativas muito altas ou com altos graus de especificidade, com relao ao seus efeitos, esto esgotadas; b) as propostas de preveno fator a fator tm-se mostrado de limitada eficincia e de difcil implementao; c) com frequncia, a avaliao das tecnologias no fornece um quadro completo dos efeitos previstos e imprevistos e, principalmente, os seus efeitos, quando utilizadas como parte de complexos programas de interveno na sade; d) por melhor que sejam as intenes e por mais consistente que sejam os conhecimentos disponveis, a capacidade de se prever o resultado das intervenes que se implementam , em geral, baixa. Porm, tm-se algumas convices. Uma delas de que snteses feitas a partir dos conhecimentos existentes tm produzido algumas categorizaes lgicas e consistentes que, aplicadas em populaes, definem estratos que se diferenciam de outros com relao ao risco de ocorrncia de um ou mais eventos mrbidos de imPor uma epidemiologia da sade coletiva Barreto, M. L.
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portncia. Essas categorias, quando utilizadas como ponto de partida para reorganizar polticas populacionais de preveno, podem ser de grande utilidade. Assim, podem-se entender os esforos como os de Castellanos70,71(1992; 1997), desenvolvidos por outros (Paim35, 1997), de demonstrar que a categorizao de populaes de acordo com os nveis de condies de vida, definem sub-populaes com diferentes nveis de sade e podem servir de base para a definio de prioridades nas aes de proteo e promoo sade. Porm, outros recortes tambm podem definir subgrupos populacionais com relao ocorrncia de eventos de sade. Como exemplo pode-se utilizar o caso de um recente e denso relatrio sobre as relaes entre alimentos, nutrio e cncer, produzido com o objetivo de intensificar a preveno deste grupo complexo de patologias (World Cancer Research Found72, 1997). A anlise detalhada das evidncias cientficas existentes, advindas principalmente de estudos epidemiolgicos, que suportam ou no possveis associaes causais entre os vrios alimentos e fatores nutricionais e os vrios tipos de cncer, resultou na proposio de intervenes organizadas em torno de apenas 14 recomendaes, cada uma delas definindo aes em nvel populacional e correspondentes orientaes em nvel individual. Estas recomendaes so produto do esforo de sistematizao das infinitas possibilidades de preveno que resultam do conhecimento ou desconhecimento existentes sobre as associaes causais entre fatores nutricionais e alimentares especficos e canceres especficos. Estimou-se que o seguimento dessas recomendaes poderia levar reduo de 3040% do total de casos de cncer no mundo(3-4 milhes de casos por ano), alm de ter repercusses positivas sobre a ocorrncia de uma srie de outras patologias relacionadas alimentao e fatores nutricionais. A opo pela preveno centrada em fatores especficos, alm da baixa viabilidade enquanto poltica de sade, seria de difcil entendimento e utilizao por indivduos e por populaes.
Susser e Susser11(1996) previram o advento de uma nova era na epidemiologia que, a partir da ruptura com a viso simplista, dicotmica que se construiu, ser estruturada sobre os elos relacionais entre os vrios nveis da realidade. A esta nova era denominaram de eco-epidemiologia, a ser constituda sobre um novo paradigma as caixas chinesas. Este novo paradigma seria resultante da sntese de conhecimentos gerados em dois nveis. O macro, com o estudo dos fenmenos em nvel da populao e das sociedades, e o micro, com o estudo dos fenmenos que ocorrem no nvel molecular. O novo paradigma seria essencialmente integrador e harmonizador destes nveis do conhecimento. Os mtodos e tcnicas que permitiro concretizar tais possibilidades esto apenas enunciados, o que segundo os autores no se constitui em problema pois, de maneira similar, no incio da era da epidemiologia das doenas crnicas os desenhos de estudos e recursos de anlise, hoje rotineiramente utilizados, apenas despontavam. A crtica na cincia no tem, em geral, a pretenso de extinguir o velho e substitu-lo por algo novo. Pretende, sim, superar as referncias paradigmticas existentes no momento em que estas no se mostram capazes de resolver questes que lhes so apresentadas. Neste sentido, o que aqui se denominou de epidemiologia moderna continuar tendo, por muito tempo, papel importante no desenvolvimento de conhecimento sobre as causas das doenas (Savitz,73 1994). Porm, da mesma forma que aconteceu em outras disciplinas cientficas, a superao da epidemiologia moderna implica obrigatoriamente em retirarlhe a capacidade de continuar sendo o eixo estruturante da produo do conhecimento epidemiolgico. difcil acreditar que, em um tempo observvel, a epidemiologia poder responder a todas as questes e problemas postos para ela, por mais que seus paradigmas sejam atualizados. Isso no diminui a sua importncia e mostra a pertinncia de se continuar elaborando e reelaborando questes, perplexidades e crticas. Tam-
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bm, no concede o direito da ignorncia com relao ao conhecimento existente ou da postergao de in-tervenes e outras aes que, em um dado momento, apresentem-se como neces-srias. Neste contexto que se situam os pragmticos, no momento em que, com conhecimentos deficientes e em condies adversas, conseguem propor melhorias nas condies de sade da populao. Na sua tenso entre disciplina cientfica e campo profissional, a epidemiologia traz tona, para os seus praticantes, independente de onde estejam situados, os desafios da dialtica entre o sonhar e o fazer, entre a utopia e a realidade, entre a tcnica e a poltica. Repensar a forma de conceber a preveno constitui-se um dos grandes desafios de uma epidemiologia da sade coletiva. No processo de produo cientfica, quando faltam recursos analticos mais adequados ou quando se quer aprofundar a anlise de um fator, pode-se isol-lo e test-lo fora do seu sistema original. Porm, no momento da interveno j no se opera com modelos, mas sim com a realidade em toda a sua complexidade. Na transmutao de conhecimentos gerados a partir de bases conceituais deficientes e de modelos reducionistas para aes e intervenes em realidades, por natureza complexas, ocorrem muitos erros e frustram-se expectativas com relao aos efeitos ou mudanas esperadas (Dorner 74 , 1996). Para tornar mais intricada a questo, deve-se ter em conta o fato de que na preveno atua-se sobre indivduos e populaes que, em geral, no so os mesmos a partir das quais os riscos foram estimados. operao frequente a utilizao de riscos estimados em um dado contexto para projetar-se estimativas do impacto das intervenes na reduo dos riscos em um outro contexto. Esta passagem provoca o aumento das incertezas, e mesmo implicam no aumento dos limites de confiana originalmente estimados. Vive-se em um momento de grandes tenses epistemolgicas. Na histria do conhecimento idealizou-se um mundo linear, viso que felizmente est em declnio. As
relaes causais estabelecidas em bases dicotmicas, lineares, unidirecionais, exclusivamente quantitativas e com baixa capacidade preditiva so questionadas. Muitos sentem a necessidade de percepo, registro e anlise dos elementos no mensurveis ou qualitativos da sade (Trostle75, 1986; Baum76, 1995). Pela dinmica do conhecimento e no prenncio de uma nova era e no por simples modismo, tpicos como estudos ecolgicos (Morgenstern77, 1995), quase-experimentos (Behi e Nolan78, 1996), caos (Philippe79, 1992), transdisciplinaridade (Almeida-Filho 80, 1997), lgica fuzzy (Corson81, 1996), fractais (Anderson e col.82, 1997), complexidade (Schramm e Castiel83, 1992; Marques84, 1995; Castiel85, 1996), estatstica Bayesiana (Etzioni e Kadane 86, 1995), modelos em mltiplos nveis (Von Korf e col.87, 1992; Fucks e Victora88, 1997), redes neurais (Hammad e col.89, 1996) etc. comeam a ter cada vez mais usurios e adeptos na comunidade epidemiolgica. Em uma rea tradicional que a epidemiologia das doenas infecciosas e parasitrias, com base em conceitos como dinmica de populaes e razo de reproduo bsica, constroem-se modelos matemticos cada vez mais complexos e pouco accessveis aos no iniciados que incluem nmero crescente de fatores na busca de simulaes mais aproximadas da realidade onde a doena ocorre (Scott e Smith90, 1994). O epidemiologista adequado ao presente deve transitar entre as definies e usos tradicionais da disciplina e uma srie de novos conceitos que vm sendo continuamente decodificados e assimilados; deve dialogar com as experincias inovadoras que se constituam em contribuies no fortalecimento dos vnculos da epidemiologia com seus propsitos fundamentais e com a sade coletiva; deve participar da construo das novas bases conceituais e metodolgicas que iro permitir o desenvolvimento de conhecimentos e novas possibilidades de prevenir os eventos mrbidos e amenizar os sofrimentos humanos. Para intervir no presente, deve buscar, no conhecimento epidemiolgico at ento produzido, evidncias que tornem possvel
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o desenvolvimento de alternativas de preveno tecnicamente viveis, de grande impacto populacional e efetivas sobre o maior nmero possvel de problemas de sade. Porm, que tambm sejam social e individualmente aceitveis e politicamente realizveis. A implementao de muitas intervenes somente possvel aps mudanas ou redefinies no campo poltico. As vinculaes com outros profissionais da sade coletiva devem se dar pela construo de afinidades em torno de tudo aquilo que diga respeito preveno. Nesta direo a epidemiologia reconstituir suas bases tericas e metodolgicas, fundadas em princpios ticos e em justificativas morais que direcionem seus esforos para entender e contribuir na reduo das desigualdades na sade, na melhoria da qualidade de vida dos indivduos e das populaes e na seleo das tecnologias de sade, evitando a exposio indiscriminada dos indivduos e das populaes a intervenes com baixa efetividade ou que induzam novas doenas e novos sofrimentos. Tudo isto, porm, ganhar um maior sentido quando articulado a um outro arca-
bouo que est sendo paulatinamente construdo, o qual busca compreender as razes da intensa dinmica temporal dos eventos de sade nas populaes humanas, bem como dos seus determinantes e, mesmo, da efetividade das intervenes (Omran,91 1971; McKeown57, 1979; Caldwell92, 1993; Barreto e col.93, 1994). Esta articulao tende a relativizar o papel dos conhecimentos obtidos em momentos isolados e coloc-los em uma perspectiva histrica, possibilitando a produo de muitos dos conhecimentos que necessitamos.
Agradecimentos
Gostaria de agradecer aos colegas Jainilsonm Paim, Carmen Teixeira, Naomar Almeida e Estela Aquino por seus comentrios em aspectos importantes do texto. A apresentao de verses preli-minares no V Congresso Brasileiro de Sade Coletiva, em 1997, em guas de Lindia-SP e no , IV Congresso Brasileiro de Epidemiologia, em 1998, no Rio de Janeiro, serviram de estmulo e foram vitais no amadurecimento da verso aqui apresentada.
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Debate sobre o artigo de Maurcio L. Barreto Debate on the paper by Maurcio L. Barreto O resgate da epidemiologia na crise da Sade Pblica
Moiss Goldbaum
Departamento de Medicina Preventiva da FMUSP
O artigo apresentado por Maurcio L. Barreto aborda um assunto instigante, trazendo cena o debate, ou melhor, repondo a discusso sobre a epidemiologia, seus compromissos e suas perspectivas, bem como apresenta um elenco de desafios que a disciplina enfrenta e que merecem ser devidamente considerados. Propugnar por uma epidemiologia da Sade Coletiva apresenta-se como uma proposta fundamental e estratgica para a mesma, procurando recuperar a sua tradio enquanto uma das bases nas quais sempre se assentou ou deveria se assentar a tradicional Sade Pblica. Aos elementos apresentados por Barreto, poucos eu teria a acrescentar, haja vista a extensa e bem realizada reviso bibliogrfica que o tema exige, bem como o nvel de detalhe na exposio, em especial, das cinco formas de expor e interpretar a crise da disciplina na sua relao com a Sade Coletiva. A grande indagao suscitada pelo artigo pode referir-se ausncia de uma discusso ancorada no que se pode denominar de crise da Sade Coletiva ou Sade Pblica. Nos ltimos anos os debates sobre essa crise, desde aquele proporcionado pela Organizao Panamericana de Sade em 19921 , tm se realizado com diferentes enfoques e em diferentes instncias, mas sem proporcionar respostas suficientemente iluminadoras de novos caminhos. Pode-se supor, a partir da realidade vivenciada, que a atividade do profissional de sade pblica estaria defasada e no respondendo s novas demandas postas tanto pelo processo de reorganizao dos servios de sade, como pelas prprias necessidades de sade das populaes humanas. Essa situao no nova, nem especfica
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do pas, pois essa denncia, com repercusses no continente americano, j constava no debate publicado em 1992. Nessa circunstncia, a anlise feita se enriqueceria bastante se pudesse ser referenciada s definies e orientaes que se buscam para a Sade Coletiva contempornea. Estou propondo e sugerindo essa discusso, tomando para base de reflexo um paralelo que ocorre com a incorporao, que a Clnica vem fazendo, das tcnicas epidemiolgicas no tratamento de seus problemas tcnico-cientficos. Todo o movimento que se gerou em torno dessa questo, especialmente no nosso meio, ocultou, por razes diversas, entre outras tantas importantes, aquelas questes referentes ao seu significado e especificidade (no vou tratar, por exemplo, do embate ideolgico, que importante, mas no cabe nesse momento). A atuao e prticas clnicas vm sofrendo modificaes substanciais, determinadas por diferentes fatores, entre os quais se destaca a incorporao de novas tecnologias, e que explicam a necessidade das novas abordagens tcnicas referentes aos seus novos e velhos problemas dos doentes, ao lado da busca do estabelecimento de uma melhor racionalidade de suas atividades. A incorporao das tcnicas epidemiolgicas, ou do instrumental da metodologia cientfica, Clnica, procura responder s necessidades postas pela disciplina e identificadas, contemporaneamente, pelos profissionais e estudiosos da rea. H uma correspondncia entre essas novas posturas metodolgicas e as necessidades postas pelas indagaes clnicas. A discusso sobre os benefcios e desvios que isso acarreta no cabe neste debate; vale o destaque para a articulao
OPS. La crisis de la Salud Publica. Reflexiones para el debate. Washington, DC. Publ. Cient. 540, 1992.
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entre essas disciplinas (alis, se est privilegiando a interdisciplinariedade como um movimento necessrio!) e da revalorizao que ambas alcanam, em especial a Clnica, no plano tcnico-cientfico e, talvez, as tcnicas epidemiolgicas, no plano poltico (simbiose perfeita entre disciplinas!). Vale, tambm, destacar alguma impropriedade, assumida por alguns autores referidos por Barreto, de que essas abordagens tomando o indivduo por base respondam a todas as necessidades de sade, incluindo aquelas de natureza coletiva. Isso talvez seja uma das fortes razes pelas quais se possa explicar o afastamento da Epidemiologia de sua origem, a Sade Coletiva. Esse paralelo est sendo apresentado pois oferece a oportunidade para apontar que a crise da Epidemiologia pode estar caminhando junto crise da Sade Pblica. Considerando, a partir dessa ltima, uma falta de definio mais precisa de seu objeto, a prpria Epidemiologia (permitamme aqui fazer uma especulao) estaria sem todos os elementos necessrios e suficientes para repensar o seu, enquanto disciplina central daquela. Em outros termos, se est havendo uma adequao entre tcnicas de anlise epidemiolgicas e as investigaes sobre os indivduos doentes, cabe indagar se a crise identificada por Barreto no se refere a essa ausncia de adequao de objetos no campo da Sade Coletiva. Tudo leva a crer que a preocupao com as questes da assistncia mdica esto a ocupar tempo substancial na implementao das polticas de sade, impedindo concepes inovadoras e atualizadas sobre a sade propriamente dita, permitindo sua melhor identificao e especificao. No esto sendo propostas distintas epidemiologias, tal como se vem observando atravs das mltiplas adjetivaes que ela vem recebendo; trata-se de definir com preciso o(s) objeto(s) com que se trabalha e consequentemente identificar os instrumentos, tcnicas e mtodos a serem utilizados. Shy, citado por Barreto, faz referncia macroepidemiologia, o que permite lanar a idia de diferentes nveis de atuao e compreenso; isto, longe de repreBr as. Epidemiol. R e v . Br as. Epidemiol. V ol. 1, N 2, 1998
sentar qualquer valorizao deste ou daquele conhecimento, implica reconhecer nveis diferentes de problemas e, portanto, utilizao e interao distintas de tcnicas, mtodos e conhecimentos, adequados s questes que se formulam e se pretende responder. Outra questo suscitada por Barreto diz respeito ao papel da epidemiologia, ou do epidemiologista, na reduo das desigualdades relativas ao risco de adoecer, ou seja, em ltima instncia, seu papel nas mudanas sociais. Remete necessidade de identificao dos seus limites e potenciais: reitera-se aqui a posio de que o desnudar as desigualdades em sade, implica a utilizao tanto do conhecimento classicamente traado (exemplos existem de trabalhos que permitiram estabelecer relaes, nas quais se identifica como as desigualdades nas possibilidades de consumo acarretam diferenciais importantes nos nveis de sade de diferentes grupos populacionais), quanto daquele a ser gerado por novas categorias pensadas na contempornea Sade Pblica. Sem descartar o conhecimento gerado pelo nvel individual, no qual as categorias clnicas so as dominantes (o que, em princpio, responde s necessidades da ateno mdica individual), epidemiologia cabe, prioritariamente, a gerao de conhecimentos proporcionados no nvel coletivo com novas possveis categorias, de natureza coletiva, tanto nas conseqncias, ou se preferirem nas variveis dependentes (os novos tratamentos dados violncia, incluindo aqui a droga adio, ou mesmo a introduo de categorias como gnero, mostram-se caminhos promissores), quanto na prpria forma de compreender a conformao dos grupos sociais (a literatura cientfica nacional e internacional vem procurando cobrir esses aspectos), promovendo a atualizao de objetos da Sade Pblica e de modo concomitante da Epidemiologia. Assim mesmo, a efetivao do seu compromisso com mudanas efetivas nos nveis de sade da populao no prescinde do conjunto das informaes geradas nos diferentes campos disciplinares.
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Embora Barreto exponha uma crise de formulaes tericas e as fundamente, ele mesmo aponta para as novas perspectivas tericas ou metodolgicas que se abrem com a adoo de novos tpicos como estudos ecolgicos, quase-experimentais, caos, transdisciplinaridade, lgica fuzzy.... Trata-se, aqui, de identificar a concepo de teoria, haja vista, a incorporao de novas teorias do terreno da quantificao, observada pela Epidemiologia. Entretanto, a emergncia dessas novas formas de organizar o pensamento epidemiolgico nasce da identificao de questes que esto a merecer tratamentos mais complexos e que, de certa forma, vem desafiando mais diretamente parte do meio acadmico, e menos os sanitaristas, na medida da ausncia, para estes ltimos, de uma perspectiva mais claramente definidora de sua atuao
e repercusso. Nessa perspectiva, pode-se apontar uma evoluo terica da disciplina, favorecida at pelos meios computacionais, e uma necessidade de promover uma reviso e atualizao dos nveis de anlise das informaes geradas por esses novos tpicos. O texto de Barreto bem-vindo. As minhas divergncias com as teses apresentadas so de pequena monta, como se pode depreender desta anlise. Deve ser ressaltado o carter cientfico com que as apresenta, oferecendo uma tima oportunidade para rever esse debate que est, de certa forma, negligenciado ou, talvez seria melhor dizer, no suficientemente valorizado. Isto est a exigir um claro posicionamento da comunidade para repor a epidemiologia novamente no epicentro das decises tcnico-polticas em sade.
A sndrome da gafieira (quem est fora no entra e quem est dentro no sai): comentrios a por uma epidemiologia da sade coletiva
Cludio Jos Struchiner
Programa de Computao Eletrnica da Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro
O ensaio de Maurcio L. Barreto (MLB) prope uma epidemiologia para a sade coletiva. Esta proposta baseia-se na identificao de uma crise da epidemiologia. Este no um ensaio isolado, sendo o tema recorrente na literatura epidemiolgica, em particular a brasileira. A recorrncia do tema levanta uma srie de especulaes com possveis implicaes para a organizao do campo da epidemiologia em nosso pas. Em meus comentrios, portanto, procurarei explorar no s as teses do ensaio de MLB mas tambm a estrutura do pensamento da crise da epidemiologia.
A estrutura do pensamento da crise da epidemiologia

A conceituao de epidemiologia (ou alguma de suas verses, a moderna no caso presente) constitui-se invariavelmente no ponto de partida para as crticas futuras.
Esta construo baseia-se no uso corriqueiro da palavra epidemiologia quer em livrotextos, quer em um conjunto tradicional de revistas cientficas dedicadas ao campo, quer na prtica de profissionais ligados a instituies (nacionais ou internacionais) normativas da rea da sade. Ao agirem desta forma, os crticos da epidemiologia so obrigados, direta ou indiretamente, a optar por uma delimitao especfica da rea de conhecimento em questo, entre tantas outras possveis. Desde logo observa-se a arbitrariedade desta escolha, cabendo ento a questo: Seriam as proposies destes autores robustas a definies alternativas de seu objeto de ataque? A questo sobre a definio do que epidemiologia, ou sua verso particular, torna-se ainda mais ambgua quando observamos que a crise dos paradigmas da epidemiologia constituda de elementos
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faltantes ou deficincias que ocorrem no interior da disciplina, mas o processo de produo de conhecimentos alternativos ..., em muitos momentos..., acontece fora do ncleo central da disciplina .... No presente ensaio, estes elementos so: (1) uma crise do seu paradigma dominante; (2) uma crise na sua capacidade de formulao terica; (3) uma crise resultante da rutura dos seus compromissos histricos; (4) uma crise da relao com a prtica da sade pblica; e (5) uma crise da capacidade explicativa, gerada pelo conflito de resultados. Por que invocar a dualidade dentro vs fora e no considerar a produo do conhecimento como um todo contnuo, sem a existncia de barreiras delimitadoras e genuinamente multidisciplinares? Ao contrrio da ax music e dos trios eltricos, a esta postura eu, carinhosamente, denominaria de a sndrome da gafieira j que quem est dentro no sai e quem est fora no entra. Junto com a questo acima, a leitura do ensaio prope outras indagaes sobre a natureza da estrutura do pensamento da crise da epidemiologia. Aps a opo pelo comportamento territorialista, a epidemiologia passa a ser descrita tambm como possuindo uma posio peculiar, ou diferenas essenciais, ou ainda como disciplina bsica da sade pblica, vises certamente bastante lisonjeiras de si prpria. Estes dois elementos, o territorialismo e a vaidade, identificveis na estrutura do pensamento da crise da epidemiologia, poderiam ser considerados como inofensivos ou apenas objetos de curiosidade acadmica, no fosse pelas implicaes ao nvel da organizao do campo em nosso meio. Por exemplo, em um movimento recente de reorganizao da estrutura de ps-graduao e de critrios objetivos de avaliao da atividade docente e em pesquisa, as principais agncias nacionais de normatizao e fomento tm-se deparado com questes polmicas. Assim, para a avaliao da importncia das publicaes em sade coletiva abre-se mo de ndices genricos de impacto destas publicaes adotados internacionalmente, ainda que imper-feitos, por critrios internos rea. Portanto, se por um
lado questiona-se o esgotamento de modelos atuais pela pequena importncia conferida s questes tericas, por outro lado as publicaes em revistas cientficas, onde o escoamento desta produo seria mais apropriado, correm o risco de no serem includas nos ndices bibliogrficos reconhecidos pelos profissionais deste meio.
As teses do ensaio
No poderia deixar de comungar com o autor do ensaio quando este chama a ateno para os desafios ticos, polticos, morais, cientficos, tecnolgicos, tericos e metodolgicos a serem resgatados na prtica epidemiolgica. Entretanto, em se aceitando que em grande parte a identificao da crise da epidemiologia surge de uma postura territorialista na definio do que seja interno ou no ao ncleo central da disciplina, a tarefa de discusso das teses do ensaio consiste, em parte, na identificao de progressos correntes em outras reas do conhecimento, pertinentes s questes ali levantadas. Esta abordagem implicitamente aceita pelo autor do ensaio ao reconhecer que vivemos grandes tenses epistemolgicas e listar vrios dos avanos recentes. Assim, se por um lado a Epidemiologia Terica de Miettinen (1985) exclui do domnio da epidemiologia a sua dimenso populacional em favor da individual, os avanos obtidos nesta mesma dcada sobre o tema da dinmica populacional das doenas infecciosas so dignos de nota. Esta produo encontra-se solidamente registrada na obra de Anderson e May1 (1992). Muitos outros so os temas esquecidos das pginas dos livro-textos de epidemiologia mas que, entretanto, tm igualmente florescido. Por exemplo, a co-evoluo entre hospedeiros e parasitas, tema central da epidemiologia evolutiva, recebeu tratamento exemplar na obra de Ewald2 (1994). Curiosamente, a expresso Epidemiologia Evolutiva foi cunhada por Ewald, e Anderson acaba de criar o Wellcome Centre for Research on the Epidemiology of Infectious Diseases, na prestigiosa Universidade de Oxford. Portanto, am-
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bos se vem diretamente envolvidos com o campo da epidemiologia, mas seria a recproca verdadeira? Entre as crises da epidemiologia moderna, MLB aponta a pequena importncia conferida s questes tericas. Esta afirmao no corresponde exatamente minha viso. Alm da produo do prprio Miettinen, citada anteriormente, que se prope a apresentar a epidemiologia do seu ponto de vista terico, trazendo mesmo esta expresso no ttulo de sua obra, iremos encontrar uma vasta evidncia de desenvolvimento conceitual recente da epidemiologia. A segunda verso do texto que d origem ao objeto de consideraes deste ensaio, a epidemiologia moderna, traz agora a co-autoria de Sander Greenland3. Alm das contribuies tericas de Ken Rothman, a obra de Greenland - tambm em parceria com James Robins - possui um forte embasamento terico, atravs da aplicao dos postulados da Inferncia Causal, esta ltima, por sua vez, uma consequncia direta de um desenvolvimento filosfico conhecido como a lgica do contra-fato. Esta abordagem teve um impacto profundo na interpretao de elementos centrais epidemiologia como o confundimento (confouding), o desenho de estudo do tipo caso-controle, a direcionalidade etc. Mais recentemente, eu gostaria de chamar a ateno dos leitores para produes que permitem avanos conceituais adicionais. Halpern4 (1998) desenvolve um cenrio terico para a modelagem da incerteza, atravs do uso de diferentes possveis mundos (lgica modal) que incorporam o conhecimento subjetivo, a probabilidade e o tempo. J Pearl5 (1998) prope a
lgica do fazer, em oposio lgica do ver, para repensar o conceito de confuso. Estas referncias apenas expressam minhas preferncias pessoais entre tantos outros desenvolvimentos estimulantes ao pensamento epide-miolgico contemporneo. Louvveis, e s quais expresso minha concordncia, so as propostas de desenvolvimento da epidemiologia que, ao meu ver, tm sido absorvidas pelas principais instituies brasileiras. O ambiente tem sido o objeto de projetos de pesquisa recentes sobre o impacto dos programas de despoluio da Baa de Guanabara e de Todos os Santos, sendo que as principais escolas de sade pblica, nacionais e internacionais, possuem um departamento especfico dedicado engenharia sanitria e meio ambiente. O pas possui tambm uma rea de concentrao em avaliao de tecnologias em sade, oferecida em pelo menos uma instituio, a COPPE/UFRJ, atravs do programa de engenharia biomdica. sempre bom lembrar, tambm, que um dos primeiros textos da nossa, brasileira, epidemiologia moderna trata exatamente da desigualdade (Victora6, 1988). Concluindo, eu gostoria de parabenizar o autor pelo seu provocante ensaio e compartilhar as esperanas de que a epidemiologia venha a trilhar um desenvolvimento centrado nos eixos por ele proposto. Entretanto, acredito que a epidemiologia na mordenidade vai muito bem, obrigado, e que a crise estaria, esta sim, nos ttulos existentes em nossas bibliotecas, nos currculos de nossos cursos, e nos critrios de organizao do nosso campo de atividade que, talvez, padeam, todos, da sndrome da gafieira.
Referncias
1. Anderson RM, May RM. Infectious Diseases of Humans : Dynamics and Control. Oxford: Oxford University Press; 1992. 2. Ewald PW. Evolution of Infectious Disease. Oxford: Oxford University Press; 1994. 3. Rothman KJ, Greenland S. Modern epidemiology, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998. 4. Halpern JY. A logical approach to reasoning about uncertainty: a tutorial. In: Arrazola X, Korta K, Pelletier FJ, editors. Discourse, interaction and communication. Dordrecht: Kluwer; 1998. 5. Pearl J. Why there is no statistical test for confounding, why many think there is, and why they are almost right. Los Angeles: UCLA Computer Science Departmente/Cognitive Systems Lab; 1998. 6. Victora CG. Epidemiologia da desigualdade : um estudo longitudinal de 6.000 crianas brasileiras. So Paulo: Hucitec; 1998.
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A deciso de escrever o ensaio em questo teve vrias motivaes, dentre as quais destaco: a minha experincia na comisso de epidemiologia da ABRASCO, algum tempo, inclusive, como o seu coordenador; a experincia acadmica intensa em razo de, ao lado de outros colegas, estar participando da construo do ISC/UFBa, projeto que achamos poder trazer elementos inovadores no que diz respeito prtica da sade coletiva no contexto acadmico; a condio de representante da rea da Sade Coletiva junto CAPES tem me fornecido uma viso ampla e detalhada sobre as tendncias dos vrios programas de psgraduao em sade coletiva do pas; as minhas atividades como cidado, militante pr-SUS e, atualmente, membro do Conselho Estadual de Sade-Bahia. Porm, antes de tudo, destaco a minha atividade como epidemiologista e pesquisador que, em associao com um grupo de colegas e alunos de diferentes formaes profissionais, tem buscado contribuir na construo do conhecimento em diversos aspectos da sade da populao, os quais pensamos sejam relevantes, enfrentando as dificuldades da produo cientfica interdisciplinar sem apriorismos e sem buscar a reafirmao de rtulos ou adjetivos para qualquer disciplina. Neste percurso, que est longe de ser linear, que se situa o artigo em discusso. Diferencio-me aqui dos esforos de colegas que exploram os aspectos epistemolgicos da disciplina, j que o meu trabalho visou, apenas, sistematizar leituras, discusses e reflexes de um praticante. Acho que papel de todo praticante (seja um pesquisador, seja um profissional) contextualizar, refletir, relativizar e, se possvel, contribuir para transformaes na sua prtica. A histria do artigo merece ser sumariamente relatada, pois servir para pavimenBr as. Epidemiol. R e v . Br as. Epidemiol. V ol. 1, N 2, 1998
tar o dilogo que manterei com meus dois ilustres comentadores. A primeira verso do texto foi concebida a partir de uma provocao para apresent-lo em forma de palestra no V Congresso Brasileiro de Sade Coletiva, realizado em guas de Lindia-SP em , agosto de 1997. A apresentao para uma platia de mais de 100 assistentes foi recebida com comentrios e crticas extremamente positivas, fato que, possivelmente, determinou a deciso da Comisso Editorial da Revista Brasileira de Epidemiologia de solicitar a sua publicao como artigo para debate na revista que ento nascia. No ps-congresso, vrias horas de trabalho adicional permitiram a produo de um texto revisado que, alimentando-se nas crticas, generosidade e estmulos de alguns colegas prximos, evoluiu para a verso aqui publicada. Mais recentemente, esta verso foi apresentada como palestra no IV Congresso Brasileiro de Epidemiologia, no Rio de Janeiro, tendo tido a assistncia de um pblico ainda maior que o anterior. Ainda que a falta de tempo no tenha permitido o debate, provocou interesse, na medida em que tenho recebido vrias solicitaes de cpias. Tudo isto me faz acreditar que este texto pode ser uma pea til para a reflexo e o debate intelectual sobre as ligaes da epidemiologia com o campo da sade coletiva. Com isto concordo com Moiss Goldbaum que, corretamente, cobra uma maior discusso da denominada crise da sade pblica, sobre a qual fiz pouca referncia no texto. Para suprir esta falha remeto os leitores ao recente texto de Paim e Almeida, j referido no artigo. A leitura dos comentrios de Cludio Struchiner provocou-me alguns sentimentos e perturbaes iniciais que, paulatinamente, fizeram-me sentir parte de um saudvel e estimulante debate intelectual que, sem nenhuma dvida, evidencia
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ntidas e profundas, apesar de no irreconciliveis, diferenas com relao a uma srie de questes essenciais. Por economia de espao buscarei ser sinttico na resposta e no reafirmarei aspectos que acho j foram apresentados no corpo do artigo. Fazer referncia aos elementos de territorialismo contidos no meu texto uma constatao bvia. Alis, a demonstrao da existncia dos campos cientficos ou das comunidades cientficas que atuam como comunidades de conhecimento, mas tambm como grupos de lobby, abundam nos textos de filosofia e sociologia da cincia. O que os diferencia a agressividade com que cada grupo defende o seu territrio. Acredito que ns, da sade coletiva, somos muito mais cordatos e negociadores do que os colegas de outras reas cientficas. Nossas experincias de trnsito entre o biolgico e o social nos fazem necessariamente parceiros ou usurios dos recursos de diversas disciplinas (portanto inter-disciplinares) e nos fazem assim sensveis para entender as fortalezas e as mazelas de diversos campos disciplinares. Como consequncia, nos fazem, tambm, perder a aptido de defender com afinco qualquer que seja a disciplina. A vaidade no uma categoria cientfica e assim, fica difcil coment-la no contexto desta discusso. Entretanto, gostaria de explicitar uma idia, implcita no meu texto, que espero ter oportunidade de desenvolver em detalhes em outra oportunidade. Como sanitarista e epidemiologista, no que efetivamente estou interessado e estimulado a explorar o conhecimento epidemiolgico em toda a sua extenso. Este conhecimento est contido nas infinitas interconexes que a epi-demiologia tem, desde o seu nascimento, com as mais diversas disciplinas (matemtica, biologia, antropologia, geografia e muitas outras) e diz respeito a tudo que seja relacionado distribuio e determinao da sade e da doena na populao humana e, em assim sendo, no tem o seu contedo definido por nenhuma das formas com que hoje se busca adjetivar a epidemiologia (moderna, social, molecular, evolutiva etc.).
Quanto a referncia obra de Anderson e May, tambm concordo que se constitui em uma importante contribuio epidemiologia (apesar dos autores no usarem o termo no ttulo do seu livro e serem originrios de departamentos de Zoologia) que traz renovaes na longa tradio do desenvolvimento de modelos matemticos na pesquisa epidemiolgica, a qual teve incio nos meados do sculo passado com Farr e tem um dos seus pontos altos com os trabalhos do Ross, sobre a malria, no incio do sculo(Barreto, 1990). Alm das importantes contribuies para o entendimento da dinmica de algumas doenas infecciosas, a epidemiologia matemtica algumas vezes tem servido na definio de slidas estratgias de controle. Apesar disto, no me incluo entre aqueles que entendem a matematizao como o futuro da epidemiologia. Em uma associao de causa-efeito, que me surpreendeu, pois no faz jus sua prtica de epidemiologista e intelectual, Struchiner evoca as idias apresentadas no meu texto implicaes ao nvel da organizao do campo e o associa (causalmente!) deciso da comisso de avaliao da ps-graduao em Sade Coletiva, a qual coordenei, com relao categorizao da importncia das revistas cientficas. A deciso sobre o sistema de classificao de peridicos cientficos da rea foi tomada por uma comisso de oito especialistas das diversas sub-reas da Sade Coletiva (que o usou com tal grau de parcimnia que ningum poder sentir-se prejudicado pelo seu uso) e por duas vezes foi discutida no forum de coordenadores de ps-graduao em sade coletiva da ABRASCO, o qual, se no o ratificou, tambm no fez crticas que a desqualificassem. Quanto proposta de Struchiner de utilizar ndices genricos de impacto destas publicaes, adotados internacionalmente, devo dizer que estes ndices no so to genricos assim, na medida em que no refletem a produo cientfica dos pases do terceiro-mundo, nem de todas as reas cientficas. Estes encontram seus maiores adeptos no campo das cincias hard, sendo de uso limitado
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em campos como as cincias sociais e desprezados nas cincias sociais brasileiras. A sua aplicao na sade coletiva, enquanto pudesse servir para medir a produo de algumas das suas sub-reas (principalmente a epidemiologia) seria, sem nenhuma dvida, danosa para outras, ferindo frontalmente a multi-disciplinaridade, to cara rea e de que Struchiner apresenta-se como defensor. Por fim gostaria de dizer que, apesar de todo a minha apreciao como ouvin-
te da gafieira, minhas tradies culturais e minha prtica de danador vem do forr e chegam ao ax, em suas diversas variaes. Quem as conhece sabe que estas so praticadas em terreiros e praas, portanto, como a gafieira, constituem-se em espaos democrticos de expresso corporal porm, diferente da Sndrome da Gafieira descrita por Struchiner(1998), geram espaos de movimentao extremamente dinmicos, onde o entra-e-sai faz parte da folia.
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