TB Paru dengan Atelektasis

By: Ko-ass interna

Anamnesis Autoanamnesis pada 28 Agustus 2012 jam 10.00 Alloanamnesis dengan Tn K (kakak) 28 Agustus 2012 jam 12.00

IDENTITY

ANAMNESE
Keluhan Utama Batuk sejak 2 bulan yang lalu

Keluhan Tambahan

Sesak , Nafsu makan menurun, Keringat malam, sakit tenggorokan

Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang ke Unit Gawat Darurat RSUD Karawang dengan keluhan batuk lama sekitar 8 bulan yang tidak kunjung sembuh. Batuk berdahak berwarna kuning pekat yang susah dikeluarkan dan os mengaku pernah batuk berdarah beberapa bulan yang lalu. Namun sekarang tidak lagi. Batuk dirasa disertai dengan demam dan nafsu makan pasien juga menurun selama sakit ini.

Os juga mengaku sesak sejak 2 bulan yang lalu disertai dengan penurunan BB yang drastis. Os mengaku sesak tidak tergantung dari posisi dan saat istirahat.

Picture of Patient
Pasien menolak di foto

Riwayat Penyakit Dahulu

Batuk lama (+) Penyakit Ginjal (-) Penyakit yang sama (+)
Hypertension (-) Asthma (-) Diabetic Mellitus (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah dirawat di RS sebelumnya Pasien mengaku hanya mengkonsumsi obat dari puskesmas tapi tidak kunjung sembuh.

Riwayat Kebiasaan

Kondisi Umum

Vital Sign

Pemeriksaan Fisik

Thorax

UNG JANT

AUSKULTASI

- BJ I dan II reguler , Murmur (-), Gallop (-)

Thorax

A RU P

Inspeksi : Asymetrical Retraksi Supraclavicula (-) Retraksi Intercosta (-) Palpasi : VF asimetris , mengeras pada paru kanan Perkusi : sonor pada paru kiri, pekak pada paru kanan Auskultasi :Suara nafas vesikuler +/+ Wh +/+, Rh +/+

Pemeriksaan Abdomen
Inspection Brown skin, No peristaltic move seen Palpation No Pain on palpation at Epigastric, Hipogastric, and Suprapubic Liver not palpable Spleen not palpable Percussion No pain present on abdominal percussion = Tymphani Sound Dullness (-) Shifting dullness (-) Auscultation Bowel sound (+) 3 times/minute. Arterial bruit (-), venous hump (-)

Pemeriksaan Ekstremitas
WARM ACRALS

OEDEM

Hasil Laboratorium
Blood
Hb Ht Trombosit Leukosit ESR Limphocytes GDS Ureum Creatinin 99 20.0 0.59

Results
10.0 34% 326.000 17.000 24

Normal
12-14 g/dl 37-43 % 150.000-450.000 5000-10.000 < 20 mm/jam 20-40 % 80 140 mg/dl 10-45 mg/dL 0,4-1,5 mg/dL

26 Agustus 2012
Blood
Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit

Results
0 0 0 89 8 3

Normal
(0-1%) (1-3 %) (2-6 %) (40-70 %) (20-40 %) (2-8 %)

Thorax Rngten
Foto thorax PA CTR tidak dapat dinilai Tampak bercak kesuraman pada kedua apex Tampak efek tarikan pada trakea dan jantung ke sisi kanan

Resume

Diagnosis Kerja

TB Paru dengan Atelektasis

Diagnosa Banding
Pneumonia Asma bronkial Karsinoma paru

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan sputum Histopatologi jaringan

Pengobatan (06 August 2012)

Prognosis

THANK YOU