Ministerul S n t tii a a a

Directia Generala de Sanatate Publica si Inspectia Sanitara de Stat         Comisia de dermatovenerologie

GHID DE DIAGNOSTIC SI  TRATAMENT AL INFECTIILOR  TRANSMISE SEXUAL

2004

Acest ghid reprezint varianta actualizat si revizuit a Ghidului a a  a de diagnostic si tratament din 2001, promovat prin Ordinul MSF  385/31.05.2002. De i s-au luat toate precautiile pentru ca acest ghid s  s nu contin erori, autorii nu ^si asum r spunderea pentru eventuale a  a  a a ^ gre eli ap rute ^n text ^n cursul procesului de editare. In toate situatiile, s a    responsabilitatea pentru prescrierea medicamentelor apartine medicu lui.

Cuprins
Introducere la editia 2004  Introducere la editia 2001  3 4

PARTEA I | Denitii de caz, diagnosticul si   tratamentul etiologic al infectiilor transmise sexual 

1 SIFILISUL

1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 3.1 3.2 3.3 3.4

Metode de diagnostic si interpretare a testelor serologice  Silisul primar si secundar . . . . . . . . . . . . . . . . .  Silisul latent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Silisul tertiar (cu exceptia neurosilisului) . . . . . . . .   Neurosilisul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Silisul la pacientii HIV-pozitivi . . . . . . . . . . . . . .  Silisul ^n sarcin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  a Silisul congenital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infectia dual gonococ-chlamydia . . . . . . . .  a Infectii necomplicate (uretrit , cervicit , rectit )  a a a Infectia faringian . . . . . . . . . . . . . . . .  a Infectia diseminat . . . . . . . . . . . . . . . .  a Oftalmia gonococic . . . . . . . . . . . . . . . a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7 11 12 14 14 15 17 18 24 24 25 25 25 30 31 31 32
32 32 33 27 23

2 INFECTIILE GONOCOCICE 

3 INFECTIILE CU C. TRACHOMATIS 

Infectii uretrale, endocervicale sau rectale necomplicate  Infectia chlamydian ^n sarcin . . . . . . . . . . . . .  a a Conjunctivita chlamydian neonatal . . . . . . . . . . a a Pneumonia infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a

 4 LIMFOGRANULOMATOZA VENERIANA 5 SANCRUL MOALE  6 GRANULOMUL INGHINAL 7 HERPESUL GENITAL

7.1 7.2 7.3 7.4

Primul episod clinic . . . . . . . . . Recidivele . . . . . . . . . . . . . . . Tratamentul antiviral supresiv . . . . Tratamentul ^n circumstante speciale  

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

34 34 35 36

34

8 CONDILOAMELE ACUMINATE

37

9 HEPATITELE DETERMINATE DE AGENTII ITS 

9.1 Hepatita viral B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 a 9.2 Hepatita viral A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 a 9.3 Hepatita viral C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 a 10.1 Infectia vaginal cu T. vaginalis . . . . . . . . . . . . . . 43  a 10.2 Trichomoniaza ^n sarcin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44  a 10.3 Uretrita cu T. vaginalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
43

39

10 INFECTIA CU T. VAGINALIS 

11 VAGINOZELE BACTERIENE 12 CANDIDOZA

11.1 Vaginozele bacteriene ^n sarcin . . . . . . . . . . . . . . 46  a 12.1 Vulvovaginita candidozic . . . . . . . . a 12.2 Vulvovaginita candidozic ^n sarcin . . . a a 12.3 Vulvovaginita candidozic si infectia HIV a  12.4 Balanopostita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

45 47

47 47 48 48
48 50

13 SCABIA 14 FTIRIAZA

PARTEA II | Tratamentul sindromic al infectiilor  transmise sexual

15 Algoritmi de tratament sindromic

52

15.1 Secretia uretral . . . . . . . . . . . .  a 15.2 Secretia uretral persistent /recurent  a a a 15.3 Ulceratia/ulceratiile genitale . . . . . .   15.4 Adenopatia inghinal in amatorie . . . a 15.5 Edemul scrotal . . . . . . . . . . . . . 15.6 Secretia vaginal . . . . . . . . . . . .  a 15.7 Durerea abdominal inferioar . . . . a a 15.8 Conjunctivita neonatal . . . . . . . . a
Bibliograe

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

52 53 56 56 58 61 65 66
72

52

Introducere la editia 2004 

Medicina este o stiinta ^n continu schimbare si nici venerologia nu face    a  exceptie de la aceasta.  Av^ nd ^n vedere c , de la publicarea ^n 2001 a Ghidului de diagnosa  a  tic si tratament al infectiilor transmise sexual au ap rut noi editii ale   a  ghidurilor ^n domeniu elaborate de Organizatia Mondial a S n t tii[1]   a a a a si de Centrul de Control al Bolilor (CDC)[2], s-a impus revizuirea aces tuia. Materialul din acest volum reprezint versiunea revizuit si actua a alizat a Ghidului de diagnostic si tratament din 2001.[3] a  Ministerul S n t tii | Directia General de S n tate Public si Inspectia a a a  a a a a  Sanitar de Stat a Dr. Alexandru Rala | Director General Dr. Dan Nicolaiciuc | Consilier Comisia de dermatovenerologie a Ministerului S n t tii a a a Prof. dr. Dan Forsea | pre edinte s Dr. Catalin Popescu | vicepre edinte s

Introducere la editia 2001 

Infectiile transmise sexual (ITS) sunt una dintre cele mai comune cauze  de ^mboln vire a populatiei de v^ rst t^ n r si au consecinte negative  a  a a a aa  majore asupra st rii de s n tate a indivizilor afectati, a potentialului a a a   ^ n plus, lor reproductiv si a colectivit tilor din care ace tia provin. I  a s ITS au si importante implicatii sociale si economice.[4, 5, 6] Aparitia     si ulterior extinderea infectiei HIV si a SIDA a avut un impact ma   jor asupra m surilor de prevenire si combatere a ITS si a complicat a   ^ngrijirile medicale care trebuie asigurate pacientilor cu ITS. Exist o   a str^ ns corelatie ^ntre cre terea incidentei ITS si a cea a transmiterii a a   s   HIV. S-a demonstrat c at^ t ITS care produc leziuni eroziv/ulcerative, a a c^ t si cele care nu produc astfel de leziuni cresc semnicativ riscul transa  miterii sexuale a HIV.[6, 5, 7] De aceea sunt recomandabile testarea pentru silis precum si consilierea si testarea voluntar pentru infectia   a  HIV la toti pacientii care solicit consult pentru ITS; ^n toate cazurile   a  este recomandabil consilierea ^n probleme de ITS (inclusiv infectia a   HIV) si prezentarea modalit tilor de prevenire a acestor infectii. Re a  zistenta la antibiotice a unora dintre agentii patogeni implicati ^n ITS     este ^n cre tere si complic suplimentar managementul acestor cazuri.  s  a Acordarea de ^ngrijiri medicale adecvate cazurilor de ITS r m^ ne cel mai  a a important element ^n controlul r sp^ ndirii acestora ^ntruc^ t previne  a a  a aparitia complicatiilor si sechelelor si reduce transmiterea ^n colectivi     tate. Deasemenea ofer o ocazie unic pentru o educatie sexual \tina a  a  tit " ^n ceea ce prive te prevenirea transmiterii infectiei HIV. a  s  Utilizarea unor protocoale de tratament standard este extrem de important pentru a asigura un tratament adecvat la toate nivelurile de a asistenta medical . Aceste protocoale faciliteaz educarea personalu a a lui medical si permit supervizarea activit tilor acestuia, ^nt^ rzie dez a  a voltarea rezistentei microbiene la antibiotice a unor germeni precum  N. gonorrhoeae si H. ducreyi si constituie o baz rational de utilizare   a  a a medicamentelor disponibile.[4] Cele mai cunoscute si mai utilizate ghiduri de tratament a ITS sunt:  1. Ghidul de management al infectiilor transmisibile sexual al Orga nizatiei Mondiale a S n t tii.[4]  a a a 2. Ghidul de tratament al ITS al Uniunii Europene[8] revizuit cu ocazia Congresului International al Uniunii Internationale ^mpo   triva Infectiilor Transmise Sexual (IUSTI1 ) si adoptat si de Biroul    European al Organizatiei Mondiale a S n t tii.[5]  a a a 3. Ghidul de tratament al Centrului de Control al Bolilor, Atlanta, Georgia.[7]
1

International Union Against Sexually Transmitted Infections

Organizatia Mondial a S n t tii si Uniunea European a Medicilor  a a a a  a Speciali ti (UEMS) recomand aderarea la aceste protocoale, cu evens a tuale adapt ri care s tin seam , acolo unde este cazul, bazat pe date a a a a valide, de situatia epidemiologic actual si de sensibilitatea la antibi a a otice a tulpinilor de N. gonorrhoeae si H. ducreyi din diferite zone geo grace. Materialul din acest ghid de tratament a ITS este structurat si se  bazeaz ^n primul r^ nd pe recomand rile cuprinse ^n ghidurile de trataa a a  ment ale Uniunii Europene,[8, 5] ale Organizatiei Mondiale a S n  a a t tii[4] si ale Centrului de Control al Bolilor (CDC).[7] Aceste ghiduri a  sunt extrem de asem n toare si au fost redactate de comisii de experti a a   care au analizat sistematic si integrat datele stiintice cele mai bune ca   litativ existente ^n literatur conform metodologiei international accep a  tate pentru redactarea ghidurilor de practic medical . Av^ nd ^n vedere a a a  c metodologia de elaborare a acestor ghiduri este aceia i cu cea proa s pus de Colegiul Medicilor din Rom^ nia si faptul c aceste ghiduri sunt a a  a deja utilizate de mult vreme cu succes ^n majoritatea tarilor, Minisa   terul S n t tii si Familiei | Directia General de S n tate Public si a a a   a a a a Comisia de specialitate dermato-venerologie a Ministerului S n t tii a a a si Familiei si a Colegiului Medicilor din Rom^ nia au analizat si apro  a  bat prin consens prezentul ghid de ^ngrijire medical a cazurilor de ITS,  a redactat ^n conformitate cu recomand rile OMS, UE si CDC.  a  Ministerul S n t tii si Familiei|Directia General de S n tate Public a a a   a a a a Dr. Alexandru Rala | Director General Dr. Dan Nicolaiciuc | Consilier Comisia de dermatovenerologie a Ministerului S n t tii si Familiei a a a  Prof. dr. Dan Forsea | pre edinte s Dr. C t lin Popescu | vicepre edinte aa s Prof. dr. Sanda Popescu Prof. dr. Justin Diaconu Prof. dr. Ioan Nedelcu Prof. dr. Nicolae Maier Prof. dr. Virgil Feier Prof. dr. Zenaida Petrescu Prof. dr. Ioan Tolea  Conf. dr. Rodica Cosgarea Prof. dr. Francisc Benedek Conf. dr. C lin Giurc neanu a a Dr. Vasile Benea Dr. Rozalia Olszavsky | secretar Dr. Victor Cl tici Ciubotaru a 5

PARTEA I | Denitii de caz, diagnosticul si   tratamentul etiologic al infectiilor transmise sexual 

1 SIFILISUL[7, 4, 9]
Denitii de caz. 

Silis primar seronegativ

{ clinic: eroziune/ulceratie cu baz dur ( ancru dur) care a a a s

pare la la locul de inoculare dup aproximativ 3 s pt m^ ni a a a a (10{90 zile) de la contaminare. Sancrul este de obicei unic,  nedureros, cu baza indurat , margini nete, bine delimitate si a  fundul curat; se ^nsote te de adenopatie regional nein a  s a matorie. { evidentierea T. pallidum ^n leziuni sau ^n ganglionii afectati     2 sau imuno uorescenta direct . prin ultramicroscopie  a { serologie negativ . a

Silis primar seropozitiv

{ acelea i criterii clinice ca la silisul primar seronegativ, dar s

serologie pozitiv a

Silis secundar lizat polimorf care poate afecta trunchiul, regiunile palmoa a plantare, regiunea genital (condyloma lata), mucoasele, poa liadenopatie nein amatorie. Rareori: alopecie \^n lumini suri", manifest ri oculare (uveit anterioar , sclerit , irit ,  a a a a a retinit , papilit , nevrit optic etc), meningit , paralizii de a a a a a nervi cranieni, hepatit , splenomegalie, periostit , glomea a rulonefrit etc. a { serologie pozitiv . a
{ clinic: afectare sistemic manifestat prin eruptie generaa a 

Silis tertiar 
{ clinic: una sau mai multe dintre urm toarele manifest ri: a a

Interpretarea ultramicroscopiei efectuate din leziunile suspecte ale cavit tii orale a trebuie f cut cu prudenta datorit riscului rezultatelor fals pozitive produse de trea a  a ponemele comensale din aceast zon . a a
2

silis tertiar benign (afectare cutanat , osoas ) si visceral  a a  (cu exceptia silisului cardiac si nervos).  neurosilis: meningovascular, parenchimatos (parez gea neral progresiv , tabes dorsalis), asimptomatic (anomaa a lii ale LCR). cardio-vascular: aortit , angor pectoris, insucienta aora  tic , stenoza ostiului aortic, anevrism aortic. a { serologie pozitiv a { modic ri ale LCR (pentru diagnosticul de neurosilis): seroa logie pozitiv ^n LCR, modic ri ale celularit tii LCR sau a a a a proteinorahiei (vezi si pag. 9). 

Silisul latent
{ absenta manifest rilor clinice de silis.  a { LCR si radiograa cardiopulmonar ^n limite normale  a { serologie pozitiv at^ t a testelor netreponemice c^ t si a celor a a a 

treponemice.

1.1 Metode de diagnostic si interpretare a testelor serologice 

Silisul primar. Pentru silisul primar seronegativ ultramicroscopia

este metoda de diagnostic de electie: 

rezultat pozitiv pacientul va  tratat. rezultat negativ: pacientul va  tratat; { rezultat repetat negativ si pacientul poate  urm rit clinic si  a  paraclinic ^n continuare se a teapt rezultatele serologiei  s a (efectuat ^n dinamic dac este cazul); a a a { pacientii pentru care ultramicroscopia nu este disponibil sau  a cei a c ror urm rire clinic /paraclinic ^n caz de ultramicroa a a a scopie negativ nu poate  asigurat vor  tratati. a a 
{ se repet ultramicroscopia de dou ori; rezultat pozitiv a a

Examin rile serologice pot  utilizate, dar ^n caz de rezultat negativ a  trebuie repetate deoarece ele se pozitiveaz ^n medie la 1{4 s pt m^ ni a a a a de la aparitia sancrului.   Alte forme de silis. Pentru toate celelalte forme de silis, diagnosticul prezumtiv clinic trebuie conrmat prin utilizarea a dou tipuri a 7

de teste serologice: a) un test netreponemic (VDRL sau RPR) si b) un  test treponemic (FTA-Abs sau TPHA sau MHA-TP). Utilizarea doar a unui test netreponemic este insucient pentru diagnosticul pozitiv a deoarece, din diverse motive, pot exista reactii fals pozitive ale testelor  ^ netreponemice. In situatiile ^n care nu exist posibilitatea efectu rii   a a unui test treponemic, rezultatul testului netreponemic poate  sucient cu conditia ca datele clinice si epidemiologice s e concordante   a cu rezultatul testului netreponemic.[7, 5, 10] Silisul latent. Pentru diagnosticul pozitiv al cazurilor de silis latent este obligatorie efectuarea ambelor tipuri de teste netreponemice si treponemice.  Evolutia serologiei. Titrul anticorpilor, detectat prin teste netre ponemice, se coreleaz de obicei cu activitatea bolii si ori de c^ te ori a  a este posibil este indicat ca ^naintea initierii tratamentului s se obtin   a  a un rezultat cantitativ al testelor netreponemice.[11] ^ In general, este de a teptat ca dup tratament testul netrepones a mic s devin negativ la majoritatea pacientilor; cu toate acestea, la a a  unii pacienti anticorpii pot persista ^n titru mic pentru perioade foarte   lungi de timp, uneori pentru tot restul vietii, si pot determina un rezul  tat pozitiv persistent al testelor netreponemice, f r ca acesta s mai aa a semnice infectie activ si bolnavul s mai necesite tratament.[4, 7, 5,  a a ^ 10, 11] In aceste situatii, pentru a considera c un r spunsul terapeutic  a a este adecvat este necesar obtinerea unei reduceri de patru ori a titrua  lui testului netreponemic, ceea ce echivaleaz cu o modicare de dou a a dilutii (ex: de la titrul 1:16 la 1:4 sau de la 1:32 la 1:8).[5, 10, 12, 13, 11]  Pentru monitorizarea r spunsului la tratament este recomandabil a s se utilizeze secvential acela i tip de test netreponemic si, preferabil, a  s  acela i laborator, deoarece rezultatele cantitative obtinute prin RPR s  si VDRL nu sunt direct comparabile.[7, 11] Dac acest lucru nu este  a posibil, la interpretarea rezultatului trebuie avut ^n vedere faptul c  a valoarea titrului obtinut prin reactia RPR este u or mai mare dec^ t  a  s a cea obtinut prin reactia VDRL.[7, 5, 10, 13]  a  Pacientii HIV-pozitivi pot avea rezultate serologice anormale (ex:  titruri neobi nuit de mari, neobi nuit de mici sau titruri uctuante). s s Pentru ace ti pacienti, dac datele clinice si epidemiologice sunt sus  a  gestive pentru diagnostic si serologia este repetat negativ se poate  a recurge la alte metode de diagnostic (ex: ultramicroscopie, biopsie). Cu toate acestea, datele existente arat c ^n cazul majorit tii pacientilor a a a  HIV-pozitivi, rezultatele testelor serologice sunt concordante cu situatia clinic si pot  utilizate pentru diagnostic si pentru evaluarea r s a  a punsului la tratament.[7, 14, 10, 11] Majoritatea pacientilor cu teste treponemice pozitive vor r m^ ne  a a seropozitivi pentru aceste teste pentru tot restul vietii, independent de  8

tratamentul administrat sau de activitatea bolii. Din acest motiv, precum si din cauz c titrul testelor treponemice se coreleaz foarte slab cu  a a a activitatea bolii, utilizarea testelor treponemice pentru monitorizarea r spunsului la tratament nu este recomandabil . Cu toate acestea, 15{ a a 25% dintre pacientii tratati ^n faza de silis primar pot prezenta serore   versii dup 2{3 ani de la infectie. a  Diagnosticul neurosilisului.[7, 14, 10] Nu exist un test unic pentru a diagnosticul tuturor cazurilor de neurosilis. Diagnosticul de neurosilis poate  sustinut pe baza unei combinatii de teste serologice reac  tive, anomalii ale celularit tii sau proteinelor lichidului cefalorahidian a (LCR), sau a unui test VDRL din LCR pozitiv ^n prezenta/absenta man   ^ n caz de neurosilis, num rul de leucocite din LCR ifest rilor clinice. I a a este ridicat (> 5 leucocite/mm3 ) si acest indicator poate  utilizat si pen  tru aprecierea ecacit tii tratamentului. Reactia VDRL din LCR este a  testul serologic standard de efectuat pentru LCR; pozitivitatea acestui test ^n absenta unei contamin ri notabile a LCR cu s^ nge este conside  a a rat diagnostic pentru neurosilis. Cu toate acestea, reactia VDRL din a a  LCR poate  fals-negativ . Din acest motiv, ^n cazul ^n care rezultatul a   VDRL din LCR este negativ se recomand efectuarea si a unei reactii a   FTA-Abs din LCR. Acest tip de test este mai putin specic (produce un  num r mai mare de rezultate fals-pozitive) pentru LCR dec^ t este VDRL a a ^ n schimb, FTA-Abs este un test foarte sensibil si, ^n general, din LCR. I   se consider c un rezultat negativ al acestui test exclude neurosilisul. a a Indicatiile de efectuare a punctiei lombare sunt: silis tardiv activ   sau silis tardiv tratat cu alte antibiotice dec^ t pencilina, pacientii HIVa  pozitivi cu silis, simptomatologie neurologic , auditiv sau oftalmoa a logic , e ec terapeutic, recidive, cre terea de 4 ori a titrului anticorpilor a s s netreponemici. Tratament.[4, 7, 5, 14, 9] Penicilina administrat parenteral este a tratamentul de electie al silisului ^n toate stadiile. Tipul preparatu  lui de penicilin utilizat (benzatin penicilin , penicilin cristalin , proa a a a cain penicilin ), dozajul si durata tratamentului depind de stadiul si de a   manifest rile clinice ale bolii. Trebuie mentinut o penicilinemie ea  a cient timp de 7{10 zile ^n silisul recent si 21{30 zile ^n silisul tardiv. a    Preparatele parenterale de penicilin sunt singurul tratament cu ea cacitate documentat pentru cazurile de neurosilis sau de silis ^n a  timpul sarcinii. Pacientii care relateaz alergie la penicilin , inclusiv  a a femeile ^ns rcinate cu silis ^n orice stadiu precum si pacientii cu neu a    rosilis ar trebui desensibilizati si tratati cu penicilin . Cum acest lucru    a presupune internare ^ntr-o sectie care s dispun de mijloace de trata  a a ment al socului analactic, desensibilizarea nu este disponbili ^n toate  a zonele. ^ In timpul tratamentului poate ap rea o reactie acut , febril , spona  a a 9

tan rezolutiv , frecvent ^nsotit de cefalee, mialgii si exacerbarea erupa   a  tiilor cutanate | reactia Jarisch-Herxheimer. C^ nd apare, aceasta se   a produce ^n primele 24 ore de la initierea tratamentului silisului in  diferent de medicatia folosit . Este mai frecvent ^n silisul recent si de  a a  aceea pacientii cu aceast form trebuie consiliati despre posibilitatea  a a  aparitiei acesti reactii. Poate  tratat cu antipiretice, dar nu exist   a a nici o dovad c alte interventii terapeutice[15, 14] (inclusiv ^nceperea a a   tratamentului cu doze mici de penicilin [15, 7, 14, 5]) pot s o previn . a a a Prednisonul poate aboli episodul febril,[16] dar nu s-a demonstrat ecacitatea sa ^n ameliorarea fenomenelor in amatorii locale. La femeile  ^ns rcinate reactia Jarisch-Herxheimer poate induce na tere prematur  a  s a sau suferinta fetal , dar aceste considerente nu trebuie s ^nt^ rzie sau  a a a s determine ne^nceperea tratamentului.[4, 5, 7, 15, 14] a  ^ Ingrijiri medicale acordate partenerilor sexuali. Transmiterea sexual a T. pallidum se produce numai ^n situatiile ^n care exist leziuni a    a cutaneo-mucoase de silis; aceste manifest ri sunt mai rare dup pria a mul an de la infectie. Cu toate acestea, persoanele care au avut con tact sexual cu un pacient cu silis, indiferent de stadiul bolii acestuia, trebuie evaluate clinic si serologic av^ nd ^n vedere urm toarele reco a  a mand ri: a

Persoanele care au fost expuse unui contact sexual cu un partener cu mai putin de 90 zile anterior diagnostic rii la acesta din urm  a a a unui silis primar, secundar sau latent recent pot  infectate chiar dac sunt seronegative; prin urmare, aceste persoane vor  a tratate prolactic. Persoanele care au fost expuse unui contact sexual cu un partener cu mai mult de 90 zile anterior diagnostic rii la acesta din urm a a a unui silis primar, secundar sau latent recent trebuie tratate dac a rezultatele testelor serologice nu sunt disponibile imediat si dac  a posibilitatea urm ririi clinice/paraclinice este incert . a a Pentru motive legate de noticarea partenerilor si pentru trata mentul prolactic al contactilor, pacientii cu silis de durat ne  a precizat , dar cu titruri mari ( 1:32) ale testelor netreponemice a ^ pot  considerati cazuri de silis recent. In general ^ns , titrurile   a serologiei netreponemice nu trebuie utilizate pentru a diferentia  silisul latent de cel tardiv si pentru a lua decizii terapeutice.  Partenerii sexuali stabili ai pacientilor cu silis tardiv trebuie e valuati clinic si serologic pentru silis si tratati ^n functie de rezul      tatele acestei evalu ri. a

Perioadele de timp dinaintea initierii tratamentului utilizate pen tru identicarea partenerilor sexuali la risc sunt: a) 3 luni plus durata 10

manifest rilor clinice pentru silisul primar, b) 6 luni plus durata mania fest rilor clinice pentru siliul secundar, si c) 1 an pentru silisul latent a  recent.
1.2 Silisul primar si secundar 
Tratament recomandat

Benzatin penicilin G 4.800.000 UI doz total , administrat i-m sub a a a a forma a 2 doze a c^ te 2.400.000 UI,3 la o s pt m^ n interval4 a a a a a
Tratament alternativ

Procain penicilin , 1.200.000 UI/zi, i-m, timp de 10{14 zile a Pacientii cu silis si cu simptome sau semne suger^ nd afectare neu  a rologic (ex: meningit ) sau oftalmologic (ex: uveit ) trebuie evaluati a a a a  complet pentru neurosilis si afectare ocular silitic ; aceasta evaluare  a a va include examinarea LCR si examenul la lampa cu fant .  a
1.2.1 Monitorizare post-terapeutic a

E ecuri terapeutice pot ap rea cu orice schem terapeutic . Evaluarea s a a a r spunsului la tratament este adesea dicil si nu exist un criteriu unic a a a absolut pentru aprecierea vindec rii sau al e ecului terapiei.[11] Titrul a s serologiei poate sc dea mai lent la persoanale care au avut anterior a silis. Pacientii trebuie examinati clinic si serologic la ecare 3 luni ^n     primul an si la ecare 6 luni ^n cel de-al doilea an; evalu ri mai frecvente   a sunt recomandabile dac urm rirea clinico-paraclinic pe termen lung a a a este incert . a Pacientii cu semne sau simptome persistente sau cei care au o cre  s tere de 4 ori a titrului testelor netreponemice (comparativ cu testul initial sau cu unul din testele ulterioare) sunt reinfectati sau reprezint   a un e ec terapeutic. Ace ti pacienti vor  retratati numai dup evalus s   a area statusului HIV. Dac reinfectia cu T. pallidum nu este cert , se a  a recomand si efectuarea unei punctii lombare. a  Pacientii la care titrul testelor netreponemice nu se reduce de 4 ori  ^n primele 6 luni de la initierea tratamentului pentru silis primar sau   secundar sunt la risc pentru e ec terapeutic. Ace ti pacienti trebuie s s  reevaluati pentru o posibil infectie HIV. Managementul optim al aces a  tor pacienti nu este clar denit, dar se consider c ar trebui s e  a a a cel putin urm riti suplimentar din punct de vedere clinic si serologic.  a  
Datorit volumului mare de preparat injectabil, aceast doz este de obicei admina a a istrat sub forma a dou injectii ^n dou locuri diferite.[5] a a   a 4^ In schemele propuse de OMS, UE, CDC, benzatin penicilina G se administreaz ^n a doz unic de 2.400.000 UI.[4, 7, 5] a a
3

11

Pacientii HIV-pozitiv trebuie evaluati mai frecvent. Dac urm rirea   a a clinico-serologic suplimentar nu poate  asigurat , se recomand rea a a a petarea tratamentului. Unii experti recomand ^n aceste situatii exami a  narea LCR, dar deocamdat nu exist studii controlate care s sustin a a a  a aceast idee. a C^ nd se decide repetarea tratamentului, schema terapeutic va cua a prinde trei injectii i-m s pt m^ nale a c^ te 2.400.000 UI benzatin peni a a a a cilin ecare, except^ nd cazurile ^n care examinarea LCR a indicat moa a  dic ri de neurosilis. a
1.2.2 Alergia la penicilin a

Pacientii cu silis primar sau secundar, alergici la penicilin , cu exceptia  a  gravidelor, vor  urm riti ^ndeaproape clinic si serologic si vor  tratati a      cu una dintre urm toarele scheme: a
Tratament recomandat

Doxiciclin 100 mg oral, de 2 ori pe zi, 15 zile a sau Tetraciclin 500 mg oral, de 4 ori pe zi, 15 zile a sau Eritromicin 5 500 mg oral, de 4 ori pe zi, 15 zile a
Sarcina. Ori de c^ te ori este posibil, pacientele gravide alergice la a penicilin vor  desensibilizate si tratate cu penicilin .(vezi pag. 17)[7, a  a 5, 17]

1.3 Silisul latent

Este denit ca perioada de timp ^n care pacientii infectati cu T. pal   lidum nu au manifest ri ale bolii, dar sunt seroreactivi at^ t la testele a a

netreponemice c^ t si la cele treponemice. Pacientii cu o vechime a bolii a   mai mic de 1 an sunt deniti ca av^ nd silis latent recent, iar cei cu o a  a vechime a bolii mai mare de 1 an ca av^ nd silis latent tardiv. a Pentru diagnosticul de silis latent recent trebuie ca pacientii s   a avut ^n anul care precede evaluarea clinico-serologic : a) o serocon a versie documentat ; b) simptome clare de silis primar sau secundar a sau c) un partener sexual care a avut silis primar, secundar sau latent recent. Toti pacientii cu silis latent de vechime neprecizat vor  ^ngrijiti   a   ca si cei cu silis latent tardiv. 
Recomandat exclusiv ^n caz de intoleranta sau alergie la cicline. Schemele CDC si a    OMS nu mai includ eritromicina ca optiune terapeutic .[7]  a
5

12

Silis latent recent

Tratament recomandat

Benzatin penicilin G 2.400.000 UI i-m, doz unic , repetat la o a a a a 6 s pt m^ n interval a a a a

Tratament alternativ

Procain penicilin , 1.200.000 UI/zi, i-m, timp de 10{14 zile a

Silis latent tardiv

Tratament recomandat

Benzatin penicilin G 7.200.000 UI doz total , administrat i-m a a a a sub forma a 3 doze a c^ te 2.400.000 UI, la o s pt m^ n interval a a a a a
Tratament alternativ

Procain penicilin , 1.200.000 UI/zi, i-m, timp de 21 zile a Toti pacientii cu silis latent tardiv vor  evaluati clinic pentru o    eventual afectare de silis tertiar (aortit , neurosilis, gome, irit ). a  a a Pacientii cu silis latent si cu unul dintre urm toarele criterii prezente   a necesit si examinarea LCR: a

e ec terapeutic s infectie HIV  silis latent de durat nedeterminat a a

1.3.1 Monitorizare post-terapeutic a

Testele serologice netreponemice cantitative trebuie repetate la ecare 3 luni ^n primul an si la ecare 6 luni ^n cel de-al doilea an. Exist    a putine date disponibile ^n literatur care s ghideze evaluarea r spun  a a a sului terapeutic la pacientii cu silis latent. Pacientii ar trebui evaluati    pentru neurosilis si retratati corespunz tor dac : a) titrul initial cre te   a a  s de 4 ori; b) un titru initial mare ( 1:32) nu se reduce de cel putin   4 ori (cu dou dilutii) ^ntr-un interval de 12{24 luni si c) apar semne si a     simptome atribuibile silisului.
6^ In schemele propuse de OMS, UE, CDC, benzatin penicilina G se administreaz ^n a doz unic de 2.400.000 UI.[4, 7, 5] Schema cu 2 doze a 2.400.000 UI pare a asigura o a a discret cre tere a ecacit tii terapiei.[18] a s a

13

1.3.2 Alergia la penicilin a

Pacientii cu silis latent alergici la penicilin , cu exceptia gravidelor vor  a   urm riti ^ndeaproape clinic si serologic si vor  tratati cu una dintre a      urm toarele scheme: a
Tratament recomandat

Desensibilizarea la penicilin si tratamentul cu penicilin [7, 4] a a sau Doxiciclin 100 mg oral, de 2 ori pe zi, 2 s pt^ m^ ni pentru silisul a a a a latent recent si 4 s pt m^ ni pentru silisul latent tardiv  a a a sau Tetraciclin 500 mg oral, de 4 ori pe zi, 2 s pt m^ ni pentru silisul a a a a latent recent si 4 s pt m^ ni pentru silisul latent tardiv  a a a sau Eritromicin 7 500 mg oral, de 4 ori pe zi, 2 s pt m^ ni pentru silisul a a a a latent recent si 4 s pt m^ ni pentru silisul latent tardiv  a a a sau Azitromicin 500 mg oral o dat pe zi, 10 zile,8 pentru silisul latent a a recent
1.4 Silisul tertiar (cu exceptia neurosilisului)  
Tratament recomandat

Benzatin penicilin G 7.200.000 UI doz total , administrat sub a a a a forma a 3 doze a c^ te 2.400.000 UI i-m la o s pt m^ n interval a a a a a Pacientiilor li se va examina LCR ^nainte de initierea terapiei. Tra   tarea cazurilor de silis cardiovascular9 si a gomelor silitice se va face  ^n functie de extensia si severitatea afect rii.    a
1.5 Neurosilisul

Afectarea sistemului nervos central poate ap rea ^n oricare dintre staa  diile silisului. Oric rui pacient care are semne de afectare nervoas ^n a a cadrul silisului (ex: simptome oftalmologice sau auditive, paralizii de
Recomandat exclusiv cazurilor ^n care exist intoleranta sau alergie la cicline. Nu a  a  este inclus ca alternativ terapeutic ^n ghidurile CDC si OMS datorit ecacit tii a a a  a a ^ndoielnice.[7]  8 ^ Datele referitoare la siguranta utiliz rii azitromicinei ^n sarcin sunt limitate. In  a  a plus, au fost evidentiate tulpini de T. pallidum rezistente la azitromicin .[19] Nu este  a inclus ca alternativ terapeutic ^n ghidul CDC.[7] a a a 9 Unii experti recomand pentru aceast form acelea i scheme terapeutice ca si  a a a s  pentru neurosilis.
7

14

nervi cranieni, si semne/simptome de meningit ) i se va examina LCR.  a Uveita silitic sau alte manifest ri oculare sunt adesea asociate neua a rosilisului; pacientii cu aceste simptome trebuie tratati conform reco  mand rilor de tratament a neurosilisului. Tuturor acestor pacienti li a  se va examina LCR pentru a-i identica pe cei care au anomalii ale LCR si care vor  monitorizati prin examin ri LCR repetate pentru a evalua   a r spunsul la tratament. a
Tratament recomandat

Penicilin G cristalin 18{24.000.000 UI/zi i-v, administrat fractioa a a  nat, 3{4.000.000 UI la ecare 4 ore timp de 10{21 zile. Dup terminarea schemei de tratament pentru neurosilis se va a mai administra benzatin penicilin 2.400.000 UI i-m ^n trei prize la o a  s pt m^ n interval. a a a a
Tratament alternativ

Procain penicilin 2.400.000 UI i-m/zi, asociat cu 500 mg probea a necid oral de 4 ori/zi, ambele timp de 10{14 zile. sau 10 100 mg, de 2 ori/zi, 28{30 zile Doxiciclin a sau Ceftriaxon 1{2 g/zi i-m sau i-v, 10{14 zile a Dup terminarea schemei de tratament pentru neurosilis se va a mai administra benzatin penicilin 2.400.000 UI i-m ^n trei prize la o a  s pt m^ n interval. a a a a
1.5.1 Monitorizare post-terapeutic a

Dac la examinarea initial LCR prezint pleocitoz , examenul LCR va  a  a a a repetat bianual p^ n la normalizarea celularit tii LCR.[20] Examin rile a a a a repetate ale VDRL din LCR sau ale proteinorahiei pot  utilizate pentru evaluarea r spunsului la tratament, dar normalizarea acestor doi a parametri este mai lent si persistenta unor rezultate anormale este a  de mai mic importanta.[20] Dac celularitatea LCR nu a sc zut dup a  a a a 6 luni sau dac LCR nu este complet normal dup 2 ani, pacientii trea a  buie retratati.[20] 
1.6 Silisul la pacientii HIV-pozitivi 
1.6.1 Silisul primar si secundar la pacientii HIV-pozitivi  

Toti pacientii cu silis trebuie consiliati si ^ncurajati s se testeze vo      a luntar pentru infectia HIV, datorit frecventei mari a infectiei duale si  a   
10

^ In caz de alergie la penicilin . a

15

a implicatiilor pe care aceasta le are ^n acordarea ^ngrijirilor medicale    adecvate.[7] Se recomand tratament cu benzatin penicilin G, 2.400.000 UI i-m a a s pt m^ nal, repetat de trei ori (doz total : 7.200.000 UI).[7, 8] a a a a a Modic ri ale LCR apar frecvent, at^ t la pacientii asimptomatici a a  infectati HIV ^n absenta silisului, c^ t si la pacientii HIV-negativi cu    a   silis primar sau secundar. Semnicatia prognostic a prezentei acestor  a  modic ri la pacientii HIV-pozitivi care au concomitent si silis primar a   sau secundar este necunoscut . Majoritatea pacientilor HIV-pozitivi a  r spund adecvat la schema de tratament recomandat ; cu toate acesa a tea, este recomandabil efectuarea unei examin ri a LCR ^nainte de a a  ^nceperea tratamentului si modicarea schemei terapeutice ^n functie     de rezultatul examenului LCR.
Monitorizare post-terapeutic . Este deosebit de important ca paciena

tii HIV-pozitivi s e evaluati clinic si serologic pentru un eventual e ec  a   s al tratamentului la 3, 6, 9, 12, 18 si 24 luni dup tratament. Pacientii la  a  care tratamentul a e uat vor  tratati la fel ca si pacientii HIV-negativi s    la care tratamentul a e uat, adic examinare a LCR si repetarea tratas a  mentului. Examinarea LCR si repetarea tratamentului sunt de aseme nea recomandabile ^n situatiile ^n care titrul testelor netreponemice nu    ^ s-a redus de 4 ori ^n interval de 6{12 luni. In situatia ^n care exami   narea LCR este normal , repetarea tratamentului se va face cu o doz a a de 7.200.000 UI benzatin penicilin G (administrat i-m sub forma a a a trei doze s pt m^ nale a c^ te 2.400.000 UI ecare). a a a a
1.6.2 Silisul latent la pacientii HIV-pozitivi 

Pacientii HIV-pozitivi care au silis latent recent vor  urm riti si tratati  a    ^n concordanta cu recomand rile de tratament pentru silisul latent la   a persoane HIV-negative. Pacientilor HIV-pozitivi care au e silis latent tardiv, e silis de  latenta nedeterminat li se va efectua o examinare a LCR ^nainte de  a  ^nceperea tratamentului.  Tratament. Pacientii cu silis latent tardiv sau silis latent de du rat nedeterminat si examen LCR normal vor  tratati cu 7.200.000 UI a a  benzatin penicilin G (administrat i-m sub forma a trei doze s pt m^ a a a a a nale a c^ te 2.400.000 UI ecare). a Pacientii al c ror examen LCR este sugestiv pentru neurosilis vor  a  urm riti si tratati conform schemei aplicabile neurosilisului. a    Monitorizare post-terapeutic . Pacientii vor  evaluati clinic si sea    rologic la 3, 6, 9, 12, 18 si 24 luni dup tratament. Dac , ^n orice mo a a  ment al acestei perioade, apar semne clinice sugestive sau titrul testelor 16

netreponemice cre te de 4 ori, se va repeta examinarea LCR si se va s  efectua tratamentul ^n consecinta. Dac titrul testelor netreponemice   a nu se reduce de 4 ori ^ntre 12 si 24 luni, se va repeta examinarea LCR   si se va efectua tratamentul ^n consecinta.   
1.7 Silisul ^n sarcin  a

Toate femeile gravide vor efectua un test de screening serologic pentru silis de cel putin dou ori pe parcursul sarcinii: ^n primul trimestru,  a  c^ t mai precoce si dup a 28-a s pt m^ n de sarcin . In plus, grupurile a  a a a a a a ^ la risc pentru silis vor  examinate serologic si cu ocazia na terii.  s Toate femeile care au pierdut o sarcin dup a 20-a s pt m^ n de a a a a a a gestatie vor  testate pentru silis.  Toti nou-n scutii din mame al c ror status serologic pentru silis nu  a  a a fost determinat pe parcursul sarcinii vor  obligatoriu testati ^nainte   de externarea din spital.
Tratament recomandat

Tratamentul silisului ^n sarcin se face cu acelea i scheme terapeu a s tice ca si la negravide, conform stadiului bolii.  Existenta de date ultrasonograce de silis fetal (hepatomegalie, hi drops) indic un risc mai mare de e ec al tratamentului silisului fetal a s si de aceea, ^n aceste cazuri schema terapeutic va  adaptat , iar cazul   a a ^ngrijit ^n colaborare cu medicul obstetrician.   Femeile tratate pentru silis ^n a doua jum tate a sarcinii care dez a volt o reactie Jarisch-Herxheimer sunt la risc pentru na tere premaa  s tur sau suferinta fetal si trebuie consiliate s consulte obstetricianul a  a a dup tratament ^n situatia ^n care observ aparitia de contractii uterine a    a   sau diminuarea mi c rilor fetale. sa
1.7.1 Alergia la penicilin a

Pentru silisul ^n sarcin nu exist nici o alternativ la penicilin a c rei  a a a a a ecienta s  fost dovedit . Gravidele care au istoric de alergie la peni a a cilin vor  desensibilizate si tratate cu penicilin . Desensibilizarea a  a trebuie efectuat ^n servicii medicale cu paturi care dispun de terapie a intensiv . In situatiile ^n care desensibilizarea nu poate  efectuat , se a ^   a pot folosi eritromicina sau alte antibiotice, dar trebuie avut ^n vedere a ecienta lor ^ndoielnic ^n tratarea silisului fetal.   a Schemele de tratament alternativ sunt:

Silis recent: Eritromicin 500 mg oral de 4 ori/zi, 15 zile a 17

sau 250{500 mg i-m/zi, 10 zile sau 13 500 mg/zi oral, 10 zile Azitromicin a Ceftriaxon 11 12 a

Silis tardiv: Eritromicin 500 mg oral de 4 ori/zi, 30 zile a

Dup na tere si ^ncheierea perioadei de al ptare este de luat ^n cona s   a  siderare oportunitatea retrat rii mamei cu doxiciclin . a a
1.8 Silisul congenital

Modalitatea cea mai ecace de prevenire a silisului congenital este identicarea si tratarea silisului la gravide, c^ t mai precoce ^n tim a  pul sarcinii. De aceea, este important ca gravidele s e examinate a serologic pentru silis de cel putin dou ori pe parcursul sarcinii: c^ t  a a mai precoce ^n primul trimestru si dup a 28-a s pt m^ n de sarcin .   a a a a a a ^ n plus, gravidele la risc pentru silis vor  examinate serologic suI ^ plimentar si cu ocazia na terii. In cazul gravidelor cu silis, pentru a  s putea documenta eventuale reinfectii ^n timpul sarcinii, este impor  tant obtinerea de date clinice si serologice referitoare la partenerii a   sexuali.
1.8.1 Denirea cazurilor de silis congenital

Cazurile de silis congenital sunt denite conform criteriilor propuse de Centers for Disease Control and Prevention:[7]

Silis congenital conrmat:

{ Evidentierea T. pallidum ^n leziuni, placent , cordon ombili  a

cal sau alt tesut prelevat de la nou-n scut  a

11 12

Silis congenital prezumtiv:

Nu se va utiliza ^n caz de antecedente personale de soc analactic la penicilin .   a Datele privind siguranta utiliz rii ceftriaxonei ^n sarcin sunt limitate. Nu este  a  a inclus ca alternativ terapeutic ^n ghidul CDC deoarece nu exist suciente date de a a a a ecienta.[7]  13 Datele privind siguranta utiliz rii azitromicinei ^n sarcin sunt limitate. Nu este  a  a inclus ca alternativ terapeutic ^n ghidul CDC deoarece nu exist suciente date de a a a a ecienta.[7] 

18

{ Orice nou-n scut a c rui mam a avut silis ^n timpul sarcinii a a a 

netratat sau tratat inadecvat14 { Orice nou-n scut cu un test serologic reactiv pentru silis si a  una dintre urm toarele: a Semne clinice si radiologice de silis congenital15  VDRL din LCR pozitiv sau LCR cu 5 celule sau proteinorahie 50 f r o alt cauz aa a a test FTA-Abs-19S IgM pozitiv sau EIA-IgM pozitiv titrul anticorpilor netreponemici ai nou-n scutului mai a mare de patru ori dec^ t titrul anticorpilor netreponemici a ai mamei { Na tere prematur si moarte intrauterin a f tului datorate s a a a silisului (moarte intrauterin a f tului ap rut dup a 20-a a a a a a s pt m^ n de gestatie sau la un f t cu o greutate 500 g, a a a a a  a c rui mam a avut la momentul na terii silis netratat sau a a s tratat inadecvat)
1.8.2 Evaluarea si tratamentul nou-n scutilor  a  Nou-n scutii care trebuie evaluati. Toti nou-n scutii din mame seroa    a 

pozitive pentru silis trebuie evaluati printr-un test serologic netre ponemic (VDRL sau RPR) efectuat din serul nou-n scutului (efectuarea a serologiei din cordonul ombilical nu este recomandabil , deoarece ^n a  eventualitatea contamin rii cu s^ nge matern, rezultatul poate  falsa a pozitiv).[2] Nu este neap rat necesar efectuarea de teste treponea a mice (TPHA, FTA-Abs),[2] dar aceste teste pot uneori furniza informatii  suplimentare.[5] Toti nou-n scutii din mame cu serologie reactiv pentru silis vor  a  a  atent examinati pentru semne de silis congenital (hidrops neimuno logic, icter, hepatosplenomegalie, rinit , eruptii cutanate, pseudopara  alizii ale extremit tilor). Dac este posibil, se va efectua examenul a a imunohistopatologic al placentei sau cordonului ombilical utiliz^ nd ana ticorpi antitreponemici specici marcati uorescent sau se va face ul tramicroscopia leziunilor sau secretiilor suspecte (ex: secretia nazal ).   a
Tratamentul inadecvat este denit ca tratamentul care nu a inclus o schem cu a penicilin sau penicilina a fost administrat 5 zile ^nainte de na tere, situatiile de a a  s  reinfectie sau recidiv , absenta document rii tratamentului sau a urm ririi serologice  a  a a post-terapeutice. 15 Semnele pentru copii < 2 ani sunt: rinit , hepatosplenomegalie, eruptie cutanat a  a caracteristic , condyloma lata, anemie, icter (prin hepatit non-viral ), pseudoparala a a izie sau edem (sindrom nefrotic si/sau malnutritie).  
14

19

Evaluare.[7] Evaluarea ulterioar a nou-n scutului se va face ^n a a  functie de urm toarele date: a) prezenta/absenta semnelor la exame a   nul zic; b) istoricul tratamentului mamei; c) stadiul infectiei materne  ^n momentul ^nceperii tratamentului; d) comparatia titrului testelor ne   treponemice ale mamei (efectuat la na tere) si nou-n scutului utiliz^ nd s  a a acela i tip de test si, preferabil, acela i laborator. s  s Tratament.[2] Indiferent de istoricul matern de infectie cu T. pal lidum sau de tratamentul efectuat de mam , dac nou-n scutul are: a a a a) un examen zic compatibil cu diagnosticul de silis congenital; b) un titru al testelor serologice netreponemice cu o valoare de 4 ori mai mare comparativ cu titrul matern sau c) un examen ultramicroscopic pozitiv, evaluarea va include si urm toarele examin ri:  a a

Examen al LCR cu efectuarea: VDRL, celularitate, proteinorahie; Hemogram complet ; a a Alte teste ^n functie de datele clinice (radiograi de oase lungi,   radiograi toracice, teste funtionale hepatice, ultrasonograe cra nian , examen oftalmologic, examen ORL). a

este:[2] Penicilin G cristalin 100.000{150.000 UI/kg/zi, administrat sub a a a forma a 50.000 UI/kg/doz i-v, la ecare 12 ore ^n primele 7 zile de a  viata si la ecare 8 ore dup aceea pentru un total de 10{14 zile   a sau Procain penicilin G 50.000 UI/kg/doz i-m zilnic, ^n doz unic , a a  a a timp de 10{14 zile Dac tratamentul este ^ntrerupt pentru o perioad mai mare de o a  a zi, atunci ^ntreaga schem trebuie reluat de la ^nceput. Ori de c^ te  a a  a ori este posibil, schema de mai sus, care utilizeaz un regim cu penia cilin timp de 10{14 zile, este cea recomandabil . In situatia folosirii a a ^  altui antibiotic dec^ t penicilina este necesar o monitorizare serologic a a a riguroas pentru a evalua r spunsul la tratament. a a ^ In toate celelate situatii, la evaluarea si tratarea nou-n scutului tre  a buie avute ^n vedere istoricul matern de infectie cu T. pallidum si trata   mentul efectuat pentru silis. Pentru nou-n scutii care au un examen a  zic normal si un titru al testelor serologice netreponemice cu o valoare  de 4 ori comparativ cu titrul matern, evaluarea se va face ^n functie   de istoricul tratamentului matern si de stadiul infectiei.  

Tratamentul recomandat pentru aceast categorie de nou-n scuti a a 

20

Nou-n scutului trebuie s i se administreze schema de tratament a a de mai jos ^n situatiile ^n care: a) mama nu a fost tratat , trata   a mentul nu poate  dovedit, s-a folosit o schem de tratament a f r penicilin , sau tratamentul a fost administrat 4 s pt m^ ni aa a a a a ^nainte de na tere; b) r spunsul favorabil la tratarea cazurilor de  s a silis recent nu poate  autenticat deoarece titrul testelor netreponemice nu s-a redus de 4 ori; sau c) se suspecteaz o rec dere a a sau o reinfectie deoarece titrul testelor netreponemice a crescut  de 4 ori. 1. Penicilin G sau procain penicilin G timp de 10{14 zile. O a a evaluare complet nu mai este necesar dac a fost posibil a a a a efectuarea unui tratament parenteral timp de 10 zile. Cu toate acestea, o asemenea evaluare ar putea  util ; o punctie a  lombar poate documenta existenta unor anomalii ale LCR a  care ar impune o urm rire la intervale de timp mai mici.16 a 2. Benzatin penicilin G 50.000 UI/kg (doz unic i-m), dac a a a a evaluarea nou-n scutului (examen LCR, radiograi de oase a lungi, hemogram complet inclusiv num r trombocite) este a a a normal si dac urm rirea ulterioar poate  asigurat cu cera a a a a titudine. Dac oricare din elementele evalu rii nou-n scutua a a lui este anormal sau nu a fost efectuat , sau dac examinaa a a rea LCR este neinterpretabil datorit contamin rii secuna a a dare cu s^ nge, se va administra penicilin cristalin timp de a a a 17 10{14 zile (conform paragrafului precedent).

Evaluarea nu este necesar dac tratamentul mamei: a) a fost a a efectuat ^n timpul sarcinii, adecvat stadiului infectiei, si cu cel    putin 4 s pt m^ ni ^nainte de na tere; b) a fost administrat pen a a a  s tru silis recent si titrul testelor netreponemice s-a redus de 4 ori;  c) a fost efectuat pentru infectie latent tardiv , titrul testelor ne a a treponemice a r mas stabil si la valoare mic , si nu exist dovezi a  a  a de reinfectie matern sau de rec dere. Se va administra benzatin  a a penicilin ^n doz unic i-m, 50.000 UI/kg. Dac testul serologic a a a a

Rezultatele LCR obtinute ^n perioada neonatal sunt dicil de interpretat; valorile   a normale variaz cu v^ rsta gestational si sunt mai mari la copii prematuri. Chiar la a a  a nou-n scutii normali se pot ^nregistra valori crescute de p^ n la 25 leucocite/mm3 a   a a si/sau proteine de p^ n la 150 mg/dL; unii experti ^ns recomand ca limit superioar  a a   a a a a ^ a normalului valori mai mici (ex: 5 leucocite/mm3 si proteine 40 mg/dL). In cadrul  evalu rii trebuie excluse alte cauze care ar putea determina cre teri ale celularit tii a s a si/sau proteinorahiei.  17 Dac testul netreponemic al nou-n scutului este negativ si dac probabilitatea de a a  a infectie este mic , unii experti recomand direct, f r evaluare, administrarea de ben a  a aa zatin penicilin ^n doz unic i-m, 50.000 UI/kg, dup care copilul va  monitorizat a a a a ^ndeaproape. 
16

21

netreponemic al nou-n scutului este negativ, nu este necesar a a efectuarea nici unui tratament.

Evaluarea si tratamentul nu sunt necesare dac tratamentul ma a mei a fost efectuat ^naintea sarcinii, dup care mama a fost eva a luat de mai multe ori, si titrul testelor netreponmice a r mas a  a la o valoare mic si stabil ^nainte de si ^n timpul sarcinii (VDRL a a   1:2; RPR 1:4). Unii experti recomand chiar si ^n aceste cazuri  a   administrarea unei doze unice i-m de 50.000 UI/kg benzatin penicilin , ^n special dac urm rirea ulterioar este incert . a  a a a a

^ In cazul copiilor cu serologie reactiv pentru silis dup perioada a a neonatal (adic >1 lun de viata) trebuie rev zute documentele meda a a  a icale si trebuie ref cut serologia matern pentru a stabili dac copilul a a a a are silis congenital sau dob^ ndit. Dac este posibil s aib silis cona a a a genital, copilul trebuie evaluat complet (examinare LCR pentru celularitate, proteine si VDRL; LCR anormal include VDRL reactiv, >5 leucocite/mm3 , si/sau proteine >40g/dl; examinare ocular si alte teste  a cum ar  radiograa oaselor lungi, HLG, numaratoare de trombocite si  acuitate auditiv ). a Orice copil care ar putea avea silis congenital trebuie tratat cu penicilin G cristalin 200.000{300.000 UI/kg/zi i-v (administrat fractionat a a a  la 4{6 ore, 50000 UI/kg) timp de 10 zile. Urm rirea pacientilor.[2, 5] Toti copiii seroreactivi (sau cei din maa   me seroreactive la na tere) trebuie urm riti clinic si serologic (teste s a   netreponemice) timp de 2{3 luni, p^ na la negativarea testelor sau p^ n a a a ce titrul a sc zut de 4 ori. a Dac copilul nu a fost infectat (adic testele pozitive s-au datorat a a transferului pasiv de IgG materne), titrul anticorpilor netreponemici trebuie s scad p^ na la v^ rsta de 3 luni si testele trebuie s se negatia a a a  a veze p^ n la v^ rsta de 6 luni. Acela i rezultat va  obtinut si dac copilul a a a s   a a fost infectat, dar tratat corect. R spunsul serologic dup tratament ^n a a  cazul copiilor tratati dup perioada neonatal poate  mai lent. Dac  a a a titrurile sunt stabile sau cresc dup v^ rsta de 6{12 luni copilul trebuie a a evaluat, inclusiv LCR, si tratat cu o cur de 10{14 zile de penicilin G  a a parenteral.[2] Testele treponemice nu trebuie folosite pentru evaluarea r spuna sului terapeutic deoarece ^n cazul copiilor infectati pot r m^ ne pozitive   a a ^n ciuda tratamentului ecace.[2, 5]  Anticorpii materni treponemici transferati pasiv pot  prezenti la un   copil p^ n la v^ rsta de 15 luni. Un test treponemic reactiv dup v^ rsta a a a a a de 18 luni este ^ns diagnostic pentru silis congenital.[2] Dac tes a a tul netreponemic este nereactiv la aceast v^ rst nu mai sunt necesare a a a evaluarea si nici tratamentul. Dac testul netreponemic este reactiv la  a 22

18 luni copilul trebuie complet (re)evaluat si tratat pentru silis con genital. Copiilor al c ror LCR este anormal trebuie s li se fac punctie loma a a  bar la ecare 6 luni p^ n c^ nd rezultatele acestei investigatii se nora a a a  malizeaz . Un VDRL reactiv din LCR sau indici anormali ai LCR care a nu pot  atribuiti altor afectiuni impun tratament pentru un posibil   neurosilis.[2, 5]

2 INFECTIILE GONOCOCICE[4] 
Denitie de caz.[5] 

Clinic
{ B rbati18 a 

Semne si simptome de uretrit , caracterizat prin secre a a tie uretral si senzatie de arsur la mictiune  a  a  Infectie rectal cu secretii anale si dureri perineale  a   Epididimit /orhiepididimit a acut la b rbatii < 40 ani a a a a  Infectie diseminat cu febr , eruptii cutanate pete iale  a a  s sau pustuloase, artralgiii asimetrice, artrite septice, tenosinovite. Foarte rar meningit sau endocardit . a a { Femei19 Modicarea secretiilor vaginale si semne de cervicit (se  a cretie endocervical mucopurulent , s^ ngerarea colului  a a a la atingere) Durere acut la nivelul abdomenului inferior a Infectie diseminat cu febr , eruptii cutanate pete iale  a a  s sau pustuloase, artralgiii asimetrice, artrite septice, tenosinovite. Foarte rar meningit sau endocardit . a a { Conjunctivit purulent la nou-n scut sau adult a a a

Laborator Identicarea N. gonorrhoeae ^n secretiile genitale, rectale, farin  giene sau oculare prin:

18 Se pot ^nt^ lni infectii asimptomatice: <10% dintre infectiile uretrale, >85% dintre  a   cele rectale si >90% dintre cele faringiene.  19 Infectiile asimptomatice sunt frecvente: >50% dintre infectiile cervicale, >85% din  tre cele rectale si >90% dintre cele faringiene. 

23

{ Examen microscopic direct (coloratie Gram sau albastru de 

metilen) al secretiilor cu evidentierea de diplococi predomi  nant intraleucocitari. { Cultura, reactiile de amplicare genic (PCR, LCR). Sunt me a tode mai sensibile dec^ t examenul direct. Cultura permite si a  testarea sensibilit tii gonococilor la antibiotice. a Datorit faptului c o proportie mare de gonococi izolati ^n ^ntrega a a     lume au devenit rezistenti la peniciline, tetracicline si la alti agenti an    timicrobieni mai vechi, aceste medicamente nu mai pot  recomandate pentru tratamentul gonoreei.[6, 21, 22] Este important monitorizarea local in vitro a susceptibilit tii goa a a nococului la antibiotice precum si ecacitatea clinic a schemelor tera a peutice recomandate.[23]
2.1 Infectia dual gonococ-chlamydia  a ^ In general este recomandat asocierea tratamentului antichlamydian la a toti pacientii cu gonoree, conform celor mentionate la infectiile chlamy    diene, deoarece asocierea celor dou infectii este frecvent . Aceast a  a a recomandare nu este valabil pentru pacientii la care infectia cu C. traa   chomatis a fost exclus prin teste de laborator. a 2.2 Infectii necomplicate (uretrit , cervicit , rectit )  a a a
Scheme terapeutice recomandate

Cexim 20 400 mg oral ^n doz unic a  a a sau Ceftriaxon 250 mg21 i-m ^n doz unic [5] a  a a sau Cipro oxacin 500 mg oral ^n doz unic a  a a sau O oxacin 400 mg oral ^n doz unic a  a a sau Spectinomicin 2 g i-m ^n doz unic a  a a plus tratament pentru C. trachomatis
Not . Fluorchinolonele sunt contraindicate ^n sarcin , la copii si a  a  adolescenti.  Deoarece exist variatii ale actiunii antigonococice ale diferitelor a   quinolone este important folosirea numai a celor mai active. a
20 21

Produs ne^nregistrat deocamdat ^n Rom^ nia.  a a Doza recomandat de CDC si de OMS este de 125 mg i-m ^n doz unic .[2, 1] a   a a

24

care pot  folosite ^n ^n funtie de prevalenta gonococilor rezistenti      Kanamicin 2 g i-m ^n doz unic a  a a sau Cotrimoxazol 480 mg, 10 tb oral ^n doz unic zilnic , 3 zile  a a a plus tratament pentru C. trachomatis Not . Kanamicina si cotrimoxazolul trebuie folosite numai ^n zonele a   ^n care ratele de rezistenta ^n vitro sunt sc zute si monitorizate la in   a  ^ tervale regulate. In plus, trebuie s e disponibil o a doua optiune de a a  tratament cu medicamentele mentionate la \medicamente recoman date."
2.3 Infectia faringian  a
Scheme terapeutice recomandate

Scheme terapeutice alternative

Ceftriaxon , 250 mg i-m doz unic a a a sau Cipro oxacina, 500 mg doz unic a a plus tratament pentru C. trachomatis
2.4 Infectia diseminat  a
Scheme terapeutice recomandate

Ceftriaxon 1 g i-m sau iv, o dat pe zi, 7 zile a a sau Spectinomicina 2 g im, de 2 ori pe zi, 7 zile. Exist unele date care sugereaz c este sucient administrarea a a a a timp de 3 zile. Pentru meningita gonococic si pentru endocardit sunt valabile a  a acelea i doze, dar ^n endocardit durata tratamentului este de 4 s pt s  a a a m^ ni, iar ^n meningit de 10{14 zile. a  a
2.5 Oftalmia gonococic a

Este o afectiune sever care necesit at^ t tratament sistemic c^ t si trata a a a a  ment local const^ nd din sp l turi cu solutie salin sau cu alte solutii a aa  a  ecace. Sp l turile sunt cu at^ t mai importante atunci c^ nd medicaaa a a mentele din schemele terapeutice recomandate nu sunt disponibile. Este esential p strarea igienei de c tre personalul care ^ngrije te bol a a a  s navii. 25

A. Conjunctivita gonococic a adultului a

Scheme terapeutice recomandate

Ceftriaxon 250 mg i-m ^n doz unic a  a a sau Spectinomicin 2 g i-m ^n doz unic a  a a sau Cipro oxacin 500 mg oral ^n doz unic  a a plus tratament pentru C. trachomatis
Scheme terapeutice alternative

(dac medicamentele recomandate nu sunt disponibile) a Kanamicin 2 g i-m ^n doz unic a  a a plus tratament pentru C. trachomatis B. Conjunctivita gonococic neonatal a a
Scheme terapeutice recomandate

Ceftriaxon 50 mg/kg i-m ^n doz unic , maximum 125 mg a  a a plus tratament pentru C. trachomatis
Scheme terapeutice alternative

Kanamicin 25 mg/kg i-m ^n doz unic , maximum 75 mg a  a a sau Spectinomicin 25 mg/kg i-m ^n doz unic , maximum 75 mg a  a a plus tratament pentru C. trachomatis
Urm rire. Pacientii trebuie rev zuti dup 48 de ore. a  a  a Prevenirea oftalmiei neonatale.

Folosirea la timp prolaxiei ar trebui s previn oftalmia gonocoa a cic neonatal . Imediat dup na tere ochiul nou n scutului trea a a s a buie cur tat atent, iar ca m sur prolactic este recomandat a a a a a aplicarea la nivelui ochiului a unei solutii de nitrat de argint 1%,  a unguentului cu tetraciclin 1% sau cu eritromicin 2%. Aceast a a a prolaxie ocular confer ^ns o protectie slab ^mpotriva cona a a  a junctivitei cu C. trachomatis. 26

Nou n scutii din mame cu infectie gonococic trebuie s primeasc a   a a a tratament suplimentar dup cum urmeaz : a a
Scheme terapeutice recomandate

Ceftriaxon 50 mg/kg i-m ^n doz unic p^ n la maximum de 125 a  a a a a mg. plus tratament pentru C. trachomatis
Scheme terapeutice alternative

(atunci c^ nd ceftriaxona nu este disponibil ) a a Kanamicin 25 mg/kg i-m ^n doz unic p^ n la maximum de 75 a  a a a a mg sau Spectinomicin 25 mg/kg i-m, doz unic p^ n la maximum de a a a a a 75 mg plus tratament pentru C. trachomatis

3 INFECTIILE CU C. TRACHOMATIS[5, 4] 
(altele dec^ t limfogranulomatoza venerian ) a a

Infectiile urogenitale cu C. trachomatis serotipurile D{K sunt cea mai  frecvent infectie transmis sexual de etiologie bacterian a b rbatilor a  a a a  si femeilor din tarile europene.[5] Infectiile asimptomatice sunt frec   vente, mai ales la femei, si pot trece adesea neobservate determin^ nd  a infectarea partenerilor si posibile sechele.  Denitie de caz.[5]  Semnele si simptomele se datoreaz mai ales cercivitei, uretritei si  a  complicatiilor. 

Clinic
{ B rbati a 

Infectiile urogenitale sunt simptomatice la cca 75% din cazuri:  Semne si simptome de uretrit  a Usturimi la mictiune  Semne de epididimit si prostatit a a { Femei Infectiile urogenitale sunt simptomatice la 30% din cazuri:  27

Cervicit mucopurulent a a Secretie vaginal purulent  a a Durere abdominal inferioar a a S^ nger ri postcoitale sau intermenstruale a a Disurie Semne de boal in amatorie pelvin , durere pelvin croa a a nic a { Ambele sexe Secretie ano-rectal sau disconfort  a Conjunctivit a Artrit a

Laborator
{ Cultura. C^ nd se utilizeaz probe recoltate din cervix sau urea a

tr , metoda are o sensibilitate cu uctuatii mari (40{85%). a  Are avantajul de a  foarte specic si dezavantajul c necea a ^ n plus, este adecvat examin rii unui num r sit experienta. I a  a a a limitat de probe recoltate invaziv (din uretr , cervix).[5] a Imuno uorescenta direct . Are o sensibilitate de 50{90%,  a variabil ^n functie de num rul de corpusculi elementari din a  a proba prelevat . Este adecvat at^ t pentru probele recoltate a a a invaziv c^ t si pentru cele recoltate neinvaziv (ex: urin ). Are a  a dezavantajul c este laborioas si de aceea nu este potrivit a a a examin rii unui num r mare de probe.[5] a a Teste ELISA. Au o sensibilitate de 20{85% ^n functie de tipul   de test utilizat. Permit testarea unui mare num r de probe a cu un cost mic. Sunt rapide si automatizabile. Dezavantaje:  au specicitate mare numai dac rezulatele pozitive sunt cona rmate cu o alt metod si pot  efectuate numai pe probe a a recoltate invaziv (uretr , cervix).[5] a Hibridizare ADN-ARN (PACE-2). Metoda are o sensibilitate de 70{85%, este rapid si automatizabil , permite testarea a a unui nu-m r mare de probe si face posibil diagnosticarea a  a concomitent a infectiei gonococice. Dezavantaj: se pot utia  liza doar probe recoltate invaziv.[5] Reactii de amplicare genic (PCR, LCR). Au sensibilitate de  a 70{95% si specicitate foare mare (97{99%). Permit testarea  unui mare num r de probe, recoltate at^ t invaziv c^ t si neina a a  vaziv (urin ), iar unele permit si diagnosticul concomitent al a  infectiei gonococice. Au dezavantajul c sunt scumpe si c  a  a 28

probele trebuie manipulate atent pentru a preveni contaminarea.[5]

trachomatis:[24]

Indicatii de efectuare a testelor de laborator pentru diagnosticul C.  Simptome de infectie a tractului genital inferior produs de C.  a
trachomatis

Conjunctivit produs de C. trachomatis a a Complicatii ale infectiei cu C. trachomatis (ex: boal in amatorie   a pelvin , infertilitate tubar , epididimo-orhit , conjunctivit ) a a a a Screening-ul indivizilor cu parteneri noi sau cu parteneri multipli care nu utilizeaz deloc sau nu utilizeaz consecvent prezervativul a a Screening-ul femeilor ^n timpul sarcinii  Excluderea infectiei cu C. trachomatis ^naintea unor interventii    medicale (ex: ^ntreruperea de sarcin , montarea unui sterilet, in a seminarea articial ) a

Testele serologice sunt lipsite de valoare pentru diagnosticul infectiilor genitale produse de chlamydii, cu exceptia limfogranulomatozei   veneriene. Exist mai multe probleme care au exclus utilizarea lor:[25, a 5] a. Prevalenta bazal a anticorpilor anti-chlamydia la populatia sex a  ual activ la risc pentru infectie cu C. trachomatis este mare, ajuna  g^ nd la 45{65% dintre persoanele testate. Aceast prevalenta maa a  re a seropozitivit tii la pacienti asimptomatici si cu culturi negaa   tive re ect probabil e o infectie anterioar , e o infectie asimpa  a  tomatic , cronic , nedetectabil cu tehnicile de cultivare existena a a te. b. Absenta unui debut brusc, zgomotos, ^n cazul majorit tii infec  a tiilor chlamydiene face ca pacientii s e examinati de obicei ^n   a   perioade ^n care anticorpii de tip IgM s nu poat  demonstrati,  a a  iar cei de tip IgG s nu ^nregistreze modic ri ale titrului, ceea ce a  a face ca parametrii serologici sugestivi ai unei infectii recente s e  a absenti. Acest fapt este ^nt^ lnit mai ales la femei.   a Debutul simptomelor este mai brusc la b rbatii cu uretrit nea  a gonococic si seroconversia pentru IgM poate  demonstrat ^n a a majoritatea acestor cazuri. 29

c. Infectiile genitale superciale (uretrit , cervicit ) produc ^n gen a a  eral titruri mici de anticorpi (1:8 1:256). Dintre b rbatii cu a  uretrit negonococic care au fost initial seronegativi, dar care au a a  dezvoltat ulterior anticorpi tip IgG anti-chlamydia, 60% au avut titruri ^ntre 1:8 si 1:32, iar restul de 40% titruri ^ntre 1:64 si 1:256.     La femei, cele mai mari titruri (>1:256) au fost mai frecvent observate la femeile cu salpingit si titruri si mai mari (frecvent a   > 1:1024) la cele cu perihepatit . a d. Reactivitatea ^ncruci at pe care anticorpii anti-C. trachomatis o  s a au cu C. pneumoniae poate ^mpiedica diagnosticul.  Av^ nd ^n vedere limit rile mentionate anterior, serologia nu poate a  a   utilizat pentru diagnosticul de caz al infectiilor genitale produse de a  chlamydii.[25]
3.1 Infectii uretrale, endocervicale sau rectale necomplicate 
Scheme recomandate pentru adulti, adolescenti si copii > 45 kg   

Azitromicin 1 g oral ^n doz unic a  a a sau Doxiciclin 100 mg oral de 2 ori pe zi, 7 zile a
Scheme terapeutice alternative (echivalente)

Eritromicin 500 mg oral de 4 ori pe zi, 7 zile a sau O oxacin 200 mg oral de 2 ori pe zi, 7 zile a sau Roxitromicin 150 mg oral de 4 ori pe zi, 7 zile a sau Claritromicin 250 mg oral de 2 ori pe zi, 7 zile a lactatie si la copii; uorchinolonele sunt contraindicate si la adolescenti.     Exist dovezi care arat c extinderea duratei tratamentului peste a a a 7 zile nu amelioreaz rata vindec rilor ^n infectia chlamidian necoma a   a plicat . a Monitorizare post-terapeutic . Complianta cu schema terapeutic a  a de 7 zile este foarte important . Deocamdat nu a fost observat rea a a zistenta C. trachomatis la schemele terapeutice recomandate. 
Scheme terapeutice recomandate pentru copii < 45 kg Not . Ciclinele si uorchinolonele sunt contraindicate ^n sarcin , a   a

Eritromicin 50mg/kg/zi, divizat ^n 4 prize, 10{14 zile a  30

3.2 Infectia chlamydian ^n sarcin  a a

Scheme terapeutice recomandate

Eritromicin 500 mg oral de 4 ori pe zi, 7 zile a sau Amoxicilin 500 mg oral de 3 ori pe zi, 7 zile a sau Josamicin 750 mg oral de 2 ori pe zi, 7 zile a
Scheme terapeutice alternative

Eritromicin 250 mg oral de 4 ori pe zi, 14 zile a sau Azitromicin 1 g oral, doz unic a a a Not . Doxiciclina ( i alte tetracicline) si o oxacina sunt contraindia s  cate ^n sarcin . Nu a fost stabilit siguranta si ecacitatea folosirii azi a a   tromicinei la gravide si la femeile care al pteaz .  a a Datorit hepatotoxicit tii, eritromicina estolat este contraindicat a a a ^n sarcin .  a
3.3 Conjunctivita chlamydian neonatal a a

Toate cazurile de conjunctivit la nou-n scuti trebuie tratate at^ t pena a  a tru N. gonorrheae (vezi tratamentul oftalmiei gonococice de la pag. 25) c^ t si pentru C. trachomatis, aceste dou infectii put^ nd  asociate. a  a  a Diagnosticul de certitudine de infectie cu C. trachomatis conrm  a necesitatea trat rii nu numai a nou-n scutului ci si a mamei si a partea a   nerului/partenerilor sexuali (vezi tratamentul de la adult de la pag. 30).
Scheme terapeutice recomandate

Eritromicin sirop 50 mg/kg/zi oral divizat ^n 4 prize, 10{14 zile a 

Scheme terapeutice alternative

Cotrimoxazol 240 mg oral de 2 ori pe zi, 14 zile Nu exist dovezi c asocierea unui tratament topic ar aduce vreun a a beneciu suplimentar. Dac dup terminarea tratamentului conjunca a tivita cu incluzii recidiveaz , trebuie reluat tratamentul cu eritromicin a a timp de 14 zile.

31

3.4 Pneumonia infantil a

Tratamentul recomandat este cu eritromicin sirop 50 mg/kg/zi, 14 zile. a Dac acesta nu este disponibil poate  folosit cotrimoxazol 240 mg oral, a de 2 ori pe zi, 3 s pt m^ ni. Durata optim a tratamentului nu a fost a a a a stabilit . a

 4 LIMFOGRANULOMATOZA VENERIANA[4]
Este produs de C. trachomatis serotipurile L1 , L2 , L3 . Recomand rile a a pentru tratamentul limfogranulomatozei veneriene sunt bazate pe opiniile expertilor, deoarece pentru aceast afectiune nu exist rezultate  a  a publicate ale unor studii controlate.
Scheme terapeutice recomandate

Doxiciclin 100 mg oral de 2 ori pe zi, 21 zile a

Scheme terapeutice alternative

Eritomicin 500 mg oral de 4 ori pe zi, 21 zile a sau Tetraciclin 500 mg oral de 4 ori pe zi, 21 zile a sau Azitromicin 1000 mg oral o dat pe s pt m^ n , 3 s pt m^ ni a a a a a a a a a Ganglionii uctuenti trebuie aspirati prin pielea s n toas . Incizia si   a a a  drenarea lor sau excizia pot ^nt^ rzia vindecarea. Unii pacienti cu boal  a  a avansat pot avea nevoie de tratament pentru o durat mai mare de a a 14 zile. Pentru tratamentul sechelelor cum ar  stricturile si/sau s tulele poate  necesar interventia chirurgical . a  a
Not . Tetraciclinele sunt contraindicate ^n sarcin . a  a

5 SANCRUL MOALE[4] 
Datorit r sp^ ndirii globale, ^n toate ariile geograce, a tulpinilor rezisa a a  tente, tetraciclinele si penicilinele nu mai fac parte dintre medicamen tele recomandate pentru tratamentul sancrului moale. Regimurile te rapeutice preferate sunt ^n prezent cele care utilizeaz medicamente ^n  a  doz unic . a a
Tratament recomandat

Cipro oxacin , 500 mg oral, de 2 ori/zi, 3 zile a sau 32

Eritromicin baz , 500 mg oral, de 4 ori/zi, 7 zile a a sau Azitromicin , 1 g oral, doz unic a a a sau Ceftriaxon , 250 mg i-m, doz unic a a a cal special. Leziunile ulcerate trebuie mentinute curate, iar ganglionii  uctuenti trebuie aspirati printr-o zon de tegument intact. Incizarea   a si drenajul ganglionilor pot ^nt^ rzia vindecarea si nu sunt recomandate.   a  Monitorizarea post-terapeutic . Toti pacientii trebuie monitorizati a    p^ n la obtinerea unor semne clare de ameliorare sau de vindecare. a a  La toti pacientii infectati HIV, tratamentul pare a  mai putin e    cace, dar aceasta s-ar putea datora si co-infectiilor cu herpes simplex   ^ sau silisului. Intruc^ t, sancrul moale si infectia HIV sunt str^ ns asocia    a ate si probabilitatea ^nregistr rii unui e ec terapeutic este ^n cre tere,   a s  s pacientii cu aceste dou afectiuni trebuie monitorizati s pt m^ nal p^ n  a   a a a a a la obtinerea unor semne clare de ameliorare sau de vindecare. 
Tratamentul local al leziunilor. Nu este necesar un tratament lo-

6 GRANULOMUL INGHINAL[4]
Granulomul inghinal (donovanoza) este produs de o bacterie Gram-negativ | Klebsiella granulomatis (anterior denumit Calymmatoa bacterium granulomatis). Afectiunea se prezint sub forma unor lez a iuni ulcerative, nedureroase, care se extind progresiv, ne^nsotite de   adenopatie regional . Leziunile sunt foarte vascularizate si s^ ngereaz a  a a cu u urinta la contact. Tratamentul trebuie continuat p^ n la epitelis  a a zarea complet a tuturor leziunilor. a
Tratament recomandat

Azitromicin , 1g oral ^n prima zi, apoi 500 mg oral/zi, minimum a  21 zile sau Doxiciclin , 100 mg oral, de 2 ori/zi, minimum 21 zile a
Tratament alternativ

Eritromicin , 500 mg oral, de 4 ori/zi, minimum 21 zile a sau Tetraciclin , 500 mg oral, de 4 ori/zi, minimum 21 zile a sau Cotrimoxazol 480 mg, 2 tb oral, de 2 ori/zi, minimum 21 zile 33

Not . Pentru pacientii HIV-pozitivi este recomandabil asocierea a  a unui aminoglicozid parenteral (ex: gentamicina). Monitorizare post-terapeutic . Pacientii trebuie monitorizati clinic a   p^ n la disparitia semnelor si simptomelor. a a  

7 HERPESUL GENITAL[4]
De i nu exist un tratament care s conduc la vindecarea herpesului s a a a genital, tratamentul sistemic cu aciclovir sau cu analogii s i initiat c^ t a  a mai precoce dup debutul simptomelor poate modica evolutia bolii. a  Tratamentul topic cu aciclovir produce doar o scurtare minim a duratei a episoadelor simptomatice si nu este recomandabil.[2] 
7.1 Primul episod clinic
Scheme terapeutice recomandate

Aciclovir, 200 mg oral, de 5 ori pe zi 7{10 zile sau Aciclovir, 400 mg oral, de 3 ori pe zi 7{10 zile sau Famciclovir, 250 mg, de 3 ori pe zi 7{10 zile sau Valaciclovir, 1 g, de 2 ori pe zi 7{10 zile Tratamentul poate reduce formarea de noi leziuni, durata durerii, timpul necesar vindec rii si contagiozitatea. Totu i, nu pare s in uena  s a teze evolutia natural a recurentelor.   a 
7.2 Recidivele

Majoritatea pacientilor care au avut un prim episod de herpes genital  cu VHS-2 vor avea recurente ale manifest rilor genitale.  a Tratamentul antiviral episodic sau supresiv va scurta durata leziunilor genitale.[26] Deoarece numero i pacienti ar benecia de terapie s  antiviral este necesar discutarea optiunilor terapeutice cu ecare paa a  cient ^n parte.  Tratamentul episodic. Atunci c^ nd tratamentul este initiat ^n pea   rioada prodromal sau la o zi de la debutul leziunilor, numero i pacienti a s  cu herpes genital recurent vor benecia de terapia episodic . a Dac este aleas terapia episodic a recurentelor, pacientul trebie a a a  s aib o prescriptie de medicament antiviral, astfel ^nc^ t tratamentul a a   a s e initiat la aparitia prodroamelor sau a leziunilor genitale. a   34

Scheme terapeutice recomandate

Aciclovir, 200 mg oral, de 5 ori pe zi 5 zile sau Aciclovir 400 mg de 3 ori pe zi 5 zile sau Aciclovir 800 mg oral de 2 ori pe zi, 5 zile sau Famciclovir 125 mg oral de 2 ori pe zi, 5 zile sau Valaciclovir 500 mg oral de 2 ori pe zi, 5 zile sau Valaciclovir 1000 mg oral o dat pe zi, 5 zile a
7.3 Tratamentul antiviral supresiv

Tratamentul supresiv zilnic reduce frecventa herpesului genital cu 75%  ^n r^ ndul pacientilor cu recurente frecvente ( 6 recurente/an).[27]  a    Siguranta si ecacitatea tratamentului zilnic cu aciclovir a fost evaluat   a pe o durat de 6 ani,[26] iar a celui valaciclovir[28] si famciclovir[29] a  pe o durat de 1 an. Nu exis o leg tur ^ntre tratamentul suprea a a a siv cu aciclovir si aparitia rezistentei semnicative clinic la aciclovir la    pacientii imunocompetenti.   Tratamentul supresiv cu aciclovir reduce, dar nu ^nl tur complet  a a eliminarea viral asimptomatic .[27] Nu se stie deocamdat m sura a a  a a ^n care tratamentul supresiv poate preveni transmiterea VHS. 
Scheme terapeutice recomandate

Aciclovir 400 mg oral de 2 ori pe zi sau Famciclovir 250 mg oral de 2 ori pe zi sau Valaciclovir 500 mg oral o dat pe zi a sau Valaciclovir 1000 mg oral o dat pe zi22 a Unii experti recomand oprirea tratamentului cu aciclovir dup un  a a an de administrare continu pentru a reevalua rata recurentelor. Doza a  minim ^n administrare continu care are efect supresiv asupra recurena a telor poate  determinat numai empiric pentru ecare caz individual  a ^n parte. 
22 Administrarea a 1000 mg ^n doz unic zilnic pare a  mai putin ecient dec^ t  a a a  a a administrarea a 500 mg de 2 ori/zi.

35

7.4 Tratamentul ^n circumstante speciale  

7.4.1 Tratamentul formelor severe de herpes

Aciclovir 5{10 mg/kg i-v la 8 ore, 5{10 zile sau p^ n la obtinerea remia a  siunii
7.4.2 Herpesul si coinfectia HIV  

La persoanele cu deciente ale sistemului imun pot s apar ulceratii  a a  cutaneo-mucoase persistente si/sau severe, frecvent pe arii ^ntinse din  regiunea perianal , scrotal sau penian . Aceste leziuni pot  dureroase a a a si atipice ceea ce face diagnosticul clinic dicil. Istoricul natural al  eruptiei herpetice poate  modicat.  Majoritatea leziunilor herpetice la persoanele infectate HIV vor r sa punde la aciclovir, dar la o doz mai mare, administrat pe o perioad a a a mai lung dec^ t durata standard recomandat ^n functie de forma clia a a  nic . a ^ In unele cazuri pacientii pot dezvolta tulpini virale mutante care  au decit de timidin kinaz , ceea ce face ca tratamentul standard s a a devin inecient. Aceste cazuri se vor trata ^n colaborare cu medicul a  infectionist utiliz^ nd foscarnet, ganciclovir, tri uridin .  a a
7.4.3 Herpesul ^n sarcin  a

Primul episod de herpes genital se trateaz cu aciclovir oral. a Na terea vaginal la femeile care fac primul episod de herpes genital s a cu putin ^naintea na terii prezint un risc crescut de aparitie a herpe  s a  ^ sului neonatal la copil. In schimb, copiii n scuti din mame cu herpes a  recurent cu istoric ^ndelungat au un risc foarte sc zut de a face boala.  a Culturile genitale pentru herpes efectuate ^n fazele avansate ale sar cinii sunt slabi predictori ai elimin rii virale ^n timpul na terii. a  s Decizia de cezarian la mamele cu leziuni genitale de herpes se ia a dup o anamnez atent si dup examinarea clinic , urmat de evalua a a a a a area raportului beneciu/risc.
7.4.4 Tratamentul nou-n scutilor a 

Aciclovir 10 mg/kg i-v de 3 ori pe zi, 10{21 zile

36

8 CONDILOAMELE ACUMINATE[4]
Condiloamele acuminate (vegetatii veneriene) sunt leziuni nedureroase  produse de papiloma virusurile umane (PVU) | agenti patogeni trans mi i frecvent pe cale sexual . Nu determin complicatii severe cu exs a a  ceptia situatiei ^n care genereaz obstructie mecanic . Indep rtarea    a  a ^ a leziunilor nu ^nseamn vindecarea infectiei. Nu exist nici un trata a  a ^ ment complet satisf c tor. In majoritatea situatiilor, pentru tratarea aa  condiloamelor genitale externe si perianale, se folosesc podolina (sau  podolotoxina) sau acidul tricloracetic (TCA). Multi medici prefer crioter a apia cu azot lichid, z pad carbonic sau criosonde atunci c^ nd acestea a a a a sunt disponibile. Crioterapia este non-toxic , nu necesit anestezie si a a  nu produce cicatrici. Partenerii sexuali trebuie si ei examinati pentru depistarea con  diloamelor acuminate. Pacientii cu condiloame anogenitale trebuie  informati c sunt contagio i pentru partenerii lor sexuali. Pentru a re a s duce transmiterea bolii se recomand utilizarea prezervativelor. a Anumite tipuri de PVU (16, 18, 31, 33 etc) pot  implicate ^n unele  carcinoame ano-genitale (ex: carcinomul de col uterin). De aceea, la toate femeile cu condiloame acuminate se recomand examen ginecoa logic si efectuarea periodic de frotiuri cervicale pentru examenul Pa a panicolau. Tratamentele disponibile pentru condiloamele anogenitale vizibile sunt e autoaplicabile (ex. podolotoxin ) | ceea ce reduce frecventa a  vizitelor la medic, e administrate de c tre medic. a
Scheme terapeutice recomandate

a) Chimice

Autoadministrate cutiv/s pt m^ n , cu repetarea acestui ciclu de 4 ori. Volumul a a a a total de podolotoxin s nu dep seasc 0,5 ml/zi. a a a a { Imiquimod crem 5% aplicat la culcare, de 3 ori/s pt m^ n , a a a a a 16 s pt m^ ni24 a a a
{ Podolotoxin 23 solutie 0,5% sau gel de 2 ori pe zi 3 zile consea 

Administrate de medic
{ Podolin 10{25%, aplicat strict pe leziuni, cu evitarea tesua a 

tului normal.

23 24

Siguranta folosirii podolotoxinei ^n sarcin nu a fost stabilit .   a a Acest produs nu este deocamdat ^nregistrat ^n Rom^ nia. a  a

37

Organele genitale externe si condiloamele perianale trebuie  sp late atent la 1{4 ore dup aplicarea podolinei. Trataa a mentul trebuie repetat s pt m^ nal. a a a Atunci c^ nd este disponibil se recomand folosirea podoloa a a toxinei 0,5%, unul dintre constituientii activi ai podolinei.  Ecacitatea este egal cu cea a podolinei, dar este mai putin a  toxic si produce mai rar dermatit iritativ eroziv . a a a a Unii experti sunt ^mpotriva folosirii podolinei pentru condi  loamele anale. Trebuie evitat folosirea unor cantit ti mari a a de podolin deoarece este toxic si u or absorbabil . Foloa a s a sirea ei ^n sarcin sau ^n lactatie este contraindicat .  a   a sau { Acid tricloracetic (TCA) sau acid bicloracetic (80{90%) aplicat strict pe leziuni cu evitarea tegumentelor normale, urmat de pudrarea ariei tratate cu talc sau bicarbonat de sodiu pentru a ^ndep rta acidul care nu a reactionat. Se repet aplicatiile  a  a  la intervale s pt m^ nale. a a a b) Fizice

Crioterapie cu azot lichid, z pad carbonic sau criosond . Se a a a a repet aplicatiile la interval de 1{2 s pt m^ ni. a  a a a sau Electrocauterizare Excizie chirurgical a Laser CO2 sau sau

Condiloamele acuminate vaginale

Crioterapie (cu azot lichid) Podolin 10{25% tinctur (l sat s se usuce ^nainte de ^ndep ra a a a a   a tarea speculumului) Acid tri- sau bicloracetic (80{90%)

Condiloame acuminate cervicale

Pentru tratament este necesar consultarea cu un ginecolog. Se a efectueaz obligatoriu un frotiu cervical Papanicolau. Nu se aplic TCA a a 38

sau podolin . Tratamentul pentru condiloamele acuminate cervicale a nu trebuie ^nceput ^nainte de a sti rezultatul frotiului cervical.    Majoritatea expertilor nu sunt de acord cu folosirea podolinei sau  acidului tricloracetic pentru condiloamele cervicale. Trebuie folosit o a alt variant dintre cele mentionate mai sus. a a 
Condiloame acuminate meatale sau uretrale

Crioterapie Podolin 10{25% a

Condiloamele acuminate meatale accesibile pot  tratate cu podolin 10{25%, podolotoxin 0,5% sau 5- uorouracil crem 5%, atunci a a a c^nd acestea sunt disponibile. Trebuie avut grij ca suprafetele tratate  a a  s e uscate ^nainte de contactul cu tegumentele neafectate tangente. a  Podolina are, ^n general, rate mici de succes.  Pentru diagnosticarea condiloamelor intrauretrale poate  necesar a o uretroscopie; acestea trebuie suspectate la toti b rbatii cu condiloa a  me meatale recurente. Dac exist , condiloamele intrauretrale vor  a a tratate de medicul urolog. Unii experti prefer ^ndep rtarea lor prin  a a electrocauterizare. Instilarea intrauretral de 5- uorouracil crem 5% a a sau de thiotepa poate  ecace, dar nici una dintre aceste metode nu a fost ^nc corect evaluat . Nu este recomandabil folosirea podolinei.  a a a

9 HEPATITELE DETERMINATE DE AGENTII ITS 

Etiologie. Agentii ITS care pot provoca hepatite sunt: 

virusul hepatitei B (HBV); virusul hepatitei A (HBA); citomegalovirusul (CMV); T. pallidum; HIV (sindromul retroviral acut); virusul hepatitei C (HBC) etc.

Diagnostic.

Forme simptomatice:
{ astenie, anorexie, febr , icter etc; a { eruptie urticarian , artralgii etc;  a

39

{ cre terea transaminazelor (ALAT, ASAT). s

Forme asimptomatice: cre terea transaminazelor (ALAT, ASAT). s

Interpretarea markerilor serologici este prezentat ^n tabelul 1. a ^ n situatia ^n care se suspecteaz transmiterea sexual a hepatitei, I   a a se recomand si consilierea si testarea HIV. a 
9.1 Hepatita viral B a
Epidemiologie. Se transmite:

sexual (^n 30-50% din cazuri);  parenteral (prin instrumentar medical, stomatologic si paramed ical contaminat cu s^ nge infectat; prin transfuzii de s^ nge sau a a derivate de la donatori a ati ^n perioada de \fereastr " imuno  a logic ; a perinatal (de la mam la f t); a a intrafamilial (prin contact cu s^ nge/secretii); a  incubatie: 40-180 zile;  ^n 50{100% din cazuri evolueaz asimptomatic;  a evolutie fulminant ^n 1% din cazuri;  a 1{25% dintre adulti devin purt tori cronici (90% dac infectia se  a a  produce perinatal sau la copiii mici); complicatii: hepatit cronic , ciroz hepatic , carcinom hepato a a a a celular.

Evolutie. 

Tratament. Evaluarea si tratamentul bolnavilor se efectueaz ^n servi a

ciul de boli infectioase. 

formele cronice pot benecia de tratament antiviral; bolnavii vor  consiliati s - i protejeze contactii sexuali (prez as  ervativ etc) p^ n c^ nd devin neinfectio i sau partenerii lor sunt a a a  s vaccinati cu succes;  managementul contactilor: 
{ contact posibil infectant ^n ultimele 48 ore (maximum 14 zile): 

imunizare pasiv cu imunoglobuline specice (HBIG, 500 UI) a si vaccinare;  40

Tabelul 1: Semnicatia markerilor serologici ai hepatitelor B, A si C.  

MARKERI SEMNIFICATIE   HEPATITA VIRALA B

primul marker serologic care poate  detec-

AgHBs (Ag de suprafata) 

tat (precede cu p^ n la o lun cre terea transa a a s aminazelor si aparitia manifest rilor clinice)   a

infectie curent sau starea de purt tor cronic  a a imunitate fata de HBV ap rut ca urmare a  a a

anti-HBs (Ac fata de AgHBs) 

infectiei sau vaccin rii;  a persista c^ tiva ani; a

apar la c^ teva luni dup disparitia AgHBs si pot a a   apar la scurt timp de la aparitia semnelor clinice 

anti-HBc totali IgM anti-HBc

sau la 1-4 s pt. de la aparitia AgHBs a 

infectie curent sau anterioar  a a persist 3{6 luni dup infectia acut a a  a semnic contagiozitate maxim ; a a apare la scurt timp dup AgHBs si indic replicare a  a

AgHBe

intensiv ; a

persist 3{6 luni dup hepatita acut autolimitat a a a a

(indenit ^n hepatita cronic )  a dus dec^ t AgHBe a a

anti-HBe ADN-HBV

^n prezenta AgHBs indic o contagiozitate mai re  a infectie activ  a

 HEPATITA VIRALA A

Anticorpi IgM anti-HAV Anticorpi IgG anti-HAV ARN-HCV

infectie curent sau recent ;  a a apar odat cu manifest rile clinice; a a dispar dup 3{6 luni. a protectie pe termen ^ndelungat ca urmare a unei  
 HEPATITA VIRALA C

infectii anterioare sau a vaccin rii  a

infectie activ  a infectie recent sau cronic  a a detectabili la 10-15 s pt. dup aparitia mania a 

Ac anti-HCV

fest rilor clinice a hepatitei.

nu indic protectie fata de virus sau vindecarea a  

41

{ partenerii sexuali obi nuiti | testare, urmat de imunizarea s  a

persoanelor susceptibile;

imunizarea nou-n scutilor din mame HBsAg pozitive (HBIG, 200 UI a  la na tere, vaccinare); se practic vaccinarea tuturor nou-n scus a a tilor;  dac nu este posibil vaccinarea universal (recomandat de OMS), a a a a se recomand vaccinarea categoriilor cu risc crescut: prostituate, a bolnavi cu ITS recent , cei cu un partener sexual HBsAg pozitiv, a persoane cu parteneri sexuali multipli, persoane care utilizeaz a droguri intravenos, b rbati homosexuali, persoane din colectia  vit ti ^nchise, transfuzati, hemodializati, contactii familiali ai pura     t torilor cronici, personalul medical. a

9.2 Hepatita viral A a

Epidemiologie. Se transmite:

pe cale fecal-oral (prin m^ ini murdare, ap si alimente contamia a a nate); sexual (^n special la b rbatii homosexuali).  a  incubatie: 15-45 zile;  de obicei benign , nu se cronicizeaz ; a a risc de complicatii severe la cei coinfectati cu HCV sau HIV.   tratament suportiv; managementul contactilor: 
{ contact posibil infectant ^n ultimele 14 zile: imunizare pasiv  a

Evolutie. 

Tratament.

(imunoglobuline standard: 0,02 ml/kg i.m., max. 2 ml); { partenerii sexuali: se apreciaz oportunitatea vaccin rii ^mpoa a  triva hepatitei A si B. 

prolaxie:
{ respectarea regulilor de igien ; a { se recomand vaccinarea urm toarelor categorii: persoane a a

care utilizeaz droguri i.v., b rbatii homosexuali, tinerii str a a  a zii. 42

9.3 Hepatita viral C a

Epidemiologie. Se transmite:

parenteral (prin s^ nge contaminat sau utilizarea de instrumentar a medical si paramedical contaminat, inclusiv prin administrare de  droguri i.v.); sexual (dar mult mai rar dec^ t hepatita B; se apreciaz c riscul a a a este de aproximativ 0,2{2%/an); perinatal (de la mam la f t); riscul este sub 5%. a a

Evolutie. 

incubatie: 4-20 s pt m^ ni;  a a a ^n peste 80% din cazuri evolueaz asimptomatic;  a 50{85% dintre adulti devin purt tori cronici;  a complicatii: hepatit cronic (80% din cazuri), ciroz hepatic , car a a a a cinom hepato-celular. imunizarea pasiv nu este util ; a a formele cronice pot benecia de tratament antiviral; de i calea sexual este secundar ^n transmiterea infectiei, cons a a  silierea ^n vederea folosirii metodelor de reducere a riscului de  transmitere a infectiei este util ;  a nu exist deocamdat vaccin disponibil. a a

Tratament.

10 INFECTIA CU T. VAGINALIS[4] 
10.1 Infectia vaginal cu T. vaginalis  a
Scheme terapeutice recomandate

Metronidazol25 2 g oral ^n doz unic  a a sau Metronidazol 500 mg oral, de 2 ori/zi, 7 zile sau Tinidazol 2 g oral ^n doz unic  a a
Pacientii care iau metronidazol sau alti imidazoli trebuie avertizati s nu consume    a alcool mai devreme de 24 ore de la ultima doz . a
25

43

Rata vindec rilor la femei variaz ^ntre 82% si 88%, dar poate  cresa a  cut la 95% dac sunt tratati simultan si partenerii sexuali. a a  
Scheme terapeutice alternative

Metronidazol 250 mg oral de 3 ori pe zi, 7{10 zile sau Tinidazol 500 mg oral de 2 ori pe zi, 5 zile Sunt ecace si alti 5-nitroimidazoli, at^ t ^n doz unic c^ t si ^n ad  a  a a a   ministrare multipl . a Femeile asimptomatice cu trichomoniaz trebuie tratate cu acelea i a s scheme terapeutice ca si femeile simptomatice.  Managementul partenerilor sexuali. Toti partenerii sexuali trebuie  anuntati si tratati si trebuie consiliati s practice abstinenta sexual       a  a p^ n la tratarea at^ t a lor c^ t si a pacientului surs . Trichomoniaza este a a a a  a frecvent asimptomatic la b rbati, dar reprezint o cauz de uretrit a a  a a a non-gonococic , non-chlamydian . Tratamentul uretritei produs de a a a T. vaginalis este prezentat la pag. 45. Monitorizarea post-terapeutic . Dac simptomele persist , paciena a a tele trebuie rev zute dup 7 zile. Trebuie atent exclus reinfectia. Paa a a  cientele care nu s-au vindecat dup tratamentul initial r spund de obia  a cei la repetarea tratamentului cu schema terapeutic de 7 zile. A fost a raportat si rezistenta la 5-nitroimidazoli si aceasta poate constitui una a   dintre cauzele de e ec ale tratamentului. s Pacientii care nu se vindec dup repetarea curei cu metronidazol  a a pot  tratati dup o schem const^ nd din metronidazol 2 g oral zilnic,  a a a asociat cu 500 mg metronidazol intravaginal ^n ecare sear , 3{7 zile.  a Preparatele vaginale cu metronidazol sunt ^n general recomandate pen tru tratamentul infectiilor refractare, nu si pentru tratamentul primar   al trichomoniazei.
10.2 Trichomoniaza ^n sarcin  a

Exist dovezi din ce ^n ce mai numeroase ale asocierii dintre infectia cu a   T. vaginalis si evolutia nefavorabil a sarcinii (ex: ruptura prematur a  a a membranelor, greutate mic la na tere). Metronidazolul nu este recoa s mandat ^n primul trimestru de sarcin , dar poate  folosit ^n al doilea  a  26 Trebuie folosit doza minim ecace (2 g oral, si al treilea trimestru.  a a ^n doz unic ).  a a
Datele legate de siguranta folosiri metronidazolului ^n sarcin sunt limitate, dar   a unele tari (SUA, Canada) recomand folosirea dozelor unice de metronidazol ^n orice  a  moment al sarcinii. Acest fapt este relevant ^n mod deosebit pentru trichomoniaz , al  a c rei tratament precoce are cele mai mari sanse de prevenire a unei eventuale evolutii a   nefavorabile a sarcinii.
26

44

^ In primul trimestru de sarcin mai pot  utilizate comprimatele cu a clotrimazol 100 mg/zi, 14 zile. Infectia neonatal . Nou n scutii cu trichomoniaz simptomatic sau  a a  a a cu colonizare urogenital care persist dup a patra lun de viata trea a a a  buie tratati cu metronidazol. 
Scheme terapeutice recomandate

Metronidazol 5 mg/kg oral, de 3 ori pe zi, 5 zile

10.3 Uretrita cu T. vaginalis
Scheme terapeutice recomandate

Metronidazol 500 mg oral de 2 ori pe zi, 7 zile sau Tinidazol 500 mg oral de 2 ori pe zi, 5 zile

11 VAGINOZELE BACTERIENE[4]
Vaginoza bacterian este un sindrom clinic care apare ca urmare a ^na  locuirii Lactobacillus spp care produce peroxid de hidrogen si care se  g se te ^n mod normal ^n vagin cu bacterii anaerobe ^n concentratii a s     mari, cum ar  Gardnerella vaginalis sau Mycoplasma hominis. Cauza alter rii populatiei microbiene nu este pe deplin ^nteleas . a    a ^ n timp ce trichomoniaza este o infectie transmisibil sexual, vagiI  a ^ nita bacterian este o infectie endogen a tractului reproductiv. In cazul a  a acestei boli utilitatea trat rii partenerilor sexuali nu a fost dovedit . a a Este recomandat reducerea sau eliminarea factorilor favorizanti cum a  ar  utilizarea preparatelor antiseptice sau a antibioticelor vaginale sau du urile vaginale. s Recomand rile curente sunt de a trata numai femeile simptomatice. a
Scheme terapeutice recomandate

Metronidazol27 500 mg oral de 2 ori pe zi, 7 zile

Scheme terapeutice alternative

Metronidazol 2 g oral doz unic a a sau Clindamicin 2%28 ^n crem vaginal , 5 g intravaginal la culcare, 7 a  a a zile
Pacientii care iau metronidazol trebuie avertizati s nu consume alcool mai de  a vreme de 24 ore dup ultima doz . a a 28 Nu este disponibil ^n Rom^ nia. a a
27

45

sau Metronidazol gel 0,75%29 5 g intravaginal de 2 ori pe zi 5 zile sau Clindamicin 300 mg oral de 2 ori pe zi 7 zile. a
Monitorizare post-terapeutic . Pacientele trebuie s revin la cona a a trol dac simptomtele persist , deoarece poate  necesar repetarea a a a tratamentului. Vaginozele bacteriene si interventiile chirurgicale. Femeile cu vagi  noze bacteriene c rora urmeaz s li se fac interventii chirurgicale pe a a a a  aparatul genital sau avort terapeutic trebuie s e tratate cu metroa nidazol.

11.1 Vaginozele bacteriene ^n sarcin  a

Exist dovezi ale asocierii vaginozelor bacteriene cu evolutia nefavoraa  bil a sarcinii (de ex. ruptur prematur a membranelor, na tere prea a a s matur si greutate mic la na tere). Gravidele simptomatice trebuie a a s tratate, iar cele cu istoric de na tere prematur trebuie investigate pens a tru decelarea infectiilor asimptomatice. Gravidele care au simptome  recurente trebuie tratate din nou. Nu este recomandat screeningul gravidelor asimptomatice care nu au istoric de na tere prematur . s a Metronidazolul nu este recomandat ^n primul trimestru de sarci n ,30 dar poate  folosit ^n timpul trimestrelor doi si trei. Sunt recoa   mandate doze mai mici de metronidazol pe toat durata sarcinii pentru a a reduce riscul efectelor adverse.
Scheme terapeutice recomandate

Metronidazol 500 mg oral de 2 ori/zi, 7 zile

Scheme terapeutice alternative

Metronidazol 2 g oral doz unic a a sau Clindamicin 300 mg oral de dou ori pe zi, 7 zile a a sau Metronidazol gel 0.75%31 5 g intravaginal de dou ori pe zi, 7 zile. a
Nu este disponibil ^n Rom^ nia.  a Datele legate de siguranta folosiri metronidazolului ^n sarcin sunt limitate, dar   a unele tari (SUA, Canada) recomand folosirea dozelor unice de metronidazol ^n orice  a  moment al sarcinii. Acest fapt este relevant ^n mod deosebit pentru trichomoniaz , al  a c rei tratament precoce are cele mai mari sanse de prevenire a unei eventuale evolutii a   nefavorabile a sarcinii. 31 Nu este disponibil ^n Rom^ nia.  a
29 30

46

12 CANDIDOZA[4]
Candidoza vulvovaginal nu este de obicei o boal dob^ ndit sexual. a a a a De i tratamentul partenerilor sexuali nu este recomandat, acesta tres buie avut ^n vedere ^n cazul femeilor cu infectii recurente. O proportie     mic dintre partenerii sexuali masculini pot avea balanit , caracterizat a a a prin eritem si depozite albicioase ale glandului. 
12.1 Vulvovaginita candidozic a

Tratamentul const ^n general ^n folosirea local a imidazolilor (ex. mia  a conazol, clotrimazol, econazol, ketoconazol) sau a nistatinului. Imidazolii au avantajul unei durate mai scurte a tratamentului si par a   mai ecace dec^ t nistatinul. Sunt ^ns , ^n general, mai scumpi. a  a  Deoarece tratamentul sistemic nu este ^n mod semnicativ supe rior tratamentului topic si datorit riscului reactiilor adverse (tulburari  a  digestive, cefalee, hepatotoxicitate, interactiuni medicamentoase etc),  acesta este recomandat doar ^n situatii speciale, cum ar  asocierea cu   alte focare candidozice (ex: digestive), cu st ri de imunodepresie, cu a forme severe de diabet zaharat sau cu herpesul genital (preparatele topice pot ^nt^ rzia vindecarea leziunilor herpetice). Infectiile cu C.  a  glabrata, care este mai putin sensibil la imidazoli, necesit o durata  a a mai mare de tratament topic sau oral cu azoli.
Scheme terapeutice recomandate

Miconazol sau Clotrimazol 200 mg intravaginal zilnic, 3 zile sau Clotrimazol 500 mg intravaginal doz unic a a sau Clotrimazol 100 mg/zi intravaginal, 7 zile sau Fluconazol 150 mg oral doz unic a a
Scheme terapeutice alternative

Nistatin 100 000 UI intravaginal zilnic, 14 zile

12.2 Vulvovaginita candidozic ^n sarcin a a

De i ^n prezent exist unele tratamente ecace ^n doz unic , nu se stie s  a  a a  dac acestea sunt sigure. Pentru tratamentul gravidelor trebuie folositi a  numai azolii topici. Dintre preparatele care au fost studiate ^n sarcin  a cele mai ecace sunt miconazolul si clotrimazolul.  47

Recurentele. Este recomandat reducerea sau eliminarea factorilor  a predispozanti cum ar  folosirea preparatelor vaginale antiseptice sau  a antibioticelor sau du urile vaginale. Pentru prevenirea recurentelor s  s-a demonstrat lipsa de utilitate a tratamentului simultan al unui focar rectal cu nistatin oral sau cu uconazol.[5, 1, 2] Alti factori favorizanti   pentru vulvovaginitele candidozice recurente sunt: diabetul zaharat decompensat, imunosupresia si folosirea corticosteroizilor. 

12.3 Vulvovaginita candidozic si infectia HIV a 

Candidoza cu localiz ri multiple, inclusiv vulvar si vaginal se corea a a leaz frecvent cu infectia HIV. Este frecvent foarte sever si prezint a  a a deseori recurente. De obicei este necesar un tratament prelungit ind  folosit frecvent terapia cronic antimicotic sistemic . a a a a
12.4 Balanopostita

Se aplic topic Nistatin sau Clotrimazol sau un alt imidazol de 2 ori pe a zi, 7 zile.

13 SCABIA[5, 4]
La adulti scabia este frecvent o infectie transmisibil sexual. Totu i,   a s exist situatii clare ^n care scabia este transmis prin contact corpoa   a ral nelegat de activit tile sexuale. Acest fapt este valabil pentru cei a care frecventeaz zone aglomerate cum ar  scolile, locuintele cu igien a   a precar si institutii precum orfelinatele si azilurile psihiatrice. Pena   tru a preveni stigmatizarea, trebuie evitat etichetarea scabiei ca ind a o infectie cu transmitere sexual atunci c^ nd cauza ei probabil este  a a a ^ contactul corporal. In plus, recomand rile referitoare la ^ngrijiri sunt a  diferite ^n cazul pacientilor cu scabie dob^ ndit sexual (de ex. adulti   a a  tineri care locuiesc ^n conditii bune); managementul acestor pacienti    trebuie s includ si tratamentul partenerilor sexuali. Pentru cazurile a a de scabie transmis prin contact corporal nesexual, este foarte impora tant tratarea tuturor persoanelor implicate. a
Scheme terapeutice recomandate (pentru adulti, adolescenti si copiii mai mari)   

Lindan (HCH)32 1% ^n mixtur sau crem aplicat ^n strat subtire, pe  a a   tot corpul de la g^ t ^n jos; se spal dup 8 ore. Este nerecomandabil a  a a
Lindanul nu este recomandat pentru gravide si pentru femeile care al pteaz . In  a a ^ unele zone a fost raportat rezistenta la lindan. a 
32

48

copiilor sub 2 ani, gravidelor, femeilor care al pteaz si celor cu dera a matoze generalizate. sau Permetrin crem (5%) ^n aplicatie unic pentru 8{12 ore a a   a sau Benzoat de benzil 25% ^n mixtur aplicat pe tot corpul de la g^ t ^n  a a  jos ^n ecare sear , 3 seri consecutiv; pacienti se pot sp la ^nainte de  a  a  reaplicarea mixturii si trebuie s se spele la 24 ore dup ultima aplicatie  a a  sau Crotamiton33 10% lotiune aplicat pe tot corpul de la g^ t ^n jos 2 seri  a  si sp lat minutios la 24 de ore de la ultima aplicatie. O extindere a  a   tratamentului la 5 nopti paote  necesar ^n unele arii geograce (cro a tamitonul are avantajul unui efect antipruriginos) sau Sulf 6{10% ^n vaselin aplicat pe tot corpul de la g^ t ^n jos ^n ecare  a a   sear timp de 3 seri consecutiv. Pacientii se pot sp la ^nainte de a a  a  reaplica tratamentul si trebuie s se spele la 24 ore dup ultima apli a a catie. 
Scheme terapeutice recomandate (pentru sugari, copii sub 10 ani, gravide si femei care al pteaz )  a a

sus

Benzoat de benzil 10{15% aceia i schem ca la adult s a sau Sulf 6%, aceia i schem ca la adult s a sau Permetrin 5% ^n crem aplicat ca si sulful conform schemei de mai a  a a  sau Crotamiton 10%, aceia i schem ca la adult s a

Contactii. Contactii sexuali si contactii din aceea i locuinta trebuie     s  tratati ca mai sus.  M suri auxiliare tratamentului medicamentos.[30] a

^ Inaintea aplic rii lindanului nu se recomand sp larea tegumena a a telor (du sau baie). Dac pacientul se spal ^nainte de aplicarea s a a lindanului, trebuie l sat un interval de minimum o or p^ n la a a a a aplicarea tratamentului datorit riscului absorbtiei crescute a lina  danului prin tegumentele umede.

Acest preparat a fost ^nregistrat ^n Rom^ nia, dar nu mai are ^n prezent autorizare   a  valabil de punere pe piata. a 
33

49

Este recomandabil ca pacientii s primeasc instructiuni scrise  a a  care s cuprind cantitatea de medicament ce urmeaz a  aplia a a cat . a M suri de igien : dup terminarea tratamentului se vor schimba a a a lenjeria de pat si cea de corp. Lenjeria potential contaminat va   a  sp lat , dac este posibil, la temperatur ridicat (50o C) sau va a a a a a  p strat ^ntr-unul sau mai multi saci de plastic timp de minia a  mum 72 ore, deoarece acarienii separati de gazd mor dup acest  a a interval de timp.

Scabia norvegian . Este o form de scabie ^nt^ lnit la persoane a a  a a imunocompromise (ex: pacienti cu SIDA), la cei cu suferinte neurologice   si la cei a ati pe perioade lungi de timp ^n institutii sociale.     Pentru scabia norvegian , cea mai bun abordare const ^n coma a a 34 ). binarea tratamentului topic cu cel oral (ivermectin Datorit riscului mare de contaminare a persoanelor din anturajul a pacientului se recomand izolarea strict a acestuia p^ n la vindecarea a a a a complet . a Comentarii. Pruritul poate persista mai multe s pt m^ ni, chiar dua a a p un tratament adecvat. Dac ameliorarea clinic nu s-a produs este a a a indicat reaplicarea tratamentului pentru ^nc o noapte. Tratamente a  a suplimentare s pt m^ nale sunt indicate numai dac pot  demonstrati a a a a  acarieni vii. Dac reinfectia poate  exclus si dac pacientul a fost coma  a a pliant, atunci poate  luat ^n considerare un tratament antiin amator  topic deoarece cauza manifest rilor clinice ar putea  o reactie alergic . a  a Hainele sau lenjeria de pat care au putut  contaminate de pacient cu 2 zile ^nainte de ^nceperea tratamentului trebuie sp late si uscate   a  bine sau cur tate chimic. a

 14 FTIRIAZA (PEDICULOZA PUBIANA)[1]

Scheme terapeutice recomandate

Lindan35 1% ^n mixtur sau crem , aplicat atent pe zona infestat si  a a a pe zonele p roase adiacente; se spal dup 8 ore. O alternativ este a a a a lindan 1% ^n sampon aplicat 4 minute si apoi cl tit.    a sau Piretrine + piperonyl butoxid, se aplic pe ariile infestate si zonele a  p roase adiacente si se sp l dup 10 minute; este recomandat reaplia  aa a a carea tratamentului dup 7 zile dac la examinare sunt g siti p duchi a a a  a
Ivermectinul se administreaz oral ^n doz de 0,2 mg/kg/s pt m^ n , timp de 2{3 a  a a a a a s pt m^ ni. Ivermectinul nu este deocamdat ^nregistrat ^n Rom^ nia. a a a a  a 35 Lindanul nu este recomandat la gravide si la femeile care al pteaz .  a a
34

50

sau ou . Hainele sau lenjeria de pat care ar  putut  contaminate de a pacient cu 2 zile ^nainte de ^nceperea tratamentului trebuie sp late si   a  uscate bine sau cur tate chimic. a sau Permetrina 1% ca mai sus.
Comentarii. Pediculoza genelor trebuie tratat prin aplicarea unui a unguent oftalmic pe marginile pleoapelor timp de 10 zile pentru a \^n muia" p duchii si lindinii. a  Permetrina pare s e un tratament sigur ^n sarcin . a  a

51

PARTEA II | Tratamentul sindromic al infectiilor  transmise sexual

15 Algoritmi de tratament sindromic
Acest capitol cuprinde algoritmii de ^ngrijiri medicale care trebuie acor date ^n principalele sindroame asociate infectiilor transmise sexual.   Existenta acestor algoritmi de tratament sindromic este necesar [4,  a 5] pentru c diagnosticul etiologic al infectiilor transmise sexual nu este a  posibil ^n toate circumstantele. Precizarea etiologiei este uneori lim  itat din cauza unor factori care tin de timp, resursele alocate, cost si a   ^ n plus, sensibilitatea si speciciacces la investigatii si tratament.[4] I    tatea testelor disponibile comercial variaz semnicativ si, prin urmare, a  pot in uenta negativ diagnosticul de laborator al infectiilor transmise   ^ n locurile ^n care exist facilit ti care permit efectuarea examesexual. I  a a nelor de laborator trebuie s existe personal calicat corespunz tor a a pentru tehnicile diagnostice folosite si trebuie s e asigurat un con a trol extern al calit tii si validit tii examin rilor paraclinice.[1, 2] a  a a Abordarea sindromic a infectiilor transmise sexual se bazeaz pe a  a identicarea unui grup de simptome si semne u or de recunoscut (sin s droame) care s e tratate ^n a a fel ^nc^ t s e acoperite etiologiile cel a  s  a a mai frecvent incriminate. Av^ nd ^n vedere toate aceste considerente, Organizatia Mondial a a   a S n t tii a dezvoltat algoritmi de tratament sindromic care sunt prea a a zentati ^n cele ce urmeaz .[4]   a Trebuie mentionat c abordarea sindromic s-a dovedit at^ t valid  a a a a c^ t si fezabil ^n cazul sindroamelor de secretie uretral si de ulceratii a  a  a  genitale.[1, 2, 5] De i a dezvoltat si algoritmi pentru sindroamele de s  secretie vaginal si durere abdominal inferioar , OMS avertizeaz c  a a a a a ace tia pot avea limit ri ^n acele regiuni ^n care prevalenta infectilor s a     gonocice si chlamydiene este redus , deoarece ^n aceste circumstante  a   principala cauz de secretie vaginal este vaginita endogen si nu infeca  a a ^ tiile transmise sexual.[4] In Rom^ nia, din datele disponibile se poate  a estima c frecventa infectiilor gonococice si chlamydiene la femei este a    mare, deci algoritmii de tratament sindromic popu i de OMS ar putea s  utilizati cu un bun raport cost-ecienta.  
15.1 Secretia uretral [4, 5]  a

B rbatii care acuz secretie uretral si/sau usturimi la mictiune trebuie a  a  a  examinati pentru a documenta existenta acesteia. Dac secretia nu este   a  aparent , uretra poate  exprimat prin masaj u or. a a s 52

Dac examenul microscopic direct este posibil, examinarea unui froa tiu din secretia uretral poate ar ta un num r crescut de polimorfonu a a a cleare, iar coloratia Gram prezenta de gonococi. La b rbat, prezenta   a  a peste 5 polimorfonucleare/c^ mp microscopic de magnitudine maa re (x 1000) este un indicator de uretrit . a Principalii agenti etiologici care produc secretie uretral sunt N.   a gonorrhoeae si C. trachomatis. Schemele de tratament sindromic pen tru secretia uretral trebuie s acopere adecvat ace ti doi germeni.  a a s Acolo unde exist dotarea de laborator corespunz toare se poate face a a distinctia dintre cei doi agenti etiologici si se poate institui un trata   ment specic.
Tratament sindromic recomandat

Tratament pentru gonoreea necomplicat (detalii la pag. 24) a plus Tratament pentru chlamydia (pentru detalii vezi pag. 30) Av^ nd ^n vedere costul ridicat al azitromicinei, ^n conditii de ea    cacitate identice, ^n tratamentul sindromic pentru chlamydia nu se va  folosi dec^ t doxiciclina, azitromicina ind rezervat cazurilor de infectie a a  chlamydian documentat prin examene de laborator (vezi diagnosticul a a infectiei cu chlamydii de la pag. 28).  Algoritmul de tratament sindromic al OMS pentru secretia uretral  a este prezentat ^n schema de la pag. 54. 
15.2 Secretia uretral persistent /recurent [4, 5]  a a a

Simptomele de uretrit persistent /recurent se pot datora: rezistentei a a a  germenilor tratati la antibioticul ales (mai ales ^n cazul gonococului),   ^ compliantei reduse a pacientului sau reinfectiei. In unele cazuri poate    vorba de o infectie cu T. vaginalis sau cu virusul herpes simplex.  Exist dovezi recente care sugereaz c ^n anumite arii geograce a a a exist o prevalenta ridicat a infectiei cu T. vaginalis la pacientii cu a  a   ^ secretie uretral .[4, 5] In Rom^ nia nu exist studii publicate care s  a a a a abordeze aceast problem , dar infectia cu T. vaginalis pare a  sucient a a  de frecvent ^nc^ t s constituie o cauz de uretrit . a a a a a C^ nd simptomele de uretrit persist sau reapar dup un tratament a a a a adecvat pentru gonoree si chlamydia, efectuat at^ t la pacientul surs  a a c^ t si la partenerii acestuia, se poate recomanda un tratament care s a  a acopere T. vaginalis. Dac simptomele persist ^n continuare, pacientul a a trebuie trimis spre un centru de referinta.  Algoritmul de tratament sindromic al OMS pentru secretia uretral  a persistent /recurent este prezentat ^n schema de la pag. 55. a a  53

SECREIA URETRAL

Pacientul acuz secreie uretral sau disurie

Anamnez i examinare Exprim uretra dac este necesar

Secreie confirmat ? DA

NU

Ulcer(e) genitale prezent(e) ? DA Utilizeaz algoritmul pentru ulceraii genitale

NU

Tratament pentru gonoree i infecie chlamydian

Educaie i prevenire Promoveaz utilizarea prezervativului Ofer consiliere HIV i testare voluntar HIV, dac ambele sunt disponibile

Educaie i consiliere Promoveaz utilizarea prezervativului Ofer consiliere HIV i testare voluntar HIV, dac ambele sunt disponibile Acord ngrijiri medicale pentru parteneri Recomand control dup 7 zile dac simptomele persist

Dup recomandrile Organizaiei Mondiale a Sntii: Guidelines for the mana g ement of sexuall y transmitted infections World Health Or ganization 2003

54

SECREII URETRALE PERSISTENTE/RECURENTE LA BRBAI

Pacientul acuz secreii uretrale peristente/recurente sau usturimi la miciune

Anamnez i examen obiectiv. La nevoie examen secreie uretral Educaie i consiliere ncurajeaz folosirea prezervativului Ofer consiliere i testare voluntar HIV, dac ambele sunt disponibile

Secreii uretrale confirmate ?

NU

Ulcer(e) prezent(e) ?

NU

DA

DA
Utilizeaz algoritmul pentru ulceraii genitale

Anamneza sugereaz reinfecie sau complian redus la tratament ?

DA

Repet tratamentul pentru secreie uretral

NU
TRATEAZ PENTRU TRICHOMONAS VAGINALIS Educare i consiliere Promoveaz utilizarea prezervativului Acord sprijin medical partenerilor Control dup 7 zile

AMELIORAT NU Adreseaz pacientul ealonului medical superior

DA

Educaie i consiliere Promoveaz utilizarea prezervativului Ofer consiliere i testare voluntar HIV, dac ambele sunt disponibile

Dup recomandrile Organizaiei Mondiale a Sntii: Guidelines for the management of sexually transmitted infections World Health Organization 2003

55

15.3 Ulceratia/ulceratiile genitale[4, 5]  

Prevalenta relativ a microorganismelor responsabile de producerea  a de ulceratii genitale variaz considerabil ^n diferitele p rti ale lumii si  a  a  poate prezenta schimb ri importante ^n decursul timpului. Diagnosa  ticul diferential clinic al ulceratiilor genitale este adesea imprecis, ^n    ^ special ^n acele zone ^n care mai multe etiologii sunt posibile. In plus,   manifest rile clinice ale ulceratiilor genitale pot  suplimentar modia  cate ^n prezenta infectiei HIV.    Dup examenul zic care s conrme prezenta ulceratiei genitale, a a   tratamentul va trebui s acopere germenii cei mai frecvent incriminati. a  Pentru Rom^ nia, unde incidenta sancrului moale, a granulomului a   inghinal si a limfogranulomatozei veneriene este extrem de sc zut ,  a a tratamentul sindromic al ulceratiilor genitale presupune tratamentul  silisului si al herpesului genital. 
Tratament sindromic recomandat

Tratament pentru silis (pentru detalii vezi pag. 11) plus Tratament pentru herpes (pentru detalii vezi pag. 34) Algoritmul de tratament sindromic al OMS pentru ulceratiile geni tale este prezentat la pag. 57.
15.4 Adenopatia inghinal in amatorie[4, 5] a ^ In acest sindrom sunt inclu i pacientii care prezint adenopatie inghis  a nal sau femural in amatorie, sensibil , care poate deveni uctuent . a a a a Aceast manifestare este frecvent asociat limfogranulomatozei venera a ^ iene si sancrului moale. In majoritatea cazurilor de sancru moale exis   t si o leziune ulcerativ genital , dar ocazional aceasta poate lipsi. a  a a Adenopatii inghinale in amatorii se mai pot ^nt^ lni si ^n cazul unor  a   infectii netransmise sexual, locale sau sistemice (ex: infectii ale mem  brului inferior respectiv).
Tratament sindromic recomandat

Cipro oxacin , 500 mg oral, de 2 ori/zi, 3 zile a plus una dintre urm toarele dou : a a
{ Doxiciclin , 100 mg oral, de 2 ori/zi, 14 zile a

sau { Eritromicin , 500 mg oral, de 4 ori/zi, 14 zile a 56

ULCERAII GENITALE

Pacientul acuz inflamaie genital sau ulceraii genitale

Anamnez i examinare

Ulceraii/eroziuni/ vezicule prezente ? DA Vezicule sau mici eroziuni cu istoric de recurene multiple?

NU

Educaie i consiliere Promoveaz utilizarea prezervativului Ofer consiliere HIV i testare voluntar HIV dac ambele sunt disponibile

TRATAMENTUL HERPESULUI SIMPLEX DA Educaie Consiliere pentru reducerea riscului Promoveaz utilizarea prezervativului Ofer consiliere HIV i testare voluntar HIV dac ambele sunt disponibile

NU

TRATAMENT PENTRU SIFILIS

Educaie Consiliere pentru reducerea riscului Promoveaz utilizarea prezervativului Ofer consiliere HIV i testarea voluntar HIV dac ambele sunt disponibile Acord ngrijiri medicale partenerilor Recomand control dup 7 zile Trimite pentru consult la ealonul medical urmtor dac este necesar

Dup recomandrile Organizaiei Mondiale a Sntii: Guidelines for the management of sexually transmitted infections World Health Organization 2003

57

Unele cazuri pot necesita tratament pe o perioad mai mare de a 14 zile. Ganglionii uctuenti trebuie aspirati printr-o zon de piele   a s n toas . Incizia si drenajul ganglionilor ^nt^ rzie vindecarea si nu ar a a a   a  trebui efectuate. Algoritmul de tratament sindromic al OMS pentru adenopatia inghinal in amatorie genital este prezentat ^n schema de la pag. 59. a a 
15.5 Edemul scrotal[4, 5]

In amarea epididimului (epididimita) se manifest de obicei prin tumea factie si durere testicular unilateral ap rute brusc, frecvent ^nsotite   a a a   de sensibilitate la palparea epididimului si a ductului deferent si oca  zional si de eritem si edem al tegumentului supraiacent. La b rbatii   a  sub 35 ani, mai mult dec^ t la cei sub 35 ani, aceste fenomene se daa toreaz cel mai adesea unei infectii transmise sexual. C^ nd epididimita a  a este acompaniat de secretie uretral trebuie presupus c originea ei a  a a este sexual , frecvent de cauz gonococic sau chlamydian . In amarea a a a a testiculului adiacent (orhit ) determin orhiepididimit . a a a La b rbatii mai v^ rstnici, la care nu exist factori de risc pentru o a  a a boal transmis sexual, germenii incriminabili sunt: E. coli, Klebsiella a a spp sau Pseudomonas aeruginosa. La copiii prepubertari, etiologia cea mai frecvent este E. coli, Pseua domonas si virusul urlian. Orhiepididimita urlian apare de obicei la o  a s pt m^ n de la tumeerea parotidei. a a a a Este important ca si alte cauze neinfectioase de edem scrotal precum   traumatismul, tumorile testiculare sau torsiunea testicular s e luate a a ^n considerare. Torsiunea testicular este o urgenta chirurgical care  a  a trebuie suspectat c^ nd debutul durerii scrotale este foarte brusc. a a Dac nu este tratat la timp, epididimita bilateral produs de ina a a a fectii transmise sexual poate produce infertilitate. 
Tratament sindromic recomandat

Tratament pentru gonoreea necomplicat (detalii la pag. 24) a plus Tratament pentru chlamydia (pentru detalii vezi pag. 30 si pag. 53)  Mijloacele adjuvante de ^ngrijire pentru edemul scrotal cuprind re pausul la pat si suport mecanic pentru scrot p^ n la remiterea fenome a a nelor in amatorii si a febrei.  Algoritmul de tratament sindromic al OMS pentru edemul scrotal este prezentat ^n schema de la pag. 60. 

58

ADENOPATIA INGHINAL INFLAMATORIE

Pacientul acuz tumefacie n zona inghinal

Anamnez i examinare Adenopatie inghinal / femural inflamatorie prezent ?

DA NU

Alte infecii transmise sexual prezente

DA

NU

Utilizeaz algoritmul corespunztor Ulcer(e) prezent(e)

NU DA

Educaie i consiliere Promoveaz utilizarea prezervativului Ofer consiliere i testare HIV dac ambele sunt disponibile

Utilizeaz algoritmul pentru ulceraii genitale

TRATEAZ PENTRU LIMFOGRANULOMATOZA VENERIAN I ANCRU MOALE Dac adenopatia este fluctuent aspir Explic importana complianei la tratament Promoveaz utilizarea prezervativului Ofer consiliere i testare HIV dac ambele sunt disponibile Control i reevaluare dup 7 zile i continu tratamentul n caz de agravare trimite pacientul ealonului medical superior

Dup recomandrile Organizaiei Mondiale a Sntii: Guidelines for the management of sexually transmitted infections World Health Organization 2003

59

EDEMUL SCROTAL

Pacientul acuz edem/dureri scrotale

Anamnez i examinare Educaie i consiliere Prescrie analgezice dac este necesar Promoveaz utilizarea prezervativului Ofer consiliere HIV i testare voluntar HIV, dac ambele sunt disponibile TRATEAZ PENTRU GONOREE I INFECIE CHLAMIDIAN Educaie i consiliere Promoveaz utilizarea prezervativului Acord ngrijiri medicale partenerilor Ofer consiliere HIV i testare voluntar HIV, dac ambele sunt disponibile Reevaluare n 7 zile sau mai rapid, dac este cazul, consult chirurgical dac simptomatologia se agraveaz

Edem/durere scrotal confirmat ? DA Testicul rotat, ridicat sau istoric de traumatism ? DA

NU

NU

Adreseaz imediat pacientul pentru consult chirurgical

Dup recomandrile Organizaiei Mondiale a Sntii: Guidelines for the management of sexually transmitted infections World Health Organization 2003

60

15.6 Secretia vaginal [1, 5]  a

Aparitia unei secretii vaginale anormale ca miros, culoare sau canti  tate este de obicei consecinta unei infectii vaginale. Rareori, aceasta se   poate datora unei cervicite muco-purulente. Cele mai obi nuite cauze s de infectie vaginal sunt T. vaginalis, C. albicans si vaginoza bacterian ,  a  a iar cele mai obi nuite cauze de cervicit mucopurulent sunt N. gonors a a rhoeae si C. trachomatis. Detectarea clinic a infectiei cervicale este di a  cil pentru c majoritatea pacientelor cu infectie cervical gonococic a a  a a sau chlamydian sunt asimptomatice. Secretia vaginal anormal este a  a a un indicator important de infectie vaginal , dar un predictor slab pen a tru infectia cervical . Prin urmare, toate femeile care prezint secretie  a a  vaginal trebuie tratate pentru trichomoniaz si vaginoz bacterian . a a a a Este util ^ncercarea de a depista femeile infectate cu N. gonora rhoeae si/sau C. trachomatis, dar microscopia direct aduce un bene a ciu mic la diagnosticul infectiei cervicale.[1] Pentru a identica fe meile a ate la risc pentru o infectie cervical este mai util evaluarea  a a factorilor de risc sexual. Cunoa terea prevalentei infectiei gonococice si s    chlamydiene la femeile care prezint secretie vaginal este un alt elea  a ment important ^n decizia de a trata infectia cervical . Femeile care   a au factori de risc prezenti sunt mai probabil infectate dec^ t cele la care  a factorii de risc sunt absenti. 
15.6.1 Infectia cervical  a Tratament sindromic recomandat

Tratament pentru gonoreea necomplicat (detalii la pag. 24) a plus Tratament pentru chlamydia (pentru detalii vezi pag. 30 si pag. 53) 
15.6.2 Infectia vaginal  a Tratament sindromic recomandat

Tratament pentru vaginoza bacterian (pentru detalii vezi pag. 45) a plus Tratament pentru T. vaginalis (pentru detalii vezi pag. 43) plus, acolo unde este indicat Tratament pentru C. albicans (pentru detalii vezi pag. 47) Algoritmii de tratament sindromic ai OMS pentru secretia vaginal  a sunt prezentati ^n schemele de la paginile 62, 63 si 64.    61

SECREIA VAGINAL

Pacienta acuz secreie vaginal sau prurit/arsuri vulvare

Istoric, ex. clinic, evaluare risc Educare Consiliere Promoveaz utilizarea prezervativului Ofer consiliere i testare HIV dac ambele sunt disponibile

Secreie anormal prezent ? DA Dureri n abdomenul inferior

NU

NU

DA

Folosete algoritmul pentru durerea abdominal inferioar

Evaluarea riscului pozitiv ? NU

TRATAMENT PENTRU VAGINOZ BACTERIAN I TRICHOMONAS VAGINALIS

DA

TRATAMENT PENTRU CHLAMYDIA TRACHOMATIS, INFECII GONOCOCICE, VAGINOZ BACTERIAN I TRICHOMONAS VAGINALIS

Edem vulvar/secreie eritem, excoriaii prezente ?

NU

DA

TRATAMENT PENTRU CANDIDA ALBICANS

Educare Consiliere Promoveaz utilizarea prezervativului Ofer consiliere i testare HIV dac ambele sunt disponibile

Dup recomandrile Organizaiei Mondiale a Sntii: Guidelines for the management of sexually transmitted infections World Health Organization 2003

62

SECREIA VAGINAL (EX. CU SPECULUM + EX. BIMANUAL)

Pacienta acuz secreie vaginal sau prurit/arsur vulvar

Istoric, ex.clinic (extern, speculum + bimanual) i evaluare risc

Secreie anormal prezent ?

DA

NU

Educare Consiliere Promoveaz utilizarea prezervativului Ofer consiliere i testare HIV dac ambele sunt disponibile

Durere n abdomenul inferior sau durere la

DA

Folosete algoritmul pentru durere n abdomenul inferior

NU

Evaluarea riscului a fost pozitiv SAU Secreie mucopurulent prezent

NU

DA

TRATAMENT PENTRU CHLAMYDIA TRACHOMATIS INFECII GONOCOCICE VAGINOZ BACTERIAN I TRICHOMONAS VAGINALIS

TRATAMENT PENTRU VAGINOZ BACTERIAN I TRICHOMONAS VAGINALIS

Edem vulvar/secreie eritem, excoriaii prezente ?

DA

TRATAMENT PENTRU CANDIDA ALBICANS

NU

Educare Consiliere Promoveaz utilizarea prezervativului Ofer consiliere i testare HIV dac ambele sunt disponibile

Dup recomandrile Organizaiei Mondiale a Sntii: Guidelines for the management of sexually transmitted infections World Health Organization 2003

63

SECREIA VAGINAL (EX. CU SPECULUM + EX. MICROSCOPIC)

Pacienta acuz secreie vaginal sau prurit/arsur vulvar

Istoric, ex.clinic (extern) i evaluare risc TRATEAZ PENTRU CHLAMYDIA TRACHOMATIS I INFECII CU GONOCOC Evaluarea a fost pozitiv ? NU DA PLUS Infecie vaginal concordant cu rezultatele examenului cu speculum i microscopic

Examinare pacient (speculum i bimanual) i ex. microscopic direct/ gram al secreiei vaginale

Parazii mobili pH>4,5 KOH negativ

pH>4,5 KOH pozitiv

Pseudohife pH<4,5 KOH negativ

Mucus din cervix

Sensibilitate la mobilizare cervix

Normal

Trateaz vaginoza bacterian

Trateaz T. vaginalis

Trateaz Chlayidia trachomatis

Trateaz gonococ + chlamyidia

Vezi algoritm durerea abdominal inferioar

Educare i consiliere Promoveaz utilizarea prezervativului Ofer consiliere i testare HIV dac ambele sunt disponibile Control la nevoie

Dup recomandrile Organizaiei Mondiale a Sntii: Guidelines for the management of sexually transmitted infections World Health Organization 2003

64

15.7 Durerea abdominal inferioar [1, 5] a a

Toate femeile sexual active care prezint durere ^n etajul abdominal ina  ferior36 trebuie atent evaluate pentru prezenta unei salpingite si/sau   endometrite | boal in amatorie pelvin . In plus, examinarea de a a ^ rutin bimanual si abdominal trebuie efectuat la toate femeile care a a a a au un diagnostic prezumtiv de ITS, ^ntruc^ t unele dintre femeile cu  a boal in amtorie pelvin sau cu endometrit pot s nu prezinte dureri a a a a ale abdomenlui inferior. Femeile cu endometrit pot prezenta secretii a  vaginale si/sau s^ nger ri vaginale si/sau sensibilitate la palparea uteru a a  lui sau regiunii pelvine. Simptomele sugestive pentru boala in amatorie pelvin sunt: durerea abdominal , dispareunia, secretia vaginal , a a  a menometroragia, disuria, durerea ^n timpul menstruatiei, febra si, une   ori, greata si v rs tura.   a a Boala in amatorie pelvin este dicil de diagnosticat pentru c maa a nifest rile ei clinice sunt variate. Diagnosticul este foarte probabil a atunci c^ nd unul sau mai multe dintre simptomele mentionate anterior a  se g sesc la o femeie care prezint sensibilitate la palparea anexelor, doa a vezi de infectie genital joas si sensibilitate la mobilizarea cervixului.  a a Se mai pot ^nt^ lni: m rirea sau indurarea uneia sau ambelor trompe sau  a a prezenta unei mase pelvine sensibile. Pacienta poate prezenta febr ,  a dar ^n majoritatea cazurilor este afebril . In general, clinicienilor li  a ^ se recomand s \gre easc " ^n directia supra-diagnostic rii si trat rii a a s a   a  a cazurilor suspecte.[1] Spitalizarea pacientelor cu boal in amatorie pelvin este recomana a dat ^n situatiile ^n care: a  

36

diagnosticul este incert posibile urgente chirurgicale (apendicit , sarcin ectopic ) nu pot  a a a  excluse afectiuni severe exclud tratarea cazului ^n ambulator   pacienta este gravid a pacienta este incapabil s tolereze/urmeze tratamentul recomana a dat pacienta nu a r spuns la tratamentul ambulator prescris a

Acest sindrom este ^n mod obi nuit diagnosticat si tratat de c tre medicii gine s  a cologi. Av^ nd ^ns ^n vedere leg turile pe care durerea abdominal inferioar le are a  a a a a cu infectiile transmise sexual precum si faptul c dermatovenerologii se pot g si une  a a ori ^n situatia de a examina paciente care s prezinte simptome ale acestui sindrom,   a prezent m ^n cele ce urmeaz ^ngrijirile medicale recomandate. a  a

65

Agentii etiologici cel mai frecvent incriminati sunt: N. gonorrhoeae,   C. trachomatis, germeni anaerobi (Bacteroides, coci Gram-pozitivi). Mai rar au fost implicati: bacili Gram-negativi si Mycoplasma homi  ^ nis. Intruc^ t diferentierea clinic ^ntre aceste etiologii este imposibil , a  a a iar diagnosticul microbiologic dicil, tratamentul prescris trebuie s a acopere un spectru larg de germeni patogeni.[1, 2] Regimurile terapeutice recomandate ^n cele ce urmeaz se bazeaz pe acest principiu.[1]  a a
Tratament sindromic recomandat ^n ambulator 

Tratament ^n doz unic pentru gonoreea necomplicat (vezi pag. 24)  a a a plus Doxiciclin , 100 mg oral, de 2 ori/zi sau tetraciclin 500 mg oral, de a a 4 ori/zi, 14 zile plus Metronidazol, 500 mg de 2 ori/zi, 14 zile
Adjuvante ale tratamentului medicamentos: ^ndep rtarea steriletu a lui. Steriletul este un factor de risc pentru dezvoltarea bolii in amatorii

pelvine. De i efectul exact al ^ndep rt rii steriletului asupra bolii ins  a a amatorii pelvine nu este cunoscut, ^ndep rtarea sa se recomand la  a a scurt timp dup initierea tratamentului antibiotic. Ulterior, este necea  sar o consiliere contraceptiv . a a Monitorizare. Pacientele tratate ambulator pentru boal in amaa torie pelvin trebuie consultate din nou dup 72 ore; dac afetiunea nu a a a  s-a ameliorat vor  internate si tratate ^n functie de agentii etiologici     evidentiati.   Algoritmul OMS pentru durerea abdominal inferioara este prezena tat la pagina 68.
15.8 Conjunctivita neonatal [1, 5] a

Conjunctivita neonatal (oftalmia neonatorum) produs de N. gonora a rhoeae poate determina cecitate. Cei mai importanti agenti patogeni   care produc oftalmie neonatal sunt N. gonorrhoeae si C. trachomatis. a  Nou-n scutii cu conjunctivit prezint eritem si edem palpebral sau a  a a  ^ secretie conjunctival abundent (\ochi lipiti"). Intruc^ t manifest rile  a a  a a clinice si posibilele complicatii ale infectiilor gonococice si chlamydi    ene sunt similare, ^n acele circumstante ^n care diferentierea dintre     cele dou nu este posibil , tratamentul efectuat trebuie s acopere a a a ambele etiologii. Acest tratament se va efectua cu un antibiotic ^n  66

doz unic pentru gonococ (recomandat: ceftriaxon ; alternative: kanaa a a micina, spectinomicina) si cu un antibiotic ^n doz multipl pentru chla  a a mydia (recomandat: eritromicina; alternative: cotrimoxazolul). Algoritmul de tratament al OMS pentru conjunctivita neonatal esa te prezentat la pag. 69.

67

DUREREA ABDOMINAL INFERIOAR

Pacienta acuz durere abdominal inferioar

Istoric (inclusiv ginecologic) i examen clinic (abdominal i vaginal)

Prezente una din urmtoarele: Ciclu menstrual absent sau Natere recent, avort recent, avort spontan recent, natere prematur Semne de iritaie peritoneal Sngerare vaginal anormal
DA

NU

Durere la mobilizarea cervixului sau durere abdominal inferioar i secreie vaginal

DA

NU

Alt afeciune prezent

DA

ngrijiri medicale pentru boala inflamatorie pelvin Control peste 3 zile

Trateaz afeciunea respectiv

Trimite pacienta la control chirurgical sau ginecologic nainte de trimitere prinde o linie IV i aplic msurile de resuscitare dac este necesar Pacienta s-a ameliorat?
DA NU

Trimite pacienta la ealonul medical urmtor

Continu tratamentul Educare i consiliere Ofer consiliere i testare HIV dac ambele sunt disponibile

Dup recomandrile Organizaiei Mondiale a Sntii: Guidelines for the management of sexually transmitted infections World Health Organization 2003

68

CONJUNCTIVITA NEONATALA

Nou nscut cu secreie ocular

Istoric i examen clinic

Edem palpebral unilateral sau bilateral cu secreii purulente ?

DA

NU

Linitete mama Revine la control la nevoie

TRATEAZ PENTRU INFECII CU GONOCOC I CHLAMYDIA

DA

Trateaz mama i partenerul (partenerii) pentru gonoree i chlamydia Educarea i consilierea mamei Recomand control peste 3 zile

Ameliorare ?
DA

NU

Trimite pacientul la specialist

Linitete mama

Dup recomandrile Organizaiei Mondiale a Sntii: Guidelines for the management of sexually transmitted infections World Health Organization 2003

69

Bibliograe
[1] World Health Organization. Guidelines fot the management of sexually transmitted diseases. Geneva: World Health Organization 2003. [2] CDC. Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. Atlanta, Georgia: U.S Department of Health and Human Services, Public Health Service, CDC 2002. [3] Ministerul S n t tii si Familiei. Directia General de S n tate a a a   a a a Public . Comisia de dermatovenerologie. Ghid de diagnostic si a  tratament al infectiilor transmise sexual. Ministerul S n t tii si  a a a  Familiei 2001. [4] World Health Organization. Guidelines for the management of sexually transmitted diseases. Geneva: World Health Organization 2001. [5] The European Branch of the International Union Against Sexually Transmitted Infections and the European Oce of the World Health Organization. European STD Guidelines. Int J STD AIDS 2001; 12 (Suppl 3): 1{102. [6] Gilson R, Mindel A. Sexually transmitted infections | recent advances. BMJ 2001; 322: 1160{1164. [7] CDC. Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. Atlanta, Georgia: U.S Department of Health and Human Services, Public Health Service, CDC 1998. [8] Fritsch P (ed.). White book. Dermatology and Venereology in Europe. European Dermatology Forum 2000. [9] Singh A, Romanowski B. Syphilis: review with emphasis on clinical, epidemiologic, and some biologic features. Clin Microbiol Review 1999; 12: 187{209. [10] Larsen S, Steiner B, Rudolph A. Laboratory diagnosis and interpretation of tests for syphilis. Clin Microbiol Review 1995; 8: 1{21. [11] Young H. Guidelines for serological testing for syphilis. Sex Transm Inf 2000; 76: 403{405. [12] Brown S, Zaidi A, Larsen S, Reynolds G. Serological response to syphilis treatment | a new analysis of old data. JAMA 1985; 253: 1269{1299. 70

[13] Rudoph A, Duncan C, Kettler A. Treponemal infections. J Am Acad Dermatol 1988; 18: 1121{1129. [14] Janier M. La syphilis (excepte la syphilis congenenitale). Ann   Dermatol Venereol 1999; 126: 625{628. [15] Brown S. Adverse reactions in syphilis therapy. J Am Vener Dis Assoc 1976; 3: 172{176. [16] Gudjonsson H, Skog E. The eect of prednisolone on the JarishHerxheimer reaction. Acta Dermatol Venereol 1968; 48: 15{18. [17] Idsoe O, Guthe T, Wilcox R. Penicillin in the treatment of syphilis. The experience of three decades. Bull WHO 1972; 47: 1{68. [18] Fiumara NJ. The treatment of primary and secondary syphilis: the serologic response. J Am Acad Dermatol 1986; 14: 487{491. [19] Lukerhart S, Godornes C, Molini B, et al. Macrolide resistance in Treponema pallidum in the United States and Ireland. N Engl J Med 2004; 351: 154{158. [20] Luger A, Schmidt B, Kaulich M. Signicance of laboratory ndings for the diagnosis of neurosyphilis. Int J STD AIDS 2000; 11: 224{ 234. [21] Moran J, Levine W. Drugs of choice for the treatment of uncomplicated gonoccocal infections. Clin Infect Dis 1005; 20 (Suppl 1): S47{65. [22] Korting H, Kollman M. Eective single dose treatment of uncomplicated gonorrhoea. Int J STD AIDS 1994; 5: 239{243. [23] Ison C, Martin I, London Gonococcal Working Group. Susceptibility of gonococci isoalted in london to therapeutic antibiotics: establishment of a London surveillance programme. Sex Transm Inf 1999; 75: 107{111. [24] Stary A. European guideline for the management of chlamydial infection. Int J STD AIDS 2001; 12 (Suppl 3): 30{34. [25] Holmes K, Sparling P, M rdh P, et al (eds.). Sexually Transmitted a Diseases. 3rd edn. McGraw-Hill 1999. [26] Mertz G, Loveless M, Levin M. Long term acyclovir suppresion of frequently recurring genital herpes simplex virus infection. A multicenter double-blind trial. JAMA 1988; 260: 201{206. 71

[27] Wald A, Zeh J, Barnum G, et al. Suppression of subclinical shedding of herpes simplex virus type 2 with acyclovir. Ann Intern Med 1997; 116: 433{437. [28] Patel R, Bodsworth N, Wooley P, the International Valaciclovir HSV Study Group. Valaciclovir for the suppresion of recurrent genital HSV infection: a placebo controlled study of once daily therapy. Genitourin Med 1997; 73: 105{109. [29] Sacks S, Aoki F, Diaz-Mitoma F, et al. Patient-initiated, twice daily oral famciclovir for early recurrent genital herpes: a randmoized, double-blind multicenter trial. JAMA 1996; 276: 44{49. [30] Scott GR. European guideline for the management of scabies. Int J STD AIDS 2001; 12 (Suppl 3): 58{61.

72