CASO CLNICO

Fiebre Reumtica
Informe de un Caso y Revisin de la Literatura

Rheumatic Fever
Case Report and Review
Dr. Roberto Lozano Lando.*, Dr. Fausto Vrela'

RESUMEN. Informamos el caso de una paciente de ocho aos de edad, con fiebre alta no cuantificada de inicio sbito de un mes de duracin. Se present espontneamente en el Hospital General San Felipe y Asilo de Invlidos de Tegucigalpa. En base a los estudios clnicos de gabinete y laboratorio se postul el diagnstico de fiebre reumtica con insuficiencia mitral leve. El electrocardiograma mostr hipertrofia ventricular izquierda leve. Palabras clave: Fiebre reumtica SUMMARY. We report a case of a 8 year od patient seen at the Pediatrics Department San Felipe General Hospital, complaining high fever of sudden initiation of one month duration. A diagnosis of rheumatic fever was considered based on clinical finding and laboratory studies. Key words: Rheumatic Fever

INTRODUCCIN La fiebre reumtica es una enfermedad inflamatoria que afecta principalmente a las articulaciones y al co:az'--' y, menos frecuentemente, al sistema nervioso central,, piel y tejido subcutneo. Es complicacin tarda de las infecciones farngeas por estreptococos del grupo A. La fiebre reumtica causa arteritis, o enfermedad vascular'12'. En fiebre reumtica aguda se ha encontrado niveles altos de 8 {Plasma Interlukin)*7'. Las infecciones del tracto respiratorio superior por el estreptococo del grupo A son predisponentes para el desarrollo de fiebre reumtica.(18) La enfermedad no se presenta en nios con infeccin cutnea activa por estreptococo.8) No todos los pacientes con fiebre reumtica tienen una historia previa de infeccin respiratoria de vas altas. La incidencia de fiebre reumtica vara desde el 0.3 % a 3% en la poblacin general. El grupo ms vulnerable es entre los 5 y los 15 aos de edad.'101 La incidencia en los trpicos es alta.(20> Con alta incidencia en familias numerosas(5) Los sntomas articulares son las manifestaciones que

Mdico del Hospital General San Felipe. Pediatra del Hospital General San Felipe

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REVISTA MEDICA HONDUREA - VOL. 66 - No. 2 - 1998 El electrocardiograma revel: Signos de hipertrofia ventricular izquierda leve. No se realiz eco cardiografa por carecer de este equipo. Medicamentos, plan de manejo en sala: reposo completo en cama, oxgeno con mascarilla, penicilina benzatinica (parenteral), penicilina cristalina, aspirina tabletas de 500 mg., prednisona tabletas de 5 mg., dieta hiposdica, sulfato ferroso tabletas de 300 mg. albendazol de 400 mg. La paciente fue evolucionando satisfactoriamente, recuperando en forma espectacular su reserva cardaca, en base a una teraputica general bien elegida, con el plan de seguimiento por la Consulta Extema del Servicio de Pediatra del Hospital San Felipe con profilaxis permanente con penicilina benzatinica un milln doscientas mil cada veintin da, y control en el Servicio de Cardiologa del Hospital Materno Infantil.

ms comnmente se presentan, y la carditis es la manifestacin ms seria. La lesin patognomnica de la fiebre reumtica es el nodulo de Aschoft miocardico.(9) La corea es una manifestacin llamativa de la fiebre reumtica1175 Desde 1944, los criterios de Jones se han utilizado para el diagnstico de fiebre reumtica'3'

PRESENTACIN DEL CASO Paciente de sexo femenino de ocho aos de edad de nombre S.R.A. procedente de Villa de San Francisco, Aldea Guaymuras, Francisco Morazn. Es admitida en el Servicio de Pediatra 16 de enero de 1997. Subjetivamente: Fiebre de un mes de duracin, alta no cuantificada de inicio sbito sin patrn caracterstico, acompaada de escalofros, diaforesis, sin antecedentes de una historia previa de infeccin respiratoria de vas altas. Objetivamente: Se le encontr en mal estado general, nutricin buena, astenia, adinamia, acompaada de artritis migratoria, afectando las rodillas y codos, pulso 86x', presin arterial 110/80, se localiz abultamientos pequeos indoloros localizados sobre prominencias seas (nodulos subcutneos), disnea de moderados esfuerzos. En el corazn se ausculta soplo holosistlico apical de tono alto, soplante de una intensidad de grado III, VI, irradiado a la axila. No se observ cambios inflamatorios en las extremidades superiores e inferiores. Resultado de exmenes de laboratorio, gabinete y tratamientos: El hemograma con serie eritroctica 9, Serie granuloctica: leucocitos 22,440, neutrfilos 83%, linfoctos 16%, serie megacarioctica: plaquetas 440,000/mm3. La velocidad de sedimentacin globular 60 mm., la protena C reactiva positiva, la antiestreptolisina 122, heces con ascaris, el examen general de orina con nitritos negativos, eritrocitos 3-4 por campo, la gravedad especfica 1020. La radiografa de trax: El corazn de tamao normal, no se encontr derrame pericardico.

DISCUSIN Las infecciones por estreptococo beta hemoltico y su secuela la fiebre reumtica presenta distribucin mundial.'51 La afectacin reumtica de las vlvulas y del endocardio es la manifestacin ms importante de la fiebre reumtica. Es causa sobresaliente de enfermedad cardaca adquirida en nios y adultos jvenes en pases en desarrollo*9. Es un problema importante de salud con alta incidencia en familias numerosas pobres con bajos ingresos.^8* No se conoce como estos grmenes farngeos producen las variadas manifestaciones mu tisis tmicas, aunque est establecida la etiologa estreptococica de la fiebre reumtica, los estreptococos se demuestran en vas respiratorias altas nicamente. La infeccin por estreptococo sobresale a enfermedad Reumtica Cardaca que informa un tercio a la mitad de entradas cardacas, en pases en desarrollo, con sobrepoblacin.(21)

85 La incidencia de fiebre reumtica es alta en los trpicos, una proporcin alta de nios sufre carditis en el primer ataque, la profilaxis secundaria permanece como el medio ms prctico en los trpicos.'20' La teora ms extensamente difundida es que la fiebre reumtica es una enfermedad autoinmune. Tiene mayor incidencia en las escuelas campestres que en el distrito urbano, con riesgo alto en mujeres y nios de grupo socioeconmico bajo/4"51 La incidencia de fiebre reumtica vara desde el 0.3 % en la poblacin general tras infecciones estreptococicas, hasta el 3 % en epidemias de faringitis no tratadas. El grupo ms vulnerable es de cinco a quince aos de edad, perodo en la cual las infecciones estreptococicas son ms frecuentes/101 El mtodo ms efectivo para control es la prevencin primaria tratando la garganta inflamada por estreptococo y prevencin secundaria percibiendo tempranamente, y profilaxis continua con penicilina/10' Es crucial en nios la teraputica de juego, para controlar el estrs'12' La incidencia de fiebre reumtica declina con costos moderados, pero deben ser programas continuos por riesgo de reaparicin/8' Se agregan sobrepoblacin, pobre facilidad de transporte, exceso de pacientes en clnicas/20' Informes recientes revelan una incidencia en ascenso de fiebre reumtica en los Estados Unidos y Europa/91 La enfermedad se caracteriza por lesiones especficas en el msculo cardaco y vlvulas (Nodulos de Aschoff), ellos presentan tres estadios Necrosis fibrinoide central sin linfocitos, 2.- Linfocitos T ocasionales, 3.- Agregado linfoide con linfocitos t, b, y macrfagos/91 La vlvula mitral es la ms afectada, y se debe identificar tempranamente el ataque, para garantizar la profilaxis secundaria con penicilina, que previene recurrencia de severidad en la lesin valvular.4-23 El diagnstico de carditis en fiebre reumtica aguda depende tradicionalmente de hallazgos auscultatorios, soplos de insuficiencia mitral como el presente caso, artica/14' En pases menos desarrollados se presenta, la fiebre reumtica primaria y secundaria diagnosticada por criterios de Jones, precedida por garganta inflamada/8* Desde 1944 los criterios de Jones para el diagnstico de fiebre reumtica aguda se han revisado con regularidad para la integracin de innovaciones en tcnica y diagnstico/3' La ecocardiografa en nios con fiebre reumtica es til en el hallazgo de lesiones cardacas, estenosis, incompetencia mitral y artica/1' Los autores proponen la Ecocardiografa Doppler valedera en carditis necesaria para identificar casos de fiebre reumtica/3' La corea menor es la manifestacin ms curiosa de la fiebre reumtica descrita por primera vez por Sydenham (mdico ingls) en 1686, es manifestacin tarda ocurre meses despus de una infeccin por estreptococo, el haloperidol es agente efectivo, til en las manifestaciones motoras/17' En la carditis reumtica el electrocardiograma muestra signos de hipertrofia ventricular izquierda, hay anemia por supresin de la eritropoyesis y leucocitosis que traduce la existencia de una inflamacin, datos presentes en este caso clnico, el valor de la velocidad de sedimentacin globular para un test positivo es de 30m.m/21 Los medicamentos antiinflama torios son muy efectivos en la supresin de las manifestaciones agudas de la fiebre reumtica, se deben tratar con salicilatos los pacientes con artritis definida o con carditis pero sin cardiomegalia, los pacientes con carditis y cardiomegalia st deben tratar con prednisona, el tratamiento simultneo reduce las recadas post-terapeuticas.

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REVISTA MEDICA HONDUREA - VOL. 66 - No. 2 - 1998

A la Seora BLANCA ISBELA CHAVEZ AREVALO, Secretaria del Servicio de Pediatra del Hospital San Felipe y Asilo de Invlidos.

La insuficiencia cardiaca moderada se controla con reposo completo en cama y oxgeno. La fiebre reumtica en nios se previene con antibiticos, profilaxis primaria en la garganta inflamada y terapia con antibiticos, profilaxis secundaria en progresin a enfermedad reumtica cardiaca. El estreptococo beta hemoltico A responsable de casi todos los casos de garganta inflamada bacteriana en nios y adultos jvenes es el objetivo primero en el tratamiento con antibitico, algunos autores dudan de el tratamiento con penicilina por el auge en el nmero de portadores, sugieren compuestos de amplio espectro de actividad/221 El ceftibuten es seguro y ms efectivo que penicilina en faringitis por estreptococo, a dosis 9 mg/Kg/ da/va oral, en suspensin, para edades H3) de 3 a 18 aos. CONCLUSIONES La revisin de la literatura pretende describir la etiologa, incidencia, caractersticas y mtodos de diagnstico en la fiebre reumtica. Una teraputica general bien elegida reduce la mortalidad y morbilidad. Los problemas cardacos y son causa importante de invalidez y muerte en nios y adolescentes. Ninguna, manifestacin clnica, ni prueba de laboratorio es caracterstica para diagnstico; la uniformidad diagnstica est basada en una combinacin de' manifestaciones clnicas y hallazgos de laboratorio; sin embargo la corea de Sydenham, es criterio de gran valor diagnstico.

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AGRADECIMIENTO: El Doctor SERGIO MURILLO Reumatlogo del Hospital Viera, por su fina colaboracin en la orientacin de referencias. Al Doctor PLUTARCO CASTELLANOS, Nefrlogo del Hospital Viera, Jefe de la Unidad de Hemodilisis y Trasplante Renal por el uso correcto de las referencias. Al seor GONZALO VIRGILIO INESTROZA, Sub-Jefe de Archivos Mdicos y Asilo de Invlidos.

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E/ coraje es el pncipal de los talentos del se humano porque es la cualidad que da confianza a los dems
Winston churchill