Lembar Tugas Mandiri Pemicu II Modul Gastrointestinal Definisi, Klasifikasi, Etiologi diare non-infeksi Melissa Lenardi, 0906508296 I.

Pendahuluan Diare adalah meningkatnya frekuensi buang air besar dan konsistensi feses menjadi cair. Secara Praktis dikatakan diare bila frekuensi buang air besar lebih dari tiga kali sehari dengan konsistensi cair. Diare yang terjadi sebelum 2 minggu dikategorikan sebagai diare akut dan jika diare terus berlanjut, ikategorikan sebagai diare kronik. Diperkirakan pada orang dewasa setiap tahunnya mengalami diare atau gastroenteritis akut sebanyak 272.000.000 kasus baru. Di AS, diperkirakan 99.000.000 pasien mmengalamio travellers diarrhea. Kematian yang terjadi kebanyakan berhubungan dengan kejadian diare pada anak-anak atau usia lanjut usia, dimana kesehatan pada usia pasirn tersebut rentan dehidrasi ringan-berat. II. Isi II.1. Definisi diare Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 gram atau 200 ml/24 jam. Definisi lain memakai kriteria frekuensi, yaitu buang ait besar encer lebih dari 3 kali per hari. Buang air besar encer tersebut dapat/tanpa disertai lendir dan darah. II.2. Klasifikasi diare Klasifikasi diare ada beberapa macam. Berdasarkan waktu, diare dibagi menjadi diare akut dan kronik. Berdasarkan patofisiologik, diare dibagi menjadi diare osmotik maupun sekretorik, diare malabsorbsi, diare exudative. Berdasarkan berat ringan diare, diare digolongkan menjadi diare kecil atau besar. Berdasarkan penyebab infeksi atau tidak, diare dibagi menjadi diare infektif atau noninfektif. Berdasarkan penyebab organik maupun tidak, diare dibagi menjadi diare organik maupun diare fungsional. Berdasarkan manifestasi klinis, diare akut digolongkan menjadi disentri, kolera, serta diare akut (bukan disentri maupun kolera).

Sedangkan diare kronik dibagi menjadi diare persistent dan diare kronik. Berdasarkan derajat dehidrasi, diare dibagi menjadi diare tanpa dehidrasi, diare dengan dehidrasi ringan-sedang dan diare dengan dehidrasi berat. Derajat dehidrasi ditentukan berdasarkan gambaran klinis, yaitu keadaan umum, kelopak mata, rasa haus dan turgor. Diare akut merupakan kumpulan gejala diare berupa defekasi dengan tinja cair atau lunak dengan atau tanpa darah atau lendir dengan frekuensi 3x atau lebih per 24 jam dan berlangsung kurang dari 14 hari dan frekuensi kurang dari 4x per bulan. Rata-rata diare akut terjadi dalam 3-5 hari. Pada diare akut, penyebab terbanyak adalah infeksi. Diare kronik adalah diare yang berlangsung lebih dari 15 hari. Diare osmotik merupakan diare akibat terjadinya peningkatan osmotik sisi lumen usus, ditemukan pada orang dengan defisiensi laktase, dikarenakan tingginya tekanan osmotik pada lumen usus yang belum mengalami absorpsi. Cairan diare lebih terkosentrasi dari 50mOsm diibandingkan plasma dan mereda selama periode puasa. Diare sekretorik merupaka diare yang terjadi karena peningkatan sekresi cairan usus, ditandai dengan feses isotonik dan bertahan selama puasa. Diare malabsorbsi diikuti gangguan absorpsi nutrisi secara umum dan berhubungan dengan steatorhea, hilang selama puasa. Diare eksudatif diakibatkan penyakit inflamatoris , ditandai dengan adanya purulent, feses berdarah, menetap selama puasa Diare kecil berarti diare yang ringan. Diare besar merupakan diare yang berat dan relatif lebih sulit ditangani. Diare infektif adalah bila penyebabnya infeksi sedangkan diare non infektif bila tidak ditemukan infeksi sebagai penyebab pada kasus tersebut. Diare organik adalah bila ditemukan penyebab anatomik, bakteriologik, hormonal, toksikologik. Diare fungsional bila tidak didapatkan penyebab organik. Diare disentri adalah diare dengan feses bercampur lendir dan darah. Diare kolera merupakan diare akut dengan feses encer gagalnya sirkulasi, jadi menyerupai kolera. Diare persistent merupakan istilah yang menyatakan diare yang berlangsung antara15-230 hari yang merupakan kelanjutan diare akut.

II.3. Faktor risiko mengalami diare infeksi 1. Baru saja bepergian: ke negara berkembang, daerah tropis, kelompok perdamaian dan pekerja sukarela, otamh yang sering berkemah (dasar air) 2. Makanan atau keadaan yang tidak biasa: makanan laut, dan siput, terutama yang mentah, restoran dan rumah makan cepat saji, banket dan piknik 3. Homoseksual, pekerja seks, penguna obat intravena, risiko infeksi HIV, sindrom usus homosexual (Gay bowel syndrome), acquired immune deficiency syndrome. 4. Baru saja menggunakan obat antimikroba pada institusi: institusi kejiwaan/mental, rumah-rumah perawatan, rumah sakit. II.4. Etiologi a. Diare akut Diare akut disebabkan oleh banyak penyebab antara lain infeksi (bakteri, parasit, virus), keracunan makanan, efek obat-obatan lain terlihat pada Tabel 1 Menurut World Gastroenterology Organisation global guidelines 2005, etiologi diare akut dibagi atas empat penyebab: bakteri, virus, parasit, dan non-infeksi. Pada umumnya diare akut disebabkan infeksi atau toksin bakteri. Ada riwayat makan makanan tertentu dan adanya keadaan yang sama pada orang lain, sangat memungkinkan kerasunan makanan yang disebabkan toksin bakteri. Travellers diarrhea merupakan kejadian diare pada wisatawan. Adanya riwatay pemakaian antibiotika yang lama, harus dipikirkan kemungkinan diare karena C difficile. Diare yang terjadi tanpa kerusakan mukosa usus (non-inflamatorik) dan disebabkan oleh toksin bakteri (terutama E-coli), biasanya mempunyai gejala deses benar-benar cair, tidak ada darah, nyeri perut terutama daerah umbilivus, kembung, mual, muntah. Bila muntah sangat mencolok, biasanya sebabkan oleh virus atau S aureus dalam bentuk keracunan makanan. Bila diare dalam bentuk bercampur darah, lendir dan disertai demam, biasanya disebabkan oleh kerusakan mukosa usus yang ditimbulkan oleh invasi Shigellam salmonella atau amoeba dimana daerah terinfeksi adalah colon. Pada umumnya diare akut bersifat sembuh sendiri dalam 5 hari dengan penfobatan sederkhana yang disertai rehidrasi

Tabel 1. Etiologi Diare Akut Infeksi 1. Enteral Bakteri: Shigella sp, E. Coli patogen, Salmonella sp, Vibrio cholera, Yersinia entreo colytica, Campylobacter jejuni, V. Parahaemoliticus, VNAG, Staphylococcus aureus, Streptococcus, Klebsiella, Pseudomonas, Aeromonas, Proteis, dll Virus: Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus, Norwalk like virus, cytomegalovirus (CMV), echovirus , virus HIV Parasit Protozoa: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporadium parvum, Balantidium coli. Worm: A. Lumbricoides, cacing tambang, Trichuris trichura, S. Sterocoralis, cestodiasis dll Fungus: Kardia/moniliasis 2. Parenteral: Otitits media akut (OMA), pneumonia, Travelers diartthea: E.Coli, Giardia lamblia, Shigella, Entamoeba histolytica, dll Intoksikasi makanan: Makanan beracun atau mengandung logam berat, makanan mengandung bakteri/toksin: Clostridium perfringens, B. Cereus, S. aureus, Streptococcus anhaemohytivus, dll Alergi: susu sapi, makanan tertentu Malabsorpsi/maldifesti: karbohidrat: monosakarida (glukosa, galaktosa, fruktosa), disakarida(laktosa, maltosa, sakarosa), lemak: rantai panjang trigliserida, protein: asam amino tertentu, celiacsprue gluten malabsorption, protein intolerance, cows milk, vitamin &mineral Imunodefisiensi Terapi obat, antibioyik, kemoterapi, antasid, dll Tindakan tertentu seperti gastrektomi, gastroenterostomi, dosis tinggi terapi radiasi Lain-lain: Sindrom Zollinger-Ellison, neuropati autonomik (neuropatik diabetik)

b. Diare kronik Penyebab diare kronik sangat beragam dan tidak selalu hanyadisebabkan kelainan usus. Kelainan yang dapat menimbulkan diare kronik antara lain kelainan endokrin, kelainan hati, kelainan pankreas, infeksi, keganasan, dll. Etiologi terbanyak diare kronik di negara-negara berkembang termasuk Indonesia yaitu infeksi. Hal ini berbeda dengan etiologi pertama negara maju yaitu penyakit usus inflamatory. 2

Walaupun telah diusahakan secara maksimal, diperkirakan sekitar 10-15% pasien diare kronik tidak dapat ditetakpan etiologinya, mungkin disebabkan kelainan sekresi sekresi ayau mekanisme neuro endokrin yang belum diketahui. Etiologi diare kronik berdasarkan patofisiologinya dapat dilihat melalui tabel 2. Tabel 2. Etiologi Diare kronik berdasarkan patofisiologi
Jenis Diare 1. Diare osmotik Etiologi A. Eksogen 1. Makanan cairan yang aktif osmotik, sulit diabsorbsi seperti katartik sulfat dan fosfat, antasida, laktulosa dan sorbitol 2. Obat-obatan lain: kolkisin, paraamino asam salisilac, antibiotika, anti kanker, anti depresan, anti hipertensi, anti konvulsan, obat penurun kolesterol, obat diabetes mellitus, diuretika, theofilin B. Endogen 1. Kongenital: kelainan malabsorpsi spesifik, penyakit malabsorpsi umum 2. Didapat: kelainan malabsorpsi spesifik, penyakit malabsorpsi umum A. Infeksi B. Neoplasma: Gastrinoma, sindrom Zollinger Ellison, Ca meduler tirois, Adenoma Vilosa, Kolera pankreatik/vasoaktif intersinal polypeptide (vipoma), yumor/sindrome karsinoid C. Hormon & Neurotransmiter:Secretine, Prostaglandin E, Cholecystokinine, Kolinergik, Serotonin, Calcitonine, Gastric Inhibitory Polipeptide, Glukagon, Substansi P D. Katartik: hidroksi asam empedu (asam dioksilat dan kenodioksilat) dan hidroksi asam lemak (resinoleat kastroli) E. Kolitis mikroskopik (limfositik), kolagen F. Lain-lain: Dioctyl natrium sulfosuccinaat, diare asam empedu karena pasca kolesistektomi, reseksi ileum terminal, alergi makanan, enterokolitis iskemik A. Maldigesti intraluminal: Sirosis hati, obstruksi saluran empedu, pertumbuhan bakteri yang berlebihan (Bacterial overgrowth), insufisiensi eksokrin pankreas, insufisiensi endokrin pankreaik kronik, fibrosis kistik, somatostatinoma B. Malabsorpsi mukosa: Obat, penyakit infeksi, penuakit sistem imun (systemic mastocytosis, gastroenteritis eosinofilik), spru

4. Defek pada sistem pertukaran anion/transport elektrolit aktif di enterosit 5. Motilias dan waktu transit usus abnormal 6. Gangguan permeabilitas usus 7. Eksudasi cairan, elektrolit dan mukus berlebihan

2. Diare sekretorik

tropik, spru seliak, dermatitis herpetiformis, penyakit Whipple, Abetalipoprote inemia C. Obstruksi pasca mucosa: limflangiektasia intestinal kongenital atau didapat karena trauma, limfoma, karsinoma atau penyakit Whipple D. Campuran: sindrom usus pendek (short bowel), penyakit metabolik (tirotoksikodid, indufisiensi adrenal, malnutrisi protein-kalori), enterokolitis radiasi A. Infeksi usus B. Kongenital: 1. Diare klorida kongenital 2. Diare karena kelainan transpor Na+ usus Sindrom kolon iritabel (psikogen), hipertiroid, diabates melitus dengan polineuropati otonom, skleroderma, amiloidosis, pasca reseksi lambung dan vagotomi, sindrom karsinoid, obat prostigmin A. Penyakit seliak B. Penyakit usus inflamatorik C. Infeksi usus Kolitis ulseratif, Penyakit Srohn, Amubiasis, Shigelasis, Kampilobakteriasis, Yersiniasis, Enterokolitis radiasi, Gandidiasis, TB usus, Kanker usus, Kolitis pseudomembran

3. Malabsorbsi asam empedu, malansorbsi lemak

II.5. Etiologi diare noninfeksi a. Gangguan motilitas saluran cerna bagian bawah Gangguan motilitas dapat terjadi sepanjang saluran cerna bawah dari mulai usus halus hingga motilitas anorektal. Pada gangguan motilitas usus haluis primer, tidak didapatkan kelainan gastrointestinal organik. Pada keadaan tersebut, gejala tidak berhubungan dengan lesi anatomik ayai mekanik (seperti inflamasi, neoplasma, atau obstruksi mekanik), akan tetapi mungkin ada penyakit sistemik. Gangguan motilitas usus halus sekunder dapat merupakan gangguan anatomikal usus halus maupun lkelainan mekanik usus halus. Kelainan ini disebabkan lesi mekanik ayau anatomik, dimana harus tedapat bukti gangguan motilitas seperti anastomosis, infeksi maupun obstruksi. Gangguan motilitas pada kolon biasanya diakibatkan konstipasi idiopatik, Irritable Bowel Syndrome (IBS) dan divertikulosis. Konstipasi idiopatik merupkan penyakit sistemik GI maupun neurologik, dimana terjadi peningkatan absorpsi 3

cairan di kolon dengan transit normal, melambarnya transit dengan absorpsi normal, dan gangguan defekasi dimana pergerakan kolon tidak fungsional. Gangguan motilitas anorektal dan defekasi dapat berupa gangguan kontinentia atau gangguan eliminasi/pengeluaran tinja. Gangguan kontinentia dapat ditemukan pada beberapa penyekit meliputi Inkontinentia tinja idiopatik, diabetes melitus, multiple sclerosis. Gangguan eliminasi/pengeluaran tinja dapat ditemukan penyakit megarektum, morbus Hirschprung, dan dissibergi dasar pelvic b. Malasorbsi Malabsorbsi, biasanya menimbulkan diare kronik merupakan gangguan absorbsi lemak, vitamin larut air dan lemak, protein, karbohidrat, elektrolit, mineral dan air. Malabsorbsi kronik dapat disertai dengan penurunan berat badan, anorexia, distensi abdominal, borborygmi (keram perut, keroncongan, wambling), serta kelemahan otot. Pertanda pasti malabsorbsi adalah steatorrhea, yang ditandai dengan tingginya lemak dalam feses dan feses yang besar, berbusa, berminya, berwarna kuning hingga cokelat seperti tanah liat. Malabsorbsi kronik paling banyak ditemukan berupa gangguan fungsi pankreas dan crohn disease. Malabsorpsi menyebabkan gangguan setidaknya 1 dari keempat fae dalam absorpsi: (1) intraluminal digestion, dimana protein, karbohidrat dan lemak telah dipecah dalam bentuk mudah diserap, (2) terminal digestion, yang meliputi hidrolisis karbohidrat dan peptida oleh disakaridase dan peptidase, pada mukosa usus halus, (3) transepitelial transpor dimana nutrisi, cairan dan elektrolit ditranspor ke dalam dinding epitel usus halus, (4) lympathic transport pda penyerapan lemak. Pada kebanyakan kelainan malabsorpsi, terjadi kesalahan dalam minimal 1 proses tersebut. Aebagai akibatnya, dapar ditemukan berbagai kemiripan dan perbedaan. Gejala umum yang terjadi meliputi diare, flatus, abdominal pain, dan penurunan berat badan. Absorpsi vitamin dan mineral yang tidak adekuat dapat menyebabkan anemia, dan micositis akibat defisiensi piridoksin, folat, atau vitamin B12. Perdarahan akibat defisiensi vitamin K. Osteopenia dan tetanus akibat defisiensi kalsium, magnesium dan bitamin F. Neuropathy perifer akibat kekurangan vitaminA maupun B12. Berbagai gangguan kulit dan endokrin juga biasanya muncul.

c. Kolitis Radiasi Kolitis radiasi (disebut juga proktitis radiasi) adalah penyakit peradangan kolon sebagai komplikasi abdominal dan pelvis akibat terapi radiasi terhadap kanker ginekologi (ca cervic)m urologi (ca prostat, kandung kemih, testis) dan rektum. Walaupun kolon relatif rasioresisten,m namun insidens kersakan jaringan akibat radiasi lebih tinggi dibandingkan segmen usus yang lain. Ini terjadi karena umumnya dius yang diberikan untuk terapi tumor pada daerah ini lebih tinggi serta akibat rekrum dan sigmoid relatif terdiksasi di daerah ini. Hamir sekitar 75& pasien ca bagian pelvic yang menhjalani terapi menunjukkan tanda-tanda kolitis radiaso. Dalam keadaan akut terjadi kerusakan sel-sel epitel mukosa serta sel-sel endotel pembuluh darah sluran cerna diikuti edema submukosa akibat peningkatan permeabilitas kapiler. Pada fase akut jarang ditemukan ulkus. Jika dosis yang diberikan relatif kevil, semua kerusakan ini akan reversible tanpa sekuele. d. Irritable Bowel Syndrome (IBS) Sindrom ini ditandai dengan berbagai perubahan kebiasaan buang air besar yang berhubungan dengan kembung disertai abdominal pain. Gambaran mikroskopik pada IBS adalah normal, sehingga diagmosis berdasarkan clinical symptom. Penyebab IBS masih menjadi perdebatan. Beberapa pakar menduga aktivitas kontrol elektrik abnormal berperan, Pakar lain mengusulkan penyebab IBS termasuk abnormalitas kontraksi yang panjang atau lamanya gerakan masa kolon, stress psikologis dan sensitifitas rektum yg abnormal. Penyebab ini biasa multifaktorial tidak hanya satu saja. Gangguan psikologis, gangguan motilitas, dan meningkatnya ambang rangsang nyeri viseral, semuanya berperan untuk terjadinya IBS, Pengobatan biasa dengan diet tinggi serat, banyak minum, obat anti depresi, ibat orikinaetik. Pada diare dapat diberikan obat antidiare atau obat kolinergik e. Inflammatory Bowel Disease (IBD)

IBD merupakan penyakit inflamasi yang melibatkan saluran cefrna dengan penyebab pasti yang masih belum diketahui secara jelas. Secara garis besar, IBD terdiri dari Kolitis ulseratif (KU), Penyakit chron (PC), dan bila sulit diberdakan kedalam 2 hal tersebut, digolongkan ke dalam intermediet colitis. Kal ini secara praktis membedakan dengan penyakit inflamasi usus lain yang telah diketahui penyebabnya (iskemi, infeksi, radiasi). Diare kronik yang disertai atau tanpa darah dan nyeri perut merupaka manifestasi klinis IBD yang paling umum ddengan beberapa manifesrasi ekstraintestinal seperti artritis, uveitis, pioderma gangrenosum, eritema nodosum dan kolangitis. Disamping itu tentunya disertai keadaan sistemik yang timbul sebagai dampak keadaan patologis yang ada seperti nutrisi. Gambaran klinis KU lebih seragam dibandingkan gejala klinis PC. Hal ini disebabkan distribusi anatomik saluranc erna yang terlibat pada KU adalah kolon, sedangkan pada PC lebih bervariasi yaiitu dapat melibatkan atai terjadi pada semua segmen saluran cerna, mulai dari mulut sampai anorectal. f. Antibiotic Associated Diarrhea Merupakan diare yang diakibatkan disrupsi flora normal pada usus pada pemakaian antibiotik berkepanjanggan. Seperti penggunaan tetrasiklin: flora normal terganggu dan terjadi rekolonisasi Staphylococcus aureus maupun Candida sp. Sedangkan pada penggunaan klindamisin maupun antibiotik spektrum luas lainnya, flora normal yang terganggu akan menyediakan tempat untuk pembelaha Clostridium difficile.

III. Daftar Pustaka 1. Dorlan, W.A. Newman. Kamus kedokteran Dorland. Andy Setiawan dkk., penerjemah ; Herni Koesoemawati, penyunting. Ed ke-29. Jakarta: ECG; 2002. Terjemahan dari Dorlands Illustrated Medical Dictionary 2. Sudoyo, Aru W, dkk. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2006. 3. Kumar V, Abbas A, Fausto N. Robbins and Cotrans: Pathologic Basis of Disease. 8th ed. Philadelphia: Elsevier. 2007. 5