FORMAT PENGECEKAN KELENGKAPAN BERKAS DAN PERSYARATAN PESERTA YANG MEMILIH LANGSUNG PLPG RAYON LPTK PENYELENGGARA NAMA

LENGKAP PESERTA NOMOR PESERTA : UNIPA : AINIS SHOLICHATIN S.pd :

Kelengkapan Berkas
No 1
Berkas Yang Dikumpulkan Format A1 yang telah di tanda tangani oleh dinas Pendidikan Belum, S-1 / D-4 SLTA / Sederajat S-1 S-2

Ada

2 3 4 5

Foto Kopi Ijazah Sudah, S-1 / D-4

Foto Kopi SK Pengangkatan sebagai Guru (SK Pertama s/d SK Terakhir) Foto Kopi SK Mengajar dari Kepala Sekolah Foto Kopi SK Pangkat / Golongan Terakhir (Khusus PNS)

A. Pengecekan Data dan Persyaratan Peserta

No Persyaratan Diisi ............................ ............................ .......thn......bln...... .......thn......bln...... .......thn......bln...... .......thn......bln...... ............................. ............................. S/TS

Format A1 1 Kualifikasi Akademik Bukti Fisik Format A1 2 Masa Kerja Bukti Fisik Format A1 3 Usia Bukti Fisik Format A1 Golongan (diisi golongan 4 terakhir) Bukti Fisik Catatan : S = Sesuai ; TS = Tidak Sesuai

Persyaratan masa kerja,usia golongan peserta yang tercantum dalam,formal A1 dan bukti fisik (dilihat diberkas) harus sesuai.Jika tidak sesuai maka peserta dinyatakan diskualifikasi atau ditunda keikutsertaan dalam sertifikasi Guru tahun ini. Peserta diskualifikasi apabila : 1) Tidak memenuhi persyaratan peserta,atau 2) Berkas tidak lengkap (salah satu berkas dari Sub A tidak ada / tidak lengkap) 3) Masa kerja dan usia pada format A1 lebih tinggi satu tingkat dari pada bukti fisik (berkas),atau 4) Golongan pada format A1 lebih tinngi satu tingkat dari pada bukti fisik (berkas)

CATATAN HASIL PENGECEKAN LPLPG : Lanjut menjadi peserta PLPG D/1 : Diskualifikasi karena tidak memenuhi pesyaratan peserta D/2 : Diskualifikasi karena berkas tidak lengkap (salah satu berkas) D/3 : Diskualifikasi karena masa kerja dan usia pada format A1 lebih maksimal 6 bulan D/4 : Diskualifikasi karena golongan pada format A1 lebih tinggi satu berkas

Nama petugas ..................... .....................

Tanda Tangan ................... ....................