Evaluarea psihologic i consilierea copilului hiperactiv cu deficit de atenie (ADHD)

Cuprins
Introducere...3 Capitolul I. Atenia ntre normalitate i patologie ..5 1.1. 1.2. 1.3. Definirea conceptului de atenie.5 Caracteristicile sau calitile ateniei ....7 Formele ateniei .....10 1.4. Funciile ateniei ...13 1.5. Modele teoretice explicative ale ateniei......13 1.5.1. Modelele fiziologice ale ateniei....13 1.5.2. Modelele psihologice ale ateniei .14 1.5.3. Modelele psihofiziologice ....14 1.6. Mecanismele neurofiziologice ale ateniei..14 1.7. Rolul ateniei n activitatea colar .......................................................................16 1.8. Descrierea principalelor tulburri de atenie ...18 1.9. Cauzele tulburrilor de atenie .20 Capitolul II. Hiperactivitatea cu deficit de atenie ADHD la copil: delimitri conceptuale....22 2.1. Definirea tulburrii. Generaliti.23 2.2. Caracteristicile eseniale ale ADHD.....25 2.2.1. Impulsivitatea ..30 2.2.2. Neatenia31 2.2.3. Hiperactivitatea ....32 2.3. Etiologia tulburrii ....33 2.4. Evoluia hiperactivitii cu deficit de atenie...41 2.5. Manifestarea hiperactivitii cu deficit de atenie la copil..42 2.6. Diagnosticarea clinic a copilului cu ADHD ...47

2.7. Metodologia i diagnosticarea clinic a copilului cu ADHD .50 2.7.1. Interviurile clinice 51 2.7.2. Scalele de evaluare cu ancore comportamentale ......55 2.7.3. Examenul fizic, neurologic, biochimic i psihologic .56 2.8. Consecinele hiperactivitii cu deficit de atenie al copilului asupra activitii colare60 2.9. Strategii de intervenie n terapia hiperactivitii cu deficit de atenie ...62 2.9.1. Tehnica focalizrii n psihoterapia cu copii ..63 2.9.2. Gestaltterapia. Tehnici gestalt utilizate n psihoterapia copiilor hiperactivi .64 2.9.3. Exerciii de creare a unor lucruri 67 2.9.4. Jocul n psihoterapia copilului hiperactiv ..69 2.10. Comportamentul terapeutului n psihoterapia de joc 71 2.10.1. Implicarea terapeutului .71 2.10.2. Structurarea ...73 2.10.3. Stabilirea limitelor .....73 2.10.4. Comunicarea terapeutic n timpul edinelor de joc 74 2.10.5. Triarea ..74 2.10.6. Aspecte fizice i materiale ale terapiei prin joc 76

Introducere
nvtura nu ar trebui s aib alt int dect s formeze prin exerciiul ateniei, oameni capabili de un asemenea act. Toate celelalte avantaje ale instruirii sunt lipsite de importan.(Simone Weil, La pensateur et la grace) Ideea acestei lucrri a pornit de la importana deosebit pe care atenia, alturi de alte procese i funcii psihice, o are n cadrul activitilor pe care omul le desfoar n mod curent, zi de zi. Atenia este o parte integrant din psihicul uman, necesar reflectrii lumii reale. Ea reprezint de fapt, un nivel optimal de desfurare a diverselor forme de reflectare a realitii. Atenia poate fi neleas ca funcie psihic de orientare i concentrare a activitii umane asupra unor obiecte sau fenomene, care sunt reflectate la un moment dat mai clar, mai precis. Dificultile i tulburrile care apar n legtur cu atenia trebuie tratate cu seriozitate deoarece pot reprezenta o cauz a neadaptrii profesionale pentru cei care o manifest, dar i o cauz a inadaptrii n relaiile cu ceilali. innd cont de importana pe care o are atenia n activitatea omului, n procesul adaptrii acestuia la mediu i de consecinele tulburrilor ateniei, este lesne de neles c aceast funcie este implicat i n activitile colare, de nvare. Tulburrile de atenie careneaz asimilarea de cunotine, de informaii mpiedicnd nvarea eficient i atingerea unor performane colare semnificative. n cadrul procesului de nvare desfurat n coal, atenia este solicitat pentru ca asimilarea cunotinelor predate s se realizeze eficient. Trebuie precizat c tulburrile de atenie pot aprea la copiii normali, dar i la cei cu deficiene, n aceeai msur, n special la copiii cu deficiene mintale, n cazul acestora din urm, tulburrile fiind mult mai accentuate. n timp ce la elevii cu intelect normal, n clasele mici, dificultile n ceea ce privete atenia se datoreaz mai degrab noutii situaiilor crora acetia trebuie s se adapteze, faptului c nu sunt deprini s fie ateni, n cazul elevilor cu handicap mintal tulburrile de atenie sunt legate de trsturile de specificitate ale acestora, care imprim o anumit instabilitate, labilitate a ateniei ce se menine i mai trziu.

n condiiile perturbrii ateniei, actul nvrii, asimilrii de noi cunotine, se desfoar cu numeroase dificulti. Prin prezenta lucrare voi ncerca s evideniez acest aspect att prin argumente teoretice, din literatura de specialitate, ct i printr-o cercetare constatativ realizat pe un eantion de subieci cu deficien mintal. De asemenea, lucrarea are i un caracter aplicativ, prin prezentarea unor propuneri n vederea ameliorrii tulburrilor de atenie i dificultilor de nvare. Problematica tulburrilor de atenie trebuie tratat cu deosebit seriozitate pentru a fi evitate consecinele negative ale acestora n planul adaptrii. De aceea, se recomand intervenia timpurie pentru ameliorarea dificultilor, care dac se realizeaz competent i responsabil din partea cadrelor didactice, determin mbuntirea rezultatelor colare i poate avea un efect pe termen lung. nsa, alturi de intervenia realizat n cadrul colar, este la fel de important implicarea familiei, a prinilor, pentru rezolvarea acestor probleme.

Capitolul I
Atenia ntre normalitate i patologie

1. 1. Definirea conceptului de atenie. Este foarte dificil de dat o definiie exact a ateniei, mai ales pentru c de-a lungul timpului acest fenomen psihic a avut o evoluie cu multe oscilaii, fiind considerat proces psihic, activitate psihic, stare psihic i chiar condiie facilitatoare sau perurbatoare a celorlalte procese psihice. Unii psihologi au redus atenia la alte fenomene psihice, confundnd-o n cele din urm cu acestea, n timp ce ali specialiti au ncercat s gseasc anumite elemente psihologice proprii, pentru a individualiza atenia. n literatura de specialitate sunt date o serie de definiii acestui proces complex al ateniei. Wundt, Eddinghaus consider atenia ca fiind tributar claritii i puritii strilor de contiin, ngustrii cmpului contiinei care ar asigura, astfel, ridicarea nivelului reprezentrilor i al gndirii. n America, funcionalismul (James) s-a centrat pe natura selectiv a ateniei, ca o funcie activ a organismului bazat pe starea lui motivaional, n timp ce structuralismul (Titchener) vedea atenia ca o stare a contiinei caracterizat prin creterea concentrrii i a claritii senzoriale. Pentru Ribot atenia era un act motor. Faptul c atenia este nsoit de o serie de micri (vasomotorii, respiratorii) este incontestabil. Aceste micri ntrein i intensific atenia, iar cnd sunt suspendate sau mpiedicate, acestea se perturb. Considernd c aceste micri sunt elementele constitutive ale ateniei, Ribot pierde din vedere tocmai specificul ei psihologic. n concepia lui Zaporojet, atenia este activitatea psihic ce const n orientarea spre obiectele i fenomenele nconjurtoare i care asigur reflectarea lor cea mai deplin i mai precis n creierul omului. Un alt autor, Oswald, definete atenia ca fenomen ce dispune de o calitate selectiv i orientativ (M. Zlate, 2000, pag. 205). Se observ cu uurin c toate aceste definiii au n comun fenomenele de orientare i focalizare a psihicului pe stimuli, pentru a selecta numai acele informaii care i sunt necesare pentru desfurarea activitii. Omul triete i i defoar activitatea ntr-un mediu natural i social hipercomplex, deosebit de bogat n informaii cruia nu i-ar putea face fa fr aceast capacitate de orientare i selecie. Din aceast avalan de informaii este important s receptm cu claritate i s prelucrm doar acele informaii care sunt indispensabile pentru adaptarea la cerinele concrete ale unei anumite situaii. 6

Aadar, atenia este procesul psihofiziologic care const n orientarea i concentrarea selectiv a activitii psihice asupra unor stimuli sau sarcini, n vederea obinerii unei percepii optime, rezolvri adecvate ale sarcinilor, a situaiilor-problem i adaptrii comportamentului sensoriomotor, cognitiv i afectiv la mobilitatea condiiilor externe i la dinamica motivelor i scopurilor persoanei. n plan subiectiv, atenia se manifest ca o stare de ncordare, rezultat din concentrarea activitilor psihice asupra unui obiect, fenomen, proces sau eveniment, asupra unor idei, aciuni, stri psihice etc. n plan comportamental (senzorial, motor, intelectual) atenia se obiectiveaz prin selectivitate, orientare i activare. Selecia informaiilor depinde n esen de motivaia, emoiile i sentimentele persoanei respective. Dinamica procesului ateniei cuprinde trecerea de la orientarea neselectiv la atitudinea pregtitoare i la atenia efectoare focalizat, selectiv, determinat de semnificaia obiectului pentru o anumit persoan. Starea de pregtire este foarte important n acest proces i nu trebuie confundat cu atenia efectiv, fiind o etap, cu caracter anticipativ, predictiv n raport cu stimulii probabili. Trezirea ateniei se poate traduce mai nti printr-o reacie general de alert, o facilitare generalizat a receptorilor i a efectorilor. Dar, totul se petrece astfel c aceast reacie de alert, atunci cnd situaia o cere, nu este dect pregtirea pentru o focalizare rapid a capacitilor organismului asupra unei categorii anume de informaii pertinente, ce vin direct din mediu sau care privesc efectele unui rspuns al organismului. Aceast informaie pertinent devine prioritar i este mai pregnant dect alte informaii nepertinente, care sunt puin acceptate sau chiar respinse (M. Reuchlin, 1999, pag. 482). Atenia trebuie difereniat de starea de vigilen deoarece, spre deosebire de aceasta, atenia const n orientarea selectiv a percepiei, n direcionarea spre ceva anume (obiect, fenomen, idee). Aceast orientare este selectiv, adic numai pe anumii stimuli care sunt n centrul ei, concomitent cu inhibarea relativ a altor zone corticale i limitarea aciunii stimulilor colaterali. Nivelul de vigilen poate fi foarte variabil i presupune explorarea general a mediului, ateptare i cutare a ceva nc nedefinit, deci nu are o orientare anume, nu se oprete asupra a ceva, ci exploreaz orice. Starea clar a contiinei poate fi influenat de procesul care se desfoar, intensitatea tensiunilor, fora stimulrilor. Atenia nu nsemn, cu necesitate, mobilizare voliional. Ea poate fi i spontan, jucnd un rol important n actele gndirii, pentru c, n absena tensiunilor interioare, nu poate avea loc un proces orientat. Dac acest proces nu are fora necesar, poate fi ntrit prin alte surse de energie cu ar fi team de eec, ambiia, care pot suplini lipsa de interes. Atenia voluntar este necesar chiar cnd este vorba de o munc interesant, dar care dureaz timp ndelungat, pentru a menine tensiunea necesar i a se mpotrivi altor stimulri sau 7

excitri posibile. Datele experimentale nu justific ns considerarea unei dependene totale ntre atenia bun i o voin puternic. De exemplu, poate fi dificil pentru un individ cu o voin puternic s se concentreze pe o sarcin intelectual abstract, dac natur sa este predominant practic. Atenia este considerat ca un atribut al celorlalte procese psihice: dac se asociaz cu percepia, atunci aceasta va fi mai clar, precis i complet, dac se asociaz cu memoria, atunci aceasta va fi mai bogat, fidel, trainic, dac se asociaz cu gndirea i imaginaia, atunci acestea vor fi mai eficiente, profunde i creatoare. Atenia este un proces psihic necesar i n acelai timp un proces de cunoatere, un factor activ al investigrii mediului nconjurtor, cu efecte favorabile asupra activitii de cunoatere.

1.2. Caracteristicile sau calitile ateniei nsuirile pozitive ale ateniei, care faciliteaz desfurarea urmatoarele: Stabilitatea ateniei se refer la meninerea un timp mai lung a orientrii i concentrrii psihonervoase asupra aceluiai fapt sau aceleiai activiti. Aceast caracteristic a ateniei este influenat de proprietile stimulului, de complexitatea i natura activitii i nu n ultimul rnd de motivaia subiectului. Cnd o anumit aciune, activitate, fenomen sau obiect prezint un interes deosebit pentru persoan, acest lucru favorizeaz stabilitatea ateniei. S-a observat c omul nu poate fi atent un timp ndelungat asupra unuia i aceluiai obiect dac acesta se mic sau se modific. n acest caz este implicat succesiv activitatea diferiilor centrii nervoi, ceea ce implic evitarea inhibiiei de protecie. Spre exemplu, dac ncepem s privim fix un punct, un obiect, observm c dup doar cteva secunde atenia scade, se abate de la obiectul ateniei pentru ca apoi s revin i acesta s fie perceput cu mai mult claritate. Procesele de excitaie i inhibiie, prezente n anumite celule nervoase necesare perceperii alterneaz, dar cnd figur este foarte simpl apare rapid inhibiia de protecie n celulele respective i nu ne mai putem concentra (R. Rcanu, 2003, pag. 43). Atenia se poate menine concentrat asupra unui obiect aproximativ 15-20 de minute, dar cu condiia ca acesta s fie observat, examinat i nu doar privit pasiv deoarece, n acest caz, intervine oboseal. Dup aceast perioad de fixare a ateniei sunt necesare cteva secunde de distragere a ateniei pentru a se realiza odihna necesar. Stabilitatea ateniei nu trebuie neleas totui ca o ncremenire a acesteia, n cadrul ei se menine direcia i orientarea de baz a ateniei, dar mici variaii ale gradului de concentrare sunt posibile i necesare (R. Rcanu, 2003, pag. 44). 8 optimal a activitii sunt

Concentrarea ateniei - presupune mobilizarea intereselor i eforturilor ntr-o anumit direcie n funcie de semnificaiile stimulilor, paralel cu inhibarea aciunii unor factori perturbatori. n cadrul unei activiti atenia se manifest n diferite grade de intensitate, iar aceast intensitate a ateniei este n strns legtur i depinde de intensificarea zonei de excitaie a focarului dominant. Cnd excitaia este puternic inducia negativ se manifest la fel de puternic, i drept urmare stimulii care nu au legtur cu activitatea respectiv, vor atrege mia puin atenia. Gradul de concentrare este dependent de muli factori dintre care amintim: interesul subiectului pentru activitatea pe care o desfoar, importana acelei activiti, antrenamentul n meninerea ateniei i rezistena lui la factorii perturbatori. n activitatea colar, didactic educatorii trebuie s in cont de aceti factori i de variaiile concentrrii ateniei elevilor, fiind necesar asigurarea, prin procedee diferite, a unei concentrri maxime a ateniei la aspectele importante legate de nvare. Capacitatea de concentrare a ateniei condiioneaz eficiena percepiei, gndirii, memoriei, activitilor de nvare i celor cu caracter practic, asigurnd precizia n desfurarea acestora. Volumul ateniei se refer la cantitatea de date ce poate fi cuprins, simultan i suficient de clar n planul reflectrii contiente. n mod obinuit omul nu poate percepe sau recepiona cu maxim claritate i concomitent un numr nelimitat de obiecte. De obicei volumul ateniei este limitat, cuprinznd n medie 5-7 elemente. Prin exersare acest volum se poate mri permind cuprinderea mai mulor elemente n cmpul contiinei, cerin absolut necesar n exercitatea anumitor aciuni, cum ar fi conducerea automobilului, pilotarea avioanelor etc. Aceast caracteristic a ateniei este necesar n orice aciune sau activitate deoarece prin deplasarea rapid a ateniei de la un obiect sau fenomen la altul, de la o aciune la alt, reuim s cuprindem simultan mai multe aspecte pentrua obine ct mai multe informaii necesare. R. Rcanu (2003) consider c de caracterul limitat al volumului ateniei trebuie s se in cont n procesulde predare, cnd va trebui s se insiste alternativ pe scheme intuitive i explicaii teoretice, aceast trecere avnd la baz tocmai alternarea focarului de excitaie optim i deplasarea lui de la un element la altul. Flexibilitatea sau mobilitatea ateniei const n capacitatea subiectului de a-i deplasa i reorienta atenia de la un obiect la altul n intervale ct mai scurte de timp, n funcie de cerinele activitii desfurate. Pentru ca activitatea s se desfoare eficient, se consider c pragul minim de deplasare a ateniei trebuie s fie de 1/6 dintr-o secund. Dac acest prag este mai mare, apare fenomenul de inerie a ateniei care poate ngreuna realizarea activitilor. Din punct de vedere neurofiziologic, mobilitatea ateniei const n posibilitatea deplasrii rapide pe scoara emisferelor cerebrale a focarului de excitaie optim, care depinde de mobilitatea proceselor nervoase. 9

Flexibilitatea ateniei reprezint o deplasare voluntar a ateniei, conform cu necesitile activitii desfurate i de aceea nu trebuie confundat cu oscilaiile ateniei care se produc involuntar. Deplasarea ateniei se realizeaz mai greu n situaile cnd activitile spre care trebuie s se ndrepte sunt mai puin plcute i mai puin interesante dect cele precedente sau foarte diferite de acestea. Distributivitatea ateniei reprezint acea nsuire care vizeaz amplitudinea unghiului de cuprindere simultan, n planul contiinei clare a unei diversiti de fapte, procese, manifestri. Distributivitatea ateniei presupune meninerea unui cmp psihic liber pentru ca un eveniment s ating cea mai mare eficacitate. De exemplu, cnd fie n stare de pasivitate total, fie n timpul executrii unei activiti mai puin intense, atenia este ndreptat spre ceva care apare (conducerea auto, controlul unui panou de comand). Aceast nsuire permite unei persoane s desfoare concomitent mai multe activiti cu condiia ca unele dintre acestea s fie automatizate. Aa se explic faptul c elevii pot lua notie, pot asculta explicaiile profesorului, pot privi schemele de pe tabl, n acelai timp. De altfel, activitatea colar solicit permanent aceast caracteristic a ateniei. S-a constatat faptul c distributivitatea este posibil cnd micrile sunt puternic automatizate i informaiile foarte familiare. Aceast nsuire este cerut n activitile complexe, cu un larg cmp al percepiei sau al problematicii de gndire i aciune practic. Posibilitatea executrii simultane a dou activiti, cnd una dintre ele este automat se explic prin aceea c activitatea involuntar este dirijat ctre regiuni corticale parial inhibate, iar atenia se poate ndrepta spre celelalte activiti. Distribuia ateniei se caracterizeaz prin numrul de aciuni pa care omul le poate ndeplini simultan, fr ca una s interfereze cu celelalte. Nu exist dou focare de excitabilitate optic, ci una din activiti fiind automat nu solicit controlul contiinei. n fond, are loc ori alternarea rapid a ateniei de la o activitate la alta, ori includerea aciunilor ntr-o singur activitate coordonat prin extinderea focarului de excitabilitate optim (R. Rcanu, 2003, pag. 45). Dei aceste caliti ale ateniei sunt comune pentru toi oamenii, ele se manifest diferit de la individ la individ. Sunt persoane care au mai bine dezvoltat capacitatea de concentrare, alii distributivitatea ateniei, fiind capabili s realizeze cu uurin mai multe activiti, n acelai timp, sunt oameni care i fixeaz i menin atenia pe o perioad mai lung de timp dect alii, de asemenea unii indivizi sunt mai ateni la stimulii vizuali, alii la cei auditivi etc. Cunoaterea acestor diferene individuale reprezint o condiie esenial pentru organizarea procesului instructiveducaional, astfel nct s se adapteze posibilitilor fiecrei categorii de indivizi.

10

1.3. Formele ateniei Clasificarea ateniei este foarte vast i se poate face dup numeraose criterii. Cea mai uzual clasificare este dup natura reglajului. Astfel distingem atenia involuntar i atenia voluntar. Atenia involuntar este declanat de stimuli interni i externi i const n orientarea, concentrarea neintenionat, declanat spontan i fr efort voluntar. Atenia involuntar poate fi atras de mediul exterior, ca urmare a organizrii particulare a cmpului perceptiv n care apare un obiect detaat din ansamblu. Aceast form a ateniei o ntalnim i la animale. Exist cteva caliti ale stimulilor care pot provoca, pot capta atenia involuntar: intensitatea stimulilor, contrastul, noutatea, apariia sau dispariia brusc, complexitatea, proprietatea stimulilor de a se adapta interesului etc. Aceast form de atenie este n general de scurt durat meninndu-se atta vreme ct dureaz aciunea stimulilor care o provoac. Atenia involuntar este, n general, de scurt durat i este necesar n procesul de cinoatere i adaptare, dar nu este suficient pentru buna desfurare a activitii umane. n situaiile cnd tebuie s fim ateni la anumite obiecte sau fenomene pentru un timp ndelungat, este necesar un efort de voin. n acest caz se instaleaz atenia voluntar, un construct care se instaleaz doar ca urmare a existenei inteniei i efortului voluntar. Atenia voluntar se caracterizeaz prin prezena inteniei de a fi atent i a efortului voluntar de a-l menine. Deci aceast form de atenie depinde n mare msur de individ i de motivaiile sale. Fiind autoreglat n mod contient atenia voluntar este superioar att prin mecanismele verbale de producere, ct i prin implicaiile ei pentru activitatea omului. Autoreglajul voluntar se realizeaz prin orientarea intenionat spre obiectul ateniei, selectivitate n funcie de scop i creterea efortului psihic. Atenia voluntar este esenial pentru desfurarea activitii, dar datorit consumului energetic sporit, a interveniei oboselii se poate menine pe o perioad relativ scurt de timp. Este necesar ca atenia voluntar s fie antrenat n aa fel nct s poat fi meninut ct mai mult timp, ntruct n procesul muncii, al activitii exist momente dificile, plictisitoare, care prin ele nsele nu atrag atenia. Pentru atengerea unui scop, pentru obinerea anumitor rezultate, omul trebuie s se concentreze i s depun un anumit efotr pentru a trece peste ceea ce l distrage de la activitatea respectiv. Mobilizarea i concentrarea ateniei voluntare se poate menine cu ajutorul cuvntului care mrete valoarea semnalizrii unor stimuli, orientnd atenia. n acest caz, sarcina formulat cu ajutorul cuvntului, deci contient, este aceea care realizeaz orientarea activitii de reflectare, mrind valoarea de semnalizare a unor stimuli, actualiznd anumite conexiuni i inhibnd alte legturi care nu sunt conexe cu sarcina dat. De asemenea efortul de orientare a 11

activitii n direcia necesar se poate realiza i prin limbajul interior, n sensul c omul singur i propune s fie atent, sfie contient, la un moment dat. Aceste dou forme ale ateniei sunt legate ntre ele, existnd grade de trecere a uneia n cealalt. De exemplu nvarea ncepe cu atenia voluntar, apoi apare interesul, plcerea de a nva, atenia treptat devenind involuntar. Atenia postvoluntar este o form superioar de manifestare a ateniei, fiind o atenie specializat, bazat pe obiniune i se formeaz prin educaie, pentru c atenia se poate educa. Psihologul francez Theodule Ribot deosebete dou tipuri de atenie, cu totul distincte una de alta, dar care n mare corespund celor dou forme ale ateniei mai sus amintite, i anume atenia involuntar i cea voluntar. Acestea sunt: atenia spontan (natural) i atenia voluntar (artificial). Cea dinti form, neglijat de majoritatea psihologilor, este forma natural, primitiv, veritabil a ateniei. Cea de-a doua este un rezultat al educaiei, al antrenamentului.Th. Ribot susine c atenia spontan este singura care exist att timp ct educaia nu intr n aciune. Atenia este un dar al naturii, repartizat inegal de la un individ la altul. Omul nu d atenie n mod spontan, dect lucrurilor care l intereseaz, i produc o stare plcut, neplcuta ori mixt. Natura ateniei spontane, la o persoan, relev caracterul acesteia sau cel putin tendinele sale fundamentale. Ne arat dac avem de-a face cu un spirit frivol, banal, mrginit, deschis, profund. Ribot d exemplul unei portrese care n mod spontan d atenie brfelor; pictorul este atras de un frumos rsrit de soare; geologului i atrag atenia nite roci, n care omul obinuit nu vede dect nite pietre. Atenia voluntar sau artificial n opinia lui Th. Ribot este un produs al trebuinei, aprut odat cu progresul civilizaiei, artei, al educatiei, al antrenamentului. si gsete condiiile de existen n atenia spontan. Atenia voluntar s-a nscut sub presiunea trebuinei i odat cu progresul inteligenei. Ea este un aparat de perfecionare i un produs al civilizaiei. Subliniind faptul c atenia voluntar este rezultatul educaiei, Ribot propune ca mijloc de formare trei direcii: prima, n care educatorul, profesor i printe, se bazeaz pe sentimente (team sau tandree i simpatie, curiozitate, interes i atracie fa de recompens); cea de-a doua se refer la ambiie, interes practic i datorie, iar cea de-a treia se refer la faptul c atenia se dezvolt i se ntreine prin deprinderi i exerciiu impus. Dup locul obiectului aflat n centrul ateniei, aceasta poate fi extern i intern. Vorbim de atenie extern atunci cnd obiectul ateniei este exterior subiectului i de atenie intern n cazul n care obiectul ateniei se afl n planul contiinei, al vieii psihice. Atenia interioar este strns legat de noiunea de privire interioar, care de fapt nseamn o serie de imagini conexe care mut atenia noastr n planul contiinei, o serie de amintiri.

12

M. Minulescu (2001) subliniaz c n orientarea profesional, n funcie de solicitrile practice, au fost definite diferite tipuri de atenie, care au constituit repere pentru psihotehnic, aceast distincie meninndu-se n diferite sarcini precise. Aceste tipuri sunt: atenie restrns atenie extins; atenie rigid atenie fluctuant; atenie subiectiv atenie obiectiv; atenie analitic atenie sintetic; atenie static atenie dinamic. Astfel, se consider definirea i testarea unor forme ale ateniei n funcie de activitatea care cere atenie, deoarece atenia nu exist n sine, ci se exprim n funcie de diferite activiti. Tipul de atenie este puternic legat de trsturile de personalitate. Prin testele de atenie nu se testeaz atenia ca atare, ci tipuri de sarcini n care subiectul trebuie s fie atent pentrua reui s le rezolve. Pentru ca rezultatul s nu fie mijlocit de alte apttitudini specifice (de exemplu, inteligena) i pentru a msura posibilitatea de concentrare de energie i rezistena la distragere, testele de atenie de construiesc pe sarcini simple (testele de baraj). n cadrul acestor sarcini se urmrete viteza de lucru i exactitatea. Viteza se refer la cte sarcini se pacurg n unitatea de timp stabilit, standard, iar exactitatea se refer la raportul dintre sarcinile efectuate corect, din totalul de corecte, lund n calcul omosiunile i erorile. Numrul de sarcini corecte este, de regul, mult mai constant, numrul de omisiuni i erori variaz n limite destul de mari, mai ales dac se repet testarea de mai multe ori. Metoda de lucru lent sau constant este fluctuant, dar datorit faptului c exactitatea nu poate crete viteza, crete numrul de erori. n concluzie un numr de erori mare semnific o vitez prea mare n raport cu atenia disponibil, i nu a aptittudine salb. Este important s se determine dac individul are tendina s i depeasc viteza optim sau dac, invers, este prea prudent, sau dac lucreaz confor aptitudinilor sale (M. Minulescu, 2001, pag. 177).

1.4. Funciile atenei Atenia face parte din categoria acelor fenomene psihice care susin energetic activitatea, fiind o funcie care moduleaz tonusul nervos, necesar pentru declanarea, meninerea i optimizarea celorlalte procese i structuri psihice. Declanarea ateniei este concomitent cu declanarea de ctre un obiect-stimul a percepiei sau, prin reglare voluntar, a reprezentrii, memorrii, reactualizrii, gndirii, imaginaiei, etc. Funciile ateniei sunt urmtoarele: 13

- funcia de pregtire i orientare (selectiv) a subiectului n vederea efecturii unor activiti mentale sau motorii; - funcia de detectare i selectare a obiectului aciunii; - funcia de fixare i meninere n cmpul contiinei a scopului, mijloacelor i motivaiei aciunii; - funcia de nregistrare i evaluare a rezultatelor aciunii (Gh. Radu, 2000, pag. 183). 1.5. Modele teoretice explicative ale ateniei n literatur de specialitate exist trei mari direcii de interpretare sau modele explicative ale ateniei, i anume prin luarea n considerare a componentei fiziologice a ateniei, un alt model prin care se pune accent pe latura psihologic a fenomenului i un al treilea model explicativ care ia n considerare ambele elemente, att cel fiziologic, ct i cel psihologic. 1.5.1. Modelele fiziologice ale ateniei. Modelele fiziologice ale ateniei pun accentul pe mecanismele fiziologice i neurologice, considernd c atenia se explic prin reflexul necondiionat de orientare, descoperit de rusul I.P.Pavlov n 1910. O serie de cercettori au interpretat atenia, mai ales cea involuntar, prin raportarea la reflexul de orientare. Reflexul de orientare semnalizeaz organismului prezena i aciunea unui excitant, pregtind reacia adecvat. De asemenea, reflexul de orientare este necondiionat i produce o reacie difuz, neconcentrat n sfera analizatorului excitat. S-au dezvoltat mai multe teorii dintre care cele mai cunoscute sunt: teoria activrii, potrivit creia impulsurile aferente, n drumul lor ctre cortexul cerebral, ndeplinesc dou funcii diferite: funcia informatoare, semnalizatoare i funcia activatoare i teoria filtrului conform creia exist o selecie a informaiilor senzoriale, o parte din ele (cele relevante) fiind lsate s treac spre sistemul perceptual, n timp ce altele (cele irelevante) sunt blocate, eliminate (M. Zlate, 2000, pag. 211). 1.5.2. Modelele psihologice ale ateniei. Modelele psihologice ale ateniei pornesc de la ideea considerrii omului ca un sistem de tratare a informaiilor. Astfel, se apreciaz c atenia este una dintre funciile psihice implicate n tratarea informaiilor. n urma cercetrilor s-a constatat c ceea ce are semnificaie, importan pentru subiect este mai bine reinut i observat, omul acordnd o mai mare atenie aspectelor care l intereseaz. Aceste modele pun accentual pe latura psihic a ateniei, pe structurarea i funcionarea ei n concordan cu procesele reflectorii specifice, cu motivele i scopurile activitii subiectului. Ele leag atenia de schemele de organizare i funcionare a contiinei, aadar atenia devine 14

indicatorul cel mai pregnant al contientizrii unei situaii (obiect) i al caracterului contient al activitii pe care o desfoar ntr-un moment sau altul. J.Pascual-Leone a formulat teoria operaiilor cognitive potrivit creia tratarea informaiilor se deruleaz secvenial, n cadrul fiecrei secvene atenia avnd att funcii generale, ct i funcii speciale (M. Zlate, 2000, pag. 212). 1.5.3. Modelele psihofiziologice ale ateniei. Modelele psihofiziologice ale ateniei iau n considerare att mecanismele fiziologice, ct i cele psihologice. Cei care au explicat astfel procesul ateniei au ajuns la concluzia c datorit filtrrii informaiilor, individul poate cpta informaii despre noi stimuli care acioneaz simultan asupra lui. N. Moray consider c individul capteaz mostre de informaii, la un interval optim de timp, din mulimea mesajelor la care este atent tot timpul, adic numai acele informaii care i sunt necesare pentru adaptarea la anumite situaii (M. Zlate, 2000, pag. 213). 1.6. Mecanismele neurofiziologice ale ateniei Orientarea activitii psihonervoase, caracterul selectiv al reflectrii sunt rezultatul formrii n scoara cerebral a unei zone de excitabilitate optim. Din aceast cauz obiectele i fenomenele aflate n centrul ateniei sunt reflectate cu o deosebit precizie i acuratee. S-au analizat i fenomenele vasomotorii n timpul desfurrii ateniei concentrate de mare intensitate i s-a constatat un nivel crescut al activitii cerebrale (modificri respiratorii, cardiace i motorii). Principala formaiune implicat n realizarea ateniei este sistemul reticulat. Ceea ce se tie despre formaiunea reticular ne face s credem c poate juca un rol central n reglarea ateniei. Formaiunea reticular primete mesaje care excit sau inhib, provenind de le toi receptorii i de la creier. Aceasta este bine plasat pentru susinerea anumitor percepii, a anumitor aciuni i pentru inhibarea altora, adic pentru realizarea seleciei care caracterizeaz atenia la nivelul conduitelor. Exist corelri ntre observaiile fcute la nivelul conduitelor de atenie i observaiile fiziologice fcute asupra formaiunii reticulate sau asupra efectelor activitii sale. Lezarea accidentala sau experimentala a acestei formatiuni duce la coma profunda. Invers, o serie de cercetari experimentale au aratat ca stimularea acestei zone duce la trezire n cazul in care animalul (ex. pisica) sau subiectul uman ce participa la experiment se afla in stare de somn. Stimularea formaiunii reticulate atunci cand subiectul se afla in stare de veghe duce la apariia reflexului de orientare. Aadar, contribuia formaiunii reticulate la realizarea ateniei nu mai poate fi pusa la ndoiala. Aceasta formaiune se afl n strnse conexiuni cu cortexul. Pe baza sistemului reticulat 15

activator ascendent, formaiunea reticulata activeaz cortexul, facndu-l disponibil pentru recepionarea i procesarea semnalelor de la analizator. Formaiunea reticulata din trunchiul cerebral genereaza o reacie tonic, ce alerteaz cortexul, n vreme ce proieciile talamice ale sistemului reticulat genereaza o reacie fazic, implicata in concentrarea si comutarea ateniei. La rndul su, cortexul, acionand descendent, are o aciune excitatoare sau inhibitoare asupra formaiunii reticulare. Datorit faptului c formaiunea reticular dispune de dou structuri morfofuncionale distincte sistemul reticulat activator (SRAA) i sistemul reticulat difuz de proiecie (SRDP), ea ndeplinete roluri diferite. Prin primul sistem (localizat n trunchiul cerebral, bulb, protuberan i mezencefal) produce efecte tonice, de lung durat, care se prelungesc i dup ncetarea stimulrii senzoriale, ceea ce n plan psihologic nsemn declanarea i meninerea ateniei. Prin cel de-al doilea sistem al formaiunii reticulare (localizat n diencefal), ea produce efecte de scurt durat, egale cu stimularea senzorial, astfel explicndu-se, n plan psihologic, capacitatea de comutare i mobilitate a ateniei (M. Zlate, 2000, pag. 211). Formaiunea reticular pregtete cortexul i cile senzoriale pentru a rspunde adecvat la un stimul. Reflexul de orientare este un conglomerat de modificri neurofiziologice i comportamentale, care apar cnd organismul este confruntat cu un stimul nou i semnificativ din punct de vedere motivaional. El consta ntr-o redirecionare a atenei asupra acestui stimul, a locaie sale sau a canalului senzorial care l-a receptat. Dupa 10-15 prezentri ale stimulului apare efectul de habituare, intensitatea reflexului de orientare scznd n intensitate. Aceast mobilizare are componente somato-motrice (reflexul pupilar sau, n cazul perceperii stimulilor auditivi, ntoarcerea capului spre sursa sonor), componente vegetative (modificri ale pulsului, respiratorii, reacii cardiace: vaso-dilataie la cap i vaso-constricie la extremiti), componente senzoriale (are loc o cretere a sensibilitii analizatorilor), componente electro-encefalografice, componente biochimice, att la nivel celular ct i la nivel cortical. Organele care au ca funcie captarea informaiilor elementare sunt numeroase: exteroreceptori, proprioceptori, intreoceptori, i sunt tot timpul n activitate. La nivel senzorial i perceptiv, receptorii acord prioritate informaiilor privind schimbrile i au tendina s suprime informaiile referitoare la stimulii constani sau repetai la care s-au adaptat. Celulele on i off ale retinei emit un set de influxuri atunci cnd stimularea ncepe sau cnd se sfrete, dar ele pot rmne nemodificate dac stimularea continu fr variaii. O selecie a informaiei este impus de asemenea, de limitele cmpului de explorare a receptorilor - sistemul vizual identificator acoper un unghi de doar 10 grade (M. Reuchlin, 1999, pag. 486). Pe plan cortical vorbim despre excitaie i inhibiie, iradiere, concentrare, inducie reciproc, activitate biochimic a celulei. 16

1.7. Rolul ateniei n activitatea colar Cele mai evidente dificulti ntmpinate de copiii hiperactivi se manifest n procesul de adaptare la activitatea colar, performanele lor colare nefiind la nivelul vrstei i capacitii lor intelectuale. Prima condiie a desfurrii unei lecii, a unui proces de nvare este atenia, care presupune orientarea selectiv a activitii psihice, asupra unui obiect, fenomen etc., paralel cu asigurarea unui tonus celebral optim. Din mulimea de stimulri care acioneaz asupra receptorilor, subiectul alege i rspunde n mod corespunztor numai la o mica parte: circa 1% din aceste influene parcurgdupa D.E.Berlyne- sistemul nervos pentru a iei sub forma de comportamente. Filtrajul i selecia mesajelor are loc nu numai la nivelul scoarei celebrale, ci i n etajele inferioare ale sistemului nervos. Concentrarea ateniei determin creterea eficienei activitii cognitive i motorii. Cercetrile arat c un optimum de atenie corespunde unui grad de excitabilitate medie, unui nivel mediu de activare cerebral, care faciliteaz integrarea mesajelor i c sub acest nivel nu are loc reacia de orientare, n timp ce depirea nivelului optim produce mai curnd o reacie de alarm, de nelinite, care distorsioneaz percepia sau caracterul adaptiv al reaciei. Focarul de excitabilitate optim corespunzator ateniei concentrate att n sfera senzorial, intelectual, ct i n cea motric determin-prin inducie negativ- inhibiia celorlalte zone corticale. n consecin, atenia necesit dou laturi solidare: concentraie asupra unui fapt, asupra unei idei sau activitai i detaarea simultan fa de rest. Rezistena fa de stimulii perturbatori, distractivi, constituie indirect o msur a gradului de concentrare. Elevul i poate menine atenia concentrat asupra unui fapt sau obiect in medie 15-20 de minute, eventual i mai mult daca l observ, l examineaz etc. Evident, exist variaii n gradul de concentrare, anumite oscilaii uoare, far a se ntrerupe direcia, orientarea de baza a ateniei. Dificultatea la lecii const n a menine stabil concentrarea activitaii. De asemenea, volumul ateniei, adic numrul de obiecte sau fenomene care pot fi cuprinse simultan i cu suficient claritate n cmpul ateniei, are un caracter limitat. Dupa unele estimri cmpul nostru perceptiv nu depaete, ntr-un domeniu senzorial dat, 4-7 elemente diferite prezentate simultan. n centrul ateniei se afl desigur, la un moment dat, un numr mai mic de date discrete. La colarii din primele clase volumul atentiei este mai restrns. De aceea anumite dificulti de nvare pot sa provin din suprancrcarea cmpului de aprehensiune al elevului. De exemplu, tabla este prea ncrcat, sau se cer corelate la lecie prea multe elemente, eventual

17

distanate n spaiu ori timp. Alternarea focarului de excitabilitate optim presupune, de asemenea, o anumit mobilitate a proceselor nervoase. Fenomenul ateniei se exteriorizeaz ntr-un tablou de comportare uor de identificat de profesorul cu experien: o motricitate redusa a corpului i a minilor, privirea aintit asupra sursei de stimuli, orientarea aparatului auditiv pe traiectoria undelor sonore, o mimic aprobativ sau dezaprobatoare (dupa caz), dupa caz reacii spontane -n expresia feei- n momentele de nenelegere a materialului etc. n schimb, elevul neatent are o privire absent, distrat, se preocup de lucruri strine de lecie, este mereu agitat, d semne de plictiseal, parc numar minutele pan la pauza. Cnd atenia este centrat unui punct oarecare, ochii privesc parc n gol. Se ntampl ns ca expresia s nu redea fidel starea reala a ateniei. Spre exemplu, un elev poate s stea nemicat i cu privirea aintit spre profesor, dar cnd este ntrebat n legatur cu cele predate, s dea rspunsuri cu totul strine de lecie; dimpotriv, un alt copil mai vioi, nu tocmai linitit n banc i cu tendine de a antrena vecinii la vorb, surprinde prin rspunsul corect la o ntrebare adresat de profesor pe neateptate. Prin urmare, asupra ateniei copiilor, ca i asupra reuitei leciei ca atare, nu se poate conchide numai pe baza expresiei, ci trebuie puse ntrebri de sondaj sau prevzute fixari pariale. Pe de alt parte, trebuie menionat ca linitea ideala, poziia riguroas de ascultare, stare complet de nemicare prin faptul ca silesc copiii s-i inhibe prea mult micrile, reactivitatea duc mai repede la oboseal, ndeosebi la clasele mici si mijlocii. Abaterea sau distrugerea ateniei apare uneori ca efect al inhibiiei externe. Un stimul nou, neobinuit sau mai intens, provoaca prin inducie negativ n scoara cerebral un focar puternic de excitaie, care pune n umbr, inhib pe cele existente. n consecin, atenia se va ndrepta spre nou surs de stimulri. n cazul leciilor orale, stimulii sonori colaterali exercit obinuit o influen perturbant mai mare dect cei vizuali. Desigur n baza fenomenului neateniei stau, de asemenea, numeroase surse interne: lipsa de interes, de motivaie, preocupri laterale, starea de oboseal, lacune in educaia voinei i altele. Dupa cum se tie, n clasele mari intervine o difereniere a intereselor, care se accentueaz evident ctre sfaritul colaritaii, datorit mai ales suprancrcrii. Anchetele efectuate in rndul elevilor atest disocierea net a mecanismelor energetice, repartizarea eforturilor n clasele terminale ale colii medii ndeosebi asupra domeniului de opiune profesionala. n consecin atenia va fi prin definiie selectiv. Nu trebuie ignorat la lecii nici fluxul liber al asociaiilor, orientat mai ales pe direcia preocuprilor laterale. O parte din elevi abia ateapt sa fie chemai alii la rspuns sau sa nceap explicarea noii teme, pentru ca n timpul acesta sa poat visa. O asociaie provocat de o ntmplare

18

sau o preocupare exterioara leciei pot avea ca efect ndeosebi la preadolesceni, o distragere ndelungat i constant. Pe fondul monotoniei se intaleaza uor saturaia psihica. Exista diferene individuale relativ stabile n ceea ce privete manifestarea neateniei, fapt care a dus chiar la schiarea unei tipologii. Astfel unii elevi prezinta o atenie extrem de fluctuant, manifest nerbdare la lecii, nevoie de variaie n activitate i n decor, sunt mereu agitai sau ocupai cu ceva strin de or, ntreab ceva pe vecini, rsfoiesc cartea, ntorc capul la cel mai mic zgomot. Este tipul excitabil nestapnit, la care neatenia se contureaz ntr-un tablou de indisciplin. La ali elevi, lipsa de atenie apare sub forma unei pasivitai, care se asociaz cu o stare exterioar de nemicare, deci cu o concentrare aparent; n fond ei fixeaza privirea mult timp asupra obiectului far s-l urmreasc n fapt, sunt ineri, nu-i pot comuta atenia de la un obiect la altul. O organizare corect a leciei poate preveni sau elimina n bun masur toate aceste forme de neatenie. Printre procedeele eficace n aceast privin se menioneaz grija de a da sarcini concrete, de a face ca fiecare elev s fie ocupat, apoi asigurarea unui coninut i a unor metode variate n cadrul leciei, i desfurarea activitii n ritm optim.

1.8. Descrierea principalelor tulburri de atenie

Cazurile patologice ale ateniei se ndreapt n dou direcii: hipertrofia ateniei, adic predominarea absolut a unei stri sau a unui grup de stri, care devine stabil, neputnd fi expulzat din contiin i atrofia atentiei cnd atenia nu se poate menine i uneori nici constitui. Exist i o a treia varianta, aceea a indivizilor cu infirmiti congenitale. La idioi, imbecili, demeni, formele ateniei nu se constituie sau apar doar sporadic. n prima categorie, i anume hipertrofia ateniei, includem ideile fixe. S-a ntmplat oricui s fie urmrit de o arie muzicala sau de o fraz care revine fr un motiv anume. La orice om sntos exist aproape ntotdeauna o idee dominant, care i regleaz conduita: plcerea, banul, ambiia, mntuirea sufletului etc. Aceasta idee fix care dureaza toat viaa, cu exceptia cazului n care este substituit de o alta, se transform n final ntr-o pasiune fix. Transformara ateniei spontane ntr-o idee fix, in mod hotrt patologic, este pe ct se poate de clar la ipohondrii. Ideile fixe pot fi de natur ereditar (cazurile cele mai dese) sau consecin a vieii cotidiene (oboseal fizic, intelectual, emoii, pasiuni, excese de orice natura). 19

La polul opus se afl mania. n manie se regsesc toate condiiile contrare strii de atenie. Nu exist nici concentrare, nici adaptare, nici durat. Avem de-a face cu triumful automatismului cerebral, lsat n voie. n consecin, la maniaci se manifest, spre exemplu, uneori, o exaltare extrem a memoriei: pot recita poeme lungi, de mult uitate. Deficitele de atenie sunt larg rspndite n dezordinele neurologice i psihiatrice. Tulburrile de atenie pot fi considerate, de asemenea, ca un simptom n mai multe perturbri ale comportamentului cum ar fi depresia, manie, tulburrile anxioase i mai ales n cazul deficienei mintale. Distragerea ateniei este opusul concentrrii i rezultatul aciunii diferiilor stimuli, care determin interesele persoanei ntr-o alt direcie, de exemplu: apariia i instalarea oboselii, diminuarea interesului i apariiei plictiselii etc. Gradul de distragere a ateniei depinde de motivaia, de interesul pe care l avem pentru activitatea desfurat i de noutatea i varietatea acesteia. R. Rcanu (2003) consider c distragerea ateniei se produce n dou situaii: a) ea poate s apar ca urmare a labilitii excesive a proceselor nervoase, a apariiei unei uoare inhibiii externe sau ca urmare a instalrii strii de oboseal, ca un efect al acesteia. Odat cu instalarea treptat a oboselii, omul este confruntat cu o stare de apatie, de disconfort, mergnd pn la somnolen. Aceasta se explic prin faptul c inhibiia supraliminar s-a extins i asupra semalizrii de tip senzorial-perceptiv(R. Rcanu, 2003, pag.45). n acest caz, distragerea ateniei se manifest printr-o lips de concentrare i stabilitate a ateniei, individul trecnd de la un obiect la altul, de la o preocupare la alta. Distragerea ateniei se mainifest i sub forma unei imposibiliti de concentrare stabil asupra unei sarcini date. De exemplu, colarii mici, care nu au antrenament n ceea ce privete atenia voluntar, las se manifeste liber atenia involuntar, acetia fiind mai degraba atrai de factorii exteriori i nu de cei legai de ceea ce pred profesorul, n cadrul leciei. b) distragerea ateniei poate s apar i ca o consecin a concentrrii foarte mare i timp ndelungat asupra unei activiti. Inducia foarte puterinc provenit de la focarul dominant produce o absen fa de tot ceea ce se ntmpl n afara procuprii importante(R. Rcanu, 2003, pag. 45). n acest caz fenomenul de distragere a ateniei este diferit, n sensul c persoanele respective dispun de posibilitatea concentrrii ateniei care este ns ngust i puin flexibil, n detrimentul volumului i flexibilitii acesteia. Au fost elaborate importante studii i cercetri tiinifice pentru a fi identificai factorii care intervin n scderea vigilenei concentraiei i n descoperirea mijloacelor ce pot ntreine atenia concentrat la un nivel ct mai nalt. Rezultatele au artat c mai ales n cazul unor operaii monotone, atenia scade rapid, dincolo de o durat de 20 de minute se instaleaz oboseala. S-a 20

constatat c strile afective au un rol important n stabilirea ateniei i c ea este un act adaptiv ce poate fi dezvoltat prin procedeul de nvare. De asemenea, interesul este tendina de a da atenie unor obiecte, persoane sau situaii, de care suntem atrai i n care gsim satisfacii. Tot el stimuleaz dorina de a continua o experien nceput, n timp ce aversiunea duce la abandonare i respingere. Atenia concentrat poate fi meninut i n cazul n care activitatea este automatizat, deprinderile sunt bine consolidate sau cnd suntem obinuii, adaptai s lucrm n prezena unor excitani perturbatori specifici locului de munc.

1.9. Cuzele tulburrilor de atenie Exist multe teorii referitoare la etiologia tulburrilor de atenie, dar problema esenial pare a fi legat de o anumit dereglare sau disfuncie a creierului. Pot fi afectate diferite pri ale creierului i pot fi implicate diferite substane chimice. Se consider c scderea sau excesul de dopamin, serotonin pot determina apariia unor tulburri de atenie. Factorii genetici sunt de asemenea incriminai n tulburrile ateniei. Studiile au confirmat c tulburarea de atenie este mai frecvent la copiii ai cror membrii de familie au prezentat simptomele afeciunii n copilrie. Alte cauze ale tulburrilor de atenie pot fi afeciunile glandei tiroide, n sensul c o tiroid prea activ accelereaz toate mecanismele organismului; abuzul de alcool i de nicotin, n timpul sarcinii pot de asemenea constitui factori favorizani ai tulburrilor de atenie. Exist o varietate de cauze ale ateniei slabe, concentrrii slabe i controlului slab al impulsurilor. O list parial ar include: imaturitate i dezvoltare psihic slab, ncetinit, tulburri de nvare (dislexia, de exemplu), anxietate, depresie, motivaie sczut, lipsa de somn, nutriie deficitar. Simptomele deficitului de atenie sunt cauzate de o disfuncie neurologic a creierului. Cercetrile au artat c exist o diferen de funcionare a creierului, ntre grupurile de indivizi normali i cei diagnosticai cu deficit de atenie. Mecanismul psihologic care st la baza deficitului de atenie nu este pe deplin neles i rmne neelucidat. Se presupune c reaciile chimice ale creierului nu mai sunt n echilibru i c substanele chimice specifice, neurotransmitorii, pot lipsi la indivizii cu deficit de atenie. Aceasta ntruct, n cadrul unui experiment, cnd subiecilor li s-au administrat medicamente i dup aceasta au fost scanai, s-a constatat c activitatea lor cerebral 21

aprea ca fiind apropiat de cea a grupului normal. O alt descoperire interesant a acestui experiment este aceea c ariile creierului, la grupul de indivizi cu deficit de atenie, cnd activitatea cerebral era mai sczut dect n grupul indivizilor normali, sunt asociate cu funcii asemntoare cu atenia i concentrarea cum ar fi planificarea i organizarea. Deficitul de atenie poate fi att nnscut ct i dobndit. Studii recente de genetic au demonstrat c deficitul de atenie este motenit din familie. Cromozomii specifici, care sunt implicai, nu au fost pe deplin identificai, dei tot mai multe indicii sunt descoperite, pe msur ce cercetrile progreseaz. Ca i n cazul multor altor tulburri, un copil poate avea simptome ale deficitului de atenie, n timp ce prinii nu; de obicei exist mtui, unchi, bunici sau alte rude cu aceast tulburare. Deficitul de atenie poate fi dobndit prin variate condiii care cauzeaz vtmri ale creierului. Accidente n timpul sarcini sau n timpul naterii, folosirea unor medicamente n timpul sarcinii, toxicomania, bolile infecioase, expunerea la radiaii, naterea prematur sunt cauze care pot produce aceste tulburri. Dup natere aceste cauze pot fi: meningita, encefalita, febra, intoxicaii. Aceast tulburare poate fi considerat i ca o tulburare de dezvoltare. Unii copii se pare c i dezvolt abilitatea de a fi ateni i a se concentra mai trziu dect alii, la fel cum poate exista o ntrziere n dezvoltarea abilitii (deprinderii) de a merge, de a vorbi. n trecut copiii cu deficit de atenie i cu alte tulburri de nvare erau etichetai ca subdezvoltai, n copilria mic i apoi clasificai ca ntrziai. La o parte din copiii cu deficit de atenie, normali sau handicapai, apar simptome secundare legate de tulburrile de nvaare. Aceste tulburri de nvaare (cu excepia situaiilor care se explica prin instaurarea unor deficiene vizuale, auditive, mintale) sunt implicate prin instalarea unei stari de impulsivitate, frustrare si slbire a cenzurii, ce nsoesc deficitul de atenie. Aceste aspecte se pot manifesta n situaii variate. Aceti subieci se manifest adesea prin adoptarea unor conduite nonconformiste, opuse autoritatii, negativiste. Uneori i asum riscuri inutile si in dese cazuri manifest un comportament agresiv (tulburri de comportament).Copiii cu tulburri de atenie pot cpta o imagine de sine deformat, datorita deselor insuccese colare ce duc la instalarea sentimentelor de inferioritate. Pot fi periclitate relaiile sociale ale acestor copii, iar dintre activiti sportul si activitaiile academice au cel mai mult de suferit (D. V. Popovoci, note de curs). Multe persoane realizeaz abia la maturitate c au avut tulburri de atenie sau de nvare n copilrie, pe care au reuit sau nu s le depeasc. Unii copii cu tulburri de atenie reuesc s le depeasc, obinnd succese n activitatea colar i mai trziu n cea social, profesional. Dar, exist i foarte multe cazuri cnd simptomele acestei tulburri se menin i la vrsta adult. Unii dintre ei nu sunt capabili s se adapteze sau s compenseze deficitul prin fore proprii i nu primesc 22

nici un ajutor de la educatori, prini sau ali specialiti. De cele mai multe ori acetia abandoneaz coala i devin inadaptai social. Fluctuaiile ateniei devin ulterior serioase piedici n integrarea sociala si profesional. Variaia performanelor conduce la explicaii confuze din partea profesorilor, parintilor si copiilor. Aceasta deoarece impulsivitatea, distractibilitatea si hiperactivitatea sunt caracteristici comune tuturor copiilor atunci cand se manifesta intr-un anumit grad.

23

Capitolul II
Hiperactivitatea cu deficit de atenie (ADHD) la copil: delimitri conceptuale. 2.1. Definirea tulburrii. Generaliti. ADHD reprezint abrevierea n limba englez a ,,Attention Deficit Hyperactivity Disorder, o tulburare de tip comportamental care apare tot mai vrecvent ca diagnostic pentru copii i adolesceni. Tulburarea de Deficit de Atenie i Hiperactivitate, sau ADHD, este o tulburare de dezvoltare neuropsihic ce vizeaz autocontrolul. Acest tulburare mpiedic dezvoltarea normal i afecteaz activitile zilnice i fiecare aspect al vieii sociale a individului, inclusiv relaiile familiale, colare, de joac, cu alte cuvinte toate aspectele vieii sale sociale. Inhib sentimentul de respect pentru reguli i mpiedic integrarea social. ADHD apare nsoit de o serie de simptome printre care se numr neputina de a-i concentra atenia, neputina de a-i controla impulsivitatea i nivelul activitii fizice. Individul i regleaz cu dificultate propriul comporatament n relaie cu timpul, n realizarea obiectivelor i n modul n care rspunde ateptrilor societii n ceea ce privete comporatamentul su. Deficitul de atenie cu hiperactivitate const ntr-in deficit de atenie cu comportamente impulsive i hipercative, debutnd nainte de vrsta de apte ani. Dintre copiii de vrst colar 35% sufer de aceast tulburare, i este de trei ori mai frecvent la biei dect la fete. Simptomele includ agitaia, rsucirea, incapacitatea de a completa un lucru, un debit verbal excesiv cu ntreruperi i dificultatea de a asculta sau urmri instruciuni, labilitatea afectiv, dezorganizarea, temperamentul coleric, impulsivitatea i diminuarea toleranei la stres (M. I. Botez, 1996, pag. 520). Tulburarea hiperkinetic cu deficit de atenie este un sindrom care reprezint o paradigm pentru o adevrat tulburare bio-psiho-social, dup cum afirm J. Mc Cracken n 2000. ADHD este o tulburare neourobiologic ce se caracterizeaz printr-un nivel developmental necorespunztor de neatenie (concentrare, distractibilitate), hiperactivitate i impulsivitate, simptome care pot s apar n orice combinaie la coal, acas i n alte situaii sociale (American Psichiatric Association, 2003). Faptul c ADHD este o tulburare real i nu o etichet asociat unor tulburri de comportament este demonstrat att de validitatea intern ct i de cea extern a bolii (Buitelaar, 2004). ADHD corespunde criteriilor de valabilitate a unei boli psihiatrice formulate de Robins (1970): corelate clinice, rspuns terapeutic, studii de urmrire i istoric familial. 24

Buitelaar (2004) susine c exist totui o mare diferen ntre definiia ideal a unei entiti nozologice psihiatrice, aa cum a fost ea formulat de Kahlbaum i Kraepelin (i care ar trebui s conin un tablou clinic tipic, cauze bine stabilite i fixe, o evoluie similar i un substrat anatomopatologic identic pentru toi cei afectai) i realitatea de astzi. El subliniaz c nu exist astzi nici o tulburare psihiatric la care s se fi neles pe deplin substratul fiziopatologic, astfel nct pentru nici una nu exist un test biologic sau psihologic suficient de sensibil i de specific nct s stabileasc diagnosticul (Buitelaar, 2004). De aceea, clasificrile existente astzi, DSM-IV nu conin o list de grupuri diagnostice ci de sindroame, fiind clasificri ateoretice ce au drept scop descrierea simptomelor care pot conduce la afectarea psihosocial. Consideraiile etiologice sunt plasate n DSM-IV pe axele III i IV atunci cnd sunt implicate tulburri medicale sau influiene psihosociale (Buitelaar, 2004, American Psychiatric Association, 2003). n literatura actual, exist o dezbatere continu privind modul n care ar trebui privit ADHD: ca o tulburare categorial (n care se face o distincie clar ntre copiii ce ndeplinesc criteriile pentru un numr specific de simptome) sau una dimensional (care vede boala ca pe un continuum). De exemplu, n aboradarea DSM-IV, care este una categorial, se va considera c un copil ce ndeplinete ase criterii din nou are ADHD, pre cnd unul care ndeplinete doar cinci criterii, nu (Voeller, 2004). Termenii hiperkinezie/hiperactivitate se suprapun, fiind aproape sinonimi cu simptomele: exces de activitate, lips de odihn, nervozitate, alergare, crare, trncneal. Termenii hiperkinezie/hiperactivitate se suprapun, fiind aproape sinonimi cu simptomele: exces de activitate, lips de odihn, nervozitate, alergare, crare, trncneal: -hiperkinetic = etimologia greceasc pentru foarte activ - hiperactiv este un termen hibrid, care a aprut n anii 70. Se pare c iniial a fost folosit de prini, apoi i n DSM. Ali termeni, folosii pe perioade scurte de timp, au fost: deficit de percepie, deficit de integrare psihoneurologic, tulburarea impulsului hiperactiv, sindromul copilului hiperactiv, disfuncia cerebral minimal i hiperactivitatea cu deficit de atenie.

Validitatea intern se refer la faptul c elementele de comporatament incriminate nu reprezint o colecie

ntmpltoare de simptome, ci ele se coreleaz statistic puternic ntre ele n cadrul ADHD i mult mai puin semnificativ cu alte simptome ale tulburrilor (Baumgaertel, 1995, Gomez, 1999, Wolraich, 1996). Validitatea extern se bazeaz pe relaiile semnificative care exist ntre simptomele comportamentale ale ADHD i variabilele externe, cum ar fi evoluia n timp, anomaliile cerebrale, performanele cognitive Swanson, (1998).

25

Deficitul de atenie nsoit de tulburarea hiperkinetic (ADHD) nu este ceva nou, a fost descris pentru prima oar cu aproape 100 de ani n urm, iar efectele benefice ale medicaiei stimulente sunt cunoscute de peste o jumtate de secol. Astzi, cnd vorbim despre ADHD, ne referim la o difereniere uoar, dar important, n funcionarea normal a creierului, care l determin pe un copil inteligent s aib insuccese n plan colar i s se poarte urt, n ciuda educaiei excelente primite acas. Acest sum de coportamente a fost denumit la un moment dat ,,hiperactivitate , apoi ,,deficit de atenie , iar acum i spunem ,,deficit de ateniei nsoit de tulburare hiperkinetic, ,, reacia hiperkinetic a copilriei. Interesul major investit n tulburrile de tip ADHD din ultima vreme ne-ar putea face s credem c ne aflm n mijlocul unei adevrate epidemii. Dar ADHD nu este astzi mai vrecvent dect n trecut, ci doar am ajuns s recunoatem mai uor aceast problem real pe care n trecut no remarcam sau diagnosticam greit. n ciuda unei mai bune cunoateri a bolii, muli copii rmn nc nediagnosticai. Prinii dezorientai privesc neputincioi nereuitele colare ale copiilor lor sau imensa tensiune pe care acetia o creeaz acas. Profesionalitii sunt adesea la fel de nepregtii, unii dintre ei continund s cread c ADHD este o problem la mod sau o scuz mincinoas a unor prini incompeteni. Civa dintre psihiatri pediatri tradiionaliti consider c simptomele ADHD sunt cauzate de nite prini disfuncional i cu mini tulburate. Din fericire, acuzarea prinilor cunoate un declin semnificativ, preconcepiile nrdcinate fiind nlocuite de rezultatele studiilor tiinifice. Pentru c ADHD este cauzat de o mic deviere de la funcionarea normal a creierului, germenii bolii sunt prezeni din momentul naterii. Dificultile aprute depind de severitatea problemei copilului i de ct de bine pot fi stpnite comportamentele i educaia acestuia. Nu putem schimba aceast dispoziie nscut, dar putem modifica cu siguran mediul de acas i din coal pentru a-i ajuta pe copii s se poarte mai bine i s-i ating potenialul maxim. Aceast tulburare se asociaz i cu dificulti de nvare i este de trei- patru ori mai frecvent la copiii cu deficien mintal. M. Botez (1996, pag. 521) apreciaz c deficitele de atenie survin la copiii cu leziuni ale emisferei drepte i la cei care prezint leziuni ale nucleilor cenuii centrali cu interesri prefrontale sau agenezii ale corpului calos. 2.2. Caracteristicile eseniale ale ADHD Confruntndu-ne cu att de multe informaii greite care i deruteaz pe prinii de azi, s ncepem prin a sublinia caracteristicile eseniale ale ADHD. 26

*ADHD este caracterizat printr-un debut precoce, nainte de vrsta de 7 ani, i printr-o combinaie ntre hiperactivitate, comporatament dezordonat i lips de atenie, incapacitate de utilizare corect a deprinderilor, nelinite, impulsivitate i un mare grad de distractibilitate. *Unii copii au probleme n a fi ateni n clas i a ndeplini sarcinile impuse de mediul colar, mai mult dect alii. S-a estimat c 3-10% din populaie sufer de deficit de atenie sau deficit de atenie cu hiperactivitate (ADHD). Aceast tulburare se pare c a fost identificat mai frecvent la biei dect la fete. *Conceptul de ADHD este unul controversat, dar n anul 2001 polemica inea doar de massmedia, nu i de cercurile de profesionoti reputai. n momentul n care mijloacele de comunicare n mas prezint comportamente dezastruoase sau activiti criminale ca fiind rezultatul direct al tulburrilor de tip ADHD, ei prezint greit adevrul. ADHD n sine nu determin ca un copil s fie rutcios sau antisocial n mod deliberat. Problemele prezentate sunht cazuri severe de tulburri de tip opoziie-sfidare sau de conduit. Acestea pot fi asociate cu ADHD, dar nu fac realmente parte din afeciunea descris de noi. *ADHD este o tulburare biologic, caracterizat printr-un dezechilibru aprut la nivelul creierului, care l mpiedic s funcioneze la parametrii normali (o uoar disfuncionalitate a creierului). *Se presupune c disfuncia care determin ADHD e datorat unui dezechilibru al neurotransmitorilor chimici din creier, noradrenalina i dopamina. Acest dezechilibru se regsete mai ales n acele pri ale creierului care sunt responsabile de automonitorizarea i nfrnarea comportamentelor nepotrivite (este vorba de zona lobilor frontali i de legturile profunde dintre acetea, i anume circuitul ganglionar bazal i cerebelul). Aceast disfuncie a ariilor afectate este demonstrat de cercettorii care folosesc ultimile tehnici de scanare cerebral, tomografia cu emisie de pozitroni (PET) i imaginile obinute prin rezonan magnetic (RMN). *ADHD se prezint n dou moduri: printr-o purtare impulsiv, lipsit de automotivaie (denumit comportament hiperactiv-impulsiv) i prin probleme de atenie, ale memoriei de scurt durat i de nvare (deficit de atenie- probleme de nvare). Un copil poate s manifeste doar una dintre caracteristici, dar majoritatea au simptome din amndou. n prezent , se efectuiaz studii pentru a se identifica markerii genetici ai ADHD. *Aceste probleme de comportament i de nvare nu apar doar n cazul ADHD. Ele pot fi ntlnite n cazul fiecruia dintre noi, dar mult atenuate. Pentru a fi diagnosticat cu ADHD, un copil trebuie s prezinte diferene semnificative fa de copiii cu aceeai dezvoltare i crescui n acelai tip de mediu familial. *ADHD este o problem ,,a bieilor. Bieii sunt de ase ori mai predispui s aib nevoie de ajutor dect fetele. Exist dovezi c adevrata proporie ntre biei i fete la nivel de comunitate 27

este de 3 la 1 multe fete rmn nediagnosticate, pentru c prin natura lor tind s fie mai puin neasculttoare i mai tcute dect reprezentanii masculini ai speciei. E posibil ca ele s nu ajung la medic datorit comportamentului nepotrivit, dar s aib totui rezultate colare proaste. *ADHD este o afeciune pe termen lung care afecteaz nvarea i comportamentul, n special n anii de coal. n jur de 60-70% dintre aceti copii nu vor reui s-i depasc complet boala pn la vrsta adult. Odat cu vrsta, ADHD tinde s nu se mai manifeste att de mult printrun comportamnet nelinitit i impulsiv, ci prin lips de atenie, incapacitate de munc susinut, deficit de memorie pe termen scurt i frustrare n momentul nvrii. Aceste simptome reziduale sunt cele care le dau cel mai mult de furc adolescenilor i adulilor cu ADHD. Pe msur ce copilul se maturizeaz, boala persist, dar caracteristicile ei difer. n aceast faz, adultul cu ADHD se poate trata cu succes. *Cei mai muli prini descoper c micuul lor cu ADHD are o dezvoltare diminuat fa de ali copii n jurul vrstei de doi ani i jumtate i trei ani. Oricum, datorit faptului c la aceast vrst viaa are un ritm mai relaxant, mai puin solicitant, majoritatea acestor copii se descurc bine pn n primul sau al doile an de coal. *Doar foarte puini copii de doi, trei sau patru ani se vor prezenta la tratament. La acest vrst, comportamentele care ne foreaz s intervenim sunt tolerana redus la frustrri, izbucniri imprevizibile, atacuri la adresa altor copii sau suspendarea de la grdini. *Acolo unde ADHD strnete stri conflictuale de la o vrst mic, trebuie s fie luat n serios. Cnd prinii descoper c un copil de trei ani nu poate fi controlat, i pierd ncrederea n capacitile lor sau devin excesiv de severi. Folosirea forei sau o abordare ostil i critic duc la resentimente, care curnd vor planta germenii unor probleme relaionale, care nu vor mai putea fi ndreptate. Dac un copil dificil gsete nalegere, ngrijire i susinere nc de timpuriu, acest lucru reduce cu mult riscul apariiei unei tulburri de tip opoziie-sfidare i a altor rezultate negative. *Cadrele didactice care interacioneaz cu copiii cu ADHD la coal ne spun c ,,acest copil este uor de distras, deranjaz orele i are nevoie de supraveghere fa n fa pentru a avea rezultate bune. nvtorii sunt derutai n momentul n care un copil inteligent se poart urt i nu are rezultate pe msura nivelului su intelectual. *Problemele de pe terenul de joac sunt frecvente, deoarece copilul nelege greit aluziile sociale, se exprim prea violent i reacioneaz exagerat la glume. Uneori nvtorii spun despre copilul cu ADHD c ,,este cunoscut de toi, dar nu e plcut de nimeni. Acest lucru are implicaii enorme pentru respectul de sine. *Aproximativ jumtate din copiii cu ADHD au tulburri specifice n ceea ce privete capacitatea de nvare, cum ar fi dislexia, problemele de limbaj sau nereuitele la matematic.

28

Acestea nu sunt cauzate de ADHD, ci sunt boli asociate sau ,,comorbide. Tratamentul ADHD nu trateaz problemele de nvare specifice, dar face copilul mai receptiv la msurile de ndreptare. *La coal, cele dou tipuri de ADHD (comportamentul hiperactiv-impulsiv i deficitul de atenie asociat cu problemele de nvare)se prezint n moduri diferite. Tendinele de hiperactivitate, impulsivitate i incapacitatea de autocontrol determin copilul s se grbeasc n timpul activitilor, s revin cu greu la activitate dup o pauz, s scoat zgomote i s se agite, s strige n clas i s nu verifice tema nainte de a o nmna. Deficitul de atenie afectez organizarea, nceperea lucrului, capacitatea de ascultare i concentrare, munca susinut i memoria pe termen scurt. *Problemele legate de memoria pe termen scurt transform nvarea leciei n ceva extrem de dificil. Informaia este reinut cu o noapte nainte, dar e uitat pn n momentul testului. nvarea tablei nmulirii prezint mari dificulti. Problemele de meomorie pot afecta capacitatea de a citi i nelege, n momentul n care copiii cu ADHD uit ce scria la nceputul paragrafului pn cnd ajung s l termine de citit. *Majoritatea copiilor cu ADHD prezint caracteristici combinate ale comportamentului hiperactiv-impulsiv i ale deficitului de atenie asociat cu problemele de nvare. Un numr surprinztor de mare de copii sunt diagnosticai de ADHD predominant neateni (avnd mai ales probleme de nvare). Extremele acestui grup, cei pur i simplu neateni, sunt tcui, vistori, se mic cu ncetineal, sunt dezorganizai, distrai i cu rezultate proaste. Aceti copii rmn nediagnosticai pn n jurul vrstei de 10 ani, cnd automotivarea devine un factor vital pentru succesul colar. Ei nu au probleme de comportament, ci doar se detaaz i se cufund n tcere. *Hiperactivitatea n sine nu este o conduit suprtoare. n cazul acestor copii hiperactivimpulsivi, dificultatea provine din faptul c nu reuesc s-i controleze impulsurile i s reziste n faa solicitrilor permanente. Nu activitatea lor este cea care i face att de imprevizibili i de dificil de stpnit. *Copiii care sufer de ADHD sunt i int sigur a btuilor colii, pentru c reacionaz prea puternic la tachinri. Dei nu ei au nceput incidentul, sunt nvinpvii pentru altercaia care a avut loc. *Un control deficitar al impulsivitii i predispune pe copiii cu ADHD la accidente att fizice, ct i verbale. Adesea se mpiedic, cad, se poart prostete i spun lucruri jenante. Copiii cu ADHD scie, presteaz i cer cu insisten informaii de diminea pn seara, iar comporatrea lor generaz tensiuni puternice. *Cei mai muli dintre copiii cu ADHD au maturitatea social i emoional a unui copil care are dou treimi din vrsta lor. Cel mai vrecvent, li se imput lipsa nelegerii emoionale, a independenei i a simului practic. 29

*Profesionitii sunt nvai c prinii nepricepui pot face ca un copil s capete deprinderi greite. n cazul ADHD, copilul dificil este cel care face ca nite prini buni i competeni s par incapabili. *Majoritatea prinilor acestor copii se simt singuri, creznd c problemele pe care ei i copiii lor le triesc sunt unice. n special mamele cu copii hiperactivi se simt nstrinate de ali prini, dezvoltnd sentimente de nencredere n propriile aptitudini parentale i pierzndu-i sperana n privina posibilitilor de ameliorare a situaiei. Aceti copii datorit inerentei lor mobiliti, excitabiliti, exuberan, nerbdare i neatenie, pot transforma cea mai obinuit familie sau clas ntr-o situaie problem. *Taii reuesc de obicei s fie mai eficieni n strunirea copilului cu ADHD dect mamele. Nu pentru c ar fi prini mai buni, ci pentru c au o voce mai puternic i nu sunt uor de exploatat datorit faptului c petrec mai puin timp acas. *ADHD este o afeciune ereditar. Atunci cnd un printe este afectat de aceast boal, relaia cu propriul copil care sufer de ADHD probabil c nu va fi calm i plin de tact. Din cauz c mama reprezint figura constant n majoritatea familiilor, comportamentul poate s fie mai uor meninut sub control dac printele cu ADHD este tatl, i nu mama. *Copiii cu ADHD acioneaz fr s gndesc i nu gsesc o prea mare satisfacie n recompense. Acest lucru face ca tehnicile de disciplinare care au rezultate bune la ali copii s fie mult mai puin eficiente cnd sunt folosite la acetia. Pentru c nimic nu pare s aib rezultate, prinii las de la ei n ceea ce privete disciplina, iar tocmai aceast atitudine este considerat n mod greit vinovat de faptul c ar fi cauzat afeciunea. *Susinerea slab a ateniei i persistena sczut a efortului la sarcin, n special la copiii care sunt relativ dezinteresai i delstori. Aceasta se vede frecvent la indivizii ce se plictisesc rapid de sarcinile repetitive, trecnd de la o activitate neterminat la alta, frecvent pierzndu-i concentrartea n timpul sarcinii i greind la sarcinile de rutin fr supraveghere. *Controlul impulsurilor nrutit sau ntrzierea satisfaciei. Aceasta se manifest n special n inabilitatea individului de a se opri i gndi nainte de a aciona, de a-i atepta rndul cnd se joac sau discut cu alii, de a lucra pentru recompense mai mari i pe termen mai lung dect de a opta pentru recompense mai mici dar imediate i de a-i inhiba comporatmentul n funcie de cerinele situaiei. *Activitatea excesiv irelevant pentru sarcin sau slab reglat de cererile situaionale. Copiii hiperactivi se mic excesiv, realiznd foarte multe micri suplimentare, care nu sunt necesare pentru executarea sarcinilor pe care le au. *Respectarea deficitar a regulilor. Copiii hiperactivi au frecvent dificulti n a urma regulile i instruciunile, n special fr supravegere. Acesta nu se datoreaz unei slabe nelegeri a libajului, 30

neascultrii sau problemelor de memorie. Se pare c nici n cazul lor instruirea nu regleaz comportamentul. *O varietate mai mare dect normal n timpul executrii sarcinii. Nu este nc un consens n legtur cu includerea acestei caracteristici ntre celelalte ale tulburrii. Mult mai multe cercetri sugereaz c indiviziihiperactivi prezint o foarte mare instabilitate n privina calitii, acurateei i vitezei cu care i realizeaz sarcinile. Acesta se oglindete n performanele colare fluctuante, unde persoana nu reuete menin un nivel de acuratee n timpul unor sarcini repetitive, lungi, obositoare i neinteresante. De fapt, atenia normal se pare c se dezvolt n trei etape. Mai nti atenia copilului pare a fi mai mult exclusiv. Acesta este un termen folosit de psihologi pentru a descrie atenia care este centrat pe un singur obiect pentru o perioad lung de timp, n vreme ce ali stimuli sunt total ignorai. Un copil a crui atenie rmne blocat n acest stadiu de dezvoltare poate fi diagnosticat cu autism. n al doilea stadiu de dezvoltare a ateniei, aceast pare mult mai inclusiv. Acest lucru se refer la intervalul foarte mare n care atenia trece rapid i constant de la un obiect la altul. Un copil care se blocheaz la al doilea nivel al dezvoltrii ateniei poate fi diagnosticat ca avnd deficit de atenie. n al treilea stadiu, copilul dezvolt o atenie selectiv n cadrul creia este capabil s schimbe focalizarea, astfel nct atenia este fie exclusiv, fie inclusiv. Acesta reprezint un model de atenie i concentrare dezvoltat, maturizat, necesar pentru a nregistra succese la nvat, n clas. Hiperactivitatea cu deficit de atenie este o tulburare de comportament cu o foarte mare inciden ale crei simptome caracteristice sunt impulsivitatea, neatenia i hiperactivitatea. Acest tulburare debuteaz n copilrie i persist la un numr important de persoane i la vrst adult. Tulburarea are efect negativ asupra nvrii colare i are darul de a deteriora relaiile sociale ale copilului. 2.2.1. Impulsivitatea. Copiii cu ADHD nu-i propun s fac probleme, ei doar fac dup cum i taie capul, fr s se gndeasc la consecine. Aceti copii sunt contieni de ceea ce ebine i ce e ru, dar nu realizeaz acesta dect n secunda dup ce au reacionat i atunci este deja prea trziu. Controlul sczut al impulsurilor este problema de comporatament care le d cel mai mult de furc acestor copii. Prinii nu pot nelege cum cineva att de inteligent poate s se comporte att de prostete. Orict de multe explicaii ar exista, copiii nu pot ndrepta situaia, ei sunt sincer suprai de ceea ce au fcut, dar vor fi la fel de nechibzuii data viitoare. 31

Atunci cnd un copil obinuit este lovit n public, el va verifica momentul cnd profesorul nu se uit n direcia lui nainte de a se rzbuna. Copilul cu ADHD reacioneaz din reflex, este prins i este acuzat de violen. Muli dintre aceti copii sunt predispui la accidentri, ei se car pe acoperiuri, sar de pe geamuri, fug peste drumuri i i conduc bicicletele fr s se asigure. Copiii impulsivi ntrerup i vorbesc n timp ce alii discut. Ei sunt frustrai cu uurin i sunt extrem de nerbdtori. Muli i pierd repede rbdarea i explodeaz cu uurin. La coal, rspunsurile incorecte sunt trntite nainte ca ntrebarea s fi fost complet formulat. Instruciunile sunt ascultate pe jumtate nainte s reacioneze. Munca este fcut n grab i presrat cu numeroase greeli din neatenie. La locul de joac, aceti copii se pot aprinde cu uurin i adesea reacioneaz exagerat. Unii se poart att de urt cu ceilai, nct i petrec majoritatea pauzelor pedepsii, n faa biroului directorului. Aceti copii nu sunt agresivi, dar comportamentul le scap de sub control i nu stau s se gndeasc la consecinele aciunilor lor. Unii dintre copii mai mari ajung s fie suspendai din coal n urma unei izbucniri necontrolate. Aceti copii explozivi sunt greu de disciplinat, ntruct reaciile lor apar din reflex. Ei nva cu greu din experien i, pn s reueasc, le provoac mult suprare prinilor, nvtorilor i lor nii. 2.2.2. Neatenia. Copilul neatent i pierde uor concentrarea. Se plictisete, este distras cu uurini poate trece de la o activitate la alta fr s fi realizat mare lucru. Temele de la coal pot necesita mult timp pn s fie terminate sau s rmn pur i simplu incompetente. Dasclii sunt indui n eroare; copilul face att de multe cnd ei stau lng ei i att de puine cnd este lsat nesupravegheat. Problemele aprute variaz de la o zi la alta: n unele zile, copiii sunt n toane bune, n timp ce n zilele urmtoare parc sunt ,,pe alt planet. Aceste comportamente se pot schimba i de la o situaie la alta; unii dintre cei mai neateni copii posibil pot s nepeneasc n faa ecranului n cazul unui joc video. Aceste schimbri brute fac ca problemele de neatenie s fie adesea trecute cu vederea de persoane neexperimentate. Unii copii cu ADHD par s se concentreze bine cnd sunt introdui n mediul nou i interesant al cabinetelor noastre. Ali copii la fel de neateni pot s aib rezultate bune cnd particip la un test fa n fa cu psihologul, dar s i piard complet concentrarea atunci cnd se ntorc ntr-o clas aglomerat, alturi de 30 de colegi.

32

Neatenia fa de comenzile verbale i o slab memorie pe termen scurt sunt probleme reale. Prinii trimit copilul s aduc dou lucruri, el reapare dup un minut i spune: ,,care era cel de-al doilea? Exist i un subgrup interesant de copii neateni (ADHD doar cu probleme de neatenie) care sunt rtcii n propriile lor gnduri. Aceti copii par s pluteasc prin aer cnd nvtorul ncepe s vorbeasc. Minile lor sunt la mii de kilometri distan i n timp ce stau painici la ore nu deranjaz pe nimeni, dar nici nu par s nvee ceva. Ei devin acei copii linitii, cu rezultate proaste. Adulii care mai pstreaz simptome ADHD vorbesc adesea de dificultatea lor de a se concentra n timpul unui curs. Alii fac fa problemelor legate de memorie efectund lucrurile imediat sau lund notie. Majoritatea dintre aceti aduli i copii neateni au dificulti cu aritmetica sau cu amintirea unui ir de numere. Este dificil s comunici cu un copil neatent, iar medicaia cu stimulente poate s ajute n acest caz. Un subiect a declarat de curnd: ,,La coal, cnd nu-mi iau medicamentul, vorbesc mai muli oameni. Cnd iau Ritalin aud o singur voce pe a profesorului. 2.2.3. Hiperactivitatea. Din punct de vedere istoric, coportamentul hiperactiv a fost considerat ca principala caracteristic a ADHD. Studiile au artat c hiperactivitatea este doar o problem minor, dar, atunci cnd ea se suprapune impulsivitii, acest combinaie exploziv devine la fel de periculoas precum dinamita. Unii dintre aceti copii neastmprai au fost neobinuii de activi chiar nainte de a se nate. Un mare numr dintre ei erau plngcioi i acaparatori din pruncie. O proporie surprinztor de mare erau copii normali, chiar deosebit de cumini ca bebelui probabil i pstrau forele pentru mai trziu! Pentru majoritatea prinilor, lucrurile s-au schimbat n momentul n care au nceput s mearg, atunci au dat casa peste cap i i-au bgat nasul peste tot. Majoritatea sunt agitai n perioada precolar, venindu-le greu s se liniteasc n momentul povetii de noapte bun. Odat cu nceputul colii, hiperactivitatea se prezint de obicei n moduri mai subtile. Se poate observa o cretere a numrului micrilor corporale, care se agraveaz pe zi ce trece. Aceti copii sunt agitai, se foiesc i le vine greu s stea jos mult vreme. Cei care par c stau linitii de fapt i leagn picioarele, bat ritmul cu degetele sau se joac cu orice le pic n mn. Aceast activitate nencetat este descris ca ,,hiperactivitate eznd. E posibil s nu se mite de la locul lor, dar ezutul i degeelele lor sunt destul de active. Atunci cnd copii ajung pe terenul de joac sunt ca animalele eliberate din captivitate, iar cnd se ntorc n clas, multora le e greu s rmn linitii. Cnd sunt acas se plimb prin jur, 33

ating diverse lucruri, deschid i nchid ua de la frigider. Hiperactivitatea pare s se mai estompeze n primii ani de coal i este mult sczut n momentul n care aceti copii ajung la vrsta adolescenei. Puini rmn la fel de agitai la vrsta adult. 2.3. Etiologia tulburrii Date despre copii cu simptome de ADHD gsim n unele documnete de la 1800, numai c aceste simptome erau considerate a fi cauza unor leziuni sau tulburri ale sistemului nervos central. Primele lucrri legate de aceast afeciune au fost realizate de un faimos medic pediatru din Anglia, George Still. El rmne o figur patern respectat i amintit n zilele noastre nu pentru reuitele legate de ADHD, ci pentru descrierile devenite clasice privind manifestarea artritei la copii, care poart pn n zilele noastre denumirea de ,,boala lui Still. i ali cercettori descoperiser comportamentele specifice ADHD cu civa ani n urm, dar Still a fost, n 1902, primul care a recunoscut i a descris afeciunea. El a remarcat c un grup de pacieni ai si, mai ales biei, aveau un comporatament dificil nc nainte de vrsta de opt ani. Majoritatea erau neateni, hiperactivi i ieau n eviden fa de ali copii prin rezistena la metodele disciplinare. Still i-a descris pe aceti copii ca avnd un control minim de inhibare, ca fiind plini de agresivitate i, folosind limbajul victorian al vremii, suferind de ,,lipsa controlului moral, cu un comportament deviant, opunnd rezisten la disciplin, foarte emoionali, cu un auto-control redus, cu scderea capacitii de meninere i concentrare a ateniei n realizarea sarcinilor. Medicul pediatru a vzut n asta o boal cronic, de natur biologic (nscut) i care nu era cauzat de purtarea greit a prinilor sau de un mediu nefavorabil. Ceea ce a descris George Still la nceputul secolului este probabil ceea ce este denumit azi ADHD cu tulburarea de tip opoziie-sfidare (ODD) sau tulburarea de conduit (CD). De la aceast identificare timpurie a tulburrii, att denumirea ct i criteriile de diagnostic au suferit o serie de modificri n timp, n funcie de curentul care a predominat n perioada respectiv. n tabelul de mai jos s-a realizat o retrospectiv istoric privimd denumirea tulburrii. Aceste modificri au contribuit la apariia unor concepii i prejudeci care exist i astzi n ceea ce privete deficitul de atenie i hiperactivitate.

34

Anul 1902 (Srill) 1941-1947 (Strauss) 1962 (Clements i Peters) 1968 (DSM II) 1980 (DSM III)

Denumirea Defect morbid al controlului moral (Morbid Defect of Moral Dyscontrol) Sindromul de deteriorare a creierului (Minimal Brain Damage Syndraome) Disfuncie mintal a creierului (Minimal Brain Dysfunction) (MBD) Tulburare de reacie hiperchinetic Hyperkinetic Reaction Disorder HRD Tulburare cu deficit de atenie cu sau fr hiperactivitate (Attention Deficit Disorder with or witout Hyperactivity, ADD/H, ADD without Hyperactivity) Tulburare hiperkinetic cu deficit de atenie (Attention Deficit/ Hyperactivity Disorder) (ADHD) Tulburare nedifereniat cu deficit de atenie (Unifferentiated Attention Deficit Disorder, UADD) Tulburare hiperchinetic cu deficit de atenie (Attention Deficit/Hyperactivity Disorder) Tipuri ADHD: -Predominat neatenie (ADHD-PI) -Predominant cu hiperactivitate (ADHD-PH)I -Combinat (ADHD-C) Tulburare hiperchinetic cu deficit de atenie (Attention Deficit/Hyperactivity Disorder) Tipuri ADHD: -Predominant neatenie (ADHD-PI) -Predominant cu hiperactivitate Impulsivitate (ADHD-PHI) -Combinat (ADHD-C)

1987 (DSM-III-R)

1944 DSM-IV

2000 (DSM-IV-TR)

O retrospectiv istoric a termenilor i caracteristicilor ADHD Copiii cu hiperactivitate, deficit de atenie i impulsivitate cu sau fr ntrziere mintal, cu sau fr tulburri de comporatment erau denumii la sfritul secolului al XIX-lea ,,idioi, nebuni, iar boala ,,nebunie impulsiv, ,,inhibiie imperfect (Lewis, 1996). n 1902 Still descria tulburarea ntr-o manier care poate fi considerat adecvat i astzi:inabilitate morbid de a acorda atenie, lips de voin sau autocontrol, nelinite i impulsivitate. Tredgold (1908) descrie i semne neurologice uoare, cum ar fi nendemnarea, precum i anomalii congenitale minore. Tulburarea a fost catalogat drept ,,deficit de control moraldatorit lipsei ,,vopinei, ca manifestare primordial. Noiunile de voin i moralitate par a fi 35

mai degrab teorii ale ,,controlului executiv, att de mult implicate astzi n teoriile neuropsihologice ale ADHD. Discontrolul moral a furnizat un modele neurobiologic pentru explicarea multor probleme ale copilriei, fiind considerat mai degrab avnd o cauz organic dect social (Schachar, 2002). Concepia conform creia etiologia ADHD ar fi de natur organic a avut la baz pandemia de grip de dup primul rzboi mondial i epidemia de encefalit letargic aprut ca urmare a acesteia. Copiii care au supravieuit au avut ulterior tulburri severe de comporatament (Paterson, 1921, Strecker, 1929, Volkmar, 1988). Prima folosire a stimulentelor n tratamentul acestei condiii este consemnat n 1937 (Bradley, 1973). Bradley a administrat benzedrina (cunoscut deja n tratamentul adulilor) la 30 de copii cu diverse tulburri mintale (probleme educaionale, tulburri secundare de comporatament colar, epilepsie cu comportament agresiv), dar fr retard mintal, incapabil s se integreze n instituiile de nvmnt. Dup o sptmn de tratament, s-a observat o mbuntire spectaculoas a performanelor colare la 14 dintre copii, nsoit de o ameliorare marcat a abilitilor de interaciune social i de creterea interesului pentru mediu nconjurtor. Bradley a considerat faptul c o substan care are efecte stimulatoare i activatoare la aduli poate s calmeze i s moduleze reactivitatea exagerat la unii copii. n plus, Bradley menioneaz c respectivii copii aveau modificri EEG. Concluzia lui a fost c exist, la unii copii, anomalii cerebrale obiectivate prin EEG, care se manifest printr-un comportament hiperactiv i agresiv ce rspunde paradoxal la administrarea de substane psihostimulante. n aceeai perioad, o cauz important a bolii era considerat a fi naterea prematur (Shirley, 1939). Strauss i colaboratorii, 1947, descriu copii cu ntrziere mintal ca avnd hieperactivitate, lips a ateniei, impulsivitate, perseveren n aciuni inutile i defecte cognitive. Se consider c aceti copii ar avea leziuni cerebrale, chiar dac acestea nu se puteau pune n eviden. Strauss a utilizat pentru prima oar termenul de ,,Minimal Brain Damage Syndrome. Termenul i are originea n observaia c afectarea provocatde infecii, hipoxie, traumatisme (inclusiv cele perinatale) determin la aceti copii deficit de atenie i hiperactivitate. n 1962, Clements i Peters au folosit termenul de ,,Minimal brain disfunction concept care ncearc un compromis ntre cele dou etiologii (cea organic i cea psihogen). Eforturile de a ajunge la o terminologie unanim acceptat ncep cu DSM II (American Psychiatric Association, 1968), care recunoate oficial pentru prima dat tulburarea sub numele de ,,Tulburare de reacie hiperchinetic. Bazndu-se n principal pe studiile efectuate de Douglas (1979), care considera c principala cauz se afl la nivelul reglrii tonusului atenional i al controlului inhibitor al ateniei, DSM III 36

(American Psychiatric Association, 1980) redenumete tulburarea ca fiind ,,Tulburare cu deficit de atenie cu sau fr hiperactivitate-ADD (Attention Deficit Disorder). Sunt listate pentru prima oar cele trei dimensiuni bde baz ale tulburrii: neatenia (cinci simptome), impulsivitatea (cinci simptome) i hiperactivitatea (patru simptome). Pentru ca diagnosticul de ADD/H s fie pus, trebuiau ndeplinite cel puin trei simptome de neatenie i trei de impulsivitate, precum i dou de hiperactivitate. Dac se ndeplineau doar criteriile de neatenie i impulsivitate, diagnosticul era ADD fr hiperactivitate. ADD I ADD/H identific grupuri clinice diferite din punct de vedere social, comportamental i colar (Lahey, 1987, 1984). Dei DSM-III a reprezentat un progres fa de DSM-II, a fost criticat pentru lipsa bazelor empirice clare pentru diferenierea ntre ADD i ADD/H (Gomez, 1999). DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987)modific terminologia n cea actual, de ADHD (AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder, AD/HD). Coninea o list cu 14 simptome ce acopereau neatenia, impulsivitatea i hiperactivitatea. Motivul principal pentru a nu mai pstra cele trei dimensiuni separate a fost inexistena dovezilor clare c anumite simptome reflect neatenia, sau impulsivitatea sau hiperactivitatea motorie (Lahey, 1988). Pentru diagnostic era suficient prezena oricror opt simptome. DSM-III-R includea i categoria numit ,,Tulburare nedifereniat cu deficit de atenie (Undifferentiated Attention Deficit Disorder, UADD), comparabil cu ADD fr hiperactivitate din DSM-III, dar fr criterii clare de diagnostic. Prin urmare, AD/HD a fost considerat o singur tulburare, care acoperea simptomele de neatenie, impulsivitate i hiperactivitate. Aceast abordare a suscitat numeroase controverse, principalul repro fiind faptul c a dus la formarea unui grup clinic extrem de heterogen. DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) pstreaz terminologia folosit n ediia anterioar, dar modific substanial criteriile de diagnostic. Lista de 18 simptome este mprit din nou n cele trei dimensiuni (neatenie nou simptome, hiperactivitate ase i impulsivitate trei). Mai mult, DSM-IV descrie trei tipuri de ADHD: combinat, predominant cu neatenie i predominant cu hipe4ractivitate i impulsivitate. Astfel, dei cele trei dimensiuni sunt separate, ne se face nici o deosebire la diagnostic ntre simptomele de hiperactivitate i cele de impulsivitate. Tipul combinat este comparabil cu ADD/H din DSM-II i AD/HD din DSM-III-R, iar tipul predominant cu neatenie cu ADD din DSM-III i ntr-o oarecare msur cu UADD din DSM-III-R. Tipul predominant cu hiperactivitate i impulsivitate este nou. n plus, spre deosebire de celelalte ediii ale DSM, DSM-IV stipuleaz explicit c simptomele trebuie s fie prezente n cel puin dou locaii (de exemplu, acas i la coal). Dei au fost aduse numeroase modificri conceptului de ADHD n DSM-IV fa de DSM-III, studiile arat c exist o foarte bun concordan ntre cele dou seturi de criterii (Flory, 2003). 9097% dintre copiii care au primit un diagnostic de ADHD folosind criteriile DSM-III au primit i 37

diagnosticul de ADHD conform DSM-IV (Biederman, 1997, Baumgartel, 1995, Morgan, 1996, Lahey, 1994). Aceasta nseamn c studiile efectuate folosind criteriile DSM-III i DSM-III-R pot fi extrapolate i la criteriile DSM-IV (Flory, 2003). DSM-IV-TR alctuit n 2000 (American Psychiatric Association, 2003) nu aduce nici o modificare privind nomenclatura i criteriile de diagnostic. Sunt aduse ns precizri suplimentare privind prevalena, raportul pe sexe i prezena tulburrii i la vrsta adult. Etiologia hiperactivitii cu deficit de atenie din perspectiva factorilor genetici, ai factorilor de mediu, a bazei neurologice i a contextului psihologic. Hiperactivitatea cu deficit de atenie are att o determinare genetic, ct i de mediu. Evoluia tulburrii este afectat de relaiile interpersonale, evenimentele de via i tratament. Tulburarea are o puternic baz neurologic i este asociat cu complicaii prenatale sau din timpul naterii mai mari dect normal, iar n unele cazuri apare ca un rezultat direct al unor boli sau traume la nivelul sistemului nervos central. Factorii genetici. Studiile de psihopatologie n familiile cu cazuri de hiperactivitate cu deficit de atenie, studiile de adopie i studiile pe gemeni sugereaz prezena unei contribuii genetice n etiologia acestei tulburri. Evidena primar este la taii copiilor hiperactivi, care prezint o inciden crescut la alcoolism, sociopatie, i un istoric al copilriei ncrcat de dificulti de nvare i comportamentale (Cantwell, 1976, Wender, 1981, Satterfield & colab., 1974). Astfel, ntr-un studiu realizat n 1971, Mendelson & colab. Au constatat c 25% dintre taii copiilor hiperactivi luai n studiu erau alcoolici i un procent similar au avut o copilrie ncrcat, de dificulti de nvare. ntr-un strudiu similar realizat n 1980, Stewart & colab. au constatat c, din 37 copii hiperactivi, jumtate aveau o rud gradul I sau II ce prezenta fie o tulburare psihiatric serioas, fie dificulti legale sau la locul de munc (Kestenbaum, C. & Williams, D., 1988). n 1975, studiind ineficiena factorilor genetici asupra hiperactivitii cu deficit de atenie, Cantwell a constatat c 50% dintre prinii copiilor hiperactivi luai n studiu ndeplineau criteriile clinice pentru diagnosticul unei tulburri psihice. Aceste tulburri erau mai ales alcoolism i sociopatie la tai i isterie la ambii prini. n plus, 16% dintre taii copiilor hiperactivi suferiser i ei de hiperactivitate cu deficit de atenie n copilrie. n 1973 Willerman a ncercat s demonstreze, printr-un studiu pe perechi de gemeni monozigoi i dizigoi, c exist o component genetic important care determin nivelele de activitate (Kestenbaum, C. & Williams, D., 1988). Factorii de mediu. Capacitatea de a susine un nivel eficient de concentrare intelectual i afectiv deriv, cel puin n parte, din abilitatea prinilor de a ntri urmrirea unor scopuri cu sens. S-a costatat c copii ce provin din cmine haotice nu reuesc s-i dezvolte aceast capacitate. Atenia unui copil poate fi fragmentat de un mediu extrem de distractil sau de anxietate (n special legat de performana la sarcinile colare dificile). De asemenea conflictele psihologice interne pot 38

determina preocupare, orientarea ateniei spre interior i deci disturbane ale mecanismelor atenionale. Descoperirile recente din domeniul neurochimiei i psihologiei cognitive ncep s clarifice o parte dintre mecanismele ce stau la baza acestei tulburri, mecanisme care afecteaz procesarea informaiei i modulrile afectelor. Aceste metode este posibil s duc n viitor la definirea de noi dimensiuni ale diagnosticului acestei tulburri, care s permit clinicienilor diferenierea ntre posibilele tratamente educaionale i medicale. Chiar dac aceast idee nu este acceptat astzi, cu mai muli ani n urm se considera c exist o relaie ntre hiperactivitate i diet. Aceast teorie cptase un grad destul de mare de credibilitate n urma unor relatri ale prinilor, care descriau reaciile comporatamentale ale copiilor lor hiperactivi la anumite alimente. Cercetarea curent ns nu a gsit existena nici unui suport tiinific pentru aceast teorie. Este ns important de notat faptul c exist subgrupuri de copii hiperactivi care manifest senzitivitate i alergii fa de anumite medicamente (n particular fa de colorani alimentari) care pot crete simptomele de hiperactivitate, impulsivitate i meninerea slab a ateniei (Parker, 1988). Indivizii epileptici sau alii care trebuie s ia sedative sau medicamente anticonvulsive pot s dezvolte tulburarea ca un efect secundar al medicaiei sau acest medicaie le exacerbeaz simptomele preexistente. Baza neurologic (Bender, 1993). Cele mai importante rezultate sunt cele aduse de cercetrile efectuate asupra bazei neurologice a hiperactivitii cu deficit de atenie. Contribuiile recente ale cercettorilor bazate pe disecii la nivelul creierului (Ellenberg & Sperry, 1982) i ale psihologiei cognitive (Posner&colab., 1988) sugereaz faptul c atenia nu este un construct unitar i c structurile corticale i subcorticale n conjuncie cu emisferele cerebrale specifice lucreaz la unison pentru a procesa variatele componente ale sistemului atenional. Evidena localizrii lateralizate a funciei vine de la diferite surse. Heilman & Van Den Abell (1980) raporteaz descreteri n EEG ritmul alpha la nivelul emisferei drepte, indicnd faptul c emisfera dreapt este dominant pentru atenie. La adulii cu disturbri ale emisferei drepte s-a constatat neglijen hemispaial (Vallar & Perani, 1986), vigilen i atenie sczut (Mesulem, 1981) i impersisten motorize (Kertesz / colab., 1985). Voeller i Heilman au obinut rapoarte similare la copii. n revista lor despre mecanismele neurologice ale hiperactivitii cu deficit de atenie, Zametkin & Rapoport (1987) arat c datele existente sugereaz faptul c n aceast tulburare sunt implicate regiuni neuroanatomice variate i mai muli neurotransmitori. i mai recent, Hydn, Hern&colb, (1991) au listat 18 ipoteze neuroanatomice implicnd regiunea septal, sistemul reticulat, lobii frontali i localizarea hemisferic n hiperactivitatea cu deficit de atenie. Aceste rezultate disparate arat complexitatea substraturilor neurologice ale tulburrii. 39

n ciuda faptului c studiile neurochimice au identificat numeroase anomalii, nu se cunosc nici neurotransmitori sau modulatori specifici, nici substraturi neuroanatomice specifice pentru aceast tulburare (Zametkin & Rapoport, 1990). Studiile farmacologice continu s testeze rspunsurile la agenii dopaminergici folosii separat sau n combinaii. ns cele mai valabile informaii privind substraturile neuroanatomice ale hiperactivitii cu deficit de atenie s-au obinut prin procedurile avansate ce prezint imaginile creierului n funcionare. Aceste proceduri sunt: tomografia computerizat (CT), tomografia computerizat cu emisia unui singur foton (SPECT) i circulaia cerebral regional a sngelui (rCBF). Studiile iniiale utiliznd tomografia computerizat nu au gsit anormaliti n acest tulburare (Shaywitz & colab., 1983). Dar aceste rezultate se pare c se datoreaz fie unor probleme metodologice privind selecia subiecilor, fie unor probleme de inadecvan tehnic a aparaturii utilizate. Investigaiile mai recente au adus informaii folositoare. Lou & colab. (1984) au folosit tomografia computeruizat pentru a obine distribuia cerebral a unui element radioactiv. Primul lor studiu a scos n eviden la copiii hiperactivi metabolismul sczut n nucleul caudal, o structur subcortical asociat cu reglarea motorie. Mai mult, activitatea metabolismului crete odat cu administrarea de methilphenidate. ntr-un studiu ulterior, Lou i colaboratorii si 1989 au specificat datele obinute anterior, artnd c formaiunea care face legtura dintre proieciile subcorticale i frontale este metabolic deficitar. Autorii au teoretizat c la copii cu hipometabolism caudat-striat se observ rspunsuri inhibitorii diferite la stimulii din mediu, ducnd la eliminarea ateniei selective. Aceste rezultate sunt n concordan cu cele ale lui Zametkin i colaboratorii si (1990), care au utilizat tomografia cu emisie de pozitroni (PET) pentru a studia metabolismul regional cerebral al glucozei ntr-un grup de aduli cu hiperactivitate cu deficit de atenie rezidual. Ei au scos n eviden reducerea metabolismului global i regional cerebral la aceti pacieni. n ciuda faptului c 30 din 60 de regiuni cerebrale specifice erau semnificativ diferite, autorii au raportat faptul c cele mai importante zone afectate sunt regiunea preomotorie i prefrontal superioar. Implicarea lobilor prefrontal i frontal n atenie este n concordan cu datele cunoscute de peste zece ani. Mattes (1980) afirm c lobii frontali anterior i medial pn la cortexul motor prefrontal sunt disfuncionali la copiii hiperactivi. Evidene comportamentale n concordan cu aceste concluzii au fost aduse de Dykman i colaboratorii si 1971 i de Gaultieri i Picks n 1985. un alt suport adiional, dei limitat, vine din partea cercetrilor lui Chelune i asociaii si 1986 care, aplicnd Wiscounsin Card Sort Test (WCST) la copii hiperactivi i la un grup de control a constatat c pacienii hiperactivi au rezultate slabe. WCST este un test ce msoar concepte nvate i

40

capacitatea de memorare. Acest test se consider c reflect integritatea lobului frontal (Hydn, Hern i colab., 1991). Dei puine la numr, studiile utiliznd tomografia computerizat i studiile post mortem scot n eviden diferenele morfologice ale subiecilor hiperactivi. n revista lor de studii neurologice, Hydn, Hern i colegii 1991 concluzioneaz c deviaiile n patternul normal al migraiei neuronale din timpul celei de-a cincea i a aptea lun de gestaie ar putea fi implicate n alterrile tipice morfologice raportate la subiecii hiperactivi (Bender, 1993). Contextul psihologic este variabil. Mai nti, instabilitatea poate face parte dintr-o stare reacional la o situaie traumatizant. Cu ct copilul este mai mic, cu att modul n care el exprim o dificultate motorie sau o tensiune psihic trece mai uor prin corp, determinnd o tensiune reacional. Copilul de 2-3 ani i chiar mai mare prezint o instabilitate natural, obinuit manifest prin atenie labil i motricitate exploziv, legat adesea de multiplicarea experienelor i descoperirilor. Anturajul nu accept cu uurin aceast conduit i nu o tolereaz. n faa atitudinilor intolerante ale mediului, copilul cu instabilitate motorie i poate exacerba simptomele i manifestrile, instalndu-se o veritabil instabilitate reacional. Deci se pune problema gradului de toleran al anturajului, n special familiar, fa de simptomele psihomotorii. Unii copii au o instabilitate cu semnificaie patologic mai clar, prezentnd conduite cvasiprovocatoare i periculoase. Copilul se pune n situaii primejdioase sau de reprimare, ca i cnd ar face-o pentru a fi pedepsit sau pentru a se pedepsi el nsui. Alteori instabilitatea poate fi un rspuns la o angoas permanent, n particular atunci cnd predomin mecanismele mentale proiectiv-persecutive. De asemenea, poate fi un echivalent al aprrii maniace fa de angoasele depresive sau de abandon. Sunt cazuri cnd instabilitatea psihomotorie este doar un element al unei organizri prepsihotice sau psihotice.

2.4. Evoluia hiperactivitii cu deficit de atenie Hiperactivitatea cu deficit de atenie este o tulburare frecvent, ea instalndu-se n medie la 35% dintre copii. Studiile estimative au artat existena unor diferene ntre culturi n privina 41

frecvenei tulburrii. Astfel, n Statele Unite (Sandberg&colaboratorii, 1980) s-a estimat c pn la 10% din bieii de coal elementar prezint acest tulburare, n timp ce n Anglia i China frecvena raportat este de 2-3%. Rata sexului este de 3:1 ( biei-fete) pe eantioane comunitare i 6/9:1 ( biei-fete) pe eantioane clinice. La fete tulburarea este mai greu de recunoscut datorit nivelului mai sczut de hiperactivitate i de comportament distructiv. La aduli ns, simtomele reziduale ale tulburrii sunt mai evidente la femei dect la brbai (Wood, 1983). Hiperactivitatea cu deficit de atenie se ntlnete n aproape toate rile i grupurile etnice. Este mai des ntlnit la indivizii cu precedent n tulburrile de conduit, dificulti de nvare, ticuri sau sindromul Tourette. Tulburarea debuteaz n 50% din cazuri nainte de 4 ani, dar de cele mai multe ori nu este recunoscut pn la nceperea colii. Manifestrile persist ntreaga copilrie. Mai trziu apare opoziionismul provocator i tulburrile de conduit. La adult se manifest tulburri de personalitate de tip antisocial. O treime dintre copii prezint semnele tulburrii i n perioada adult. Hiperactivitatea cu deficit de atenie are o evoluie defavorabil, prezis n special de coexistena tulburrii de conduit, IQ sczut i tulburarea mental sever la prini. Determin o deteriorare n activitatea social i colar, iar principala coplicaie este eecul colar. S-a estimat c (Barkley, 1991) ntre 15-50% dintre copiii hiperactivi prezint cu timpul o scdere a simptomelor sau cel puin ating un punct n via cnd simptomele lor nceteaz a mai fi maladaptive. Cei mai muli indivizi hiperactivi vor continua s prezinte simptomele i n tineree. Literatura de specialitate a recunoscut abia cu civa ani n urm faptul c adulii pot prezenta aceste simptome i c ele s-au manifestat din copilrie. ntre 35-60% dintre indivizii hiperactivi vor avea probleme cu agresivitatea, conduita i cu nclcarea normelor legale i sociale n timpul adolescenei, iar aproximativ 25% au tendina de a avea comportament antisocial ca aduli. Cea mai comun arie de inadaptare este activitatea colar, unde indivizii hiperactivi au tendina s repete clasa, necesit educaie special, sunt suspendai pentru conduit inadecvat, exmatriculai, etc. Indivizii hiperactivi cel mai adesea ating un nivel educaional inferior persoanelor normale cu acceai vrst i capacitate intelectual. Aproximativ 35% dintre hiperactivi vor prezenta dificulti de nvare (ntrziere la citit, matematic, scris, limbaj) n afra simptomelor specifice tulburrii. n urma studiilor longitudinale s-a constatat c la majoritatea copiilor care au simptome asociate hiperactivitii cu deficit de atenie, tulburri de conduit i comportament antisocial, n 42

adolescen s-a nregistrat abuz de substane, n special tutun i alcool. La indivizii hiperactivi fr tulburri de conduit acest tendin este n limitele populaiei normale.

2.5. Manifestarea hiperactivitii cu deficit de atenie la copil

Elementele eseniale ale acestei tulburri sunt gradele neadecvate din punct de vedere al dezvoltrii ateniei, impulsivitii i hiperactivitii. Subiectul prezint o tulburare n fiecare dintre aceste arii, dar n grade diferite. Tulburarea se manifest de regul n majoritatea situaiilor (cas, coal, situaii sociale), n grade diferite. Unii pot prezenta semnele tulburrii doar ntr-un anumit mediu. Simptomele se nrutesc n situaiile ce necesit o atenie susinut (ex: audirea profesorului n clas, efectuarea temelor, etc.). Semnele tulburrii pot fi minime sau absente cnd persoana este stimulat frecvent sau se afl sub control strict, ori se afl ntr-un mediu nou sau ntr-o situaie de ,,unu la unu,,. n clas, neatenia i impulsivitatea se manifest prin insuficienta consecven n ndeplinirea sarcinilor i dificulti n organizarea i efectuarea corect a activitii. Copilul d impresia c nu ascult sau nu aude ce i se spune iar activitatea sa este dezordonat i efectuat neglijent i impulsiv. Impulsivitatea se manifest prin rspunsuri precipitate la ntrebri nainte ca acestea s fie complet formulate, comentarii imprudente, nu-i ateapt rndul la sarcinile de grup, nu se concentreaz nainte de a ncepe s rspund la teme, ntrerupe profesorul n timpul leciei, ntrerupe sau vorbete cu ali colegi n timpul perioadelor de activitate n linite. Hiperactivitatea se manifest prin dificulti n a rmne aezat, ridicatul excesiv n picioare, alergatul prin clas, neastmpr, manipularea obiectelor, rsucitul i mersul n zig-zag. Acas, neatenia se manifest prin faptul c nu rspunde la solicitri, nu urmeaz instruciunile celorlali i prin treceri frecvente de la o activitate neterminat la alta. Impulsivitatea se manifest prin ntreruperea sau deranjarea celorlali membri ai familiei i printr-un comportament nclinat spre accidente (ex: apucarea unei tigi ncinse de pe plit). Hiperactivitatea se manifest prin incapacitatea de a rmne aezat cnd este de ateptat s fac astfel i prin activiti excesiv de zgomotoase. n ceea ce privete situiile sociale, neatenia se manifest prin incapacitatea de a urma regulile unor jocuri structurate i incapacitatea de a asculta ali copii. Impulsivitatea se manifest prin incapacitatea de a-i atepta rndul la jocuri, deranj, apucarea obiectelor (fr intenii ru voitoare), angajarea n activiti periculoase fr a lua n consideraie consecinele posibile. Hiperactivitatea se 43

manoifest prin vorbitul excesiv de mult i prin incapacitatea de a se juca linitit i de a-i regla activitatea n conformitate cu cerinele jocului. Manifestarea clinic a hiperactivitii cu deficit de atenie netratat se modific odat cu vrsta. De vreme ce dezvoltarea ateniei este strns legat de ataament, exist o relaie strns ntre comportamentul cognitiv timpuriu al copilului i relaiile lui interpersonale. Copilul hiperactiv este nc din primele luni de via un copil neobinuit. El plnge mult, este iritabil i doarme mai puin dect majoritatea copiilor. Nu reuete s se joace cu o singur jucrie sau s o exploreze. Distruge i pierde i cea mai plcut jucrie. La vrsta de 3 ani se observ de regul clar hiperactivitatea, neatenia i imposibilitatea de a disciplina un astfel de copil. Tulburarea altereaz interaciunile printe-copil. De obicei copilul este mult mai iritabil i neasculttor fa de mama i, ca o consecin, mamele acestor copii sunt de regul mult mai dominatoare i mai negativiste, fiind greu de interacionat cu ele. La precolari apar semnele hiperactivitii motorii grosiere (ex. alergatul sau cratul excesiv), copilul este n continu micare, iar neatenia i impulsivitatea se manifest mai frecvent prin trecerea de la o activitate la alta. La colarul mic elementele predominante sunt neastmprul i nelinitea excesiv. Neatenia i impulsivitatea pot contribui la eecul n ndepinirea sarcinilor i instruciunilor trasate sau la efectuarea neglijent a activitii repartizate. Copilul manifest frecvent dificulti de nvare. Unii par a avea probleme perceptive primare (cum ar fi tendina de a inversa literele sau numerele). Alii au dificulti n nvarea cititului (dislexie), care de regul sunt secundare impulsivitii cu care ei realizeaz scanarea vizual. Dificultile de nvare pot deriva ns i din diminuarea altor aspecte cognitive. Disturbrile ateniei pot slbi discriminarea dintre stimuli relevani i cei distractili i pot perturba procesele de vigilen susinut sau de reflecie. Spre exemplu, secvenionare corect a informaiei sau discriminarea unui pattern sau concept relevant necesit adesea concentrarea susinut pe aspectele subtile ale unui stimul, obiect sau idee. Datorit distractilitii lui, copilul impulsiv poate pierde secvene sau patternuri. n mod similar, nelesul abstract sau frazeologic al unui cuvnt, care apare, poate fi pierdut de copilul care proceseas informaia ntr-o manier fragmentar (mai exact el proceseaz fragmente de informaie ce se succed rapid). S lum de pild informaia vizual. Dac informaia care i se prezint copilului este vizual, atnci schema general de procesare a acestei informaii cuprinde (vezi fig. 1): prelucrarea iniial prin extragerea contururilor obiectului (care se bazeaz pe procesarea diferenelor de luminozitate), prelucrri de stabilire a adncimii n spaiu prin calculul disparitii binoculare, prelucrri de prezentare a micrii, detectarea poziiei i formei obiectului, procesarea texturii i culorii (Mirecea, M., 1994).

44

Datorit impulsivitii cu care copilul hiperactiv realizeaz scanarea vizual, el poate ,,pierde din vedere una sau mai multe tipuri de procesri. Dac el ,,neglijaz calculul adncimii obiectului perceput n spaiu, atunci va rmne cu o imagine bidimensional ce poate fi produs, n principiu, de un numr infinit de obiecte tridimensionale i deci imaginea respectiv poate cpta pentru copil un numr infint de interpretri n sistemul tridimensional.

Stimuli vizuali

Schia primar

Procesarea distanei i adncimii

Procesarea micrii

Detectarea poziiei i formei

Procesarea texturii

Detectarea culorii

Schia intermediar

Reprezentarea tridimensional

Fig. 1: schema general de procesare a informaiei vizuale (dup Mircea M., 1994)

Copilul poate ,,neglija procesarea micrii obiectului perceput sau poate procesa defectuos micarea, fapt frecvent la hiperactivi. Percepia deplasrii obiectelor joac un rol esenial n adaptare i chiar supravieuirea organismului n mediile dinamice. Procesarea micrii este mai rapid dect recunoaterea formei i semnificaiei obiectivului respectiv. Celulele nervoase implicate n 45

detectarea micrii sunt specifice n funcie de direcia acestei micri. Imaginea aceluiai obiect, deplasat n direcii diferite, este procesat de celule nervoase diferite. Dac suntem ntr-un tren care st pe loc i pe lng noi trece un tren care se deplaseaz cu vitez mare de la stnga la dreapta, avem impresia c i trenul nostru se deplaseaz de la dreapta la stnga. Acest fenomen se explic prin fatigabilitatea celulelor nervoase responsabile cu detectarea micrii de la stnga la dreapta. Inhibarea lor datorit suprautilizrii anterioare activeaz celulele complementare responsabile cu detectarea micrii de la dreapta la stanga. Este posibil ca la copilul hiperactiv acest fenomen de fatigabilitate s se instaleze sup un timp mai scurt, fapt ce poate determina procesarea defectuoas a micrii obiectului perceput (copilul percepe n micare obiecte care de fapt sunt fixe). Extragerea formei i poziiei unui obiect se realizeaz prin prelucrarea zonelor de umbr i penumbr dezvoltate n jurul obiectului perceput. Dac copilul hiperactiv ,,sare peste acest proces sau l realizez fragmentar, el poate interpreta greit forma obiectului sau l poate poziiona greit n spaiu. De aici relaia defectuoas a lui cu obiectele din jur (se ciocnete de ele n mers, etc.). Copilul poate procesa greit textura obiectului perceput. Detectarea texturii sau compoziiei unui obiect necesit implicarea ateniei vizuale. n clas, comportamentul copilului hiperactiv se caracterizeaz prin neastmpr, eec n terminarea proiectelor, impulsivitate, subminare a autoritii i distractilitate. Caietele lui sunt murdare i dezorganizate. Adesea i uit responsabilitile, pierde caietele de teme i i neglijeaz sarcinile colare. n perioada gimnaziului copiii cu hiperactivitate cu deficit de ateniei sunt de regul adncii n conflict. Prinii sunt incapabili s-i mai stpneasc, profesorii nu reuesc s-i ajute s se adapteze la regulile casei, colegii sunt deja plictisii de comportamentul lor imatur i provocativ, ntr-o permanent cerere de atenie, vecinii se plng n permanen c le distrug proprietatea i c le influieneaz negative copiii. Pn acum unii au fost deja grit diagnosticai ca avnd tulburri de conduit sau dificulti de nvare. Pe msur ceopilul devine contient de dificultile lui de nvare, de izolarea social n care se adncete, stima de sine scade treptat i devin tot mai pronunate laturile depresiv i sociopatic ale personalitii. Stima de sine sczut este n parte reactiv, fiind reflectarea nereuitei n ndeplinirea sarcinilor, rejeciei sociale, sentimentelor de izolare i incapacitii de asusine relaiile de ataament. Incapacitatea lor de a-i susine atenia sau de a menine un interes prelungit pentru o activitate duce la sentimente de plictiseal i la o difuzie a identitii. Dezorganizarea intern evoluiaz n paralel cu comportamentele simptomatice haotice. Acestor copii le lipsete angajamentul i direcia i nu reuesc s-i direcioneze eforturile n secvene de reuit cu sens. Dezvoltarea continuitii emoionale (realizarea legturii interne dintre percepii i nelegere pe de o parte) i sentimente pe de alt parte poate fi de asemenea dificil pentru aceti copii (Gardner, 1979). 46

Pentru muli copii hiperactivi, pubertatea se constituie ntr-un punct crucial de tranziie n manifestarea tulburrii. Schimbrile hormonale par s mreasc controlul cortical i s diminuieze hiperactivitatea. Cazurile care nu nregistreaz aceast diminuare n simptomatologie se manifest n adolescen prin creterea agresivitii, dificulti de nvare i un neastmpr emoional i comportamental. Adolescenii care urmeaz tratament psihoterapeutic i pot dezvolta mecanisme compensatorii care le permit s-i controleze comportamentul. Ceilali persist ntr-un comportament de continu cutare se stimuli i de asumare a riscului. Studiile au artat o inciden mai mare a buzului de substane la adolescenii cu hiperactivitate cu deficit de atenie rezidual, posibil ca o metod de a diminua neastmprul motor i anxietatea subiectiv. Adolescenii care au avut n copilrie hiperactivitate cu deficit de atenie asociat cu o tulburare de conduit au tendina de a adopta acum un comportament antisocial i crimnal. Pe aprcursul dezvoltrii, hiperactivitatea motorie diminueaz, atingnd nivele de agitaie controlabile, ns deficitul de atenie i impulsivitatea pot persista pn la vrsta adult. Aceste caracteristici pot lua forma abuzului de droguri sau alcool, asumrii riscului, activitilor explozive i antisociale. Atenia fragmentar poate duce la o judecat slab, la obiective neatinse. Cstoriile pot fi dezbinate, prieteniile pierdute, munca neproductiv. De regul aceti aduli sunt prini inconsecveni. Ei pot dezvolta tulburri de personalitate. Astfel, ntr-un studiu realizat n 1981, R. L. Gomez a constatat c exist o inciden crescut a hiperactivitii cu deficit de atenie n copilrie la pacienii internai cu psihoze sau tulburri caracteriale. n studii similare, ali cercettori au demonstrat c un numr substanial de pacieni diagnosticai cu personalitate de tip bordeline (Andrulonis, 1982) i atacuri de furie necontrolate (Elliott, 1982) au suferit n copilrie de hiperactivitate cu deficit de atenie. De asemenea, o treime dintre brbaii aduli alcoolici s-a gsit c au sindrom hiperkinetic rezidual (Wood, 1983). Elementele asociate variaz n funcie de vrst: stim de sine sczut, labilitate afectiv, toleran redus la frustrare, accesele de mnie, insuccesul colar, simptomele opoziionismului provocator, tulburri de conduit, tulburri de dezvoltare specifice, encomprezisul funcional, semne neurologice minore, nelocalizate, disfuncii perceptiv-motorii.

2.6. Diagnosticarea clinic a copilului cu ADHD

ADHD este o tulburare neuropsihic relativ frecvent, pentru care nu exist nc un ,,standard de aur sau un test de laborator care s confirme diagnosticul (Voeller, 2004).

47

Simptomele ADHD sunt observabile la copilul precolar (Voeller, 2004) i, folosind tehnicile clinice standard, diagnosticul poate fi pus la muli copii la acest vrst, mai ales pentru tipurile combinat i hiperactiv-impulsiv (Lahey, 1998), sau n primii ani ai colii elementare (Rappley, 1999). Identificarea i tratarea ct mai precoce a copiilor cu ADHD este foarte important, date fiind convieuirea dificil cu aceti copii, precum i afectrile multiple la care sunt supui copiii netratai cu ADHD (DuPaul, 2001, Voeller, 2004). ADHD trebuie s fie recunoscut i tratat ca atare. Dac acest lucru nu se ntmpl, boala va continua s dezavantajeze grav zeci de mii de copii. Ideal ar fi ca afeciunea s fie diagnosticat ct mai devreme posibil pentru ca pacientului s i se poat administra tratamentul adecvat. n ADHD, exist o perioad limitat n care avem oportunitatea de a le acorda ajutorul odat ce acesta ia sfrit, ansele de recuperare sunt mai mici. Sindromul ADHD tratat necorespunztor poate s duc la probleme grave pe termen lung: majoritatea copiilor cu ADHD nediagnosticai se simt inferiori i cred c sunt proti odat cu nereuitele n plan colar i social se adncete sentimentul de nencredere n copiii care nu sunt inui n fru n primii lor ani de coal i pierd motivaia de a reui n relaiile familiale pot fi distruse iremediabil de stresul pe care l presupune traiul alturi de

propria persoan via i de a nva copil care sufer de ADHD. Muli prini se simt vinovai n momentul n care ajung sa-i pun ntrebarea dac mai nutresc sentimentul de dragoste fa de copilul lor copilul cu ADHD care nu a fost bine inut sub control are o ans mare s peasc n viaa copiii care ajung cu succes la maturitate i canalizeaz adesea energia imens, de adult prost educat, inapt din punct de vedere social i lipsit de ncredere n sine determinarea i francheea pentru a obine rezultate deosebite n viaa public sau n afaceri. Trebuie s le urmm exemplul i, n cazul tuturor copiilor cu ADHD, s transformm unicitatea lor ntr-un avantaj. Sindromul ADHD trebuie s fie luat n serios. Nu mai este acceptabil ca prinii, psihologii, cadrele didactice i medicii pediatri s se poarte ca i cum ar fi o afeciune inventat i nensemnat. Orice metode am folosi, scopul nostru ar trebui s fie, de ai ajuta pe aceti copii s ajung la vrst adult beneficiind de cea mai bun educaie, de o stim de sine considerabil i cele mai bune aptitudini posibile. Este, de asemenea vital s se pstreze relaiile familiale intacte. Dac dm gre aici, restul eforturilor noastre este zadarnic. n DSM-IV-TR, ADHD se ncadreaz n capitolul mare al tulburrilor diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau n adolescen i n subcapitolul tulburrilor de deficit de atenie i de comportament disruptiv, alturi de tulburarea de conduit, tulburarea de 48

opoziie i tulburarea de comportament disruptiv fr alt specificaie (American Psychiatric Association, 2003). Conform DSM-IV-TR, criteriile de diagnostic sunt urmtoarele: A. Fie (1) sau (2): (1) ase (sau mai multe) dintre dintre urmtoarele simptome de neatnie au persistat cel puin 6 luni ntr-un grad care este dezadaptativ i discrepant n raport cu nivelul de dezvoltare: Neatenia: (a) Incapabil adesea de a acorda atenia cuvenit detaliilor sau face erori prin neglijen n efectuarea temelor colare, la serviciu sau n alte activiti. (b) Adesea are dificulti n susinerea ateniei asupra sarcinilor sau activitilor de joc. (c) Adesea pare a nu asculta cnd i se vorbete direct. (d) Adesea nu se conformeaz instruciunilor i este incapabil s-i termine temele pentru acas, sarcinile casnice ori obligaiile la locul de munc (nedatorate comportamentului opoziionist sau incapacitii de a nelege instruciunile). (e) Adesea are dificulti n organizarea sarcinilor i activitilor. (f) Adesea evit/ are aversiune/ nu este dispus s se angajeze n sarcini care necesit un efort mintal susinut (cum ar fi efectuarea temelor n clas sau acas). (g) Adesea pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini sau activiti (de ex. jucrii, teme pentru acas, creioane, cri, instrumente). (h) Adesea este uor distras de stimuli irelevani. (i) Adesea este uituc referitor la activitile cotidiene. (2) ase (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome de hiperactivitate-impulsivitate au persistat cel puin 6 luni ntr-un grad care este dezadaptativ i n contradicie cu nivelul de dezvoltare: Hiperactivitatea: (a) Adesea se joac cu minile sau picioarele sau se foiete pe loc. (b) Adesea i prsete locul n clas sau n alte situaii n care este dorit s rmn aezat. (c) Adesea alearg n jur sau se car excesiv de mult, n situaii n care acest lucru este inadecvat la adolesceni sau (la aduli poate fi limitat la sentimentul subiectiv de nelinite). (d) Adesea are dificulti n a se juca n linite sau n a se angaja n activiti distractive. (e) Adesea este ,,n continu micare sau acioneaz ca i cum ,,ar fi mpins de un motor. (f) Adesea vorbete excesiv de mult. Impulsivitatea: (g) Adesea ,,trntete rspunsuri nainte ca ntrebrile s fi fost complet formulate. 49

h Adesea are dificulti n a-i atepta rndul. i Adesea ntrerupe sau deranjaz pe alii (de exemplu, intervine n conversaiile sau jocurile altora). B. Unele simptome de neatenie sau de hiperactivitate-impulsivitate care au cauzat deteriorarea erau prezente nainte de vrsta de 7 ani. C. O anumit deteriorare datorit simptomelor este prezent n dou sau mai multe situaii (de exemplu, la coal sau la serviciu i acas). D. Trebuie s fie clar proba deteriorrii semnificative clinic n funcionarea social, colar sau profesional. E. Simptomele nu survin exclusiv n cursul unei tulburri pervazive de dezvoltare, al schizofreniei ori al altei tulburri psihotice i nu sunt explicate mai bine de o alt tulburare mintal (de exemplu, de o tulburare afectiv, anxioas, disociativ sau de personalitate). Conform acestor criterii, elementele eseniale de diagnostic pozitiv sunt reprezentate de un pattern persistent de neatenie i/sau hiperactivitate impulsivitate, mai frecvent i mai sever dect se observ de regul la indivizii cu nivel comparabil de dezvoltare. Dei unii copii sunt diagnosticai dup ce simptomele au evoluat un numr de ani, unele simptome trebuie s fi fost prezente nainte de vrsta de 7 ani. Simptomatologia prezent trebuie s produc o deteriorare cel puin n dou situaii (de exemplu acas i la coal) i s interfere cu funcionarea social , colar sau profesional. Perturbarea nu survine excesiv n cursul evoluiei altei tulburri i nu este explicat mai bine de alt patologie (tulburare pervaziv de dezvoltare, schizofrenie, tulburare afectiv, anxioas, disociativ sau de personalitate). DSM-IV-TR conine i categoria de tulburare hiperchinetic cu deficit de atenie fr alt specificaie, care este destinat pacienilor cu tulburri notabile de neatenie sau hiperactivitateimpulsivitate ce nu satisfac toate criteriile pentru ADHD. Acest categorie include: - Pacienii ale cror simptome i deteriorare satisfac criteriile pentru ADHD, tipul predominant neatent, dar cu debut dup vrsta de 7 ani. - Pacienii cu deteriorare semnificativ clinic care prezint parial criterii de neatenie, cu un pattern de comportament marcat de lentoare, reverie i hipoactivitate. De fapt, nu exist nici un test pentru a diagnostica n termeni de alb sau negru ADHD. Oricine pune diagnosticul cu uurin a citit prea multe cri i a lucrat cu prea puini copii. Dac am tri ntr-o lume ideal, fiecare copil ar avea parte de terapii intense alturi de psihologi, educatori, behavioriti, terapeui ocupaionali, terapeui ai vorbirii i medici pediatri. Dar lumea n care trim are resurse att de limitate, nct trebuie s le folosim cu economie i s ne concentrm energia asupra oferirii tratamentuluiadecvat i a susinerii pe termen lung.

50

Multe articole academice sugereaz c ADHD poate fi uor confundat cu o list lung de comportamente asemntoare. Este posibil ca acesr lucru s fie adevrat pe hrtie, dar n practic un observator experimentat va reui s ndeprteze orice confuzie.

2.7. Metodologia de diagnosticarea clinic a copiilor cu hiperactivitate cu deficit de atenie

ADHD se evideniaz de obicei n alte locuri dect n cabinetul medicului (Landgraf, 2002, Sleator, 1981), unde lipsesc att disciplina cerut la coal ct i ocaziile pentru copii de a fi distrai, aa cum se ntmpl acas i la coal (American Academy of Pediatrics, 2000). Mai mult, semnele ADHD pot lipsi sau pot fi minime ntr-o astfel de situaie, nou pentru copil, sau ntr-o abordare fa n fa, singur cu medicul (American Psychiatric Association, 1987). Este indicat astfel o abordare multimodal de evaluare i diagnostic, care include interviul cu prinii, observaiile profesorilor sau nvtorilor i observaia clinic direct, evaluarea psihologici probele de laborator (Taylor, 1997). Este evident c pentru o astfel de evaluare corect efectuat, extensiv i consumatoare de timp, o edint de un sfert de or nu poate fi suficient (Goldman, 1998, Scotish Intercollegiate Guidelines Network, 2001). n cazul n care clinicianul se concentrez prea mult pe comportamentul copilului n cabinet, risc s treac pe lng diagnostic, iar dac se bazeaz prea mult numai pe relatrile prinilor poate s apar fenomenul de supradiagnostic (Goldman, 1998). Este important folosirea a cel puin trei surse de informare (prini, copil, profesori). A patra surs de informaii poate fi reprezentat de foile anterioare de observaie i de alte documente medicale, precum i de documentele colare ale copilului (inclusiv mostre din caietele copilului). Testele psihologice sunt o a cincea surs de informaie (Root, 2003). Barkley 1998 propune trei obiective principale n evaluarea pentru ADHD: identificarea prezenei simptomelor ADHD i excluderea altor posibile diagnostice. dezvoltarea unor planuri viitoare de intervenie. Stabilirea existenei unor eventuale tulburri comorbide. Recomandrile American Academy of Pediatrics (APP 2000) pentru evaluarea copiilor de vrst colar cu ADHD includ urmtoarele puncte: 1. La un copil de 6-12 ani care se prezint cu neatenie, hiperactivitate, impulsivitate, rezultate colare slabe sau probleme de comportament, ar trebui iniiat procedura de evaluare pentru ADHD.

51

2. Pentru a pune diagnosticul de ADHD trebuie s fie ndeplinite criteriile DSM-IV-TR pentru ADHD. 3. Evaluarea presupune informaii obinute direct de la aparintori privind simptomele de ADHD n diferite medii, vrsta instalrii acestora, durata simptomelor i gradul de afectare funcional. 4. Evaluarea presupune informaii obinute direct de la nvtor, diriginte sau ali profesori privind simptomele de ADHD, vrsta instalrii acestora, gradul de afectare funcional i tulburrile asociate. 5. Evaluarea pentru ADHD ar trebui s includ i evaluarea pentru posibilele afeciuni comorbide. 6. Alte teste diagnostice nu sunt indicate de rutin pentru stabilirea diagnosticului de ADHD, dar pot fi folosite pentru evaluarea unor posibile tulburri comorbide. 2.7.1. Interviurile clinice Diagnosticul timpuriu al copiilor suspectai de deficit atenional permite prinilor i profesorilor s intervin devreme n tratarea tulburrii. n general, copiii peste 4 ani pot fi diagnosticai cu acuratee. Cum hiperactivitatea cu deficit de atenie este o tulburare complex, procesul diagnostic impune evaluarea copilului i a mediului su din multe perspective. Terapeutul trebuie s obin informaii att de la prini i profesori, ct i prin examinarea copilului. Diagnosticul hiperactivitii cu deficit de atenie la copil necesit cooperarea unei echipe diagnostice, care s evaluieze datele medicale, psihologice, comportamentale i educaionale. Nu exist un test care, aplicat singur, s releve acest diagnostic. Se cunosc proceduri diagnostice variate care, mpreun, pot valida prezena sau absena tulburrii. Trsturile comune obinute prin anamnez, descrierea comportamentului copilului prin scale de evaluare cu ancore comportamentale i prin rezultatele la testele colare i psihologice pot duce la un diagnostic precis. Un diagnostic complet al acestei tulburri cuprinde evaluarea medical, realizat de medicul pediatru sau neuropsihiatru, evaluarea psihologic i educaional i datele de observaie culese de la profesori i prini (Parker, 1988). O modalitate de a culege informaii sunt interviurile de diagnostic. Pe baza acestora se culeg informaii de la mai multe categorii de persoane: membrii familiei, nvtor, copil, colegii de aceeai vrst. 1. Informaii de la membrii familiei 52

Primele informaii despre un copil se primesc de obicei de la prini. Aceteia petrec mai mult timp cu copilul i au astfel posibilitatea s observe comportamentul lui n mai multe situaii. Ei i cunosc copilul mai bine dect oricine altcineva. De asemenea, copiii manifest mai uor n faa prinilor comportamente emoionale extreme. Modalitatea de baz prin care se culeg informaiile de la prini este interviul de anamnez. Terapeutul trebuie s in cont ns de o serie de probleme ce pot aprea i care pot fi de natur a perturba implicarea prinilor n terapie. Prima problem, de mare actualitate n colile noastre, este legat chiar de implicarea acestora n procesul psihoterapeutic. Din acest punct de vedere putem vorbi despre trei categorii de prini: reticeni, pasivi i activi. Prini reticeni sunt cei care iau ca pe un afront personal evaluarea copilului lor la un cabinet psihologic, fie el i cel din incinta colii. Motivele lor pot fi multiple, plecnd de la stigmatul social negative de care se ,,bucur psihoterapia n ara noastr i terminnd cu nivelul subcultural care i mpiedic s vad utilitatea demersului. Este important de reinut faptul c n societatea noastr prinii au controlul absolut asupra a ceea ce se ntmpl cu copiii lor i, n ciuda sfaturilor de la nvtori sau psihologi, ei decid dac problemele acestora sunt suficient de serioase pentru a necesita tratament. Un terapeut trebuie s neleg c, din motive practice, boala mental la copil este definit n funcie de prini, i deci trebuie s lucreze ntre aceti parametri. El trebuie s neleag modul n care prinii definesc problemele emoionale. Prinii pasivi sunt acei prini care, dei au urmat sfatul nvtorului i au dus copilul la cabinetul psihologic, consider c rolul lor se ncheie aici i singura lor pretenie este ca la terminarea ciclului necesar de edine copilul s ias pe u vindecat i ei s-i poat continua viaa linitii. Psihoterapeutul se poate confrunta chiar i cu refuzul prinilor de a da ochii cu el, n acest caz nemaifiind vorba de interviu de anamnez. Se pot gsi ns i modaliti alternative de a culege mcar minimul de date necesar terapiei. Prini activi sunt acei prini care solicit ei cabinetul psihologic sau, chiar dac o fac la sugestia nvtorului, se implic activ n procesul terapeutic. Dar i n acest caz trebuie s inem cont de faptul c prinii sunt implicai emoional n dificultile copilului i pot distorsiona descrierile. O a doua problem este legat deci de faptul c adesea prinii sunt o parte a problemei, o cauz parial sau fundamental a tulburrii copilului. Ei pot modifica informaiile date terapeutului fie incontient, fie contient, dintr-un puternic sentiment de vinovie. n timpul interviului de diagnostic se observ diferenele dintre prini n rapoartele lor despre copil. Acest lucru este important att pentru tratamentul de mai trziu, ct i pentru nelegerea factorilor etiologici implicai n dezvoltarea dificultilor emoionale ale colpilului. n multe cazuri, distorsionarea informaiilor i 53

diferenele dintre prini pot avea o importan mult mai mare dect informaia original. Acesta pentru c, oricare ar fi orientarea terapeutic, prinii sunt direct sau indirect o parte a tratamentului. De fapt, prinii controleaz accesul terapeutic la copil i deci cunoaterea unui copil poate fi fr folos dac terapeutul nu nelege prinii i nu i ajut s continue tratamentul. Alt surs de informaie sunt fraii i familia extins. Orcine triete n aceeai cas poate da informaii importante, adesea dintr-o perspectiv nou i folositoare. Uneori oamenii care nu locuiesc n aceeai cas dar au o influen important asupra familiei sau o relaie apropiat cu copilul pot fi surse importante de informaie. Este foarte important o ntlnire iniial cu toi membrii familiei. Se pot astfel observa diferenele emoionale dintre copiii crescui n aceleai condiii de mediu, interaciunile dintre copii i rspunsurile prinilor ctre fiecare copil n parte. 2. Informaii de la copil n culegerea informaiilor de la copil terapeutul trebuie s in cont de o serie de particulariti ale vrstei acestuia. Trebuie inut cont n primul rnd de faptul c gndirea colarului mic este una de tip concret. El nu este capabil s abstractizeze informaiile, s vin cu idei generalizate despre el nsui i s exprime aceste idei aa cum fac adulii. n acelai timp, copiii sunt mult mai egocentrici i nu au capacitatea de a se privi din perspectiva altei persoane. n plus, la acest vrst copiii nu au abilitile verbale ale adulilor i deci sunt mai puin capabili s-i comunice gndurile. Ei nu-i pot descrie propriul comportament i de aceea terapeutul trebuie s le observe comportamentul sau s-l deduc. Observarea comportamentului copilului este cheia diagnosticului terapeutului. n culegerea informaiilor de la copil apar omisiuni i distorsiuni. Cea mai important informaie este aceea c copilul cu greu se vede pe sine ca avnd conflicte emoionale. Acest fapt vine din egocentrismul su inert i din faptul c el de obicei nu nelege ideea de ,,boal mintal. n plus, ei sunt att de orientai n prezent nct nu se pot gndi la cum ar putea ca lucrurile s stea altfel deoarece acest lucru implic o orientare spre viitor. Copiii mai mari pot nelege mai uor acest lucru. La copiii mai mici problemele sunt o parte din ei i sunt att de bine integrate n identitatea lor, nct ei le accept n mod natural. De cele mai multe ori ei nu pot i nu concep c lucrurile ar putea fi diferite. Un alt factor de luat n consideraie este c copiii, ca i adulii, pot ncerca s ascund problemele de care sunt contieni. Fie din team, vin sau ruine, ei nu doresc ca terapeutul lor s afle anumite lucruri despre ei i pot face acest lucru contient sau incontient. Evitarea sau ascunderea problemelor este una dintre cele mai comune dificulti terapeutice.

54

n culegerea informaiilor de la copiii psihologul terapeut poate utiliza un interviu de diagnostic semistructurat. Este foarte important ca el s-i adapteze ntrebrile n funcie de vrsta i personalitatea copilului cu care discut. 3. Informaiile de la nvtor Chiar din prima zi, coala devine cel mai important aspect al mediului copilului. coala poate fi privit ca ,,serviciul copilului, locul unde el i asum responsabiliti i le respect sau nu. n plus, faptul c are eec sau succes la coal are un foarte mare impact asupra adaptrii lui prezente sau viitoare. n general, copilul cu rezultate colare slabe are o imagine de sine proast. Dificultile copilului hiperactiv pot fi de mai multe tipuri. Copilul poate avea dificulti de adaptare colar, tulburri de nvare sau dificulti legate de disciplin. nvtorul este prima persoan care sesizeaz aceste dificulti, identific natura lor i tot el face diagnosticul primar. El sesizeaz prinii i tot el are un rol hotrtor n decizia de a ndruma sau nu copilul spre tratament la un specialist. De aceea, de o foarte mare importan sunt ntlnirile dintre terapeut i nvtori. Se pot organiza chiar ntlniri de grup cu nvtorul i cu toi ceilali profesori ai copilului obinndu-se astfel mai multe perspective asupra problemei. ntlnirile cu nvtorul sunt necesare mai ales dac terapeutul dorete s implementeze anumite schimbri n clas. Cunoscnd nvtorul, terapeutul poate adapta interveniile n funcie de personalitatea acestuia. 4. Informaiile de la colegi O alt arie de informaii importante sunt cele culese de la grupul de vrst. Gradul n care copilul are prieteni ne spune foarte mult cu privire la fericirea copilului, capacitatea lui de comunicare, interesele, altruismul i modul n care i percepe colegii de clas. Terapeutul trebuie s cunoasc calitatea prieteniei. Are mai muli prieteni foarte buni? Ct timp au fost prieteni foarte buni? Care este nivelul de prestigiu al prietenului? Este un lider sau un outsider? Cum se nelege cu prietenii? Sunt aceste prietenii marcate de agresivitate? Un mod uor de a obine informaii despre prieteniile i prestigiul copilului este de a obine o sociogram a clasei. 2.7.2. Scalele de evaluare cu ancore comportamentale O alt parte a evalurii se realizeaz prin completarea de ctre prini i profesori se realizeaz prin completarea de ctre prini i profesori a scalelor de evaluare cu ancore comportamentale. 55

Scalele de evaluare sunt cele mai comune metode de colectare a informaiilor privind dificultile atenionale ale copiilor (Lerner&Lerner, 1991). Ele pot fi utilizate pentru a obine o imagine de ansamblu asupra comportamentului copilului n clas sau acas. n general, aceste scale reduc subiectivitatea adulilor n evaluarea copilului i reprezint o metod standardizat prin care pot fi identificate comportamentele tipice pentru hiperactivitatea cu deficit de atenie (Parker, 1988). Aceste scale pot fi utilizate pentru a obine un tablou general asupra comportamentului copilului n clas, pentru a identifica competenele i slbiciunile lui sociale i pentru a scoate n eviden caracteristicile specifice asociate cu problemele atenionale (Bender, 1993). Pornind de la ideea care a stat la baza construirii scalei lui Conners, Russel Barkley, Ph. D. i colaboratorii lui de la clinica specializat pentru studiul hiperactivitii cu deficit de atenie a Universitii din Massachusetts au realizat un Index al hiperactivitii alctuit din dou scale de evaluare (1991): 1. 2. Scala de evaluare a hiperactivitii cu deficit de atenie completat de profesor. Scala de evaluare a hiperactivitii cu deficit de atenie completat de printe. Scala a fost realizat pe baza simptomelor descrise de DSM-III-R. Astfel autorii au luat cei 14 itemi pentru hiperactivitatea cu deficit de atenie din DSM-III-R, i-au adaptat pentru cele dou situaii (la coal i acas) i i-au plasat n cele dou scale. Au colectat apoi datele pe un eantion de 551 copii ntre 6 i 12 ani i au etalonat scala, care are o foarte bun validitate. Fiecare item se raporteaz pe o scar cu patru trepte cotate de la 0 la 3, n funcie de frecvena de apariie a comportamentului descris, astfel: 0-niciodat, 1-rareori, 2-destul de des, 3-foarte des. Scalele de evaluare cu ancore comportamentale sunt instrumente foarte utile att pentru procesul diagnostic, ct i pentru monitorizarea tratamentului pacienilor cu hiperactivitate cu deficit de atenie. O comparaie a rezultatelor pe ambele scale poate identifica simptomele specifice i poate indica zonele de conflict i dificultate.

2.7.3. Examenul fizic, neurologic, biochimic i psihologic Examenul fizic. Procesul diagnostic va ncepe cu o examinare medical realizat de ctre medicul pediatru. Scopul acestei evaluri este de a determina dac frecvena simptomelor principale de hiperactivitate, impulsivitate i neatenie este mai mare dect n grupul de vrst al copilului i, n acest caz, de a evidenia orice condiie mediacal sau de mediu care ar putea cauza aceste simptome.

56

Este necesar un examen fizic general, pentru cunoaterea gradului de maturizare fizic: nlime, greutate, acuitate vizual i auditiv, coordonare motorie global i fin. S-a constatat o inciden sporit a anomaliilor fizice la copiii hiperactivi, dintre care cele mai des ntlnite sunt: dimensiuni sau simetrie anormal a capului, pr zburlit i electrizat, ochi larg deschii (hipertelorism) cu ncreituri exagerate spre exterior, aliniament defectuos al dinilor, palat prea arcuit, al cincilea deget de la mn poate fi mai scurt, spaializarea degetelor de la picioare este neregulat i pot fi palmate (Hunt, R., 1988). Incidena sporit a anomaliilor fizice minore la copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenie poate fi fie evidena unei anomalii genetice, fie a unui factor intrauterin care este de natur a deregla att integritatea fizic, ct i pe cea cognitiv-integrativ. Cercetrile sugereaz ideea c este posibil ca un factor traumatic din perioada prenatal timpurie (primele luni de via intrauterin) s imite la nivel fenotipic o tulburare genetic. n sprijinul acestei idei, Bell&Walldrop au constatat n 1982 c anomaliile fizice minore au o foarte bun predicie pentru durata medie de concentrare a ateniei (spanul atenional), nivelul ridicat de activitate i comportamentul agresiv-impulsiv n anii precolari. Rappaport a constatat n 1979 c anomaliile fizice minore se asociaz cu scoruri mari raportate de profesori pe scalele de evaluare cu ancore comportamentale pentru factorii ,,hiperactivitate i ,,tulburare de conduit i cu prezena tulburrilor de comportament n copilrie la alte persoane din familie. Examenul neurologic. Un neurolog pediatru poate fi consultat pentru a evalua sntatea neurologic a copilului. Testele neurologice elaborate nu sunt necesare, diagnosticul putndu-se realiza pe baza examinrii de cabinet. Se pot face nregistrri electroencefalografice (EEG) pentru a scoate n eviden posibilele funcionri anormale ale undelor cerebrale. Dar la copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenie nu s-au gsit patternuri anormale ale EEG dect n cazuri izolate. Examenul neurologic are ca scop msurarea funcionrii motorii grosiere i fine. Aptitudinile motorii grosiere se msoar prin compararea competenelor copilului cu ele ale grupului de vrst la nivelul capacitilor de a sta ntr-un picior, de a sri i de a pivota. Se testeaz de asemenea capacitatea de a arunca i de a prinde o minge. Msurarea mersului include mersul nainte i napoi, pe clcie i pe vrfuri. Calitatea micrilor se msoar prin notarea micrilor nendemnatice, neinhibate i slab integrate. Aptitudinile motorii fine pot fi msurate prin tiprirea rapid cu degetele (tapping). Un alt indicator al controlului motor fin i al muncii ngrijite este dat de performana la problele de scris i desen standardizate (Bonhomme, Bender-Gestalt). Copiii hiperactivi au adesea o ntrziere n dezvoltarea coordonrii motorii i fine, fapt care i face s par ncei i stngaci. Probabil datorit nivelului lor nalt de activitate, frecvena

57

componentelor motorii i comportamentale ale acestei tulburri este mai mare la biei dect la fete. (Schaywitz, 1982). De asemenea, este necesar analiza sngelui pentru identificarea cazurilor de anemie, indicilor tiroidieni, funcionarea ficatului. Examenul biochimic. Datorit heterogenitii clinice a deficitului de atenie i dificultilor ce apar n cuantificarea funcionrii cognitive i motorii a acestor copii, tentativele de a defini un complex comun de factori neurochimici se pstreaz nc la nivel rudimentar (Hunt, R., 1988. Efectele neurochimice ale medicamentelor psihostimulante sugereaz un posibil substrat catecolaminergic al hiperactivitii cu deficit de atenie. Mecanismele dopaminergice i noradrenergice este posibil s determine componente discrete ale acestei tulburri. ns rolul posibil al altor neurotransmitori nu a fost nc suficient studiat (Young&Cohen, 1979). Rezultatele mai multor studii indic existena unei sensibiliti receptive noradrenergice ridicate la copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenie netratat (Hunt, 1988). n completare, alte studii au constatat c acest sensibilitate diminuiaz n urma tratamentului prelungit cu medicaie stimulant. Sistemul noradrenergic are un rol important n modularea proceselor neurocomportamentale ce pot afecta starea afectiv a copilului i nivelul lui de activitate sau de activare. Examenul psihologic. Terapeutul trebuie s neleag dificultile emoionale ale copiilor pe care i trateaz. Acest proces este foarte compex, deoarece presupune culegerea informaiilor de la diferite surse cu perspective foarte diferite, analizarea i evaluarea acestor informaii. Cnd lucreaz cu copii, terapeutul ia n consideraie ca surse importante de informaie prinii i ali aduli responsabili din mediul copilului. Atta timp ct prinii i profesorii sunt cei care decid dac un copil are probleme emoionale i dac are nevoie de tratament, ei sunt i primele surse de informaie despre copil. Abia dup ce acetia au definit problemele ne ndreptm atenia ctre copil. Aceast situaie se schimb ns odat cu vrsta copilului, muli terapeui prefernd s-i vad nti pe adolesceni i abia apoi s stea de vorb cu prinii lor. O prim surs de informaii o furnizeaz datele de observaie. Observaia comportamentului copilului pe parcursul primei edine este practic primul pas al diagnosticului pe care trebuie s-l fac psihoterapeutul. Dac prima edin se desfoar mpreun cu prinii, atunci se pot supune unei atente observaii i relaiile dintre prini i cele dintre copil i prini. Date utile se pot culege i pe parcursul orelor. Psihoterapeutul trebuie s-i fac timp pentru a observa comportamentul n clas al copilului care i-a fost referit ndrumat spre tratament. De regul se ntocmesc fie specializate de observaie a comportamentului n timpul leciilor. Aceste fie cuprin pe de o parte, o list cu simptome (comportamentele) specifice tulburrii psihice de care este suspectat c ar suferi copilul, iar pe de alt parte rubrici de nregistrare a frecvenei de apariie a 58

simptomelor respective. n cazul copiilor cu hiperactivitate cu deficit de atenie se pot utiliza intervale de nregistrare de 30 secunde. Fiele de observaie pot avea forma tabelului de mai jos. Interval Comp Comportament 1 Comportament 2 Comportament 3 Comportament 4 Fi de observaie a comportamentului n clas n final se poate calcula procentul de apariie a comportamentului respectiv, mprind numrul de apariii (intervale) bifate la numrul total de intervale de timp n care s-a fcut observaia. Terapeutul poate culege multe informaii utile n prima edin i observndu-i pe prini i pe copil n camera de ateptare (Leve, R., 1998), bineneles dac condiiile permit acest lucru. Evident, primul lucru care se observ este proximitatea fizic. Prinii stau mpreun sau separat? Dac stau mpreun sunt n contact fizic, sunt dependeni unul de cellalt? Dac stau separat acest lucru indic lipsa controlului emoional, o independen sntoas sau pur i simplu lipsa de scaune libere? Se observ de asemenea nivelul de activitate al copilului. Este acesta hiperactiv? Este scpat de sub controlul prinilor? St pasiv lng prini, dnd impresia c ar cuta protecia acestora? De asemenea se observ reacia prinilor la comportamentul copilului. Alt informaie util este reacia printelui i copilului cnd sosete terapeutul: dac printele este relaxat i ncntat s-l vad pe terapeut sau este nervos, copilul se uit fix i temtor la terapeut sau este nervos, copilul se uit fix i temtor la terapeut sau este curios i interesat de noua cunotin. Evaluarea psihologic se centreaz pe slbiciunile copilului n ndeplinirea unor sarcini care sunt afectate de hiperactivitate cu deficit de atenie. Aceast etap a evalurii poate include administrarea unui test de inteligen individual cum este WISC-R, Stanford-Binet sau Matrici Progresive Raven. Rezultatele la testele de inteligen scot n eviden informaii privind abilitile cognitive ale copilului, dezvoltarea limbajului, funcionarea perceptiv, memoria, atenia i stilul de nvare. O analiz mai precis a modului n care copilul utilizeaz limbajului, funcionarea perceptiv, memoria, atenia i stilul de nvare. O analiz mai precis a modului n care copilul utilizeaz limbajul, raionamentul i nivelele de performan colar se poate obine prin teste adiionale. Evaluarea trebuie s includ n mod obligatoriu o msurare a abilitilor perceptuale ale copilului, care implic comportamentul motric, controlul impulsurilor, memoria de scurt durat i abilitatea de a susine atenia i de a rmne concentrat pe sarcin. Proba de nivel intelectual W.I.S.C.-R 59 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

n construirea scalei de Inteligen Wechsler pentru Copii (WISC) autorul a pornit de la conceperea inteligenei ca parte a personalitii globale, ca o capacitate complex a subiectului uman de a gndi raional, de a aciona cu scop i de a se relaiona adecvat cu mediul su. Inteligena este astfel n acelai timp energie mental, aptitudinal, dar i capacitatea subiectului de a o utiliza, ceea ce implic i o puternic impregnare motivaional. Bateriile Wechsler renun complet la conceptul de vrst mental i la folosirea definiiei statistice a normalului, aprecierea nivelului intelectual al copilului fcndu-se n baza comparrii rezultatului su cu deviaia standard i media statistic a rezultatelor altor copii de aceeai vrst. Matricile Progresive Raven Matricile Progresive Raven reprezint un test de inteligen general ce examineaz spiritul de observaie, capacitatea de desprindere dintr-o structur, relaiile implicite, capacitatea de a menine pe plan mental informaiile n mod simultan pe mai multe planuri. Testul msoar capacitatea general de organizare a gestaltului i de integrare a ideaiilor. Scorul total la acest test este influenat de capacitatea inductiv, nelegerea relaiilor spaiale, precum i de factorii de personalitate (temperament, afectivitate, motivaie). Pentru testarea copiilor sub 10 ani se utilizeaz varianta Matrici Progresive pentru copii. Probele proiective de desen Desenul omuleului Omuleul este imaginea eului. El poate fi utilizat att ca test de personalitate, ct i ca test de inteligen. Omuleul copilului hiperkinetic este executat foarte rapid i denot un nivel de maturitate foarte sczut. Nendemnarea motric se traduce prin trstura stngace, asimetric i coloratura imprecis, care depete spaiul destinat. Omuleul este rareori complet. i d impresia c gesticuleaz, iar gesticularea contamineaz mediul (arbori agitai, multe drumuri, etc.). culorile sunt violente i apar semne ale anxietii. Desenul familiei Aceast prob este relevant pentru cunoaterea raporturilor copilului cu familia, raporturi care sunt decisive n formarea personalitii copilului. Simpla observare a desenului permite cunoaterea sentimentelor reale pe care copilul le resimte fa de ai si, situaia n care el se plaseaz n cadrul familiei sale, relaiile dintre membrii familiei i impactul lor asupra copilului (Mitrofan, I., 1997).

2.8. Consecinele hiperactivitii cu deficit de atenie al copilului asupra activitii colare

60

n prezent, relaia exact ntre dificultile de nvare i hiperactivitatea cu deficit de atenie este neclar (Bender&William, 1993). Problema major ce intervine n definirea relaiei dintre dificultile de nvare i hiperactivitatea cu deficit de atenie o reprezint criteriile neconsecvente utilizate pentru diagnosticul celor dou tipuri de tulburri. Fiecare se presupune c rezult dintr-o tulburare neurologic. ntr-o dificultate de nvare sunt afectate principalele procese psihologice implicate n nvare. n hiperactivitatea cu deficit de atenie trebuie s se manifeste cel puin trei caracteristici: hiperactivitatea (deficite n controlul nivelului activitii motorii), atenia (deficite n concentrarea i susinerea ateniei) i impulsivitatea (lipsa reflectrii nainte de a aciona). Un procentaj mare de copii hiperactivi sunt diagnosticai ca avnd i dificulti de nvare. Dintre elevii diagnosticai ca hiperactivi, ntre 30% i 40% au nevoie de educaie special (Bender&William, 1993). Un procentaj notabil de copii cu hiperactivitate cu deficit de atenie (23-30%) nu au performane colare la nivelul vrstei i capacitii lor intelectuale (Epstein, 1991, Frocl&Lahey, 1991, Shaywitz 1991). Se speculeaz c problemele legate de hiperactivitate, impulsivitate i atenie interacioneaz i astfel produc dificulti colare (Weiss&Hechman, 1986). Aceste dificulti colare ale copiilor cu hiperactivitate cu deficit de atenie includ repetarea clasei (Barkley, 1988) i achiziionarea unui numr mult mai mic de cunotine, n ciuda potenialului intelectual (Coleman, 1992, Bender&William, 1993). Educarea unui copil cu deficit de atenie, cu sau fr hiperactivitate, este o adevrat piatr de ncercare pentru nvtor (Parker, 1988). Copiii cu deficit de atenie fr hiperactivitate sunt incapabili s-i menin atenia la sarcin, sunt dezorintai i adesea uit sarcinile i rutina clasei. Aceti copii dau impresia c triesc n alt lume i pot s arate o atitudine pasiv n clas. Copiii hiperactivi cu deficit de atenie au de asemenea dificulti de organizare i uit procedurile colare. n plus, prin comportamentul lor impulsiv i hiperactiv, tulbur activitatea normal a ntregii clase. Au tendina de a manifesta o ,,netenie activ, determinnd astfel ntreruperea din activitate i a altor copii din jurul lor. Ei devin o figur proeminent n clas, ns n sens negativ. Au tendina de a vorbi excesiv, de a nu se adapta, de a nu asculta, de a reaciona excesiv la evenimentele clasei, sunt imaturi, nepregtii, neateni i, n cazurile cele mai serioase, pot fi descrii ca slbatici, agresivi i cu tendina de a discredita autoritatea nvtorului (aceste cazuri extreme este posibil s fie diagnosticate adiional i cu tulburri de conduit). Aceti copii prezint un pattern al acestui comportament nc din grdini i, n lipsa tratamentului, comportamentul lor va fi astfel pentru muli de coal. Hiperactivitatea i comportarea impulsiv cauzeaz perturbri n procesul de nvare. De exemplu, copilul are nevoie de un grad important de concentrare ca s nvee noiuni curente, cum 61

sunt greutatea, forma i culoarea. Copiii cu ADHD vor avea probleme, n primul rnd, n a nelege ce li se cere n plus, activitatea lor excesiv i mpiedic s nvee efectiv. Dac aceast situaie continu un timp oarecare, copilul va ncepe s rmn n urma colegilor lui n ce privete nsuirea cunotinelor fundamentale. Rezultatul inevitabil va fi o slab performan, care nu reflect inteligena i aptitudinile lui reale. Acest lucru poate deveni evident chiar la o vrst mic, la cre, grdini sau n clasa nti. Dac problemele nu sunt observate i nu se fac pai pentru rezolvarea lor, aceast rmnere n urm poate continua, devenind tot mai accentuat pe msur ce trec zilele de coal. Din punctul de vedere al profesorului, nu exist nici o posibilitate de a se acorda mai mult timp i mai mult atenie unui sigur copil cnd toat clasa trebuie controlat i nvat. Problemele unui copil care deranjaz trebuie recunoscute, impunndu-se un ajutor suplimentar care trebuie acordat de multe alte persoane. Un copil hiperactiv netratat poate provoca, ntr-o clas, valuri de haos pe parcursul zilei. Dezorganizarea general a vieii copilului poate influena, de asemenea, ziua lui de coal. Se impun anumite exigene eseniale nainte ca un copil s corespund standardelor colare de exemplu, copiii trebuie s se poat mbrca fr prea mare ajutor din partea adulilor. Copilul cu ADHD este destul de apt pentru aceste activiti zilnice, dar nu se poate concentra un timp suficient pentru a le face la un nivel satisfctor. Astfel, el va pleca ultimul de la coal, cu ireturile de la ghete dezlegate, cu paltonul descheiat, trndu-se pe drum fr s-i fi terminat leciile predate n ziua respectiv. Un copil cu ADHD uit regulat s le spun prinilor de ce are nevoie a doua zi. El pierde notiele, rtcete sau i pierde echipamentul sau hainele i uit evenimente importante. Desigur, toi copiii manifest, n anumite perioade asemenea tendine, mai ales n primele clase de coal, cnd totul pare neobinuit i nou. Copiii cu ADHD nregistreaz ns numai rareori succese n controlul i organizarea vieii lor. Materialele pe care le folosesc la grdini sau la coal pot determina i ele o serie de probleme. Acuarelele, lipiciul i alte materiale didactice murdresc, aa nct copiii trebuie s-i protejeze hainele cnd lucreaz cu ele; cei mai muli copii reuesc s rmn curai i ngrijii. Nu este cazul copilului hiperactiv: acuarelele i lipiciul par s fi trecut pe pielea i hainele lui, iar zona lui de lucru, chiar i spaiul altor copii este excesiv de ptat. Nu o face intenionat, ci mai mult pentru c este aa de energic i impulsiv nct nu poate avea grija necesar. Fiind toat ziua mpreun cu ali copii, devine evident ct de uor i se poate distrage atenia. El este cel care ntoarce capul cnd un alt copil strnut i care trebuie totdeauna s vad i s afle ce fac ceilali.

62

Simptomele ADHD fac ca cel afectat s i poat face cu greu prieteni. n scurt timp, pe ceilali copii i obosesc comportarea lui hiperactiv i impulsivitatea lui adeseori le stric lucrrile prin interveniile lui, ceea ce nu duce la sentimente de camaraderie. Dup un timp, faptul c ntrerupe faptul c ntrerupe povestirile i alte activiti linitite devine iritant. Efectele se traduc iniial printr-o comportare tot mai proast, ncercnd zadarnic s ctige popularitate. Apoi, poate deveni singuratic i retras, iar anxietatea i deprimarea pot contribui la agravarea sentimentului lui de nefericire. Dac problemele nu sunt depistate i tratate corespunztoe, autorespectul copilului rmne n permanen sczut. ntr-un studiu longitudinal realizat n 1988, Bodreault i colaboratorii si au demonstrat faptul c subiecii hiperactivi pervasivi, care se manifest att la coal ct i acas, prezint semnificativ mai multe dificulti n nvarea citirii dect copiii normali. De asemenea, alte studii (Parker, 1988) au artat prezena unor ntrzieri n nvarea scrierii la copiii hiperactivi. 2.9. Strategii de intervenie n terapia hiperactivitii cu deficit de atenie Cele mai eficiente strategii de intervenie utilizate n psihoterapia copilului hiperactiv cu deficit de atenie sunt strategiile de autocontrol comportamental. Psihoterapiile de factur cognitivcomportamental i cele de tip experenial sunt cele mai eficiente n astfel de cazuri. Studiile arat c, n ansamblu interveniile comportamentaliste au ca efect ameliorarea pe termen scurt a simptomelor tulburrii i c aceste efecte sunt comparabile cu cele obinute n urma administrrii medicaiei psihostimulante n doze mici. Interveniile cognitiv-comportamentale la copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenie se centreaz n primul rand pe mbuntirea controlului furiei n situaii sociale provocative. Procedurile cognitive de autocontrol nu sunt eficiente dac nu sunt nsoite de tehnici comportamentale. Psihoterapia experienial pune n prim plan trirea emoiei i exprimarea experienei prezente. Principiul su de baz este expresia ,,aici i acum, care i permite subiectului contientizarea propriilor emoii, gnduri i triri. Dobndind contiina propriului eu, persoana va fi capabil s se pun n acord cu semnificaiile lumii sale interne i externe i s se perfecioneze prin autorestructurare (Mitrofan, I., 1997). 2.9.1. Tehnica focalizrii n psihoterapia cu copii. Teoria i are rdcinile n terapia rogersian i a fost elaborat de E.T. Gerndlin n 1981. Se pune accentul pe experimentul corporal, mai exact pe acele momente ale experimentului care sunt 63

confuze, nefamiliare, marginale i vagi. Teoria focalizrii pleac de la ideea c schimbarea nu se poate produce dac persoana triete numai experiene familiare. n psihoterapie se pune un foarte mare accent pe simul corporal. Principalul efort al terapeutului se ndreapt spre a-l ajuta pe copil s devin contient de starea sa n situaiile problematice. Gendlin propune un demers terapeutic compus din ase pai. n aplicarea tehnicii focalizrii la copii trebuie s se plece de la premiza c relaia terapeutic este mult mai important dect tehnica n sine. Ca regul, nu se aplic tehnica dect dac copilul dorete s schimbe atmosfera (sau nu-i exprim clar opiunea pentru alt activitate) i i se las ntodeauna posibilitatea s ias din joc dac dorete. Pasul 1: I se propune copilului un joc n care el trebuie ca la fiecare nceput de edin s relateze toate nemulumirile pe care le are, toate lucrurile sau situaiile care l nfurie sau l deranjaz. Copilul este nregistrat n timp ce vorbete, iar apoi este pus s asculte caseta. Dup fiecare nemulumire auzit pe caset se ntrerupe ascultarea i copilul este ncurajat s se ntoarc spre sine i s contientizeze cum anume l face lucrul sau situaia respectiv s se simt. Scopul este dublu: pe de o parte de a-l nva pe copil s-i acorde un timp n care s-i asculte propriile sentimente, iar pe de alt parte de a-l nva s nu-i fie fric de propriile sentimente i s le valorizeze. Pasul 2: I se cere copilului s alerag nemulumirea care care l deranjaz cel mai mult. Se poate alege i o modalitate de simbolizare mai plastic: i se cere spre exemplu s pun lng fiecare nemulumire (scris pe cte un cartona) cte o bil de plastilin pe msur ei. Pasul 3: copilului i se pune ntrebarea, care este senzaia corporal pe care o simte atunci cnd se gndete la problema respectiv. Acest lucru se poate obine i prin desen: i se cere copilului s deseneze problema, iar apoi s deseneze senzaia corporal pe care o are atunci cnd se gndete la nemulumirea respectiv. Acest lucru l ajut pe copil s se distaneze i i d sentimentul de control asupra problemei. Pasul 4: Terapeutul insist pe senzaia corporal descris de copil i o accentuiaz. Acest lucru se poate realiza fie prin repetarea i accentuarea expresiei copilului, fie prin desen. Pasul 5: Copilul este ntrebat ce anume l face s simt respectiva senzaie corporal. Pasul 6: Copilul este ncurajat s continue trirea respectivei senzaii. Dup un timp, copilul este ntrebat dac nu cumva dorete s ntrerup respectiva senzaie. Cei ase pai sunt o nou metod prin care copilul nva s triasc cu o problem. El nelege astfel c persoana lui nu este sinonim cu problema i c se poate n acelai timp separa de ea i s continue s o triasc. 2.9.2. Gestaltterapia. Tehnici gestalt utilizate n psihoterapia copiilor hiperactivi.

64

Fritz Pearls a fost unul dintre principalii inovatori n acest domeniu. n psihoterapia gestaltist problemele sunt privite ca tulburri de cretere i ntreruperi n dezvoltarea social. Din aceast cauz copii rmn prini n fanteziile copilriei i n gndirea orientat spre trecut. Terapia este o ncercare de cretere a contientului mai degrab dect de ameliorare a simptomelor i acest lucru se face prin experiene cathartice i prin ncercarea de a-l duce pe copil la o contiin senzorial a prezentului. Terapia este activ i confruntativ prin utilizarea multor exerciii gestaltiste. Terapeutul evit orice ncercare de a-l controla pe copil; de fapt unul dintre scopurile terapiei este de a-l face pe copil s descopere c el nici nu avea nevoie de terapie. Acest tip de tratament durez n medie un an. Scopul terapiei este de a ajuta copilul s devin contient de sine i de existena sa n lume. Un copil care prezint o disturban este evident c are o tulburare a echilibrului natural care influeneaz ntregul organism, ntreaga persoan. A face terapie n concepia gestaltist nseamn a te ntoarce, a localiza i a repara funcia deficitar. O parte esenial a acestui model de lucru este dezvoltarea normal a copilului. Dezvoltarea sntoas i nentrerupt a simurilor, corpului, sentimentelor i intelectului este baza imaginii de sine a copilului. Majoritatea copiilor care au nevoie de ajutor au un lucru n comun: unele imperfeciuni n funciile lor de contact. Funciile de contact sunt: privirea, vorbirea, atingerea, ascultarea, micarea, mirosul i gustul. Copiii cu probleme nu sunt capabili s utilizeze una sau mai multe funcii de contact n relaionarea cu adulii din viaa lor, cu ali copii sau cu mediu n general. Buna utilizare a funciilor de contact este un semn al forei sau slbiciunii interioare a copilului. Cum o bun identitate de sine presupune un bun contact, toi copiii care vin la terapie nu au o imagine de sine prea bun i probabil fac tot ce pot s ascund acest fapt. Copiii nu dau vina pentru problemele lor asupra prinlor sau a mediului extern, ci i imagineaz c ei sunt ri, c au fcut ceva greit, c nu sunt destul de frumoi sau detepi. Totui, la un anumit nivel exist o dorin foarte puternic de a supravieui, de a depi dificultile. Copiii se protejaz ntr-un fel sau altul de a nu suferi: unii se nconjoar cu fantezii pentru a-i face viaa mai uoar i pentru a se amuza, unii se nchid n ei, iar alii se exteriorizeaz ntr-un fel sau altul. Acetia din urm primesc cea mai mult atenie, fapt care ntrete tocmai comportamentul pe care adulii l detest cel mai mult. Copiii fac tot ce pot pentru a supravieui. Dac simt lipsa sau ntreruperea funcionrii naturale, ei aleg un comportament care pare a-i ajuta s treac peste acest impas. Ei se pot comporta agresiv, ostil, furios sau hiperactiv. Se pot nchide n lumi create de ei, pot vorbi ct mai puin posibil sau chiar deloc, pot deveni temtori de oricine sau orice sau de un lucru particular care le afecteaz viaa. Pot deveni extremi de ,,buni, se pot aga de adulii din viaa lor, pot deveni enuretici, astmatici, pot prezenta ticuri, dureri de cap, stomacale sau pot fi predispui la accidente.

65

Uneori copilul funcioneaz n via pe baza unor idei care nu i aparin, ci pe care le-a auzit la cei din jur. El i asum caracterizrile sau descrierile celorlali i se comport n consecin. Sarcina terapeutului este de a-l ajuta pe copil s se separe de aceste evaluri i concepte eronate despre sine i de a se autodescoperi pas cu pas. Cnd lucreaz cu un copil, terapeutul tie c trebuie s se ntoarc n timp i s reaminteasc, s rectige sau s ntreasc ceva ce pacientul a avut ca bebelu, dar acum a pierdut. Pe msur ce simurile lui se trezesc, pe msur ce ncepe s-i cunoasc din nou corpul, copilul poate s recunoasc, s accepte i s exprime sentimentele lui pierdute. nva c poate alege i c i poate verbaliza dorinele, nevoile, gndurile i ideile. nva cine este i se accept pe sine. Terapia acioneaz n sensul construirii identitii personale a copilului, ntririi funciilor de contact i noirii contactului copilului cu simurile, corpul i sentimentele sale i utilizarea intelectului. I se cere copilului ct mai mult experien posibil n domeniile n care are cea mai mult nevoie. i cnd se poate, acesta este ncurajat s fie contient de procesul experimentrii. Cnd i se cere copilului s spun o propoziie care s-i defineasc desenul, aceasta este o propoziie de contientizare. Cnd copilul este ntrebat: ,,Tu simi vreodat aa? sau ,,Acest lucru se potrivete cu viaa ta? terapeutul caut contientizarea explicit. Aceast contientizare faciliteaz schimbarea. Pe msur ce contientizarea unui copil se dezvolt, se poate ncepe examinarea opiunilor i variantelor disponibile, experimentarea unor noi moduri de a fi sau lucrul cu temerile pe care copilul le-a ascuns pentru a se mpiedica s fac noi alegeri care i-ar mbunti viaa. Tehnica utilizat depinde de copil i difer de la un copil la altul. Sarcina terapeutului este de a-i ajuta pe copii s se simt sigur pe ei, de a-i ajuta s vad lumea din jurul lor aa cum este ea de fapt. Trebuie s tie c au mai multe posibiliti i c pot alege cum doresc s-i triasc viaa, cum s reacioneze la lumea lor, cum s-o manipuleze. Copilul hiperactiv nu se simte stpn pe corpul lui. Dificultile motorii determin o coordonare slab ochi-mn i implicit probleme n activitatea colar. Capacitile sale perceptuale sunt adesea slab dezvoltate, fapt ce generaz tulburri de nvare. El este confuzionat i iritat de stimulii din jurul su. Pe de alt parte, adulii sunt nerbdtori cu el, nu au ncredere n el, ip la el. de obicei acest copil are puini prieteni, deoarece aptitudinile lui de relaionare sunt slabe. Colegii rd de el i i eticheteaz dup modelul nvat de la aduli, fapt ce are o influen negativ asupra imaginii de sine a copilului hiperactiv, de obicei foarte slab. Tehnici gestalt utilizate n psihoterapia copiilor hiperactivi. Desenul Scopul n lucrul cu desenul este de a ajuta copilul s devin contient de sine i de existena sa n lume. Desenele pot fi utilizate n moduri variate, cu scopuri multiple i la diferite nivele. Simplul

66

act de a desena fr intervenie terapeutic este o puternic exprimare a sinelui care ajut la stabilirea identitii persoanei i este o cale de exprimare a sentimentelor. De obicei se lucreaz mai nti cu ceea ce este uor i confortabil pentru copil i doar apoi se trece la ceea ce este mai greu i mai neconfortabil. Astfel, copilul va fi mai deschis cnd va vorbi despre lucrurile mai greu de abordat. Acest lucru nu este ntodeauna adevrat: uneori copiii care in n ei mult furie trebuie s se elibereze de ea nainte de a putea scoate la lumin sentimentele bune. Terapeutul poate opta pentru a lucra mai nti cu propriile sentimente: n faa unui copil, el poate simi tristee sau disconfort sau poate fi deranjat de poziia postural a copilului. Metoda Scribble este o metod bun pentru a-i ajuta pe copii s se autoexprime. I se spune copilului s-i nchipuie c n faa lui exist o coal mare de hrtie, nalt ct de sus pot ajunge minile lui i lat ct pot cuprinde minile lui ntinse n lateral. S-i imagineze c ine cte un creion n fiecare mn i c deseneaz pe aceast foaie imaginar, astfel nct fiecare col i fiecare parte a acestei foi s fie atins. Scopul acestui exerciiu corporal este de a-l ajuta pe copil s se elibereze i s realizeze un desen ct mai liber pe foaia real. Apoi i se cere copilului s deseneze pe o coal real, uneori cu ochii nchii, alteori cu ochii deschii. Se examineaz desenul dinh toate prile, cu scopul cutrii unor forme care s alctuiasc o imagine. Copilul identific imagini i spune povestiri n legtur cu desenul. Jocul Squiggle. Este un termen ce desemneaz trasarea unei linii la ntmplare pe o foaie de hrtie i provocarea copilului s continuie desenul. Copilul poate apoi s spun o poveste despre desen, s fie desenul, s vorbeasc cu desenul. D. W. Winnicott descrie o metod de a stabili contactul cu copilul folosind jocul Squiggle: * terapeutul se aeaz la mas cu copilul, cu dou creioane i o foaie de hrtie; * terapeutul nchide ochii i ncepe un desen (fr form); * i cere copilului s transforme acest nceput n ceva; * aceast procedur poate continua; * ei vorbesc unul cu cellalt despre desen i despre orice alt material care apare. Desenul cu degetele. Cel ce deseneaz nu triete sentimentul eecului i nu are nevoie de prea mult talent. Poate spune o povestire despre desenul realizat sau poate vorbi despre ceea ce-i amintete desenul respectiv. Aceast metod d rezultate excelente n tratamentul copiilor hiperactivi. De fapt, orice experin tactil i ajut pe aceti copii s se concentreze i s devin mai contieni de corpul lor. Metoda de lucru cu grupe mici de copii hiperactivi const n faptul c copiii stau n picioare n jurul unei mese mari, fiecare cu coala sa de hrtie n fa. Culorile sunt amestecate n vase de plastic. Copiii vorbesc ntre ei n timp ce deseneaz. Uneori terapeutul pune muzic clasic n surdin. La sfrit se pun toate desenele unele lng altele i se preseaz o coal mare peste ele, obinndu-se astfel un tablou uria la care i-a adus contribuia ntreg grupul. 67

Desenul cu piciorul. Copiilor li se spune s-i scoat pantofii i osetele i sunt ntrebai cum se simt acum picioarele lor libere. Li se cere apoi s spun ce-i imagineaz c pot desena picioarele lor libere. Apoi se pun pe parchet coli de hrtie i vase mici cu vopsea. Li se cere copiilor s ia vopseaua cu piciorul din vase i s o mprtie pe foaia de jos. Apoi copiii se urc cu ambele picioare pe foaia de hrtie i ntind culorile. Li se cere s picteze cu toate prile piciorului, cu diferite degete, pri, laturi, s lase amprente, s observe diferena dintre cele dou picioare. n final copiii se spal pe picioare i se terg pe prosoape. La sfritul edinei grupul se adun n cerc i discut despre experiena trit.

2.9.3. Exerciii de creare a unor lucruri Lutul Terapeutul lucreaz mpreun cu copiii. Exerciiile ofer att o experien tactil, ct i una kinestezic. Copiii care nu-i cunosc sentimentele adesea nu-i utilizeaz nici simurile. Lutul le ofer o punte ntre simurile i sentimentele lor. Copiii care au nevoie de o ntrire a stimei de sine triesc o experien unic n aceast activitate. Activitatea cu lut permite terapeutului s-l observe foarte bine pe copil. Aceste exerciii se utilizeaz cu copiii care vorbesc prea mult. Poate fi o activitate social, de grup copiii pot avea conversaii minunate n timpul acestei activiti adesea interacioneaz unii cu ceilali la un alt nivel, mprtindu-i gnduri, idei, sentimente i experiene (Oaklander, V., 1988). Dac un copil este speriat s nu se ude sau s se murdreasc, acest lucru are o important semnificaie terapeutic: cu siguran exist o legtur ntre copulsia lui de curenie i problemele lui emoionale, iar acest lucru este evident n modelarea cu lut. Cu aceti copii se lucreaz cu grij, introducnd lutul gradat, dup alte materiale. Copilul devine fascinat i ncepe s se mite cu grij (Oaklander, V., 1988). Se poate n mai multe feluri: copiii stau la mas i lucreaz cu lut pe o plac de lemn, copiii stau pe podea i modeleaz pe placa de lemn sau se poate sta afar. Cnd copiii ncep pentru prima dat acest exerciiu n grup ei chicotesc i vorbesc. Terapeutul vorbete calm, cu blndee, dnd indicaii, i n curnd copiii se linitesc, l ascult cu atenie i se implic n activitate. Apoi se discut despre exerciiu: Ce i-a plcut mai mult? Ce i-a displcut mai mult?. Se poate merge i mai departe, spre exemplu, dac un copil spune c i-a plcut s loveasc lutul terapeutul spune: ,,F acest lucru acum lovete lutul. La ce te gndeti n timp ce-l loveti? Cum te face s te simi?.

68

Uneori se poate pune muzic n timp ce copiii se joac cu lutul. Alteori muzica se schimb n funcie de micrile pe care le fac copiii cu lutul. Apa i nisipul Apa are acelai efect relaxant la copii ca i o baie. Li se poate oferi copiilor un bazin de ap i mu lte jucrii de plastic. Se discut cu copilul n timp ce acesta se joac cu ap. i aceasta este o metod excelent de lucru cu copiii hiperactivi. Muli dintre aceti copii nu au avut niciodat ocazia s se joace cu ap, nisip i noroi, experiene vitale pentru o dezvoltare sntoas. Lemunul i instrumentele Li se pun la dispoziie copiilor buci de lemn i instrumente de tmplrie. Aceast metod are un succes nebnuit chiar i cu cei mai hiperactivi copii. Se stabilesc cu claritate reguli i limitri i se respect cu strictee, deoarece instrumentele sunt destul de periculoase. Copiilor, mai ales celor cu probleme, nu li se d prea mult ocazia s foloseasc instrumente, fapt ce-i face s le plac la nebunie i s fie ateni. Problema este c din momentul n care copiii tiu c pot face acest lucru, ei nu vor mai dori s fac altceva.

2.9.4. Jocul n psihoterapia copilului hiperactiv Jocul poate fi identificat prin plcerea evident a comportamentului, ntr-un cuvnt prin amuzament. Copiii au o atitudine relaxant n timpul jocului, chiar dac sunt concentrai i implicai n activitate. Adesea jocul presupune o anumit provocare pentru copil, deoarece dac activitatea este prea uoar, copilul i va pierde interesul i se va opri. n acelai timp, nu trebuie s fie prea greu, deoarece copilul va fi frustrat i va renuna. Jocul are o lips de direcionare prin scop, deoarece procesul este mult mai important dect rezultatul. Cu alte cuvinte, copiii se joac de dragul joculuii nu pentru ce obin ca rezultat al eforturilor lor. Deci jocul este o pauz de la realitate i de la cerinele vieii. Muli psihologi consider c jocul este procesul de baz al dezvoltrii umane i al nvrii i este crucial pentru creterea emoional (Chance, 1979). Jocul este o activitate foarte important pentru dezvoltarea motorie. Majoritatea formelor de joac sunt fizice i copilul nva s se bucure de activitate i de micare i i mbuntete coordonarea motorie. De asemenea, jocul este o activitate foarte important pentru dezvoltarea cognitiv, reprezentnd practic procesul central prin care copiii nva despre lumea din jurul lor. Cea mai mare parte a structurilor mentale preoperaionale concrete, ca i limbajul i regulile nelegerii, se

69

achiziioneaz prin joc. Jocul poate chiar s contribuie la dezvoltarea concentrrii i a unui span atenional adecvat. Jocul are de asemenea un rol important n dezvoltarea social i emoional a copiilor. Copiii cei mai populari sunt cei care se pricep cel mai bine la a iniia i menine joaca. Jocul le permite copiilor s-i asume i s ncerce diferite roluri sociale, ceea ce le mbuntete capacitatea de a nelege sentimentele altora. Jocul implic roluri care i nva pe copii concepte ca dreptate, altruism, competiie controlat sau reciprocitate social, toate cruciale pentru socializare. n joc copiii pot testa fantezii i acest proces contribuie la testarea realitii, copilul nvnd ce este real i ce este imaginar. Jocul imaginar i permite copilului s ncerce lumea adulilor fr teama de consecine. Jocul este o parte important a psihoterapiei copilului hiperactiv. Cu ct copilul este mai mic, cu att tehnicile psihoterapeutice de joc vor fi mai utilizate. El este doar un instrument al psihoterapiei, o tehnic ce faciliteaz exprimarea emoional i permite comunicarea dintre terapeut i copil, deoarece copilul nu are precizia de limbaj sau aptitudinile verbale necesare pentru a-i comunica emoiile terapeutului. n procesul dezvoltrii cognitive normale, copiii i exprim sentimentele n primul rnd prin aciune. Mai trziu, fantezia devine modalitatea predominant de exprimare emoional. Muli copii de 6-7 ani sunt nc n stadiul preoperaional de gndire i nva s foloseasc cuvintele, dar nu pot exprima natura abstract a sentimentelor i dorinelor. Dac un astfel de copil se confrunt cu conflicte emoionale serioase de orice tip, stresul, frustrarea i tristeea creeaz un dezechilibru emoional care de obicei caut exprimare. Fiind orientat spre aciune acest copil i va exprima fizic tririle emoionale, n special prin joc. Acelai lucru se ntmpl i cu copiii hiperactivi. Jocurile de acest tip sunt de obicei imprecise i distorsionate din cauza frustraiilor i temerilor copilului. Jocul direct, ca recapitulare a evenimentelor traumatice, poate fi amenintor i din acest motiv copilul simte nevoia de a le distorsiona n jocul lui. Adesea jocul poate prea distorsionat deoarece, chiar dac el este acurat din punctul de vedere al realitii inacurate a copilului, nu este neles de mintea mai sofisticat i logic a terapeutului. Realitatea unui copil este diferit de cea a unui adult n mai multe privine, datorit experienelor copilului limitate de via i distorsiunilor tipice datorate egocentrismului acestuia. Terapeutul trebuie s aib capacitatea i flexibilitatea de a descifra locul copilului i de a-l utiliza n a-l ajuta pe copil s-i recunosc i s-i neleag dezechilibrul emoinal. Cnd este utilizat n acest fel, jocul devine o parte indispensabil a comunicrii dintre terapeut i copil; cu copiii mici este de obicei singura metod de comunicare. Jocul este, de asemenea, folositor pentru c l relaxeaz pe copil, acesta se va simi mai confortabil i se va implica cu plcere n edina terapeutic, crend astfel o relaie terapeutic mult 70

mai pozitiv. Un copil relaxat va fi mai expresiv i mai deschis pentru toate formele de comunicare. De asemenea, se va simi mai puin ameninat de propriile emoii i mai puin defensiv. Chiar dac copilul are abiliti de limbaj care s-i permit comunicarea verbal, terapia prin joc poate fi mai avantajoas. Comunicarea prin joc poate fi mai pe nelesul copilului i mai semnificativ. Terapia prin joc se utilizeaz n special cu copiii care au conflicte interne cum sunt teama, vina, slaba stim de sine, durerea, mhnirea sau depresia. Comunicarea pe marginea acestor probleme cere sofisticare verbal, i cum majoritatea copiilor nu se pot exprima astfel, ei vor ilustra uor aceste probleme prin aciune. Un alt avantaj este c jocul nsui poate crea reacii emoionale i s fac aceste reacii mai puternice. Terapia prin joc poate fi o alegere terapeutic mai bun deoarece este activitatea cea mai familiar copilului i n timpul ei acesta se va simi mai confortabil i mai relaxat. Terapeutul trebuie s fie atent s nu-i impun activiti de joc unui copil matur, care se poate simi insultat, dar acest lucru nu este o problem atunci cnd copilului i se d de ales modul de comunicare. De obicei jocul este o metod mai indirect, deoarece se centreaz pe o activitate particular i nu pe un conflict emoional, aa cum se ntmpl n psihoterapia adultului. Tocmai de aceea jocul este de multe ori un proces terapeutic mai lent. Dar rata schimbrii n tratament depinde ntodeauna de copil i terapia prin joc poate duce la schimbri sociale i emoionale rapide. 2.10. Comportamentul terapeutului n psihoterapia prin joc Comportamentul terapeutului n psihoterapia prin joc difer n funcie de orientarea sa teoretic. De exemplu, un psihanalist va pune accent pe interpretare, n timp ce un terapeut nondirectiv va pune accentul pe rspunsurile empatice. Dar exist un set comun de coportamente pe care orice terapeut trebuie s le adopte, indiferent de orientarea sa teoretic. Implicarea terapeutului. Jocul este un proces activ, ceea ce nseamn c pacientul face ceva. Este o interaciune ntre copil i obiectul de joac, copil i terapeut sau ambele. Asta nseamn c terapeutul trebuie s se implice pentru a menine jocul. n lucrul cu copiii hiperactivi, implicarea terapeutului este esenial, deoarece aceti copii sunt incapabili s duc o idee pn la capt, chiar i n joc. Ei trec de la o activitate neterminat la alta, de la un joc la altul, sunt extrem de instabili n tot ceea ce fac. Din acest motiv, aceti copii nu sunt niciodat satisfcui de jocurile pe care le joac, singuri sau n colectiv. Copil hiperactiv Indecis n joc

71

Respins de colegi

Nesatisfcut de joc

Manifestarea copilului hiperactiv n activitile de joc De fapt, se formeaz aici un cerc vicios: copilul este instabil i trece de la un joc la altul, este dezorganizat n tot ceea ce face, i din acest motiv el nu gsete satisfacie n joc i este respins de ceilali copiii; drept rspuns, copilul devine i mai hiperactiv i mai instabil n timpul activitilor de joc (vezi schema de mai sus). n cazurile mai problematice, hiperactivitatea este nsoit de agresivitate, copilul rspunznd astfel colegilor care l resping. Gesturile agresive i aduc ns i mai mult izolare. Terapeutul are rol de direcionare, de valorificare a ideilor copilului i de a-l ajuta pe acesta s ctige satisfacie de pe urma unei activiti de joc. Muli teoreticieni cum sunt Anna Freud, Melanie Klein, Halm Ginott, recomand ca terapeutul s nu devin implicat activ n jocul copilului, ci s rmn un observator, deoarece acest lucru ar compromite rolul terapeutului de adult. El se poate concentra exclusiv asupra dificultilor emoionale ale copilului aa cum se manifest ele n joc. Alii, cum sunt Louise Guerney, vd terapeutul ca pe un participant activ, n primul rnd pentru c jocul cu un adult este mult mai interesant dect jocul singur i muli copii se angajaz mult mai bine astfel n tratament. De asemenea, mprtirea experienelor creeaz o relaie mult mai apropiat ntre terapeut i copil. Participarea n joc i d terapeutului mai mult control asupra edinei terapeutice. Reaciile i rspunsurile acestuia n timpul jocului pot direciona tratamentul spre arii relevante pentru conflictele emoionale. n multe situaii, terapeutul i poate crea copilului sentimente i reacii i poate face aceste dificulti mai accesibile pentru tratament. Acest lucru se poate face verbal sau nonverbal, direct sau indirect, n orice fel este semnificativ, inteligibil sau cathartic pentu un anumit copil. Unii terapeui urmeaz dorina copilului dac s se implice sau nu n joc. Bineneles, acest lucru nu se ntmpl dac copilul alege o activitate solitar i i spune terapeutului s stea deoparte. Spre exemplu, desenul i pictura sunt activiti solitare, dar terapeutul l poate ajuta pe copil s-i pregteasc instrumentele i apoi s fac curenie, iar copilul l poate ntreba pe acesta ce s deseneze. n cea mai mare parte a timpului, terapeutul trebuie s urmeze dorinele subiectului dac s participe sau nu la activitatea de joc. Aceast problem nu ine de orientarea teoretic, ci de ce anume este mai bine n funcie de nevoile copilului i de scopurile terapeutice. Dac copilul poate s menin activitile de joc care duc la experiene cathartice i la nelegerea cognitiv i emoional fr implicarea terapeutului, 72

atunci acesta poate adopta un rol mai pasiv. Adesea ns copilul are nevoie de participarea terapeutului pentru a menine activitatea de joc. De obicei, un copil este mai activ i mai interesat de o activitate de joc atunci cnd este implicat i o alt persoan. Fr aceast interaciune reciproc, copilul se poate plictisi i poate pierde interesul. Un alt avantaj al participrii active la joc a terapeutului este c acesta poate ghida jocul. Astfel, terapeutul poate concentra cu uurin jocul pe activiti care reflect probleme emoionale relevante. Terapeuii i aleg modul n care se poziioneaz fizic fa de copiii pe care i trateaz. n aceast privin nu sunt reguli precise, decizia depinznd de confortul terapeutului, vrsta copilului, activitatea de joc i limitrile fizice ale camerei de terapie. n general, terapeutul nu trebuie s invadeze spaiul fizic de confort al copilului. Terapia prin joc poate fi o metod terapeutic dificil de nvat, deoarece majoritatea adulilor i-au pierdut spontaneitatea i plcerea de a se amuza prin joc n decursul maturizrii i au nvat s priveasc jocul ca pe o activitate frivol, nepotrivit pentru aduli. Muli prini ai pacienilor contribuie la aceast atitudine negativ, deoarece vd terapia ca pe o activitate foarte serioas, important i costisitoare, i nu neleg cum poate face jocul parte din acest proces. Cum jocul nu mai este natural pentru unii aduli, ei trebuie s renvee aceste aptitudini, s nvee cum s se simt confortabil i s-i plac jocul cu pacinii si. Pentru a realiza acest lucru, terapeutul trebuie s-i permit s regreseze la un nivel comportamental i comunicaional anterior i, n acelai timp, s-i menin nivelele cognitiv i de analiz necesare unui terapeut competent. Structurarea Terapeutul trebuie s orienteze copilul pentru ca acesta s neleag ce se ateapt de la el. acest lucru se face n prima edin, cnd terapeutul i spune copilului unde i ct de des se vor ntlni i ce vor face. Copilul va fi introdus n atmosfera materialului de joc artndu-i-se jucriile i jocurile disponibile i invitndu-l s aleag una pentru a se juca cu aceasta. Structurarea continu n timpul tratamentului, terapeutul spunndu-i constant nonverbal copilului ce poate s fac i ce va face terapeutul. n timpul terapiei, terapeutul poate s ndeprteze o parte din jucriile din camer i s introduc altele noi pentru a facilita tratamentul. i aceasta este o form de structurare. Stabilirea limitelor Prin stabilirea limitelor se controleaz terapia i este n sine o intervenie terapeutic. Limitele tipice sunt (Leve, R., 1993): 1. 2. 3. 4. Copilul nu-l poate ataca fizic pe terapeut. Copilul nu poate distruge intenionat obiecte din cabinet. Copilul trebuie s rmn n camera de terapie. Copilul nu poate s stea peste timpul alocat edinei. 73

5. 6.

Toate jucriile i materialul de joc trebuie lsate n cabinet. Nu se poate arunca nimic pe fereastr. Terapeutul trebuie s-i spun copilului despre regulile terapeutice ntr-un mod prietenesc i

informal, ncercnd s nu fie autoritar sau s-l provoace pe copil. Cnd sunt nclcate regulile se procedeaz astfel: 1. Prima dat cnd copilul ncalc o regul, terapeutul i spune acest regul. Ex: ,, Nu ai voie s-mi rupi creioanele pentru c nu le vom mai avea cnd vom avea nevoie de ele. 2. A doua oar cnd regula este nclcat i se spune: ,,i aminteti ce i-am spus n legtur cu ruperea creioanelor? Nu ai voie s faci acest lucru. 3. La a treia violare a regulei, se ncepe cu o consecin: ,,Dac mi rupi un creion, voi fi nevoit s i le iau. 4. La a patra violare a regulei terapeutul i amintete din nou i i ia creioanele. Un alt aspect important aici este consecvena: limitele care se stabilesc cu un copil se urmeaz ntodeauna, fr excepie. Astfel, copilul va fi confuzionat i se va ntreba dac mai poate sau nu s se bazeze pe terapeut. Comunicarea terapeutic n timpul edinelor de joc Terapia prin joc este o form de comunicare i depinde de nivelul de dezvoltare al copilului, att din punct de vedere al sofisticrii, ct i al coninutului su. Copiii mai mici aleg de obicei material de joc mai simplu, caracteristic unui nivel mai timpuriu de funcionare emoional. De asemenea, au tendina de a se concentra mai degrab asupra activitii de joc dect s vorbeasc, iar cnd vorbesc au tendina de a vorbi mai degrab cu ei nii dect cu terapeutul. Copiii cu un nivel de dezvoltare mai ridicat vor selecta materialele mai complexe i vor vorbi mai mult cu terapeutul. Terapeutul trebuie s recunoasc nivelul de dezvoltare al copilului i s vorbeasc cu el n concordan cu acest nivel. Astfel, terapeutul va comunica cu un copul mai mic n special prin interaciuni bazate pe joc. Terapia prin joc i poate crea terapeutului anumite dificulti unice, n special dac acesta se implic n jocul copilului. Cea mai evident este aceea c terapeutul trebuie s interpreteze nelesul jocului ntr-un cadru conceptual care s-i permit s neleag conflictele emoionale ale copilului. De asemenea, este dificil comunicarea in interveniile terapeutice prin joc, deoarece acesta este o form de comunicare nefamiliar pentru aduli. Comunicarea terapeutic prin joc este mai dificil, deoarece terapeutul trebuie s fac mai multe lucruri n acelai timp. Dac terapeutul se joac cu copilul, el trebuie s observe i s analizeze comportamentul copilului, s interpreteze nelesurile emoionale, s rmn empatic i s comunice cu copilul att verbal ct i prin experiene emoionale corective, dar n acelai timp s rmn un 74

partener spontan i implicat n joc. Cu alte cuvinte, terapeutul trebuie s fie suficient de atent la activitate pentru a fi un partener de joc realist dar, n acelai timp, s fie i terapeut. Un terapeut experimentat modific implicarea sa n joc ntr-un mod natural i spontan care s se potriveasc cu o anumit situaie particular. O implicare prea intens n activitatea de joc poate avea tendina de a ntrerupe comunicarea dintre copil i terapeut. Desigur, exist situaii cnd se indic folosirea unor jocuri complexe: mai ales atunci cnd copilul este plictisit sau cnd terapeutul consider c o sarcin mai dificil este neesar pentru a-l provoca pe copil. Se poate utiliza orice joc sau activitate att timp ct terapeutul simte c aceasta nu interfereaz cu procesul terapeutic. Cu anumii copii, este dezirabil implicarea intens n joc, datorit reaciilor emoionale puternice pe care le genereaz. Aceste reacii sunt utile n terapie, deoarece l fac pe copil contient de sentimentele sale. Adesea, aceasta este o metod foarte eficient pentru a-l direciona pe copil ntr-un proces de chestionare. Triarea Indiferent de tipul jocului utilizat n psihoterapia copilului, unii copii vor simi nevoia de a tria, iar terapeutul trebuie s fac fa acestei situaii. Triarea copilului nu poate fi ignorat, deoarece i d acestuia impresia c un astfel de comportament este acceptabil i c terapeutul nu prea este interesat s corecteze un comportament despre care aproape orice copil tie c este incapabil. Esena tririi este nevoia debordant de a ctiga unele aspecte mai importante ale activitii, cum este o relaie personal, simul dreptii sau aderena la reguli. ntr-un fel acest lucru este aproape ntodeauna relaionat cu o form de insecuritate personal la copil. Terapeutul i dovedete eficiena dac tie ceva despre originea acestor sentimente, ce experien prezint, menin aceste sentimente i ct de mult ies ele la suprafa. Ex: un copil hiperactiv cu un deficit sever de nvare, care este n permanen ridiculizat de colegii de clas, l trieaz n mod repetat e terapeut, ca un mod de a avea succes. El triaz deschis, nevoia lui de a ctiga nvingnd orice gnd de a-i masca lipsa de onestitate. Reacia sa de furie la ridiculizrile colegilor este s-i provoace victoria i s-l ridiculizeze i el la rndul lui pe terapeut, spunndu-i ct este de incompetent. Unui alt copil poate s-i fie ruine de faptul c a fost nvins ntr-un joc i s cread c este incompetent. I se va face astfel fric de a nu pierde respectul terapeutului i se va teme c acesta nu-l va mai place. Metoda lui de triare va fi subtil i deghizat. El are nevoie s nving pentru a-l convinge pe terapeut c este un juctor competent, dar nu cu riscul de a fi prins i terapeutul s se nfurie pe el. Rezolvarea unei astfel de situaii este o parte important a terapiei, dar acest lucru trebuie s se fac cu mult grij, astfel risc s altereze aspecte foarte importante ale relaiei terapeutice. Atunci cnd terapeutul este sigur c copilul triaz, comportamentul trebuie luat n vedere. De cele mai 75

multe ori, copilul va evita aceast expunere. Atitudinea terapeutului trebuie s fie de a prezenta triarea ca pe o alt problem emoional cu care trebuie s se lucreze n terapie. Odat triarea expus, va aprea tendina de a-i face fa direct, dar un terapeut competent trebuie s evite acest lucru. Terapeutul trebuie s trateze triarea ca pe orice alt problem terapeutic i s ncerce s determine ce emoii motiveaz i determin acest comportament. Abia dup ce a rezolvat conflictele emoionale i motivaiile ce stau la baza tririi, terapeutul se ocup de comportamentul propriu-zis. A i se ine copilului o prelegere despre moralitate nu este de obicei de prea mult folos, pentru c de regul copiii ursc predicile i este posibil s nu aib nivelul cognitiv pentru a nelege moralitatea aduliolor. Cea mai bun abordare este de a se concentra pe jocurile urmtoare i de a-i arta copilului cum triarea l poate face s se simt bine pe termen scurt, dar distruge farmecul jocului. Un joc nu este amuzant dect dac nimeni nu tie cine nvinge n final i dac numai o singur persoan nvinge n permanen, atunci jocul devine plictisitor. O alt abordare este de a se concentra pe sentimentele triorului i ale persoanei triate. I se explic copilului c se va simi mai bine i se va bucura mai mult dac va ctiga pe drept. De asemenea, i se poate cere s-i imagineze ce ar simi dac ar fi el cel triat. O alt problem este dac terapeutul trebuie s piard intenionat la un joc. Acesta este un lucru riscant i depinde de circumstane i de nevoile particulare ale fiecrui copil. El poate face acest lucru pentru a evita ieirile de furie ale copilului, pentru a construi stima de sine a copilului, pentru a gratifica un copil. De obicei aceast metod se utilizeaz numai dup dup ce alte metode au euat i terapeutul simte c este singura modalitate de a face fa situaiei. Aspecte fizice i materiale ale terapiei prin joc Terapia prin joc este o tehnic att de permisiv, nct aproape orice ncpere poate fi adaptat pntru a o utiliza. Camera trebuie s conin un numr suficinent de jocuri, astfel nct copilul s-i poat alege materialul de lucru, i trebuie ca aceste jocuri s acopere o arie de dezvoltare ct mai larg. Criterii de selecionare a uni joc potrivit (Eileen Nickerson, 1980): 1. 2. 3. Jocul trebuie s fie ori familiar ori uor de nvat. Jocul trebuie s fie n concordan ci vrsta i cu nivelul de dezvoltare al copilului. Jocul trebuie s aib proprieti relaionate cu scopurile terapeutice. n cazul copiilor hiperactivi cel mai mare succes au jocurile care implic mult micare. Ei nu au un control bun al propriului corp i tocmai de aceea au tendina de a face o mulime de micri suplimentare i exagerate. Un grup de cinci copii hiperactivi au inventat n timpul unei edine de terapie un joc care le-a plcut foarte mult. n sala de sport a colii, au ntins pe podea toate saltelelede gimnastic i, mpreun cu mine, am format un cerc inndu-ne de mini. Toi trgeau de cerc pn cdeau pe 76

saltele. Chiar dac pare haotic, acest joc le dadea sentimentul de control al propriului corp. Cu acelai grup de copii am organizat apoi un meci de mini-basket, dndu-le n prealabil posibilitatea de a-i alege singuri partenerii de echip.

Capitolul III
Metodologia interveniei psihologice 3.1. Obiectivele interveniei. Lucrarea de fa a avut scopul de a studia eficiena unui demers psihoterapeutic n tratamentul hiperactivitii cu deficit de atenie la copil. De asemenea, aceasta urmrete identificarea unor probleme concrete care apar n contextul activitilor colare i anume problemele 77

legate de tulburrile de atenie, care pericliteaz prin aciunea lor mai multe paliere legate de nvare, stabilizarea comportamentului copiilor, capacitatea de concentrare. Caracterul aplicativ al acestei lucrri const n emiterea unor soluii pentru ameliorarea tulburrilor de atenie a copiilor. Abordarea concret, prin intermediul evalurii psihologice, a problemelor legate de tulburrile de atenie, deriv din dorina de a sublinia importana procesului de atenie pentru diverse aspecte ale vieii i activitii omului. n practica activitilor colare, legate de procesul instructiveducativ s-a constatat c tulburrile i dificultile n ceea ce privete atenia au influene deosebit de marcante asupra activitilor de nvare i nsuire de deprinderi. n mod particular interesul s-a concentrate asupra problematicii hiperactivitii la copilul colar mic. Lucrarea vine s completeze ntr-o manier structurat aspectele teoretice dezvoltate n partea nti a lucrrii. Este de dorit ca orice expunere teoretic s fie susinut printr-o parte practic, de evaluare i demonstrare, prin cazuri concrete, a problemei adus n discuie.

3.1.1. Obiective teoretice 1. Cunoaterea aprofundat a coninutului fenomenelor asociate i consecinelor tulburrii hiperkinetice cu deficit de atenie a copilului. 2.

3.1.2. Obiective practice Obiectivele practice ale lurrii au urmrit: - Depistarea cazurilor de hiperactivitate cu deficit de atenie (ADHD) conform criteriilor stabilite de Scala elaborat de American Psyhiatric Association n cadrul studiilor de caz prezentate; - Evaluarea unor aspecte psihologice ale copilului hiperactiv: deficitul de atenie, plobleme legate de nvare, construirea identitii personale a copilului, ntrirea funciilor de contact (privirea, vorbirea, ascultarea, micarea mirosul i gustul) n relaionarea cu adulii din viaa lor i cu ali copii sau cu mediul n general, noirea contactului copilului cu simurile, utilizarea intelectului, neputina exprimrii sentimentelor, n scopul ameliorrii simptomelor tulburrii; 78

- Stabilirea relaiei ntre tulburarea de atenie i dificultile cognitive manifestate n dezvoltarea intelectului; - Studirea eficienei evalurii n vederea reducerii simptomelor hiperactivitii cu deficit de atenie la copil; - Structurarea unui program de intervenie n asistarea tulburrii hiperactivitii centrat pe stimularea ateniei prin creterea capacitii de concentrare i pe stabilizarea comportamentului, n vederea eficientizrii activitilor care sunt perturbate de aceast tulburare. 3.2. Metode i tehnici utilizate Metodologia se preocup de analiza metodelor i tehnicilor de cercetare, de respectare a regulilor de alctuire a chestionarelor, de construcie a scalelor, cu scopul eliminrii deformrilor i asigurrii reprezentativitii concluziilor. Analiza metodologic asigur ca metodele, tehnicile, procedeele i instrumentele de investigaie s fie adecvate la obiectul de studiu. 3.2.1. Metode i instrumente de evaluare psihodiagnostic

Coninutul observaiei l constituie: simptomatica stabil, adic trsturile bio-constituionale ale individului (nlime, greutate etc.) ca i trsturile de fizionomie, i simptomatica labil (comportamente i conduite flexibile, conduita verbal, expresii afective, atitudinale). Metoda observaiei este deosebit de eficient deoarece permite surprinderea manifestrilor comportamentale naturale, fireti ale individului, n condiii obinuite de via i activitate, oferind date de ordin calitativ. Prin metoda observaiei s-a constatat insuficienta consecven n ndeplinirea sracinilor, dificulti n organizarea i efectuarea corect a activitii, dificulti de nvare, comportamentul impulsiv i hiperactiv nclinat spre accidente, comentarii imprudente, dificulti n a rmne aezat, debit verbal exesiv, lips de concentrare n activiti, elementele predominante observate sunt neastmprul i nelinitea excesiv, neconcordana dintre coninutul relatrilor i reaciile emoionale manifestate de subiect, care ncearc sentimente de vinovie. Dezavantajul acestei metode l constituie faptul c observatorul trebuie s atepte intrarea n funciune a fenomenului studiat. Metoda studiului de caz pune accent pe analiza datelor i prezentarea lor unitar, ca variabile relevante, necesare nelegerii unei uniti (persoan, grup social, comunitate, naiune). Un studiu de caz este o examinare intensiv a unui fenomen la un individ anume, ntr-un grup sau o situaie particular. 79

Nota caracteristic a instrumentelor incluse n aceast grup const n nregistrarea datelor i constatrilor dup ce ele s-au produs. Astfel, se obine o inventariere a acestor date, care permite diagnosticarea unor manifestri i, implicit, mbuntirea activitii educative. Studiul de caz este o metod de cercetare calitativ care presupune observarea aprofundat a unor subieci, cu anumite trsturi particulare, pe baza unui proces continuu derulat, uneori chiar ani ntregi, n cursul cruia se culeg toate datele posibile cu privire la una i aceeai persoan. Aceste informaii stau la baza unor ipoteze (privind cauzele, posibilitatea existenei altor cazuri asemntoare) i a unor generalizri. Metoda studiului de caz prezint o serie de avantaje (V. Creu, 2006, pag. 145): - ofer explicaii mai profunde asupra fenomenului sau persoanei studiate; - abordeaz aspecte mai greu msurabile ale comportamentului, fiind bazat mai mult pe descrieri i date calitative; - datele acumulate, prin studiile de caz, conduc la generarea de noi cercetri, la gsirea de explicaii din ce mai corespunztoare; - unele studii de caz au condus la prsirea unor reprezentri care dominau tiina vremii i la revizuirea unor cercetri; - studiul de caz permite lansarea de noi ipoteze; de exemplu cazul australiancei Donna Williams, scriitoare autist, a infirmat includerea autismului n categoria retardului mintal i au declanat cercetri care au evideniat principalele tulburri specifice. Trebuie menionat c metoda studiului de caz prezint i dezavantaje (V.Creu, 2006, pag. 147): - informaiile obinute din studierea problematicii, situaiei, experienei unei persoane nu pot fi valabile ntotdeauna pentru alte persoane; generalizarea trebuie realizat cu precauie - subiectivitatea cercettorului i pune amprenta asupra interpretrii datelor.

Metoda convorbirii. Convorbirea este o discuie ntre cercettor i subiectul investigat care permite sondarea mai direct a vieii interioare a subiectului, a inteniilor ce stau la baza comportamentului, a opiniilor, atitudinilor, intereselor, convingerilor, conflictelor, sentimentelor i valorilor subiectului. Avantajul acestei metode const n faptul c permite recoltarea unor informaii numeroase, variate i preioase, ntr-un timp relativ scurt, fr a necesita materiale speciale. Dezavantajulei provine din eventuala lips de receptivitate a subiectului, din subiectivitatea sa, ceea ce impune cu necesitate ca datele culese astfel s fie completate i verificate prin alte metode.

80

Reuita acestei metode este legat de capacitatea cercettorului de a-i organiza i structura corespunzator ntrebrile asfel nct s culeag ct mai multe informaii despre subiect i s evite situaiile de blocaj, refuzul acestuia de a rspunde. Metoda analizei activitii. Analiza activitii se refer la produsele activitii subiectului rezultate din desene, din modul de formulare i rezolvare a unor probleme i a diverselor tipuri de activitate prin care se obiectiveaz , se materializeaz diversele sale disponibiliti psihice. Analiza psihologic a acestor produse ale activitii furnizeaz numeroase informaii despre dinamica i nivelul de dezvoltare a capacitilor psihice ale indivizilor. De exemplu, analiznd desenele unui copil, colar putem deduce dac acesta are sau nu spirit de observaie, dac i-a format sau nu percepia formei, a culorilor, a proporiilor obiectelor, dac dispune de nclinaii artistice, deprinderi de lucru, sensibilitate. O anliz a activitii se poate face direct de la subiect pe baza relatrilor acestuia sau a prinilor i cadrelor didactice, despre dificultile pe care acesta le ntmpin la ndeplinirea anumitor sarcini colare, familiale i sociale, manifestnd o stare de supraactivare emoional, dificulti n a-i atepta rndul la sarcinile de grup. Metoda testelor. Testele sunt instrumente de lucru standardizate care servesc drept stimuli pentru un comportament care la rndul lui poate fi evaluat prin compararea statistic cu comportamentul altor subieci aflai n aceeai situaie. Testele sunt instrumente de evaluare a capacitilor i trsturilor individuale, investigheaz gradul i caracteristicile capacitilor psihice, permit cercetri i studii, fiind standardizate. Testarea psihologic este o procedur folosit n procesul de evaluare, reprezint procesul de administrare, scorare i interpretare a testelor psihologice destinat obinerii unui eantion de comportament. Testarea se face doar cnd exist o problem specific, suficient de bine definit. n urma testrii psihologice se obin informaii care s sprijine psihologul n rezolvarea unei probleme prezente (n consiliere, selecie, psihoterapie, expertiz). n testarea psihologic este necesar ca examinatorul s aib capacitatea de a traduce informaia dat de test n prescripii cu sens, practice i adecvate, precum i de a formula recomandri pentru cel testat. Testarea subiecilor inclui n prezenta lucrare s-a realizat cu ajutorul urmtoarelor probe: Testul omuleul Goodenough; Proba de baraj Toulouse-Pieron; Scala elaborat de American Psyhiatric Association pentru diagnosticarea deficitului

de atenie cu hiperactivitate (ADHD).

81

3.2.1.1. Testul Goodenough (Testul omuleul) Aceast prob, elaborat de Florence Goodenough, permite, pe lng investigarea personalitii, i evaluarea primar a nivelului de inteligen, evideniind forme de deficien mintal pe intervalul de vrst cuprins ntre 3 i 13 ani. F. Goodenough a stabilit 51 de itemi conform crora poate fi cotat desenul omuleului, totalul obinut servind drept baz pentru constituirea unei scale de dezvoltare. Printre criticile aduse acestei variante de cotare, cea mai important se refer la faptul c sunt privilegiai copiii minuioi, cei care execut desenul cu multe detalii. Pentru a scoate n eviden importana pe care o acord subiecii unor aspecte distincte n reprezentarea omuleului, scala global a fost subdivizat n trei scale pariale. 1. 2. 3. Scala ,,capul , care cuprinde 23 de itemi; Scala ,,schema corporal , care cuprinde 33 de itemi; Scala ,,mbrcminte , care cuprinde 14 itemi. Aplicarea probei se face individual sau colectiv, caz n care se va evita copierea. Subiectul are sarcina de a desena pe o foaie de hrtie un om. Se va evita orice sugestie din partea examinatorului. La orice ntrebare din partea copilului, i se rspunde ,,F cum vrei tu. Scopul nu este de a evalua, ci de a nelege copilul prin intermediul reprezentrii eului. Modul n care l deseneaz, l mbrac, l decoreaz i l ncarc de elemente imaginare este o min de informaii asupra copilului, asupra uurinei sau dificultii cu care acesta i ocup locul n via, comunic i evoluiaz. Omuleul din desen triete mii de metamorfoze la fel de importante i de extraordinare ca i cele din viaa interioar a copilului. Evoluia omuleului este imaginea evoluiei copilului. nlimea, situaiile, mbrcmintea, detaliile sau ceea ce uit copilul sunt tot attea piste care explic drumul i ntrebrile pe care i le pune autorul omuleului. Surprinderea unui element nseamn surprinderea unei probleme sau o culpabilitate legat de elementul respectiv. Omuleul copilului hiperkinetic este executat foarte rapid i denot un nivel de maturitate foarte sczut. Nendemnarea motric se traduce prin trstura stngace, asimetric i coloratura imprecis, care depete spaiul destinat. Omuleul este rareori complet. 3.2.1.2 Scala elaborat de American Psyhiatric Association pentru diagnosticarea deficitului de atenie cu hiperactivitate (ADHD) Conform criteriilor stabilite de American Psyhiatric Association, n 1987 (DSM-III-R), un copil poate fi diagnosticat ca avnd hiperactivitate cu deficit de atenie dac prezint cel puin 8 din urmtoarele simptome, nainte de vrsta de 7 ani i pe o perioad de cel puin 6 luni: 82

1. Adesea d din mini sau din picioare sau se foiete pe scaun (la adolesceni poate fi limitat la sentimentul subiectiv de nelinite). 2. Are dificulti n a rmne aezat atunci cnd i se cere s fac astfel. 3. Este uor distras de stimulii externi. 4. Are dificulti n a-i atepta rndul n jocuri sau n activiti de grup. 5. Adesea trntete rspunsuri la ntrebri nainte ca acestea s fie formulate. 6. Are dificulti n a urma instruciunile date de alii i nu datorit lipsei de nelegere; de exemplu eueaz n a termina o sarcin. 7. Are dificulti n a-i menine atenia concentrat asupra temelor sau activitilor ludice. 8. Trece adesea de la o activitate neterminat la alta. 9. Are dificulti n a sta linitit. 10. Adesea vorbete excesiv de mult. 11. Adesea ntrerupe sau deranjeaz pe ceilali; de exemplu se amestec n jocurile sau activitile altor copii. 12. Adesea pare c nu ascult ceea ce i se spune. 13. Pierde adesea lucrurile necesare pentru teme sau activiti acasa i la coal (creioane, cri, jucrii). 14. Se angajeaz adesea n activiti periculoase corporal, fr a lua n consideraie consecinele posibile; de exemplu alearg pe strad fr s fie atent. Interpretarea scalei se face prin acordarea unui punct pentru fiecare afirmaie considerat a fi adevrat. Un total de cel puin 8 puncte semnific prezena diagnosticului de deficit de atenie cu hiperactivitate, la subiectul respectiv. Aplicarea acestei scale s-a realizat prin observarea direct a comportamentului subiecilor i prin intermediul informaiilor furnizate de prinii subiecilor i de ctre cadrele didactice ale acestora. 3.2.1.3. Testul ACC Atenie Concentrat Calcul Kraepelin

3.3. Prezentarea cazurilor Pentru evaluarea psihologic am ales dou cazuri, unul care prezint deficit de atenie nsoit de hiperactivitate ceea ce duce la o incapabilitate de concentrare asupra unor activiti i la cel de-al doilea se constat dificulti de concentrare a ateniei i o capacitate redus de fixare a acesteia asupra activitii de nvare. 83

3.3.1. Prezentare de caz 1 Date personale: Nume i prenume : . A. Data naterii: 11. 02. 2003 , Tulcea Sexul: masculin Diagnostic psihologic: deficit atenional nsoit de hiperactivitate, inteligen de limit , Q.I. 79; Diagnostic educaional: adaptare inferioar la cerinele colare, probleme de comportament; Diagnostic medical: tulburare hiperkinetic. Date familiale: Tata: - . C, 36 ani, l-a prsit imediat dup ce el s-a nscut. Mama: - . I, 34 ani, sufer de aceeai problem. - studii: medii - ocupaie: casnic; - stare de sntate: bun Frai: . A, 7 luni Situaia familial: - locuiete mpreun cu bunicii din partea mamei, familie dezorganizat; situaie material precar; condiii inadecvate pentru cretere i educare a copiilor, relaii ncordate ntre membrii familiei. Date de anamnez: Natere: la termen; naterea a decurs dificil Dezvoltare fizic la natere: normal Examen somatic i funcional: - clinic sntos; - membrele: normale - mersul: normal; Nivel de dezvoltare: Percepia: - normal; - percepia spaio-temporal corect; Reprezentri: lacunare. Gndire: - capacitate sczut de analiza i sintez; - manifest lentoare n gndire; - gndire de tip concret-intuitiv. 84

Limbaj i comunicare: - tip de comunicare: verbal; - vocabular: restrns, lacunar; - pronunia: deficitar, prezint tulburri de pronunie (rotacism); - semantica: folosete propoziii scurte; nelegerea cuvintelor folosite de nivel mediu; - structura gramatical, alctuirea de propoziii fraze, acorduri gramaticale: slab acord gramatical, prezint tulburri de scris (omiterea unor grafeme, cuvinte scrise legat, nerespectarea semnelor de punctuaie); - nelegerea vorbirii: bun; - scris: deficitar; exprimare scris greoaie, cu dificulti de construcie logic a frazei; - cititul: i-a nsuit deprinderea de citire; citirea se realizeaz cu dificultate i fra expresivitate; Memoria: de scurt durat, lacunar; Atenia: - predomin atenia involuntar, atenia voluntar mai puin dezvoltat; - instabilitate a ateniei (capacitate redus de concentrare a ateniei nsoit de agitaie, i pierde rapid interesul pentru activitate; nu reuete s i menin atenia concentrat dect pentru cteva minute, orice stimul colateral perturbnd-o); Psihomotricitate: - coordonarea motric general: deficitar; - motricitatea fin: normal; - schema corporal: format; - lateralitate: dreapta; - orientare n spaiu: relativ bun; - orientare n timp: relativ bun. Aspecte ale adaptrii psihosociale: Deprinderi: - deprinderi de igien i autoservire formate. Afectivitatea: - imaturitate socio-afectiv; - dispoziie afectiv fluctuant. Comportament: - conduit neadecvat att n mediul colar ct i cel social (este agitat, vorbete nentrebat, deranjeaz orele); - lips de autocontrol; - este dezordonat, dezorganizat n activitate. Socializarea: - dificulti de integrare i relaionare. Evaluarea diagnostic educaional 85

Noiuni de matematic: - realizeaz adunri i scderi, cu unele dificulti datorit impulsivitii cu care realizeaz orice activitate; - dificulti de realizare a operaiilor aritmetice de nmulire i mprire; - dificulti de nelegere a coninutului problemelor i exerciiilor mai complexe; - recunoate figuri geometrice simple. Scrisul: - i-a nsuit deprinderile de scriere; - exprimare scris se realizeaz cu dificultate, cu numeroase greeli de ortografie, desprire n silabe i punctuaie; Cititul: -i-a nsuit deprinderea de citire; - citirea se realizeaz cu dificultate i fra expresivitate. Atitudinea personal fa de activitatea colar: - manifest receptivitate pentru sarcinile care i fac plcere i pe care le poate realiza, dar i perde repede interesul; - nu se implic activ n activitatea colar; Progres colar: - progresul colar se realizeaz lent, n ritm propriu. 3.3.2. Prezentare de caz 2 Date personale: Nume i prenume : A. S. Data naterii: 23. 12. 2000, Tulcea Sexul: feminin Diagnostic psihologic: deficit de atenie, inteligen sub medie; Q.I. 89. Diagnostic educaional: adaptare inferioar la cerinele colare Diagnostic medical: deficit atenional Date familiale: Tata: - A. A, 54 ani - studii: superioare - ocupaie: stomatolog - stare de sntate: bun Mama: - A.C, 50 ani - studii: medii - ocupaie: administrator firm; - stare de sntate: bun 86

Frai: A.F, 19 ani, elev Situaia familial: - familie dezorganizat; prinii sunt divorai, iar mama este recstorit; relaiile familiale sunt tensionate; situaie material foarte bun. Date de anamnez: Natere: dificil, cu pericol de asfixie pentru copil Dezvoltare fizic la natere: normal Examen somatic i funcional: - configuraia capului: normal - membrele: normale; - mersul: normal; - tulburri vizuale la ambii ochi: miopie Nivel de dezvoltare: Percepia: bun; Reprezentri: slab conturate Gndire: - capacitate sczut de analiza i sintez - manifest lentoare n gndire - gndire de tip concret-intuitiv Limbaj i comunicare: - tip de comunicare: verbal; - vocabular: limitat, lacunar - pronunia: bun - semantica: folosete propoziii scurte; nelegerea cuvintelor folosite de nivel mediu - structura gramatical, alctuirea de propoziii fraze, acorduri gramaticale: slab acord grammatical); - nelegerea vorbirii: bun - scris: deficitar; exprimare scris greoaie, cu dificulti de construcie logic a frazei; - cititul: i-a nsuit deprinderea de citire; Memoria: de scurt durat, predomin memoria mecanic; Atenia: uor instabil, prezint dificulti de concentrare a ateniei; predomin atenia involuntar; Psihomotricitate: - coordonarea motric general: normal - motricitatea fin: normal 87

- schema corporal: format - lateralitate: dreapta - orientare n spaiu: relativ bun - orientare n timp: relativ bun Aspecte ale adaptrii psihosociale: Deprinderi: - deprinderi de igien i autoservire formate Afectivitatea: - imaturitate socio-afectiv - dispoziie afectiv fluctuant - emotivitate Comportament: - conduit adevcat, nu prezint probleme deosebite Socializarea: - dificulti de integrare n colectiv; Evaluarea diagnostic educaional Noiuni de matematic: - realizeaz adunri i scderi, cu oarecare dificultate, mai ales cele cu trecere peste ordin; - dificulti de realizare a operaiilor aritmetice de nmulire i mprire; - dificulti de nelegere a coninutului problemelor i exerciiilor mai complexe; - recunoate i reproduce figuri geometrice. Scrisul: - i-a nsuit deprinderile de scriere; - exprimare scris se realizeaz cu dificultate, cu numeroase greeli de ortografie; apar dificulti de construire a frazelor si textelor scrise. Cititul: -i-a nsuit deprinderea de citire - citirea se realizeaz corect dar este lipsit de expresivitate i fluen; Atitudinea personal fa de activitatea colar: - manifest receptivitate pentru sarcinile care i fac plcere i pe care le poate realiza; Progres colar: - progresul colar se realizeaz lent, n ritm propriu

88

Capitolul IV
Rezultatele evalurii psihodiagnostice i programul de intervenie 4.1. Analiza i prezentarea cazului 1 4.1.1. Profilul psihodiagnostic

89