ACCESOS VASCULARES COMO LO HAGO?

NOTA DEL AUTOR: La siguiente presentacin es la tercera de una serie de 10 captulos sobre accesos vasculares, realizados sobre la experiencia recogida durante ms de 25 aos de trabajo en el Hospital de Emergencias de la ciudad de Rosario, provincia de Santa Fe, Hospital de Emergencias Dr. Clemente lvarez (H.E.C.A.). En cada uno de ellos se mostrarn y expresaran opiniones, datos, citas, fotos y esquemas extrados de mltiples presentaciones en diferentes formatos como PWP, PPT, PDF, WORD, libros, escritos, clips de video, sitios webs, papers, catlogos de empresas medicas y distintas y diferentes fuentes y lugares, todos los cuales sern reseados en el ltimo captulo de la serie, resumidos bajo el titulo de bibliografa, para quien desee ampliar toda la informacin aqu vertida.

CAPITULO III
ELIGIENDO UN ACCESO VASCULAR COMO CLASIFICARLOS?

LOS ACCESOS VASCULARES SEGN SU LOCALIZACIN AUTOR: Prof. Dr. Luis del Rio Diez

CIRUJANO GENERAL JEFE DE GUARDIA DE CIRUGA DEL HOSPITAL DE EMERGENCIAS DE ROSARIO. H.E.C.A. ESPECIALISTA EN MEDICINA DE EMERGENCIA Y DESASTRES PROFESOR UNIVERSITARIO - DOCENTE DE LA CTEDRA DE CLNICA QUIRRGICA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS DE ROSARIO - UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO U.N.R. INSTRUCTOR DE LA CARRERA DE ESPECIALIZACIN EN CIRUGA GENERAL DE LA U.N.R. DOCENTE DE LA CASA DE LA EDUCACIN COLEGIO DE MDICOS DE ROSARIO

Uno ensea lo que quiere aprender y escribe lo que quiere leer

Psi. Silvia Salinas

Luego de leer todo lo expresado en los captulos I y II , claramente podemos deducir que no es cuestin de decidir alegre y ligeramente un acceso vascular y menos an si este debe realizarse mediante una Puncin Venosa Central (PVC). Su correcta indicacin y confeccin, el material, la va, la tcnica a elegir, las indicaciones y contraindicaciones para ese y no otro paciente, deberan ser fruto de un proceso de razonamiento que considera como mnimo algunos de los elementos que vimos precedentemente (PREGUNTAS INTERROGANTES). Es nuestra obligacin, deseable y muy
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pertinente a la vez, que a la hora de elegir un acceso vascular, cualquiera de nosotros definamos adecuadamente cual es la mejor opcin para ese paciente en particular.
Es mi intencin, que al finalizar la lectura de este captulo, cada uno de nosotros, tengamos al menos a mano, las herramientas, para poder responder a la pregunta que quedo flotando en la primera parte: CUAL ELIJO? Por todo ello, se hace necesario conocer las opciones con que cuento para dicha prctica, siempre priorizando el hecho de que debemos limitar los accesos vasculares centrales, para aquellas situaciones que realmente lo ameriten, pues son practicas invasivas, algunas ms que otras y que todas (SIN EXCEPCIN) conllevan riesgos que pueden ser en cierto casos, de mucha gravedad. A los fines prcticos e intentando ser lo ms didctico posible, he agrupado a los accesos vasculares (vas venosas), segn una serie de parmetros, lo cual es muy beneficioso a la hora de definirnos por una o por otra. De esta manera, las vas venosas, se pueden clasificar teniendo en cuenta:

CLASIFICACIN DE UN ACCESO VASCULAR SEGN SU LOCALIZACIN

Las vas venosas pueden ser agrupadas y clasificadas segn su localizacin de la forma en que se muestra en la imagen:

Es clara la primera gran definicin que adoptar frente a la necesidad de un acceso venoso, a LA PRIMERA PREGUNTA A

FORMULARME:

ACCESO VASCULAR; PERIFRICO CENTRAL?

As como las disecciones venosas, por medios quirrgicos, han cado hasta casi su abandono, las Vas Venosas Perifricas o las Punciones Venosas Centrales, debern sufrir un proceso de seleccin muy preciso a los fines de ser utilizadas solo para los casos en que son estrictamente necesarias. Las Vas Venosas Perifricas (V.V.P.), y ms an con los excelentes dispositivos que la industria mdica ha confeccionado, siguen siendo la primera opcin, sobre todo por la posibilidad de contar con elementos poco trombognicos, duraderos, fciles de colocar, fijar y cuidar, que permiten grandes volmenes en cortos tiempos (catteres cortos y gruesos), entre otras cualidades. De todos modos y como se aprecia en la imagen, tambin existe otra opcin a las V.V.P. y a las V.V.C, directas, y son las Vas Venosas Centrales pero colocadas a travs de accesos perifricos. Estn representadas por los Catteres Centrales de Insercin Perifrica, conocidos como P.I.C.C. (Peripherally Inserted Central Venous Caheters). Esos dispositivos nos permiten mantener vas venosas centrales, con menores riesgos de infecciones relacionadas con el catter, menos trombognesis, comodidad para el paciente, practicas ambulatorias, usos ms prolongados y la posibilidad de infundir sustancias que no podan ser colocadas en venas perifricas por ser muy irritantes. En el siguiente esquema se ve el funcionamiento y acceso de un PICC.
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Para llegar finalmente a las Vas Venosas Centrales (V.V.C.), dentro de las cuales, estn las que se realizan por venodiseccin o las que se llevan adelante mediante puncin de la vena (no por diseccin quirrgica), como vimos antes por la tcnica de puncin directa, la Tcnica de SELDINGER o algunas de sus variantes. Muchas son las vas de abordaje a las diferentes venas de la economa y muchas otras, las tcnicas para llegar a esas venas, ms aun los dispositivos para utilizar, los materiales con los que estn confeccionados y las formas de acceder al torrente venoso, segn la necesidad de la V.V.C., el tiempo de estancia, entre otras variables. A continuacin se desarrollaran los diferentes dispositivos para el acceso vascular, por venas perifricas (VAS VENOSAS PERIFRICAS).

1. ACCESOS VASCULARES PERIFRICOS

LOS DISPOSITIVOS CON ALETAS:
Se incluyen aqu a los clsicos BUTTERFLY, que son una marca registrada del laboratorio ABBOTT y que por ser tal vez los primeros, los lideres o los de mejor calidad, se han asociado como sinnimo de dispositivo con aletas, aunque tambin estos materiales se conocen como PALOMILLAS MARIPOSAS. Como se dijera anteriormente se clasifican segn su en escala Gauge (Ga G), desde el de mayor , el N 19, y desde all van disminuyendo en calibre, pero aumentando en el numero de Ga, hasta llegar al 27 Ga, que sera el ms fino de la serie. Vern, como se ha dicho en alguna parte del relato, que estos dispositivos (sobre todo los ms finos), dado su uso en neonatologa, para ser colocados en venas de la regin temporal (Principalmente ramas de la temporal superficial), son tambin conocidos como CATTERES PERI CRANEALES. Los Colores de sus aletas los identifican, poseen una aguja de acero inoxidable y una tubuladura de PVC con un conector tipo Luer Lock, con un Cap que evita la salida de sangre, pero que permite ver el flash de sangre cuando la luz venosa ha sido alcanzada. Son dispositivos de corta estancia, para cortos periodos de tiempo, pues si bien son poco trombognicos, la rigidez y filo de la aguja hace que los movimientos del paciente, acaben perforando la pared del vaso y extravasando las sustancias infundidas. En la foto se muestran los BUTTERFLY, de la casa ABBOTT, ms utilizados. (NTESE QUE VAN DEL 19 AL 27 Ga, DE > A < EN QUE TODOS SON EN NMEROS IMPARES). ,Y

LAS MEDIDAS DE LOS DISPOSITIVOS CON ALETAS, BUTTERFLY O PALOMILLAS DE USO HABITUAL, DE ACUERDO A LAS NORMAS ISO, CON SU MEDIDA EN ESCALA Ga, COLOR DE PABELLN, CALIBRE Y LONGITUD EN MILMETROS (mm).
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Los dispositivos con aletas que se presentan en nmero PAR, 16 Ga, son destinados a la puncin de los vasos de las FISTULAS ARTERIO-VENOSAS, las cuales necesitan un alto flujo, tanto de aspiracin, como de retorno una vez dializada la sangre.

Como es fcil darse cuenta, estos dispositivos con aletas, no solo que son de un calibre importante, sino que adems poseen una tubuladura de PVC de mucho mayor , y hasta poseen un clamp de seguridad, que permite adems del CAP correspondiente, conectar el hub del catter con comodidad y seguridad. A manera de resumen:

LOS DISPOSITIVOS CON ALETAS, como dijramos anteriormente son mal llamados genricamente Butterflies.
Se clasifican segn la escala G GA Gauche y son comercializados en nmeros impares, siendo los de menor dimetro los nmero 27 Ga, estando en el otro extremo los de mayor dimetro los 19 Ga. Existen para hemodilisis dispositivos con aletas especiales, de un dimetro especial y son los nicos dispositivos con aletas en nmero par. Son los 16 Ga para puncin de fstulas A-V en hemodilisis. Los dispositivos con aletas se utilizan para estancias venosas cortas (Ej. Anestesias o hidrataciones bsicas) y presentan algunas VENTAJAS tales como: Bajo costo, fciles y cmodos para colocar, poco trombognicos (el acero inoxidable de la aguja es casi inerte), se fijan adecuadamente por sus aletas, entre otros. Como CONTRAS estn: Poseen flujos bajos (aun los de mayor dimetro) debido a que son largos y de dimetros de seccin pequeos, que el acero de la aguja lesiona fcilmente la pared venosa con los movimientos y deben ser removidos, lo cual no los hace aptos para una hidratacin o reposicin volumtrica agresiva (en volumen y en tiempo).
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LOS ANGIOCATHS:
Tal vez si uno dice angiocath, el lector piense en cualquier dispositivo. Quiz lo mismo pase si hablo de catteres sobre aguja, pero si digo ABBOCATH ,estoy convencido que todos rpidamente sabrn a que me refiero.

ANGIOCATHS DE LA CASA ABBOTT, MARCA REGISTRADA ABBOCATHS DE DIFERENTES DIMETROS

PASO INICIAL DE LA COLOCACIN DE UN ANGIOCATH VANSE LAS PARTES DEL ANGIOCATH CATETER DE TEFLON SOBRE LA AGUJA AGUJA DENTRO DEL CATETER EL HUB DE LA AGUJA Y EL VENT FITTING (AIREADOR O FILTRO DE AIRE QUE PERMITE VER EL SPLASH DE SANGRE, PERO NO DEJA QUE LA SANGRE SE DERRAME)

TCNICA DE FIJACIN DE UN ANGIOCATH

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ABBOCATHS DE DIFERENTES DIAMETROS EN LA PRIMERA IMAGEN DE ARRIBA HACIA ABAJO EL DE MAYOR 14 Ga Y EL DE MAS ABAJO EL DE MENOR EL 24 Ga. EN EL MEDIO EL 14 Ga CON CONO COLOR NARANJA Y A LA TERCERA FOTO DIFERENTES ABBOCATHS ORIGINALES

Es muy comn en medicina, asociar nombres de marcas registradas, a productos genricos. Ya lo vimos con los BUTTERFLY, como sinnimo de dispositivos con aletas y lo mismo pasa con los ABBOCATH, como sinnimo de ANGIOCATH. Pero una vez ms, se debe sealar que tanto BUTTERFLY, COMO ABBOCATH, SON MARCAS REGISTRADAS DEL LABORATORIO ABBOTT y que si bien fueron los primero, son lderes, son excelentes en calidad, no es correcto mencionarlos por su nombre de fantasa, sino que sera mejor denominarlos ANGIOCATH o dispositivos CATETER SOBRE AGUJA. Estos catteres deben cumplir normas ISO (International Organization for Standardization), como se puede apreciar en el siguiente esquema:

Como se puede observar, la norma marca que son catteres sobre agujas, que tienen un TUBO CATETER, este a su vez tiene un HUB de tipo LUER, , una AGUJA con su correspondiente HUB y el cual permite adaptar algo muy ingenioso que es el VENT FITTING, que traducido sera algo as como un filtro de ventilacin, o sistema que permite salir el aire, permite que se pueda observar el flash de sangre cuando la aguja ingresa al lumen del vaso, pero que no permite el escape de sangre que es tan molesto y tan desagradable no solo por lo higinico, sino por el peligro de accidentes biolgicos. La calidad de un buen dispositivo CATETER SOBRE AGUJA, o ANGIOCATH, depender bsicamente de: UN BUEN FILO DEL BISEL DE LA AGUJA Y DE UNA MUY BUENA CALIDAD DE MATERIAL DEL CATETER (HABITUALMENTE TEFLON), PARA QUE HAGAN UNA UNIDAD CON LA AGUJA y as penetrar a la luz del vaso, sin rupturas de la pared del mismo, y sin lesiones de la punta del catter. La tcnica de insercin est un tanto reflejada en el esquema que sigue

A: INGRESO DE LA UNIDAD CATETER SOBRE AGUJA DEL ANGIOCATH B: RETIRO DE LA AGUJA FIJANDO EN SU LUGAR EL CATETER C: AVANCE DEL CATETER SOBRE LA AGUJA EN LA LUZ DEL VASO.

TABLA DE MEDIDAS DE CATTERES SOBRE AGUJA, ANGIOCATHS O ABBOCATHS, DE ACUERDO A LAS NORMAS ISO, CON SU MEDIDA EN ESCALA Ga, COLOR DE PABELLN, CALIBRE ( ) Y LONGITUD EN MILMETROS (mm). INDICADOR DEL CATETER NUMERO EN Ga
DIMETRO EXTERIOR EN MM (REAL) Y VARIANTES SEGN EL FABRICANTE DIMETRO EXTERIOR NOMINAL DEL TUBO DEL CATETER EN MM CON LAS VARIANTES SEGN EL FABRICANTE COLOR DEL CONO SEGN NORMA ISO CORRESPONDIENTE

24 22 20 18 16 14

0.650 -0.749 0.750 -0.949 0.950 -1.149 1.150 -1.349 1.550 -1.849 1.850 -2.249
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0.7 0,8; 0,9 1,0; 1,1 1,2; 1,3 1,6, 1,7, 1,8 1,9, 2,0, 2,1, 2,2

ANGIOCATTERES CON ALETAS CONEXIN ACCESORIA EN DIFERENTES - SE RESPETAN LOS COLORES DE LOS CONOS DE ACUERDO AL D.I. DE CADA UNO MEDIDOS EN Ga IGUAL QUE LOS DE LA CASA ABBOTT
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Se ha extractado de una tabla ms extensa, los dimetros de las AGUJAS Y TROCARES INTERNOS de los dispositivos de mayor uso, como as tambin la longitud de la aguja, el color del cono, el tipo de bisel, el externo en mm., y por ltimo la escala Gauge.

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Se puede apreciar, que los nmeros ms pequeos indican un calibre de MAYOR DIMETRO EXTERIOR (D.E.). EL DIMETRO INTERIOR (D.I.), depender del ancho y del espesor de la pared en este caso de la aguja o del catter. Todo lo mostrado nos permite interpretar adecuadamente, por ejemplo, por que las agujas endovenosas e intramusculares de uso comn, independientemente de su longitud, que es diferente, poseen ambas 21 Ga., de dimetro de seccin o calibre. O, por que los ANGIOCATHS, ( que se insiste, son mal llamado o mal conocidos solamente como Abbotcath), independientemente de su longitud (la cual es de 5 cm 2 pulgadas para los ms gruesos), se clasifican desde los de mayor dimetro ( ) que son los de 14 Ga, y desde all desciende su calibre pasando por el 16 Ga,, 18 Ga, 20 Ga, 22 Ga, 24 Ga., estos ltimos, son catteres muy finos, muy cortos y casi de uso exclusivamente peditrico. En la tabla que se expone a continuacin se hace una comparacin de las distintas agujas y elementos utilizados habitualmente (agujas endovenosas, intramusculares y dispositivos con aletas), pero tambin de las agujas que actan como trocares de los dispositivos ANGIOCATHS, en los cuales el dimetro externo de las mismas, ser el dimetro interno o luz del dispositivo que quedara colocado en la vena del paciente, por ello el valor que ms nos interesara ser el valor del dimetro externo de la aguja, pues de el depender para el caso de los angiocath (N 14 Ga, 16 Ga en especial), la velocidad de flujo. Sin perjuicio de ser expuesto en este momento del captulo, ser retomado al momento de hablar de los dispositivos en particular.

TABLA COMPARATIVA EN ESCALA GAUGE (Ga G) DE LAS AGUJAS DE USO COMN, PERO TAMBIN DE LAS QUE FORMA PARTE DE LOS DISPOSITIVOS CATETER SOBRE AGUJA Y COLORES DE CONOS. ESCALA Ga 14 Ga 16 Ga 18 Ga 20 Ga 21 Ga 22 Ga 23 Ga 24 Ga 27 Ga 28 Ga 30 Ga

EXTERIOR
0.083 /

INTERIOR 0.063 / 1.6 mm 0.047 / 1.194 mm 0.033 / 0.838 mm 0.02375/0.603 mm 0.02025/

2.108 mm 0.065 / 1.651 mm 0.050 / 1.270 mm 0.9081 mm 0.7176 mm

0.03225/0.8192 mm

ESPESOR DE LA PARED 0.01 / 0.254 mm 0.0085 / 0.216 mm 0.006/0.1524 mm 0.006/0.1524 mm 0.005/0.1270 mm 0.004/0.1016 mm 0.0035/0.0889 mm -

0.035 /

0.514

mm*

0.02825/

0.01625/0.413 mm 0.01325/0.337 mm 0.01225/0.311 mm 0.00825/0.210 mm 0.00725/0.184 mm 0.00625/0.159 mm

0.02525/0.6414 mm 0.02025/

0.5652 mm

0.01625/0.4128 mm 0.01425/0.3620 mm 0.01225/0.3112 mm

*PARA EL CASO DE LAS AGUJAS 21 G HABITUALMENTE DE PABELLN VERDE (INTRAMUSCULARES O ENDOVENOSAS) LO QUE VALE AQU ES EL DIMETRO INTERNO, DADO QUE LA AGUJA ENTRA DIRECTAMENTE A LA LUZ DEL VASO Y ES A SU TRAVS QUE SE PERFUNDE LA SUSTANCIA,. AQU NO SE TRATA DE ANGIOCATTERES O CATTERES SOBRE AGUJAS COMO EN LOS EJEMPLOS DE LOS DISPOSITIVOS 14,16,18,20,22 Y 24 Ga, EN LOS QUE SE RESALTO EL DIMETRO EXTERNO DE LA AGUJA EN mm, DADO QUE ESE SERA EL DE SECCIN QUE PERMITIR CALCULAR EL FLUJO POR MINUTO.

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Como se hiciera para los dispositivos con aletas y a manera de resumen se destacan los siguientes hechos: EL GRUPO DE LOS ANGIOCATH O CATTERES SOBRE AGUJAS, est representado por los conocidos genricamente como ABBOCATHS, que ya lo mencionamos es la marca registrada solo de los que elabora el laboratorio ABBOTT. Los angiocath estn agrupados segn su dimetro de seccin de mayor a menor en escala Ga y en nmeros pares, siendo los ms gruesos los de calibre (dimetro) 14Ga y llegando en el otro extremo a los dimetros ms finos como los 22 Ga o 24 Ga. Las VENTAJAS de estos dispositivos se reflejan en que: Permiten en sus dimetros mayores, grandes volmenes de lquidos en cortos tiempos, al ser cortos y gruesos, Permiten que el tefln de la vaina que queda colocada en la luz venosa no lesione la pared, por lo cual son ideales para pacientes inquietos o excitados. Si le buscamos alguna DESVENTAJA podramos decir que: Son algo ms costosos que los de aletas y Son ms trombognicos, si se los compara con el acero inoxidable de los dispositivos con aletas.

LOS DISPOSITIVOS MIXTOS:

Si bien para muchos este tipo de dispositivos, pueden ser incluidos dentro del grupo de catteres con aletas, en realidad, yo prefiero incluirlos en un grupo separado tanto de las mariposas o palomillas, como as tambin de los angiocath. Estos dispositivos, si bien poseen aletas, poseen una tubuladura de PVC de alargue y un CAP que permite ver el flash de sangre, difieren sustancialmente de los BUTTERFLY clsicos, pues no tienen agujas de acero inoxidable, sino que poseen una gua interna de metal, que le da rigidez a una vaina , habitualmente de TEFLON, y que es la que queda finalmente colocada en la luz de la vena, asimilndolos en parte a los ANGIOCATHS. En la foto se pueden observar este tipo de dispositivos, que intenta sumar las bondades de un sistema con aletas, al hecho de dejar colocado dentro de la vena, un elemento NO RGIDO, NO PUNZANTE, que acompaa los movimientos del vaso y evita su ruptura o puncin accidental, cosa muy frecuente de ver con el uso de las MARIPOSAS.

DISPOSITIVOS CON ALETAS, PERO QUE SE COLOCAN COMO CATTERES COBRE AGUJA Y POSEEN TEFLON EN LUGAR DE ACERO INOXIDABLE COMO ELEMENTO INTRAVASCULAR. TUBULADURA DE EXTENSIN DE P.V.C. Y HUB UNICO O MULTIPLE SEGN MODELO Y . 13

LOS CATTERES PERI CRANEALES:

Es muy comn que a los dispositivos con aletas de calibre delicado (25 Ga o 27 Ga) se los denomine CATTERES PERI CRANEALES. Son los mismos catteres con aletas, palomillas o mariposas (BUTTERFLY), pero que al ser utilizados para su colocacin en venas superficiales de las regiones parietales de los neonatos, reciben la denominacin de Peri craneales.

A MANERA DE RESUMEN:

ACCESOS VASCULARES PERIFRICOS - LAS VAS VENOSAS PERIFRICAS

DISPOSITIVOS CON ALETAS (mal llamados genricamente Butterfly o mariposas, pues esta denominacin es la marca registrada del laboratorio Abbott).

LOS ANGIOCATHS (sin aletas), mal llamados y reconocidos como Abbocaths, dado que este trmino indica la marca especifica y registrada que el laboratorio Abbott dio a sus dispositivos E.V. sin aletas.

El grupo de dispositivos perifricos de corta estancia que he denominado MIXTOS representados por aquellos que poseen aletas para su fcil colocacin y fijacin, con punta de tefln <no acero como en los de aletas puros> y que poseen una aguja interna con gua metlica para su insercin.

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2. ACCESOS VASCULARES CENTRALES

Estos accesos vasculares permanecern colocados ms tiempo que las anteriores y si bien no hay un tiempo normatizado, estipulado o estandarizado como para trazar una lnea entre el primer grupo y este, se considera que las vas venosas de tiempo intermedio son aquellas que estarn colocadas o se necesitaran por un tiempo que habitualmente oscila entre los 7 y los 15 das. Claro est, que estos tiempos son muy variables, pues dependern del cuidado que se le de al acceso, si no sufre infecciones relacionadas con el catter (I.R.C.), si el paciente no desarrolla fiebre que exija el retiro de la va, el cultivo de la punta del catter y la confeccin de otro acceso. Por ello es que los tiempos son variables y mucho dependern de los cuidados que se le presten. Este grupo de accesos venosos, estn representado principalmente por las P.V.C. (PUNCIONES VENOSAS CENTRALES) que hacemos habitualmente en nuestra prctica diaria para un paciente que requiere de una va expedita y que no cuenta con un capital venoso perifrico. Pero tambin debemos incluir dentro de este grupo a dos tipos de dispositivos que son tambin accesos vasculares para ser utilizados por tiempos intermedios. Nos referimos a los CATTERES DE LNEA MEDIA y a los CATTERES CENTRALES, PERO DE INSERCIN PERIFRICA (PICC), los cuales por sus caractersticas, pueden llegar a estar colocados por ms tiempo en su lugar, y superar el lmite de tiempo mencionado anteriormente. Por ltimo en este grupo se encuentran los accesos logrados por diseccin venosa quirrgica.

LOS CATTERES VENOSOS CENTRALES - C.V.C.:

Las siglas se refieren a cualquier CATETER VENOSO CENTRAL, sin importar el numero de luces que posea el dispositivo y la funcin que se le dar. Solo indica que son catteres cuyos tips estn ubicados en la vena cava (superior o inferior) y que fueron colocados en ese sitio ya sea por puncin venosa directa o venodiseccin. Se excluyen de este grupo a los PICC, los SEMIIMPLANTABLES Y LOS PORTs.

DIFERENTES C.V.C.:
A continuacin se mostrarn diferentes tipos de catteres, que son utilizados con C.V.C., la mayora de ellos para estancias o tiempos de colocacin intermedio, vale decir entre 7 a 15 das, si bien es cierto (y ya fue aclarado), no existe un consenso, que exactamente diga cuantos das es CORTA ESTANCIA cuantos INTERMEDIA. Si podra asegurarse, sin temor a equivocaciones, que cuando las vas superan los 30 das (el mes) pasan a ser de estancia prolongada o larga duracin, y all algunos de los dispositivos se mezclan en uno y en el otro grupo como podr verse.

CATTERES DE SIMPLE LUMEN:

Son los ms utilizados para la confeccin de vas venosas centrales, cuando el paciente no tiene capital venoso perifrico y requiere una administracin de medicamentos e hidratacin parenteral. Probablemente el dispositivo ms utilizado en nuestro medio (me
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refiero puntualmente al Hospital de Emergencias de Rosario, lugar donde desarrollo mi actividad asistencial), sea el que se muestra en la foto, un simple lumen de la casa Arrow, que se presenta en un set o kit, con todos los elementos necesarios para su colocacin.

SET PARA CATETERIZACIN VENOSA CENTRAL DE UNA SOLA VA DE LA FIRMA ARROW. DE POLIURETANO, 14 Ga DE = 2.2 mm, Y 8 (20 cm) DE LONGITUD, BLUE FLEX TIP Y SPRING-WIRE GUIDE DE 0.032, CON ARROW ADVANCER, AGUJA INTRODUCTORA DE 18 Ga Y 6,35 cm, JERINGA DE 5 cc LUER-SLIP, CLAMP DE CATTER, DILATADOR DE TEJIDOS, Y EL FASTENER CATHETER CLAMP, que es un dispositivo que permite asegurar a la piel el catter, justo a la distancia correcta para que este en la V.C.S., gracias a sus dos aletas (Wings). (SUJETADOR O SEGURADOR DEL CATTER TIPO PINZA O CLAMP)

Aprovechar la imagen del kit de Arrow, donde aparece el FASTENER CATHETER CLAMP sujetador PINZA/ABRAZADERA, el cual es caracterstico en muchos otros sets y kits tanto de la casa Arrow, como de otras marcas, y es muy comn observar cmo se tira este dispositivo, no se lo tiene en cuenta, siendo que es el que permite asegurar y fijar el catter, una vez que se ha certificado la posicin del tip del mismo en el sistema de la vena cava. Es muy frecuente y dira que casi rutinario, ver que se coloca el catter, hasta que el fijador a piel que trae el mismo, hace tope con los tejidos. Esto, la mayora de las veces en pacientes adultos, de gran porte, puede ser (pero en potencial) que haga que el tip del catter justo llegue a la vena cava superior, pero en la mayora de los casos, es muy probable que esta forma de colocarlo lleve a que el tip este introducido en la aurcula derecha como mnimo, rompiendo las reglas y normas de colocacin de catteres venosos centrales (C.V.C.), cuyo logo se reproduce a continuacin.

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Por ello me pareci importante rescatar este dispositivo que traen los sets y kits, para demostrar y realzar su valor y el motivo de por qu estn en el pack.

SE MUESTRA EL FIJADOR DE CATETER QUE PERMITE VARIAR LA LONGITUD QUE SE INTRODUCE EN LA LUZ DEL VASO

CATTERES DE DOBLE VA O DOBLE LUMEN:

Tal vez los ms conocidos sean los CATTERES DOBLE LUMEN, utilizados para realizar la HEMODILISIS, los cuales de diferentes marcas y dimetros, permiten a travs de sus dos LMENES, extraer la sangre por el lumen marcado o identificado con el COLOR ROJO DEL CLAMP Y DEL HUBER (que presenta su orificio en la punta de catter, mas proximal) y una vez dializada, la sangre es devuelta al torrente vascular por el otro LUMEN, que tiene su orificio en el TIP del catter, mas distal, y que es identificada con el COLOR AZUL, TANTO DEL CLAMP COMO DEL HUBER, vale decir que si fuese una fistula arterio venosa, estara representado el circuito AZUL, como el VENOSO, y el ROJO como el ARTERIAL, como se aprecia en la foto.

CATETER DE DOBLE LUMEN DE SUBCLAVIA PARA HEMODILISIS DE LA CASA ARROW DE 12 Fr. DE

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CADA LUMEN 12 Ga DE

DOBLE LUMEN CON SUS HUBS Y CLAMPS PARA FEMORAL/SUBCLAVIA DOBLE LUMEN PARA VENA YUGULAR INTERNA DE 11.5 Frenchs

CATETER DE DOS VAS PARA HEMODILISIS DE ARROW YOU BEND (Permite darle forma a los lmenes que quedan fuera, en la piel, hacindolo adaptable tanto para un acceso femoral, subclavio, como de la vena yugular interna)

DOBLE LUMEN DE MEDCOMP (DUOFLOW) PARA VENA YUGULAR INTERNA (Ntese la forma que presenta el catter)
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DOBLE VA DE ARROW PARA HEMODILISIS PARA COLOCACIN EN VENA SUBCLAVIA O VENA FEMORAL

CATETER DE DOBLE VA PEDITRICO DE 4 Fr DE

DE ARROW

CATETER DE DOBLE VA DE 7 Fr DE WILSON COOK

CATTERES MULTILUMEN:
Sin embargo y mas all de que probablemente los DOBLE LUMEN, sean los ms utilizados dentro del multilumen, tambin hay catteres de 3 o 4 lmenes,, que tienen su luces distribuidas dentro del catter de variada forma, como se puede apreciar en el esquema de la casa ARROW, que nos muestra la disposicin de las luces o LMENES dentro de un mismo catter, cuando este tiene ms de una luz.

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En el mercado hay catteres multilumen de variadas marcas, diferentes modelos, distintos materiales y para diversos usos. Los que aparecen en las fotos son simplemente a manera de ejemplo, para ejemplificar lo mencionado.

CATTERES DE SIMPLE, DOBLE Y TRIPLE LUMEN DE DIVERSAS MARCAS Y DISTINTOS

DE SECCIN

KIT DE UN CATETER DE 7 Fr

, DE TRES VAS, DE ARROW

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CATETER DE 3 VAS DE 9 Fr. WILSON COOK

CATETER MULTILUMEN DE ARROW DE TRES VAS DE 7 FRENCH DE

MOSTRANDO LOS LMENES MEDIAL, DISTAL Y PROXIMAL

CATETER DE 4 VAS DE ARROW Y EXPLICACIN DEL USO DE CADA LUMEN SEGN SU COLOR Y DIMETRO

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Tabla que muestra los de los diferentes catteres de la empresa ARROW, de 2,3 y 4 vas o lmenes. Se detallan no solo las posibles disposiciones de las luces dentro del catter, sino que se detallan segn esta disposicin, los de cada luz en escala Ga. En la segunda tabla, luego del dimetro de cada luz (LUMEN SIZE), se detallan los volmenes de cebado o Priming Volume de cada una de las luces. Finalmente la tabla nos permite conocer la velocidad de flujo ( FLOW RATE) en ml/hr, por cada una de las luces en los catteres de 2, 3 y cuatro luces. Como puede apreciarse es muy variable segn como se acomodan las luces dentro del catter y adems depende de los en Ga. La imagen que sigue nos muestra los de cada luz, segn el nmero de lmenes de cada catter, desde el de simple luz (NICA VA) que puede ser de 16 Ga o de 14 Ga (de menor a mayor) y desde all se van describiendo lo en Gauge, llegando a los catteres de 5 (cinco) vas en los que los dimetros llegan a ser 14 Ga el mayor, uno de 16 Ga y los tres restantes de 18 Ga.

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A los fines de comprender que en el diseo de un catter multilumen, cada luz tiene una funcin, se muestra para un catter de 4 luces, la funcion de cada una de ellas, segn donde desemboca su luz, si es proximal, distal o medial. De acuerdo a esto, cada luz tendr un hub de color diferente, para ser facilmente identificado. En el caso de este catter de 4 vas de ARROW, se puede comprobar las funciones de acuerdo al siguiente esquema:

USO DE LAS LUCES DE UN CATTER MULTILUMEN DE 4 LUCES O VAS

1. Luz proximal (HUB PROXIMAL = PROXIMAL PORT) color blanco, se utiliza para el pasaje de medicamentos en general, infusion de sangre o hemoderivados o bien la toma de muestras de sangre. 2. El HUB MEDIAL= MEDIAL PORT, identificado con el COLOR AZUL, se usa para el pasaje de las sustancias para NUTRICIN PARENTERAL. 3. El DISTAL PORT HUB DISTAL, de COLOR MARRN, se utiliza para medir o monitorizar la Presin Venosa Central (P.V.C. C.V.P.), administracin de santre, medicamentos o toda sustancia que requiera altos flujos/hr bien se trate de sustancias o fluidos de alta viscosidad, como por ejemplo sustancias COLOIDES (Plasma, Gelatinas, entre otras) o simplemente para la infusion de medicamentos. Por todo lo descripto, esta luz debe ser como mnimo de 16 Ga, siendo lo ideal una luz de 14 Gauge. 4. Toda luz adicional al catter de tres vias, servira para la infusin de liquidos o de medicamentos (una o dos luces adicionales = 4 vas o 5 vas) Estas vias tendran COLOR VERDE claro u oscuro.

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En la imagen un catter multilumen de la casa Arrow, de 5 vias. Se ve en el corte del catter, la distribucin de las 5 vas y los diametro de cada una de ellas: 14 16 y 3 vias de 18 Gauge. El catter posee 8,5 French de total, lo cual permite la ubicacin de las 5 luces. Si tenemos en cuenta que 1 Ga=0,15 mm y 1 Fr=0.3 mm, se puede deducir el por que habra en su interior una luz de 14 Ga, otra luz de
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16 Ga y tres mas de 18 Ga. Se completa la imagen con los volumenes de cebado y las velocidades de flujo en cc/hora. Notes en la imagen, los colores de los HUBS del catter multilumen, que permite identificar donde tiene la desembocadura cada luz, y de acuerdo a ello su funcin.

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* ACCESOS VASCULARES INTERMEDIOS NI CENTRALES/NI PERIFRICOS.

Dentro de este grupo se encuentran los catteres de lnea media o MIDLINE CATHETER, los cuales si bien se colocan perifricamente, tienen una longitud lo suficientemente larga para diferenciarlos de los dispositivos eminentemente perifricos, pero no lo suficiente, como para acceder al sistema venoso central, como si lo hacen los catteres denominados P.I.C.C. y de los cuales nos encargaremos en la ltima parte de este captulo.

LOS CATTERES DE LNEA MEDIA (MIDLINE CATHETER):

Los catteres de lnea media conforman un grupo que si bien estn incluidos dentro de los catteres perifricos, no son catteres de corto tiempo o estancia. Si bien se insertan perifricamente y avanzan un largo trecho por la luz de la vena, no llegan a ser catteres venosos centrales, vale decir que no son PICC. Los CATTERES DE LNEA MEDIA, se agrupan dentro de los llamados INTRACATH o INTRACATTERES, dado que en su colocacin los mismos son colocados por dentro de una aguja que ha alcanzado la luz del vaso. Este procedimiento es totalmente opuesto al de los dispositivos CATETER SOBRE AGUJA, de los ANGIOCATH, los cuales acceden a la luz venosa colocados por sobre la aguja, y una vez alcanzado el lumen de la vena, se deslizan por fuera de la aguja, para quedar colocados en la luz del vaso. En el esquema siguiente se muestra como acceden a la luz venosa, los INTRACATTERES.

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Los catteres de lnea media, son catteres que buscan sumar las ventajas de ser colocados por vas venosas perifricas, con mucha sencillez, tal cual lo haramos con una dispositivo con aletas o un angiocath, pero por su largo, el ingreso a la vena est lejano al sitio de llegada del TIP del catter, lo cual hace en teora menor el riesgo de IRC (Infecciones Relacionadas con el Catter). En nuestro medio este tipo de catteres ha cado prcticamente en el desuso, por que ha sido superado por los otros tipos de dispositivos, pero durante mucho tiempo fueron una alternativa muy valedera. Se mostraran dos tipos de Catteres de Lnea Media: 1. El catter de lnea media VIALON 2. La nueva generacin de MIDLINE CATHETER, representado por un catter de Lnea Media de la casa ARROW El catter de lnea media VIALON, se muestra en la imagen que sigue:

Como se puede desprender de los datos del catter de lnea media, la longitud del mismo, si bien es muy superior a la de un ANGIOCATH, que mide apenas 2 (dos pulgadas = 5 cm) de largo, la misma (12 = 30.5 cm) no alcanza la de los catteres centrales de insercin perifrica (P.I.C.C.), la cual est en el rango de los 60 cm de longitud, lo que les permite acceder al sistema de la vena cava superior, cosa que los MIDLINE-CATHETER, no logran.

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Para ser mas grficos aun, se mostrar desde las indicaciones que el mismo catter VIALON, trae, la tcnica de colocacin del mismo, paso por paso: 1. PASO UNO: LUEGO DE UNA ADECUADA ANTISEPSIA DE LA PIEL Y UBICADA LA VENA PERIFRICA A PUNZAR, SE PROCEDE A ALCANZAR LA MISMA, PUNZANDO LA MISMA CON LA AGUJA MONTADA CON EL CATETER PROTEGIDO POR EL POLIETILENO Y CON LA GUA METLICA EN SU INTERIOR. EN EL PASO 2, UNA VEZ OBTENIDO EL FLASH DE SANGRE VENOSA, SE PROCEDE A INTRODUCIR EL CATETER EN LA VENA, POR DENTRO DE LA AGUJA, QUE NO SE RETIRA (INTRACATTER), SIN TOCAR EL CATETER GRACIAS A LA PROTECCIN DEL CATHETER GUARD SLEEVE COMO SE VE EN LA IMAGEN, VALE DECIR EL PROTECTOR DE POLIETILENO. UNA VEZ CONCLUIDA LA INSERCIN COMPLETA DEL CATETER, SE COMPRIME LA VENA PUNZADA CON EL CATETER EN SU INTERIOR Y ESTO PERMITE DESCONECTAR EL ANILLO DE PLSTICO Y LA AGUJA EN UN SOLO CUERPO AGUJA-PROTECTOR PASTICO. EN UN CUARTO MOMENTO SE PROCEDE A CUBRIR LA AGUJA CON EL PROTECTOR (BEVEL COBER) LO CUAL EVITARA QUE LA MISMA PUEDA LESIONAR EL CATETER, A LA VEZ QUE SIRVE COMO MEDIA DE FIJACIN A LA PIEL. SE ROMPE LA CONEXIN AGUJA-ANILLO PLSTICO, LO QUE PERMITE ACCEDER DIRECTAMENTE AL HUB DEL CATETER, QUE ES UN CONECTOR DE TIPO LUER, Y SE PROCEDE A RETIRAR LA GUA METLICA QUE ESTA EN SU INTERIOR Y QUE LE DABA LA SUFICIENTE RIGIDEZ PARA SU INGRESO. PASO FINAL, EN EL CUAL YA CONECTADO EL LUER SLIP(MACHO) AL LUER SLIP (HEMBRA) SISTEMA DE PERFUSIN Y CATETER- SE PROCEDE A SU FIJACIN FINAL EN PIEL Y ASEGURAMIENTO.

2.

3. 4. 5.

6.

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La nueva generacin de CATTERES DE LNEA MEDIA, est representada por catteres de POLIURETANO, con sistema de colocacin con tcnica de Seldinger y la posibilidad de modificaciones a la tcnica original, gracias a la disponibilidad de introductores con sistema PEEL AWAY, lo cual hace mucho ms sencilla la tarea de colocacin. En la imagen se muestra un Catter de Lnea Media de la firma ARROW, y el completsimo KIT de colocacin, que la empresa provee para que la tcnica se fcil y segura.

KIT DE COLOCACION DE UN CATTER DE LNEA MEDIA DE LA EMPRESA ARROW

NOTESE TODAS LAS VARIANTES DE COLOCACIN QUE PERMITE

LA IMAGEN MUESTRA LA VERDADERA LONGITUD DE UN CATETER DE LNEA MEDIA, AL COMPARARLO CON LA PALMA DE UNA MANO
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3. ACCESOS VASCULARES CENTRALES PERO DE INSERCIN PERIFRICALOS DISPOSITIVOS P.I.C.C. (Catteres venosos centrales de insercin perifrica) En este grupo se incluyen aquellos catteres que por su longitud (aproximadamente unos 60 cm) lograr alcanzar el sistema de la vena cava superior, al ser insertados por una vena perifrica, habitualmente una vena del pliegue del codo ( M ANASTOMTICA), lo cual los diferencia de los CATTERES DE LNEA MEDIA (MIDLINE CATHETER),los que por su corta longitud (aproximadamente rondan los 30 cm = 12 ), no logran llegar a la V.C.S. (Vena Cava Superior). La siglas PICC, corresponden a las palabras inglesas, PERIPHERALLY INSERTED CENTRAL VENOUS CATHETER, que en castellano significan: CATTERES VENOSOS CENTRALES DE INSERCIN PERIFRICA. La particularidad de poder alcanzar el sistema caval, hace que a su travs se puedan instilar sustancias irritantes para vasos perifricos, o drogas hipertnicas, antibiticos por un tiempo prolongado u otras sustancias que se ven inhabilitadas para infundirse por va venosa perifrica y que por el tiempo de necesidad de utilizacin no autoriza la colocacin de un dispositivo implantable totalmente o un semiimplantable.

Se describirn ms adelante los distintos tipos de PICC, y la tcnica de colocacin, pero a modo de adelanto se muestran en las imgenes que siguen, los ms conocidos. (algunos de ellos ya en desuso).

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EL DRUM:
Dispositivo de la casa ABBOTT, que se lanz al mercado como el primer PICC ( Catter Central de Insercin Perifrica). El DRUM CARTRIDGE, o tambor, precisamente tena como novedad el hecho de que era un dispositivo que constaba de un tambor en donde venia enrolladlo el catter, el cual traa en su interior una gua metlica que le daba la rigidez necesaria al catter para avanzar a travs de la aguja, que punzaba alguna de las venas perifricas a nivel del pliegue del codo.

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Puede verse en la imagen que la aguja del DRUM, venia protegida por dos valvas de plstico y un anillo transparente que permita abrirlas y ver la aguja y una vez colocado el catter en el lugar deseado (vena cava) se cerraban las valvas y se trababa con el anillo para evitar as cortes accidentales del catter con el filo de la aguja. El catter es de poliuretano, con un D.I.: Dimetro Interno de 1.1 mm y un D.E.: Dimetro Externo de 1.8 mm y de una longitud de 71 cm. La aguja por la cual se introduce tiene un D.E. de 14 Ga. Y un lumen de 13 Ga. Una vez punzada la vena, se gira el tambor (DRUM del ingls) en el sentido de las agujas del reloj, logrndose de esta manera que por cada vuelta completa que el tambor de, se logre avanzar dentro de la luz de la vena, unas 5, vale decir unos 12,5 cm, hasta colocar el tip del catter en el lugar adecuado.

P.I.C.C. (Catter Central de Insercin Perifrica) DONDE SE COLOCA UN P.I.C.C.?

Se elige una de las venas superficiales del pliegue del codo, habitualmente la mediana ceflica o la mediana baslica, como muestra la imagen, o cualquiera de las venas de la M anastomtica del pliegue (Antecubital Crease de la foto), situadas aproximadamente 5 cm por encima y 5 cm por debajo de la lnea del pliegue Antecubital o pliegue del codo, como muestra la imagen.

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La tcnica de colocacin debe RESPETAR TODAS LAS REGLAS DE ANTISEPSIA QUE SE DEBEN UTILIZAR PARA UN VERDADERO PROCEDIMIENTO QUIRRGICO, vale decir, entre otras: 1. Lavado de manos QUIRRGICO. 2. Antisepsia de la zona con antisptico adecuado (no alcohol, sino Povidona Iodada o Clorhexidina) y siguiendo las reglas para confeccionar un verdadero campo quirrgico. 3. Uso de guantes ESTRILES, no guantes de exanimacin. 4. Colocacin de camisoln estril. 5. Lienzos quirrgicos (Compresas adecuadas y compresa fenestrada para focalizar el sitio de eleccin a colocar el PICC). 6. De ser posible el lugar de colocacin de un PICC debera ser EL QUIRFANO. Una vez elegido el sitio, confeccionado el campo quirrgico y preparados para el procedimiento, se solicita la apertura del dispositivo, que puede o no ser un KIT SET como el que se muestra a continuacin, el cual trae todo lo necesario para la colocacin del PICC.

KIT PARA COLOCACIN DE UN P.I.C.C. en este caso de la empresa ARROW

El KIT que se muestra provee todo lo necesario para la insercion del catter central por via periferica, por metodo de Seldinger, mediante el uso de introductor con sistema peel away, con Grip Lok o sistema de fijacion a piel y demas accesorios. Recordemos que los catteres centrales de insercin periferica (P.I.C.C.), deben acceder hasta el lugar correcto, que es la VENA CAVA SUPERIOR, y no ingresar a las cavidades cardiacas, como se ve en el esquema siguiente, que nos muestra como queda un PICC una vez terminado el procedimiento y fijado a piel.
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Siempre es prudente la corroboracin radiologica de la ubicacin del cateter en la vena cava superior, son una simple radiografia de torax postero-anterior o Teletorax, para evitar la entrada del catter a las cavidades cardiacas.

CATTER EN VENA CAVA SUPERIOR, SIN INGRESAR A LA AURICULA DERECHA (UBICACIN CORRECTA)

SMBOLO INTERNACIONAL DE ADVERTENCIA SOBRE EL PELIGRO DE COLOCAR EL TIP DE UN CATTER EN CAVIDADES CARDACAS Y ABAJO RADIOGRAFIA QUE CONFIRMA LA UBICACIN CORRECTA DEL TIP
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En la foto se muestra el PICC de doble via de ARROW, que contena el KIT de la foto precedente
Se puede ver sus dos lumenes, con su correspondientes CAPS, sus CLAMPS de seguridad, el cateter de poliuretano, con la punta azul flexible (BLUE FLEX TIP), las marcas guias del catter y la longitud del mismo, como asi tambien los volumenes de cebado grabados en el cateter y los HUBS.

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La tecnica de colocacin de un PICC, puede hacerse ya sea por la via de Seldinger clsica o con algunas de sus modificaciones, como se ver mas adelante.

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