ACTUALIZACIN

Sistema inmune y trasplante de rganos. Mecanismos de rechazo. Implicaciones clnicas

M.P. Hernndez-Fuentesa, M.I. Garn-Ferreiraa y A. Snchez-Fueyob
Department of Nephrology and Transplantation. Kings College London. Londres. UK. b Unidad de Hepatologa. Hospital Clnic de Barcelona. Barcelona.
a

PUNTOS CLAVE Mecanismos de rechazo inmunolgico a los trasplantes. Los linfocitos T inician la respuesta inmune al tejido trasplantado. Los linfocitos B producen aloanticuerpos e intervienen como clulas presentadoras de antgeno. Formas clnicas de rechazo. El rechazo hiperagudo ocurre en las primeras 48 horas por anticuerpos preformados en el suero del receptor que se unen a las clulas endoteliales del tejido con resultado de trombosis intravascular y necrosis. El rechazo agudo ocurre desde varios das a meses despus y se relaciona con la presentacin directa de los aloantgenos. El rechazo crnico es difcilmente tratable en la actualidad. Linfocitos CD4+ CD25+. Tienen un papel importante en la induccin de tolerancia en el trasplante. Tratamiento del trasplante alognico. Se basa en la combinacin de diversos inmunosupresores con una fase de induccin y una posterior de mantenimiento entre los que destacan: corticoides, ciclosporina y tacrolimus, rapamicina, micofenolato mofetil y azatioprina.

Introduccin
En los ltimos 20 aos el trasplante de rganos ha pasado de ser un tratamiento experimental y de alto riesgo a formar parte de la rutina clnica de la mayora de los grandes hospitales del mundo occidental. Es el tratamiento de eleccin en las fases irreversibles de insuficiencia funcional de diferentes rganos; y en el caso del corazn y del hgado puede ser el nico tratamiento posible. Mientras que los porcentajes de supervivencia de injertos iniciales resultaban bastante bajos, con el tiempo se han ido incrementando hasta llegar a un 63% a los 10 aos, cifra estimada para trasplantes renales primarios realizados a partir de 19971. Espaa se encuentra a la cabeza de esta actividad clnica, con una cifra de donaciones per capita de las ms altas del mundo (33,8 donantes cadavricos por milln de poblacin (pmp), comparada con la media europea que ronda los 14 pmp2 ; resultados que se deben, fundamentalmente, a los esfuerzos realizados desde la Organizacin Nacional de Trasplante desde su creacin en 1989. A pesar del xito considerable en la supervivencia a corto plazo de los pacientes trasplantados, persisten dos problemas importantes por resolver. El primero es la elevada morbimortalidad que lleva asociada el tratamiento indefinido inmunosupresor necesario para el mantenimiento de los trasplantes; as es frecuente la aparicin de complicaciones cardiovasculares, infecciones oportunistas y tumores. El se37

gundo problema lo constituye la aparicin del rechazo crnico, un proceso que conlleva la prdida del injerto en muchos trasplantes. Se ha reconocido ampliamente la funcin que los linfocitos T ejercen en el desarrollo de la respuesta inmune a los trasplantes. Esta funcin est implicada, por tanto, en la patognesis de los rechazos agudos y crnicos. En la presente revisin repasaremos las respuestas inmunes implicadas en el rechazo a tejidos trasplantados, fundamentalmente en el mbito alognico, mencionando tambin el xenognico; los ltimos avances en el conocimiento de la regulacin de estas respuestas y los avances en el tratamiento basados en estos conocimientos.

Mecanismos de rechazo inmunolgico a los trasplantes

Los tejidos trasplantados provenientes de individuos genticamente diferentes (todos los casos excepto entre gemelos
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (VII)

TABLA 1

Tipos de trasplantes y respuestas inmunes

Origen del tejido donante Autoinjerto Isoinjerto Aloinjerto Xenoinjerto Del mismo individuo De un individuo genticamente idntico De un individuo de la misma especie De un individuo de una especie diferente Denominacin de la respuesta inmune Autloga Singnica Alognica Xenognica

A B C DR DQ DP

2 7 7 1 5 2

1 8 4 7 2 3

A B C DR DQ DP

3 35 6 3 2 5

24 44 2 4 3 1 Padres

A B C

2 7 7 1 5 2

3 35 6 3 2 5

2 7 7 1 5 2

24 44 2 4 3 1

1 8 4 7 2 3

3 35 6 3 2 5

1 8 4 7 2 3

24 44 2 4 3 1

homocigticos) sufren un proceso inflamatorio fruto de una respuesta inmune especfica que denominamos rechazo. Si los tejidos provienen de individuos de la misma especie la respuesta inmune se conoce como alognica o respuesta aloinmune (tabla 1). En esta respuesta inmune se puede demostrar adems la adquisicin de memoria, particularmente obvia en modelos animales. Los tejidos trasplantados de un mismo donante en individuos que ya han sufrido un rechazo, son rechazados de forma ms rpida, mientras que tejidos trasplantados de origen diferente son rechazados igual que los iniciales.

Hijos

DR DQ DP

Fig. 1. Ejemplo de herencia de haplotipos HLA. En la figura se muestran las combinaciones posibles entre dos individuos que son completamente dispares para HLA. Como tenemos dos cromosomas, cada individuo posee dos haplotipos, uno procede de la madre y otro del padre; aunque pueden ocurrir entrecruzamientos. Al ser heredados en bloque, cada hermano tiene un 25% de probabilidades de tener un hermano completamente histocompatible. La expresin de las protenas es tal que cada clula nucleada del organismo expresa 6 antgenos diferentes de clase-I y si es presentadora de antgenos expresa, adems, otros 6 de clase-II.

Bases moleculares de la respuesta inmune alognica

Los antgenos responsables de la respuesta aloinmune se encuentran en la superficie de la mayora de las clulas del organismo y, hoy da, se sabe que son las protenas codificadas por el complejo principal de histocompatibilidad (MHC), que se encuentran en el brazo corto del cromosoma 6 en la especie humana. Cuando hablamos de las protenas codificadas por estos genes las denominamos sistema del antgeno comn leucocitario (HLA) en los humanos y H2 en los ratones. Se suelen clasificar en 3 grupos; de ellos las de clase I y clase II tienen una funcin crucial en el funcionamiento del sistema inmune, en la presentacin de antgenos. Los antgenos de clase I son expresados por todas las clulas nucleadas y dependiendo del locus del que se originan se denominan HLA-A, -B y -C (H2-K, -D, -L en ratones). Los antgenos de clase II son expresados constitutivamente por las clulas presentadoras de antgenos profesionales (dendrticas, macrfagos, linfocitos B, clulas de von-Kupffer, epiteliales tmicas, etc.) y dependiendo del locus del que se originan se denominan HLA-DR, -DP y -DQ (H2-A y -E en ratones). Los genes del MHC se heredan en bloque con carcter autosmico dominante como un conjunto de genes, que en histocompatibilidad denominamos haplotipo HLA (fig. 1). Entre hermanos existe un 25% de probabilidades de encontrar uno con el sistema HLA idntico, pero en la poblacin general esto es mucho ms complicado, dado que estos genes son de los ms polimrficos dentro del genoma humano3. Cuanto ms genticamente diferentes son dos individuos, ms difcil es que compartan varios antgenos del sistema HLA. El efecto de una alta compatibilidad de las protenas del sistema HLA entre donante y receptor vara segn el rgano o tejido que se trasplante. El caso ms crucial es el de la mdula sea o el de las clulas hematopoyticas, donde el xito
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completo del trasplante depende de una compatibilidad mxima en las 6 protenas. En cambio, en el caso del trasplante de hgado por una enfermedad autoinmune una compatibilidad muy alta puede llegar a ser contraproducente4. En los trasplantes renales es importante compatibilizar para HLA-DR, HLA-B y HLA-A por este orden, y los beneficios a corto y a largo plazo de una alta compatibilidad siguen siendo evidentes en la actualidad5.

Bases celulares de la respuesta inmune alognica

Los linfocitos T son las clulas que inician las respuestas a los trasplantes. Estas clulas se seleccionan durante el desarrollo en el timo, para responder con mxima eficiencia a antgenos proteicos presentados en el contexto de molculas HLA propias (las nicas presentes en el timo), por un proceso llamado seleccin positiva. El receptor de los linfocitos T, cuando stos han salido del timo, inicia una seal de activacin cuando reconoce complejos de molculas de HLA propias unidas a pptidos derivados de protenas extraas. Cada linfocito T expresa muchas molculas de un mismo receptor (TCR) que es especfico para un pptido determinado y una molcula de HLA. Esta caracterstica de la funcin linfocitaria convierte a las respuestas alognicas y xenognicas en una paradoja fascinante. Cmo es posible que linfocitos educados para reconocer una molcula HLA especfica, de las propias, se activen y con tanta intensidad ante molculas de HLA diferentes? Los linfocitos CD4+ reconocen molculas de clase II y los CD8+ de clase I, esta especificidad de interaccin se mantiene en los contextos alognico y xenognico. La explicacin ms aceptada es que muchos linfocitos T especficos para un pptido extrao determinado unido a una
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SISTEMA INMUNE Y TRASPLANTE DE RGANOS. MECANISMOS DE RECHAZO. IMPLICACIONES CLNICAS

HLA alognicas en la superficie de las clulas del tejido del molcula de HLA propia presentan reacciones cruzadas con donante por parte de los linfocitos T a travs de su TCR. Escomplejos de molculas HLA alognicas unidas a otros pptas respuestas son las que in vitro inducen la reaccin mixta tidos. Esto se puede expresar matemticamente as: autolinfocitaria (MLR) y en la clnica se relacionan fundamentalHLA+X = alo-HLA+Y. En la literatura encontramos mltimente con reacciones de rechazo agudo. sta es la respuesta ples ejemplos experimentales que apoyan esta tesis6,7. que resulta paradjica y es muy vigorosa, pues hasta un 0,1% Los linfocitos B intervienen a dos niveles en las respuesde los linfocitos de sangre perifrica pueden llegar a respontas a los trasplantes. La funcin efectora ms conocida es la der a clulas altamente histoincompatibles10. La activacin de producir aloanticuerpos especficos contra los tejidos del donante. Estos anticuerpos tienen una importancia fundade los linfocitos T puede ocurrir en el mismo tejido trasmental cuando estn presentes antes del trasplante, origiplantado por linfocitos T infiltrantes, o en los ganglios linfnando rechazos hiperagudos y agudos, de ah la importancia ticos que drenan el injerto. Inmediatamente despus del trasde la realizacin de pruebas cruzadas (cross-matching); este plante las clulas dendrticas pasajeras en el tejido tema se revisa ms adelante. La otra funcin importante de trasplantado pueden llegar a los ganglios linfticos y all aclos linfocitos B es la de clulas presentadoras de antgenos tivar a los linfocitos T. Se han descrito experimentos que de(APC), funcin que es ms importante cuando la cantidad de muestran que estas clulas son las ms eficientes a la hora de antgeno disponible es limitada, como puede ocurrir en resinducir respuestas inmunes por esta va11. De hecho, en los puestas iniciadas por la va indirecta. Adems, las clulas B trasplantes renales son los antgenos de clase-II, HLA-DR, forman parte del infiltrado inflamatorio que se encuentra en los inductores de las respuestas inmunes ms importantes y rganos rechazados y, por tanto, podran presentar antgelas clulas dendrticas los expresan intensamente. nos a las clulas CD4+ in situ. Recientemente se ha descuPero las respuestas alognicas tambin pueden seguir la bierto la presencia de depsitos de la fraccin C4d del comfisiologa habitual de respuesta a antgenos extraos; esto es plemento en secciones histolgicas obtenidas en trasplantes cuando las APC del receptor fagocitan y presentan pptidos renales con rechazos crnicos en relacin con la presencia derivados de los tejidos del donante (fig. 2). Esta forma de de aloanticuerpos anti-HLA, demostrando la importancia de presentacin antignica, en el caso de los trasplantes, viene a estos linfocitos en reacciones de rechazo. La funcin de los denominarse como la va indirecta y, en principio, su localilinfocitos B en respuestas alognicas en trasplante ha sido zacin anatmica se restringe, fundamentalmente, a los ganampliamente revisada en otro artculo8. glios linfticos que drenan los injertos. Esta va de activacin Desde hace algo ms de 5 aos se conoce la presencia de receptores activadores (KAR) e inhibidores (KIR) de citotoxicidad en la suVa indirecta Va directa perficie de las clulas natural killer (NK). Est todava por descubrir la Linfocito-T Linfocito-T totalidad de los ligandos de estas CD4 + CD8+ Clula Linfocito-T receptor receptor Linfocito-T alognica CD8+ molculas y su especificidad, pero CD4+ receptor s parece claro que las clulas NK receptor IL-2 se activan detectando la ausencia Clase-II de molculas propias de HLA de Clase-I Molculas HLA clase-I en otras clulas y produdesmembradas Clula presentadora de Ag ciendo su lisis. Esta ausencia de alognica molculas de clase I propias puede darse en clulas alognicas. La funClulas cin de stas clulas en rechazos de presentadoras de trasplante de medula sea y tamantgenos APC receptor las fagocitan bin en los de rganos slidos se ha y presentan sus 9 revisado recientemente . pptidos
Pptidos derivados de molculas HLA alognicas

Vas de presentacin de antgenos alognicos

Clsicamente se vienen describiendo las respuestas inmunes que los trasplantes inducen por dos vas: la directa y la indirecta (fig. 2). Las respuestas inmunes por va directa son las iniciadas por el reconocimiento directo de molculas
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Fig. 2. Reconocimiento alognico. Va directa: los linfocitos T de un receptor de un tejido alognico reconocen las molculas intactas del complejo MHC alognico en la superficie de las clulas del donante y se activan. Los linfocitos CD8+ reconocen molculas de clase-I y los CD4+ molculas de clase-II. Va indirecta: los linfocitos T se activan por la va indirecta si reconocen pptidos derivados de las molculas del MHC alognico, del donante, que han sido procesadas por las clulas presentadoras de antgeno del receptor y presentadas en molculas del MHC propias. Las clulas activadas de esta manera son fundamentalmente linfocitos CD4+, pero gracias al fenmeno de presentacin cruzada tambin se pueden presentar pptidos de origen alognico en molculas de clase-I a los linfocitos CD8+. Los linfocitos CD4+ activados por va directa pueden cooperar con linfocitos CD8+ activados por la va indirecta. HLA: antgeno comn leucocitario; APC: clulas presentadoras de antgenos; IL: interleucina.

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se propuso inicialmente para explicar resultados obtenidos en un modelo de trasplante de rin en ratas11,12. Desde entonces, diferentes autores han encontrado mltiples evidencias de la asociacin de linfocitos T activados por esta va con el rechazo de trasplantes, particularmente con el rechazo tardo13-16. Incluso en algunos modelos animales para obtener tolerancia donante-especfica a largo plazo se requiere que los linfocitos T se activen por esta va17. Con el desarrollo de la microscopa confocal se est observando que en interacciones celulares dentro del sistema inmune ocurren intercambios de secciones completas de la membrana celular; en estas secciones, entre otras, se encuentran mltiples molculas del complejo MHC. Se ha demostrado que este intercambio de secciones de membranas tambin ocurre entre clulas alognicas. Esto tiene unas implicaciones muy importantes a la hora de entender cmo respondemos a tejidos alognicos. A esta va se la ha denominado semidirecta y su importancia biolgica en el mbito del trasplante est por descubrir18.

TABLA 2

Antgenos menores de histocompatibilidad en clnica

Cromosoma Y Y Autosoma desconocido Nombre H-Y H-Y HA-1 HA-2 HA-3 HA-4 HA-5
HLA: antgeno comn leucocitario.

Restriccin HLA HLA-B27 HLA-A2 HLA-A*0201

Genes SMCY SMCY Genes relacionados con la miosina

Referencias 54 55 56

El caso de los antgenos menores de histocompatibilidad

En los tejidos podemos encontrar otros antgenos que son importantes inductores de rechazo y no forman parte de las protenas codificadas por el complejo del MHC. El descubrimiento de estos antgenos se debe a los trabajos realizados en ratones de Snell y colaboradores19. Este grupo describi a los antgenos que inducan respuestas de rechazo ms tardas como los antgenos menores de histocompatibilidad (mHAgs)20. Estos antgenos menores hoy da se sabe que son pptidos derivados de protenas polimrficas ajenas al MHC y los genes que las codifican se encuentran repartidos por el genoma. Las clulas efectoras mediadoras de las respuestas a los mHAgs son exclusivamente los linfocitos T. Tanto linfocitos CD4+ como los CD8+ slo responden a mHAgs cuando son presentados por molculas de HLA propias21, por tanto, activados por la va indirecta. La importancia clnica de las respuestas a los mHAgs la encontramos en la aparicin de la enfermedad injerto contra husped (GvHD) en individuos con trasplantes de mdula de donantes con HLA idnticos21. La GvHD da lugar a una serie de sntomas y manifestaciones que aparecen tras el trasplante, y que es el resultado de una respuesta inmune que realizan las clulas inmunocompetentes del donante contra los tejidos del receptor. Los mHAgs estudiados hasta el momento, con importancia en trasplantes, se vienen clasificando dependiendo de su origen genmico, en la tabla 2 se encuentran algunos ejemplos.

reconoci como un factor de riesgo importante para la aparicin de rechazo agudo de rin22 y su presencia se sigue asociando con la prdida de injertos23. Para pacientes en lista de espera, sobre todo de rin, se estudia la presencia de anticuerpos preformados en los recipientes, para saber hasta qu punto el receptor est sensibilizado contra el injerto. Se originan como consecuencia de transfusiones de sangre, embarazos o rechazo previo de otro rgano. Tradicionalmente estos estudios se realizan investigando la citotoxicidad mediada por complemento contra un panel de linfocitos de HLA conocido (Complement dependent lymphocytotoxity [CDC]). Hoy da se utilizan otros mtodos ms especficos para detectar anticuerpos en el suero, como es el ELISA o las pruebas cruzadas por citometra de flujo utilizando clulas de donante o esferas recubiertas de molculas de HLA recombinantes (FlowPRA). La importancia de la aparicin de anticuerpos donanteespecficos tras el trasplante se ha revisado recientemente23. Se pueden encontrar varios estudios en los que se asocia la presencia de anticuerpos anti-HLA y un incremento de rechazos agudos y crnicos y con ello una disminucin de la supervivencia de los injertos. Sera, por tanto, deseable que se estudiase la presencia de estos anticuerpos tras el trasplante. Sin embargo, habra que interpretar estos resultados con cierta cautela, dado que en todos estos estudios siempre hay pacientes con niveles detectables de anticuerpos cuyos injertos siguen funcionando23. Un fenmeno ampliamente descrito, y en el que se est investigando profundamente en la actualidad, es el de la acomodacin del injerto. Se define como tal la reaccin por la cual el injerto pasa a ser resistente a la induccin de dao tisular mediado por anticuerpos24,25. Este fenmeno se asocia con la expresin de genes antiapoptticos (BcL-xL), hemo-oxigenasa-1 y otros en las clulas endoteliales del injerto26.

Funcin efectora del sistema inmune: rechazos hiperagudos, agudos y crnicos

El resultado tisular de la activacin de los componentes del sistema inmune revisados es una reaccin inflamatoria que vara segn el rgano o tejido y los mecanismos efectores que intervienen. Son los linfocitos T los responsables del comienzo de esta respuesta inflamatoria y, al explicar las vas de activacin, se ha comentado la localizacin anatmica de la misma. La funcin efectora derivada del estmu40

Anticuerpos anti-HLA y el fenmeno de la acomodacin

Desde la realizacin de los primeros trasplantes, la presencia de anticuerpos anti-HLA en los sueros de los recipientes se
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lo alognico no es diferente de activaciones antgeno-especficas de los linfocitos T. Las citocinas producidas, las respuestas efectoras y las molculas coestimuladoras que intervienen son las mismas. Las respuestas inmunes alognicas tienen componentes de respuestas polarizadas tanto Th1 como Th2, no suponiendo ninguna ventaja la polarizacin artificial de la respuesta hacia uno u otro tipo27. El resultado histopatolgico de estas respuestas ha sido estudiado ms ampliamente en el rin por la facilidad de acceso al material de biopsia, pero los resultados encontrados se pueden extrapolar a casi todos los rganos slidos. As podemos distinguir tres tipos de rechazo segn el tiempo de evolucin y la histologa. Rechazo hiperagudo Esta respuesta se origina nada ms poner en contacto el rgano con la sangre del receptor, tiene una evolucin muy rpida, normalmente dentro de las primeras 48 horas. Es secundaria a la unin de anticuerpos preformados presentes en el suero del receptor con las clulas endoteliales del tejido, y conlleva a la activacin del complemento y la cascada de coagulacin. El resultado es trombosis intravascular, isquemia y necrosis subsiguiente, que suele afectar a amplias zonas del tejido injertado. Los anticuerpos que originan esta respuesta se pueden clasificar en dos categoras: 1. Los IgM de baja afinidad, que son especficos para los grupos sanguneos e impiden los trasplantes entre tejidos no compatibles para el sistema ABO. Dentro de este grupo se encuentran los anticuerpos naturales que responden a los xenoinjertos, que se mencionan ms tarde. 2. El segundo grupo lo forman los IgG de alta afinidad que reconocen molculas de HLA y han sido previamente mencionados. Rechazo agudo Esta respuesta se origina desde varios das a varios meses despus del trasplante y se relaciona con la presentacin directa de los aloantgenos. En el injerto que se est rechazando se encuentra un infiltrado linfocitario difuso de clulas CD4+ y CD8+, dominados por aqullos con un fenotipo de memoria CD45RO+. Tambin se encuentran macrfagos y clulas B, que seguramente estn implicados en la respuesta efectora. En principio, se pens que era el resultado de citotoxicidad directa iniciada por las clulas CD8+, pero segn en qu modelos, las clulas CD4+ pueden ser imprescindibles para que se produzca28. Este tipo de rechazo en la clnica es fcilmente reversible con tratamientos a base de esteroides, y su incidencia ha disminuido claramente con el desarrollo de los frmacos inmunosupresores. Rechazo crnico Este trmino se haba utilizado, hasta ahora, para describir las alteraciones encontradas en la insuficiencia funcional tarda de rganos tales como el rin, corazn o pulmn. En la actualidad, se intenta limitar a aquellos cambios que estn mediados por funciones efectoras del sistema inmune, dado
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que la insuficiencia tarda de los injertos es un proceso complejo y multifactorial. El problema es definir qu alteraciones son el resultado del dao inmunolgico. Se encuentran cambios parenquimatosos y vasculares, para algunos autores las alteraciones vasculares son las ms especficas de rechazo crnico: destruccin de la lmina elstica, presencia de infiltrado inflamatorio en la ntima (edoteliolitis) y engrosamiento fibroso de la ntima por proliferacin de los miofibroblastos29. El depsito de la fraccin C4d del complemento en capilares peritubulares implica a los linfocitos B en la patogenia de este proceso30. Es difcil encontrar una asociacin directa entre funciones efectoras linfocitarias y la aparicin de estas lesiones. S se encuentran evidencias de un aumento en las reacciones inmunes por la va indirecta y la presencia de estas lesiones13-16. Recientemente una revisin sobre rechazo vascular crnico ha sugerido tres posibles mecanismos: a) respuestas retardadas de hipersensibilidad (DTH) mediadas por linfocitos CD4+ que activan macrfagos locales y afectan a clulas vasculares endoteliales, b) citlisis directa de clulas parenquimatosas o vasculares mediada por linfocitos CD8+ y 3) aloanticuerpos que unindose a las clulas endoteliales activan localmente la cascada del complemento31. Este tipo de rechazo es, en la actualidad, muy difcilmente tratable y la causa del mayor nmero de prdidas de trasplantes de larga evolucin en todos los rganos. Por ello, numerosas lneas de investigacin se dirigen a profundizar en su patogenia y desarrollar respuestas o tratamientos que lo eviten.

Antigenicidad de los diferentes rganos o tejidos

La intensidad de las respuestas inmunes vara de un trasplante a otro, dependiendo del contenido celular de cada tejido y del nivel de expresin de molculas derivadas del complejo MHC que expresen. El resultado de esta interaccin no siempre es una frecuencia ms alta de rechazo. Claramente, el trasplante de medula sea o el de clulas hematopoyticas supone una interaccin ms extensa de clulas inmunocompetentes con clulas alognicas. Es por ello que el grado de compatibilidad entre donante y receptor tiene que realizarse con la mayor cantidad de molculas posibles, para ello se emplean las tcnicas de secuenciacin ms precisas. El corazn, el rin y el intestino presentan una antigenicidad alta y sigue siendo deseable un alto grado de compatibilidad; sin embargo, utilizando tcnicas serolgicas y compatibilizando para DR, B y A parece ser suficiente para poder controlar los rechazos. En la prctica en los trasplantes de corazn no hay tiempo para esperar a donantes histocompatibles, y los criterios de seleccin de donantes son diferentes. El hgado presenta la misma antigenicidad; sin embargo, existen mecanismos de regulacin de la respuesta inmune locales que hacen innecesaria la compatibilizacin de HLA entre donante y receptor. El caso menos antignico lo plantean los trasplantes de crnea, dada la escasez de clulas inmunocompetentes que circulan por estos tejidos, y de hecho, es el ms ampliamente extendido y con mayor porcentaje de xitos.
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Los retos que plantea el xenoinjerto

El incremento en la demanda de rganos para trasplantes no se equipara con un incremento paralelo de rganos donados, lo cual lleva a situaciones de necesidad imperiosa de incrementar la disponibilidad de rganos, por lo que la utilizacin de tejidos de origen animal ha estado siempre en el pensamiento de investigadores y clnicos. El animal con ms opciones de producir resultados viables es el cerdo, por similitud en peso y fisiologa con los seres humanos. El uso de tejidos de origen porcino plantea un reto importante a la hora de controlar las respuestas del sistema inmune. El primero es debido a que las clulas epiteliales de los cerdos expresan un determinante en sus glucoprotenas externas (gal [1,3] gal) al que se unen la mayora de los anticuerpos naturales preformados presentes en el suero humano, como los que se unen a diferentes grupos sanguneos del sistema ABO32. Esto origina una reaccin de rechazo hiperagudo fulminante, que de momento ha impedido el xito de la mayora de los intentos realizados hasta la fecha. Las clulas NK y otros anticuerpos donante-especficos se implican en reacciones retardadas de rechazo o rechazo agudo vascular DXR/ AVR. Incluso cuando estas respuestas puedan ser controladas, los linfocitos T pueden reaccionar contra los xenoinjertos por las vas directa e indirecta y, adems, los procesos inflamatorios inespecficos, brazo efector de respuestas inmunolgicas innatas, son ms frecuentes en xenoinjertos que en aloinjertos33. Todas estas razones, y la ingente demanda de rganos, son factores que estimulan la investigacin en la induccin de tolerancia para xenoinjertos que todava tiene un camino amplio por recorrer hasta su aplicacin clnica generalizada.

tipo de linfocitos T especializado en suprimir la funcin de clulas respondedoras, son las responsables de modular las respuestas de los linfocitos T aloespecficos que permanecen en la periferia, as como de controlar a posibles clulas alorrespondedoras procedentes del timo.

Funcin y caractersticas de los linfocitos CD4+CD25+

A principios de los aos 70, Gershon y Kondo propusieron por primera vez la idea de la existencia de linfocitos T con capacidad de suprimir respuestas inmunes34. Durante las dos dcadas siguientes muchos estudios se dedicaron a identificar y caracterizar dichas poblaciones. Sin embargo, la comunidad cientfica no lleg a esclarecer de forma convincente la naturaleza de dichas subpoblaciones celulares. A mediados de los aos 90, Shimon Sakaguchi observ en ratones timectomizados de tres das de edad el desarrollo de procesos autoinmunes. Estos animales carecan de una subpoblacin de clulas CD4 que coexpresaban la cadena alfa del receptor de la interleucina (IL) 2 (CD25). La transferencia celular de linfocitos CD4+CD25+ procedentes de ratones sanos a dichos ratones reverta la aparicin de los fenmenos autoinmunes35. Desde entonces, estos estudios se han ampliado y extendido a una gran variedad de procesos inmunolgicos y especies. En seres humanos se ha identificado una poblacin de clulas reguladoras cuya funcin y fenotipo son similares a las clulas reguladoras del ratn (CD4+CD25+) y en ambos casos en la literatura se las conoce como linfocitos Treg. El hecho de que se hayan encontrado en sangre de cordn umbilical indica que forman parte del repertorio de clulas T de los neonatos. Su accin reguladora nicamente ocurre cuando estas clulas se activan a travs de su TCR36 y nicamente cuando existe un contacto directo con las clulas diana37. In vitro, su mecanismo de accin es independiente de citocinas38. Sin embargo, existen modelos in vivo en los que se ha demostrado que factores como la IL-10 y el factor transformante de crecimiento (TGF-) tienen una funcin fundamental en la aparicin de supresin. Recientemente se ha observado que las clulas T reguladas, es decir, aquellas que han interaccionado con clulas T CD4+CD25+ adquieren la capacidad de producir IL-10 amplificando la seal supresora de stas y armonizando en cierta manera las observaciones obtenidas en los modelos in vitro e in vivo. Las clulas CD4+ y CD8+ reguladas poseen una capacidad muy limitada de divisin y proliferacin, adems de producir IL-2 e interfern-gamma (IFN-) en cantidades inferiores a las esperadas en clulas T respondedoras38. Por otra parte, el efecto supresor de las clulas CD4+CD25+ se puede bloquear con el uso de IL-2 exgena y agentes bloqueadores del correceptor CD2836. Las clulas Treg se originan en el timo por seleccin positiva de aquellas clulas que poseen una afinidad intermedia por complejos MHC con autoantgenos39. Sin embargo, no se deben excluir mecanismos alternativos de origen perifrico en la generacin de clulas T con capacidad supresora, en particular el TGF-.
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Mecanismos de regulacin de la respuesta inmune en el trasplante

Entendemos que hay tolerancia inmunolgica cuando encontramos ausencia de respuestas inmunolgicas contra un grupo de antgenos especficos (por ejemplo, antgenos de un donante), mientras se mantiene la capacidad de respuesta contra otros antgenos no relacionados con los anteriores. Se pueden emplear diversas estrategias para conseguir la induccin de tolerancia, tanto a nivel central como perifrico. Los mecanismos que se pueden utilizar son diversos e incluyen: a) eliminacin o delecin clonal, que implica la muerte celular por apoptosis; b) la anergia clonal, y c) supresin de la respuesta inmune mediada por clulas T reguladoras. El entorno y las circunstancias en que ocurra la interaccin del aloantgeno con el linfocito T son las que determinarn que el resultado de dicha interaccin desemboque en una respuesta inmune negativa. Se piensa que para el establecimiento de tolerancia a un trasplante a largo plazo es necesario reducir el nmero de las clulas que responden especficamente a los antgenos del donante. En esta situacin, las clulas T reguladoras, un sub2254
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SISTEMA INMUNE Y TRASPLANTE DE RGANOS. MECANISMOS DE RECHAZO. IMPLICACIONES CLNICAS

Otros linfocitos T reguladores

Ms recientemente, se ha identificado una subpoblacin de linfocitos T no convencionales con capacidad reguladora, las denominadas clulas NK-T. Estas clulas expresan casi todos los marcadores especficos de las clulas NK, adems de poseer un TCR restringido por CD1d. A diferencia de las clulas Treg, su mecanismo de accin est mediado por la produccin de grandes cantidades de citocinas al medio extracelular. Entre otras se ha encontrado IFN-, IL-4, e IL-1040. Adems de otros factores como las quimiocinas, entre ellas RANTES, con capacidad para atraer a clulas T activadas y formar rosetas de clulas o ncleos de regulacin41. Las clulas NK-T son consideradas parte de las respuestas inmunes innatas, mientras que las Treg lo son de las respuestas adaptativas (tabla 3). Estudios recientes han demostrado que clulas T noveles o nave sometidas a distintos tratamientos pueden adquirir capacidad reguladora tanto in vitro como in vivo. Tal es el caso de clulas T cocultivadas por largos perodos de tiempo con clulas dendrticas inmaduras o tratadas repetidamente con IL-10 o TGF-. Una gran variedad de tratamientos y protocolos experimentales han resultado en la generacin de una gran variedad de clulas T y no T con capacidad de modular la respuesta inmune de forma especfica, actuando de forma directa sobre las clulas T respondedoras o menos especfica mediada por la produccin de citocinas al entorno extracelular. En la tabla 4 se resumen las principales caractersticas de los distintos tipos de clulas reguladoras inducidas por distintos tratamientos.

Tratamiento del trasplante alognico

Los primeros protocolos inmunosupresores aplicados con xito al trasplante cadavrico aparecieron a finales de la dcada de 1950, e incluan el uso de corticosteroides en combinacin con 6-mercaptopurina o bien azatioprina, reservndose el uso de corticosteroides a altas dosis para revertir los episodios de rechazo. Durante el mismo perodo se ensay tambin el uso de irradiacin corporal total para prolongar la supervivencia de los injertos. El paso siguiente lo constituy el uso de anticuerpos antilinfocitarios, con lo cual aument ligeramente la supervivencia de los injertos, aunque sta era todava inferior al 50% el primer ao para los injertos renales cadavricos, y ms baja todava en el caso de otros rganos. El descubrimiento y aplicacin de la ciclosporina A en 1978 revolucion completamente el mundo del trasplante, y unido a numerosos avances en la tcnica quirrgica y el cuidado postoperatorio de los pacientes trasplantados, fueron los responsables de la expansin de los programas de trasplante hasta convertirse en una prctica mdica rutinaria. El descubrimiento de que el mecanismo de accin de la ciclosporina se basaba en la inhibicin de la trascripcin de la IL-2 y otras citocinas en los linfocitos T contribuy, en gran medida, a iluminar el papel central que los linfocitos T desempean en las respuestas aloinmunes. Contribuciones posteriores al armamento teraputico inmunosupresor, todas ellas centradas en inhibir la accin de los linfocitos T, fueron el uso de anticuerpos monoclonales de ratn dirigidos contra el marcador linfocitario CD3, el tacrolimus, que comparte mecanismo de accin con la ciclosporina, el micofenolato mofetil y los anticuerpos monoclonales contra la subunidad CD25 del receptor de la IL-2. Pese a disponer de mltiples frmacos inmunosupresores, no es TABLA 3 posible, en la actualidad, inhibir el Clulas T reguladoras de origen fisiolgico rechazo de los injertos de forma Marcadores Mecanismo de efectiva utilizando monoterapia Fenotipo especficos Citocinas producidas Referencias supresin de superficie con un nico frmaco. Por ello, la norma es utilizar combinaciones de CD4+CD25+ CD25 IFN-, IL-10, TGF- en pequeas Contacto celular 57 o Tregs cantidades entre 2 y 4 frmacos (los ms habiNK-T NK1.1 IFN-, IL-10, IL-4, RANTES Secrecin de citocinas 40,58 tuales estn descritos en la tabla 5). inmunosupresoras Normalmente se acostumbra a inNK: natural killer; IL: interleucina; IFN: interfern; TGF-: factor transformante del crecimiento . ducir una inmunosupresin ms intensa durante las primeras semaTABLA 4

Clulas T reguladoras generadas in vitro e in vivo

Nombre Tr1 Clulas tipo Tr1 productoras de IL-10 Th3 Clulas reguladoras 4C8 CD8+CD28 CD3+CD4-CD8Clulas T anrgicas Marcadores especficos de superficie No conocido No conocido No conocido CTLA-4i CD8+CD28 DN Citocinas producidas IL-10, TGF-, IL-5 IL-10, TGF- TGF- IL-10, IFN-, IL-4 IL-10 Factores de diferenciacin IL-10, IFN- Clulas dendrticas inmaduras MBP por va oral Anti-CD3, anti-4C8, anticuerpos monoclonales Mecanismo de supresin IL-10 IL-10, contacto directo celular IL-10, TGF- Contacto directo celular Contacto directo celular Contacto directo celular Contacto directo celular Referencias 59 37 60 61 62 63 64

IL: interleucina. TGF-: factor transformante del crecimiento ; IFN: interfern; MBP: protena bsica de la mielina.

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TABLA 5

Frmacos inmunosupresores convencionales

Grupo y frmacos Corticosteroides Prednisona Metilprednisona Efectos Induccin de apoptosis linfocitaria Inhibicin de la funcin de los macrfagos Supresin de la maduracin de las APC Disminucin de la produccin de citocinas y molculas de adhesin Alteraciones de los patrones de migracin y trfico leucocitario Inhibidores de calcineurina (CNI) Ciclosporina A (CsA) Tacrolimus (FK506) Inhiben marcadamente la activacin y la proliferacin de los linfocitos T Se unen a inmunofilinas en el citoplasma El complejo inmunofilina-frmaco inhibe la funcin de la calcineurina, impidiendo as la defosforilacin de NFAT El efecto ltimo es la inhibicin de la transcripcin del gen de la IL-2 Rapamicina Permite la activacin de los linfocitos T pero facilita su apoptosis Inhibe la respuesta proliferativa a IL-2 y otros factores de crecimiento (IL-15, IL-4 o IL-7) Micofenolato mofetil Azatioprina Se unen a inmunofilinas en el citoplasma Inhibe la enzima TOR Interfiere con el ciclo celular Se utiliza en combinacin con CNI Uso reducido en la actualidad, en combinacin con esteroides Se utiliza como alternativa a los CNI Son los principales frmacos inmunosupresores en la actualidad Todos los protocolos los incluyen Receptores y mecanismos de accin Los receptores citoplasmticos estn presentes en todas las clulas El complejo ligando-receptor migra al ncleo e induce la supresin de mltiples genes Uso clnico Se usan en la mayora de los protocolos de inmunosupresin La metilprednisolona es el tratamiento de eleccin en el rechazo agudo

Tiene un efecto antiproliferativo sobre los linfocitos Interfiere con la sntesis de novo de las purinas TyB Suprime la proliferacin de los linfocitos T y B activados Reduce el nmero de monocitos circulantes Interfiere con la replicacin del ADN y con la sntesis de purinas

APC: clulas presentadoras de antgenos; IL: interleucina; CNI: inhibidores de calcineurina; TOR: diana de rapamicina.

nas del trasplante (fase de induccin), ya que durante este perodo inicial los injertos son ms inmunognicos y las respuestas alognicas ms intensas. A partir de los 3 meses, aproximadamente, se produce una cierta adaptacin entre injerto y receptor, disminuyendo el riesgo de rechazo, por lo que es posible eliminar algunos de los frmacos utilizados durante la induccin, o cuando menos reducir las dosis a las que se administran. Por regla general, es preciso administrar uno o ms frmacos inmunosupresores de mantenimiento de forma indefinida.

pulmonar. Por otra parte, al tratarse de anticuerpos murinos, en pocos das generan la aparicin en los pacientes de anticuerpos que neutralizan su accin. En la actualidad se est evaluando una versin humanizada de estos anticuerpos, que no parece tener este efecto inicial de activacin sobre los linfocitos. Timoglobulina Otro tipo de anticuerpos utilizado ocasionalmente durante la induccin en receptores sensibilizados a antgenos del donante son los anticuerpos policlonales de conejo dirigidos contra los linfocitos T humanos (timoglobulina). Anticuerpos monoclonales anti-CD25 (humanizados como el daclizumab o quimricos como el basiliximab) Se unen a la cadena del receptor de la IL-2, que se expresa fundamentalmente en los linfocitos T activados, y provocan un efecto inmunosupresor al interferir con la accin de la IL-2 y eliminar directamente algunos de los linfocitos que expresan CD25. Estos anticuerpos se utilizan, fundamentalmente, como tratamiento de induccin, en combinacin con otros frmacos. El conocimiento de la funcin de las clulas reguladoras CD4+CD25+ en el trasplante ha sido posterior al uso generalizado en la clnica de estos anticuerpos, justificado por la disminucin que inducen en la incidencia de rechazos. El efecto de la administracin de estos anticuerpos sobre las clulas Treg CD4+CD25+ de los pacientes que han recibido un trasplante es desconocido hoy en da, aunque hay indicios de que su presencia no inhibe la funcin de dichas clulas in vitro42. Anticuerpo monoclonal Campath-1H Est dirigido contra el antgeno CD52, y es capaz de disminuir masivamente el nmero de linfocitos T y B. Su uso se restringe por el momento a protocolos de induccin.
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El uso de los anticuerpos monoclonales

Desde el descubrimiento de los anticuerpos monoclonales hasta su uso en la clnica han pasado unos aos. La especificidad de su unin y la posibilidad de mediar funciones efectoras diferentes (bloqueo o delecin) los convierten en herramientas muy tiles en el control de las respuestas inmunolgicas. Anticuerpos monoclonales anti-CD3 Se unen a esta protena de membrana que forma parte de un complejo con el receptor de los linfocitos T. El efecto inmunosupresor de estos anticuerpos viene dado por una combinacin de lisis directa de los linfocitos T e inactivacin funcional del TCR. Estos anticuerpos anti-CD3, que son anticuerpos monoclonales de ratn, se han utilizado, fundamentalmente, como el tratamiento de eleccin del rechazo crtico-resistente, y se han utilizado tambin formando parte de algunos protocolos de induccin. Su principal inconveniente reside en que, al unirse al complejo CD3-receptor, activan a los linfocitos T y provocan un sndrome de liberacin de citocinas con fiebre, dolores musculares, sntomas digestivos y, ocasionalmente, insuficiencia renal y edema
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Protocolos de induccin de tolerancia donante-especfica

Es interesante constatar que los primeros investigadores que emplearon esteroides y azatioprina para prevenir el rechazo crean que sus tratamientos estaban induciendo tolerancia inmunolgica. Esta confusin entre tolerancia e inmunosupresin se ha mantenido, en mayor o menor medida, hasta nuestros das. Hoy sabemos, sin embargo, que estos dos estados, tolerancia e inmunosupresin, son muy diferentes, y que los protocolos inmunosupresores utilizados en el trasplante clnico previenen el rechazo y aseguran la viabilidad de los injertos, pero no inducen tolerancia donante-especfica. La excepcin a esta aseveracin la constituye el trasplante heptico, en el cual es posible retirar los frmacos inmunosupresores sin que se produzca rechazo, hasta en un 30% de los receptores43. No hay que olvidar, sin embargo, que en la mayor parte de los modelos animales los aloinjertos hepticos son aceptados espontneamente, por lo que no est claro cul es el papel de los tratamientos inmunosupresores en la induccin de tolerancia en el trasplante heptico humano. En modelos experimentales en roedores la induccin de tolerancia a los aloinjertos es una realidad desde hace dcadas. Una de las estrategias implica la induccin de tolerancia central mediante delecin en el timo de linfocitos T alorreactivos44. Esta estrategia aprovecha la capacidad de las APC del timo de inducir la muerte por apoptosis de los linfocitos T que reconocen los complejos MHC-pptido con alta afinidad (seleccin negativa tmica). La manera de llevarla a la prctica consiste en administrar mdula sea del donante del rgano trasplantado, de manera que se produzca una repoblacin del timo del receptor por parte de clulas hematopoiticas del donante (quimerismo). Esta estrategia es enormemente robusta, pero tiene el inconveniente de que requiere normalmente un tratamiento de condicionamiento muy agresivo en el receptor. El estado de tolerancia perifrica, como hemos mencionado antes, puede generarse con la reduccin numrica del repertorio de linfocitos T alorreactivos y la generacin simultnea de linfocitos inmunorreguladores45. La mayor parte de los tratamientos capaces de inducir este tipo de tolerancia se basan en la inhibicin parcial de la activacin linfocitaria, ya sea utilizando anticuerpos no-citotxicos dirigidos contra los coreceptores CD4 y CD8, anticuerpos capaces de inhibir las seales coestimuladoras (CD40-CD40L, CD28-B7, etc.), o frmacos como la rapamicina. Si bien todos estos protocolos experimentales tienen un alto porcentaje de xito en ratas y ratones, la mayora de ellos han fracasado en modelos que utilizan animales grandes ms prximos al ser humano (primates). Entre las posibles razones para explicar estas diferencias podemos encontrar la diferente exposicin a antgenos ambientales entre roedores y seres humanos (que no son criados en las condiciones extremadamente aspticas de los animales de laboratorio), lo que aporta a estos ltimos un contingente de linfocitos de memoria muy importante, que son tradicionalmente refractarios a las maniobras inductoras de tolerancia. Las diferencias entre los sistemas inmunes de ambas especies,
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que puedan explicar los fracasos teraputicos, se han revisado recientemente46. Estrategias que han sido empleadas en seres humanos con xito, basadas en modelos experimentales, incluyen el uso de irradiacin corporal total y la administracin de mdula sea del donante para inducir quimerismo y tolerancia a injertos renales45. El problema con estos dos tipos de tratamiento es su elevada toxicidad, que hace que puedan utilizarse nicamente en situaciones excepcionales. Un protocolo adicional que est siendo investigado en la actualidad, fundamentalmente en el trasplante heptico, consiste en administrar una dosis nica de anticuerpos antilinfocitarios (timoglobulina) preoperatoriamente, seguido de monoterapia con tacrolimus47.

Uso teraputico de las clulas reguladoras

Numerosos modelos in vivo han puesto de manifiesto que la tolerancia al trasplante se puede transferir mediante transfusin celular de linfocitos CD4+ procedentes de animales en los que se ha inducido tolerancia a un determinado injerto, a animales previamente no expuestos a dichos antgenos. Los animales tratados de esta manera son tolerantes a los mismos aloantgenos que el animal donante toleraba. Diversos modelos de trasplante se han utilizado para evaluar la especificidad y la eficacia de dichos tratamientos. En muchos de estos modelos establecidos, al estudiarse, se ha demostrado que eran los linfocitos Treg los ms eficientes en realizar esta funcin48,49. Los diferentes mecanismos que utilizan estas clulas para inducir o mantener tolerancia a los trasplantes se han revisado recientemente50. Un aspecto importante a resaltar es el concepto de que las clulas Treg con capacidad de transferir tolerancia a un trasplante pueden poseer especificidad indirecta a los aloantgenos17,51. El uso de Treg en la clnica para inducir tolerancia requiere que seamos capaces de descubrir qu protocolos o frmacos promueven mejor su aparicin y mantenimiento. Otra posibilidad es generarlas o inducir su expansin clonal masiva ex vivo, mediante cultivos con diferentes citocinas y estmulos. Para que ambas tcnicas tengan xito es importante que los procedimientos de expansin no inhiban su funcin reguladora y que las Treg as generadas sobrevivan y migren adecuadamente tras su re-transfusin a los pacientes50. Un tema importante a la hora de evaluar si los protocolos de induccin de tolerancia son eficaces o no es la necesidad de monitorizar las respuestas donante-especficas mediante pruebas que sean especficas, precisas y no invasivas; las posibilidades actuales se han revisado recientemente52. As pues, a pesar de que se ha hecho un esfuerzo enorme en investigar los mecanismos responsables de la tolerancia inmunolgica, la aplicabilidad clnica de muchos de los resultados obtenidos en modelos experimentales es discutible. En principio, parece importante eliminar de entrada, el mayor nmero posible de linfocitos T alorreactivos del receptor, para poder as minimizar el uso de frmacos inmunosupresores necesarios tras el trasplante. Se cree que esta estrategia puede permitir que los linfocitos del receptor inMedicine 2005; 9(34): 2249-2259

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teraccionen con leucocitos pasajeros del injerto en condiciones particularmente favorables para la aparicin de tolerancia y generacin de linfocitos Treg53. Sera importante, adems, que las estrategias inductoras de tolerancia fuesen capaces de controlar las respuestas aloinmunes por la va indirecta. Evidentemente, son necesarias, a su vez, intervenciones que disminuyan el impacto de factores no inmunolgicos en la prolongacin de la supervivencia de los injertos (isquemia-reperfusin, edad de los donantes, nefrotoxicidad inducida por inhibidores de calcineurina, infecciones vricas postrasplante). Para que todos estos factores se combinen es necesario disminuir la distancia en tiempo y resultados entre el laboratorio y la cama hospitalaria, y para ello es necesario incrementar la interaccin entre investigadores y clnicos. El reflejo documental de dicha interaccin ser la prolongacin de la supervivencia de los trasplantes.

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SISTEMA INMUNE Y TRASPLANTE DE RGANOS. MECANISMOS DE RECHAZO. IMPLICACIONES CLNICAS

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