Professional Documents
Culture Documents
Religie: cretin-ortodox C. Situaie administrativ: CNAS- obligatorie. D. Descrierea pac: I= 165 cm G= 85 kg E. Istoric socio-cultural: pensionara Conditii de via: locuiete sigura ntr-o cas cu dou camere, n condiii de via salubre. Are doi copii cstorii care l viziteaz regulat. F. Metode de petrecerea a timpului liber: Priveste la TV, activitati gospodaresti. 2. Diagnosticul la internare: Diagnosticul la 24 de ore: Diabet zaharat tip II insulino-necesitant i HTA. Diagnostic la 72 de ore: Diabet zaharat tip II insulino-necesitant i HTA.
1
Diagnostic la externare Diagnostic principal la externare: Diabet zaharat tip II insulino-necesitant cu control. Diagnostice secundare la externare:
Polinevrit;
HTA;
Infecie a tractului urinar; Obezitate grad II; Hipercolesterolemie.
polifagie;
deshidratare, poliurie,nicturie,
jen/durere lombar. - tulburri de miciune durere si parestezii la nivelul membrelor inferioare. 4. Anamneza: a. Antecedente heredo-colaterale fr semnificaie clinic. b.Antecedente personale, fiziologice si patologice: Diabet zaharat tip II. c. Conditii de viata si de munca: bune d. Comportamente: fr tulburri cognitive, afective i/sau de comportament, usoara stare de axietate datorata antecedente personale, fiziologice si patologice(Diabet zaharat tip II). e.Medicatie de fond inaintea internarii: Amaril 4tb/2zi pentru Diabet zaharat tip II. 5.Istoricul bolii: Pacient n vrst de 60 de ani, diabetic cu valori oscilante de TA se interneaz pentru valorile mari ale glicemiei in ambulator prezint simptomele mentionate anterior.
Facies: simetric Tegumente: palide, uscate, fr semne particulare Mucoase: normal colorate, uscate Fanere: normal implantate
3. Tesut conjunctiv adipos : bine reprezentat 4. Sistem ganglionar: superficial nepalpabil 5. Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic 6. Sistem osteo-articular: clinic integru 7. Aparat respirator: -torace normal conformat, excursii costale simetrice,
b./min; TA: 160/100 mmHg, artere periferice pulsatile. Soc apexian: nepalpabil in spatiul V intercostal
9. Aparat digestiv: abdomen nedureros la palpare, tranzit intestinal fiziologic 10. Ficat, ci biliare, splin: n limite normale: ficat cu marginea inferioar la rebordul costal;
splin nepalpabil
11. Aparatul urogenital: loja renala libera G(-) bilateral, nicturie- diurez 3000ml-
3500ml(declarativ)
12. Sistem nervos, endocrin, organe de simt: orientare temporo-spaial; fr semne de
iritaie meningean; OTS, ROT prezent bilateral; sistemului nervos periferic caracterizat prin tulburari senzitive si motorii.
INVESTIGATII PARACLINICE
3
a. Biochimie(ser) si Hematologie(snge) Analize Leucocite Lymp Monocite Neutrofile Lymp Mid Gram Eritrocite HCT VEM HEM CHEM RDW- CV RDW- SD PLT MPV PDW PCT TGO TGP Glucoza Uree Creatinina Rezultat 8,5*109 2,0*109 0,8*109 5,7*109 23,9 9,3 66,8 5,10*1012 H 48,8 95,8 31,9 33,4 13,6 48,4 248*109 7,9 15,2 0,195 17 25 168 37 0,74 Unitate de masurat L L L L % % % L % fL pg g/dl % fL L fL fL % U/L U/L mg/dl mg/dl mg/dl Interval de referinta 4,8-10,8 1,2-4,0 0,1-0,8 2,0-70 25,0-40,0 2,0-9,0 45,0-72,0 3,70-5,10 36,0-46,0 80,0-98,0 27,0-33,0 32,0-36,0 11,5-14,5 35,0-56,0 150-450 7,0-11,0 9,0-19,0 0.108-0,282 10-37 13-40 65-110 10-50 0,70-1,3
b.EKG: Fia f.v.m 95/mm; TA: 160/100 mmHg c.Ecografie abdominal i pelvin: Ficat cu structura omogena;LDH=130;LSH=5,LC=22.VP=10mm
Colecist cudat corporeal si infundibular, CBP=3mm Pancreas marit de volum,ecodensitate crescut, structura heterogen
Splina:98mm
VU:fin sediment decliv, ecouri plutitoare.
TRATAMENT
Regim alimentar recomandat de medicul curant: 180g HC hiposodat. Tratament medicamentos recomandat de medic Medicament Amaril Lantus Ranitidina Nebilet Clasa
Sulfonamide
Cale de adm Po sc Po Po
Aspavim Aspirina 100 mg Detralex 500 mg Midocalm Algocalmin Metoprolol50mg Indapamid Atacand16mg Diclofenac Cipro Quin1000 Cefalexin500 Vit. B1 Vit. B6
Aport de K si Mg Antiagregant placetar Venotonic Calmant Analgezic Betablocant Diuretic antiihipertensive AINS Quinolone AB Vitamina Vitamina
2tb/2zi 0-1-0 1-0-1 2tb/2zi 2 fiole tb/2zi 1-0-0 0-0-1 2tb/2zi 1tb/zi 1tb/6h 1-0-0 1-0-0
CULEGEREA DATELOR
Date obiective
Nume: Musat Prenume: Marioara Varsta: 55 ani Sex: Feminin hiperglicemie HTA ( TA: 160/100mmHg)
Date subiective
- polakidiurie, nicturie - durere si parestezii la nivelul membrelor inferioare - cefalee - vertij - transpiratii - somnolenta, oboseala
ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR Diagnostice de nursing: Dx1: Alimentaie inadecvat datorat dezechilibrului metabolismului glucidelor manifestat prin polifagie si polidipsie. Dx2: Deshidratare cauzat de poliurie i manifestat prin scdere n greutate, astenie fizic, oboseal, epuizare.
5
Dx3: Durere datorit creterii presiunii LCR, creterii presiunii intravasculare manifestate prin cefalee,vertij, HTA 160/100 mmHg. Dx4: Alterarea eliminarii urinare data de ITU, manifestata prin polakidisurie, nicturie. Dx5: Anxietate cauzat de necunoasterea prognosticuluilui bolii i manifestat prin insomnie si ingrijorare. Dx6: Risc de infecii.Riscul de complicaii acute: coma hipoglicemic coma hiperglicemic
Riscul de complicaii cronice: scderea acuitii vizuale (retinopatie) - dureri n membrele inferioare (nevrite, arterite).
Dx1 : Alimentatie inadecvat datorat dezechilibrului metabolismului glucidelor manifestat prin polifagie si polidipsie. Scop: Sa se obtina echilibrul metabolismului glucidic (normoglicemiei) intr-un timp cat mai scurt. OB: Pacienta sa se alimenteze in raport cu nevoile sale cantitative si calitative/24 de ore adaptand dieta zilnica, astfel incat sa obtina echilibrul metabolismului glucidic scontat, administrandu-si corect si concomitent tratamentul medicamentos prescris de medic. IN: I: pentru pac. ambulator:
apreciez nevoile cantitative si calitative in functie de varsta(copil, adolescent,adult), sex stare
fiziologica(stare, alaptare), activitatea pacientei, forma bolii: proteine 13-15%, lipide 30-35%, glucide 50%(250-300g) in ratia alimentara/24 de ore la adult, ca si la persoana nediabetica, pentru activitatea usoara se recomanda 30-35 cal./kgcorp/24 de ore; II:
msurm greutatea pacientei; educm pacienta s si monitorizeze zilnic glicemia cu glucometru cu bandelete sau stripuri,
folosind snge capilar. Citirea se face visual, prin comparaie cu o scal de culori, de preferat
III:
administram medicatia prescrisa de medic la orele indicate; administram medicatia orala hipoglicemiant sulfamide hipoglicemiante
cu 15-30 de
minute inainte de masa(in caz de toleranta digestiva scazuta vor fi administrate in timpul
6
meselor)
si
urmrim
efectele
secundare
ale
acestora(greturi,varsaturi,epigastralgii,inapetenta);
administram Lantus PNS sc seara la aceiasi ora, n doza recomandat, o singur dat pe zi; se respect cu strictete masurile de asepsie; alternm locul de injectie pentru a prevenii lipodistrofiile; recoltm produsele pentru examenul de laborator(snge,urina)
IV:
indic numarul meselor/24 de ore: 3 mese principale la orele: 7 00,1300,1900 si 2 gustari-dupa caz la orele 1000 si 1600;
alegerea alimentelor se face in functie de continutul de glucide; alimente interzise: zahar, produse zaharoase,fructe uscate, prajituri,siropuri,struguri,prune; alimente permise si cantarite: paine(50% glucide),cartofi(20%glucide),pastele fainoase,
smntna, untul, legumele cu 5% glucide(varz, conopid, ptlgelele roii, fasolea verde); din alimentaia zilnic nu trebuie s lipseasc oul, carnea, petele; la prepararea alimentelor: se va folosi, pentru ndulcirea ceaiurilor, compoturilor, ciclamat de sodium sau zaharina (care se pun dup fierberea produselor), sosurile nu se ngroa cu fin, ci cu legume pasate; pastele finoase se cantresc inainte de fierbere, pinea se cntrete nainte de a fi prjit (prin deshidratare, se concentreaz in glucide), se folosesc fierberea i coacerea ca tehnici de preparare a alimentelor; V: invit periodic pacienta la screening regulat(controale paraclinice i de laborator).
7
EVALUARE:
pac. prezinta glicemia si glicozuria in limitele admise;
pac. respecta dieta recomandata; pac. isi administreaza corect tratamentul medicamentos. Dx2: Deshidratare cauzat de poliurie si manifestata prin scadere in greutate, astenie fizic, oboseal, epuizare. Scop: Recptarea conditiei fizice optime a pacientului pentru a i desfura n bune condiii activitile zilnice. OB: Pacientul trebuie sa isi recapete conditia fizica in cel mai scurt timp si trebuie asigurat ca prin respectarea alimentatiei si a tratamentului, poate sa duca o viata cvasinormal. IN: I: -msurm zilnic diureza si notm in foaia de temperatura; II:-msurm greutatea corporal la interval de 2-3 zile; III:-evalum manifestarile de deshidratare: aspectul pielii si al mucoaselor, pulsul, TA; IV:-evaluam astenia,epuizarea pac. si il ajutam sa isi asigure igiena pentru conservarea fortei fizice. EVALUARE:Pacientul duce o via cvasinormal, i desfasoar in bune condiii activitile zilnice. Dx3: Durere datorit creterii presiunii LCR, creterii presiunii intravascluare manifestate prin cefalee,vertij, HTA 160/100 mmHg. Scop: mbunatatirea confortului fizic pe perioada spitalizarii. OB: normalizarea val. TA prin aplicarea tratamentului zilnic si respectarea dietei hiposodate zilnic. IN: I:
apreciez
severitatea,
localizarea
ameteli,cefalee, factori care precipita sau calmeaza durerea, oboseala; Apreciez cresterea valorilor TA. II: monitorizez si notez TA si P de doua ori pe zi
III: administrez tratamentul prescris de medicul curant: analgezice, antiihipertensive: algocalmin 2 fiole; indapamid 1,5- 1 tb/zi dim, metoprolol 50 mg cp* 2/zi, atacand 16 mg-1tb seara. IV:
limitez activitatile si asigur un mediu linistit, nestresat ridic capul patului pentru a scadea
presiunea LCR
aplicam caldura la nivelul coloanei vertebrale lombare
odihna la pat pe plan tare V: educ pacienta si familia sa raporteze, daca durerea nu se calmeaza la 30 min dupa adm tratamentului. Evaluare: 02.02.12-cefalee fronto occipitala -vertij -T.A 140/80mmHg -A.V 80 b/min 03.02.2012 -TA: 130/80mmHg - AV: 72 b/min - dureri ameliorate dupa adm tratament 04.02.2012- TA:150/60 mmHg - AV: 72 b /min - durere ameliorata dupa tratament 05.02.2012- TA: 16/80 mmHg - AV: 74 b/min - durere ameliorata dupa tratament 06.02.2012 - TA: 140/75 mmHg - AV: 72 b/min - durere ameliorata dupa trament. Dx4: Alterarea eliminarii urinare data de ITU, manifestata prin polakidisurie, nicturie. Scop: - vindecarea infectiei tractului urinar pana la externare - echilibrarea valorii glicemiei, analize la externare
9
Ob:
IN: I: Observ pentru polakidisurie, tenesme, disurie, urina urat mirositoare, ematurie, piurie, mucus. II: -recoltez SU, urocultura, HL -monitorizez zilnic BH III: adm AB , cefalexin 500mg/6h IV: punem la indemana pacientului un urinar datorita tenesmelor V: educ pac si familia: -
sa raporteza persistenata sau recurenta simptomelor cum sa recolteze urocultura importanata igienei regiunii perineale dupa nicturie , defecatie, si contact sexual sa goleasca vezica urinara complet si frectent la 4 h sa poarte lenjerie de bumbac pentru a preveni staza urinara si contaminarea organelor genitale.
Dx5: Anxietate cauzat de necunoasterea prognosticuluilui bolii i manifestat prin insomnie si ingrijorare. Scop: obtina echilibrul psihic, un aspect important pentru buna functinare a metabolismul. OB: Pacientul trebuie sa cunoasca manifestarile bolii, regimul de viata pe care trebuie sa il respecte, sa se obtina echilibrul sau psihic. Familia trebuie sa se implice in ingrijirea pacientului. IN: I:-asigur conditii de ingrijire in spital in saloane mici, linistite care sa permita repausul fizic si psihic al pacientului; II:-explica pacientului normele de viata si alimentatie pe care trebuie sa le respecte; III:-sfatuiesc pac. sa participe la exercitii fizice regulate, ce pot imbunatatii metabolismul si confera o stare de bine;
10
IV:-pune la dispozitie pacientului exemple de pacienti cu evolutie favorabila indelungata -accentuez importanta impartasirii sentimentelor cu familia si prietenii, dialogul deschis si onest imbunatateste starea emotionala. EVALUARE: Pacienta este echilibrat psihic i particip activ la propria ngrijire. Dx6: Risc de infecii.Riscul de complicaii acute: coma hipoglicemic coma hiperglicemic
Riscul de complicaii cronice: scderea acuitii vizuale (retinopatie) - dureri n membrele inferioare (nevrite, arterite). Scop: Prevenirea si diminuarea eventualelor infectii, complicatii acute si/sau cronice la pacientul cu diabet zaharat. OB: Pacienta s cunoasc manifestrile bolii, regimul de via pe care s-l respecte
recomandat (in funcie de valorile glicemiei i glicozuriei), se administreaz cu 15- 30 minute naintea mesei (se folosesc seringi speciale, gradate n uniti de insulin, se ine seam c alcoolul inactiveaz produsul); ritmul de administrare 2-3 ori/zi, naintea meselor principale;
administreaz insulin ordinar prin injectie IV numai n cazul comei diabetice; administreaz insulin monocomponent, semilent, lent o dat sau de dou ori de zi, la ore
braului, 1/3 mijlocie; faa antero-extern a coapsei, 1/3 mijlocie; flancurile peretelui abdominal; regiunea subclavicular; regiunea fesier, supero-extern);
n diabetul zaharat de tip II administreaz medicaia hipoglicemiant pe cale oral, sulfamide
hipoglicemiante sau biguanide i urmrete efectele secundare ale acestora (greuri, vrsturi, epigastralgii, inapeten );
administreaz medicaia adjuvant vitaminoterapia, KCL;
11
revenirea din starea de com i reluarea alimentaiei pe cale natural, sub controlul glicemiei; III: intervenii educative:
educm pacienta s respecte raia de glucide/24 ore i s-i cantreasc alimentele; educam pacienta s inlocuiasc unele alimente cu coninut mare de glucide cu altele cu coninut mai redus, pentru a obine senzaia de saietate; educm pacienta s dozeze insulina, tehnica injeciei cu insulin, pstrarea produsului, s mnnce la 15 30 minute dup administrarea insulinei; educam pacienta privind pastrarea igienei personale corporale, in general, si a picioarelor, in special, pentru a prevenii escoriatiile, fisurile, bataturile la acest nivel, care se pot infecta usor; mare atentie la pac. obez la nivelui plicilor; educm pacienta s recunoasc cauzele i semnele complicaiilor acute i cum s intervin in cazul producerii lor (Cauzele hiperglicemiei pot fi: abaterile alimentare, episoadele infecioase, chirurgicale sau diferite stri fiziologice. Manifestrile hiperglicemiei const in oboseal, somnolen, inapeten, greuri, vrsturi,diaree, tahicardie, hipotensiune arterial, piele uscat, pierderea lent a contienei, respiraie Kusmaul.Cauzele hipoglicemiei pot fi: excesul de insulin, ingestia incomplet de hidrai de carbon sau lipsa controlului glicemiei. Hipoglicemia se manifest prin ameeli, astenie, piele rece, transpiraii, hipertensiune arterial, pierderea brusc a contienei, respiraie normal. In acest caz, pacientul ii poate administra puin ap indulcit, iar n formele severe, anturajul i poate adminstra pacientului glucagon intramuscular.)
poate face cu ajutorul bandeletelor sau stripurilor, folosind snge capilar. Citirea se face vizual, prin comparaie cu o scal de culori. implicam familia in ingrijirea pacientului pentru a crea climatul de liniste si securitate.
EVALUARE:
pacienta prezinta tegumentele integre; 12
13