Form Pengajuan Pemasangan Air / Listrik

Kawasan Pengajuan untuk

Rumah

BUKIT PALMA
Kavling

GRIYA CITRA ASRI

Ruko / Kios

Data Customer
Nama Lengkap Type Rumah/Ruko Luas Bangunan/Tanah Blok-No Rumah/Ruko Alamat Surat Telp Rumah / HP
: : : : : :

Catatan : Customer diwajibkan menyerahkan Copy KTP untuk kelengkapan Permohonan

Bersama ini kami atas nama Customer diatas, mengajukan Permohonan untuk; Pemasangan Meter Air
Waktu Pengajuan Biaya Pemasangan Baru
*) Khusus untuk Kavling

Rp. Rp.

Biaya Pemasangan Ulang

Pemasangan Meter Listrik

Waktu Pengajuan Daya Listrik Standard (Rumah/Ruko) Biaya Pemasangan Baru Biaya Tambah Daya, dari
*) Coret yang tidak perlu

1300 VA / 2200 VA / 3500 VA / 4400 VA Rp.

*)

*) Khusus untuk Kavling

VA menjadi
*) Khusus Kavling

VA

Rp.

Pemohon Membawa Gambar Instalasi Listrik

Ya / Tidak

Surabaya,

Pemohon Kami sebagai pemohon, sudah memahami akan kewajiban untuk membayar Retribusi pada bulan berikutnya, sejak instalasi tersebut terpasang, apabila terjadi penunggakan max 3 bulan berturut turut, maka apabila ada pemutusan sambungan, maka pemohon wajib membayar denda dan biaya penyambungan kembali Data Tersebut telah diterima, diperiksa dan disetujui untuk diproses Customer membawa kuitansi bukti pelunasan
*) Khusus Kavling

Ya / Tidak

( PIC Bukit Palma

FD:BP:[Form SPT.xls]Form Listrik-Air