REFREAT

Insomnia in the Elderly: Cause, Approach, and Treatment

Insomnia pada Usia Lanjut: Penyebab, Pendekatan, dan Pengobatan

Oleh : 1. Erich Samuel Simanjuntak (0718011053)

2. Hery Lenardo Gultom (0718011061) 3. Mutia Agustina Maharani (0818011033)

Pembimbing :

dr. Woro Pramesti, Sp. K.J.

UNIVERSITAS LAMPUNG KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KESEHATAN JIWA RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI LAMPUNG BANDAR LAMPUNG

OKTOBER 2012

LAPORAN KASUS RAWAT JALAN

I. IDENTIFIKASI PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Agama Warganegara Alamat Pendidikan akhir Pekerjaan Status perkawinan Nomor CM Diperiksa oleh Tanggal pemeriksaan Tanggal penyajian II. PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS INTERNUS Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan Sistem Respiratorik Inspeksi : Baik : Compos Mentis : 120/70 mmHg : 84 x/menit : 36,5 C : 24 x/menit : : Pergerakan paru kanan dan kiri simetris : Nn. T : 16 tahun : Perempuan : Islam : Indonesia : Gunung terang kec. Air hitam, Lampung barat : SMA : Pelajar : Belum menikah : 020594 :Nicky Cahyani Hasyimzoem, S.Ked Erich Samuel Simanjuntak, S.Ked : 27 September 2012 :

Palpasi Perkusi Auskultasi Sistem Kardiovaskuler Inspeksi Palpasi Perkusi

: Fremitus taktil vokal paru kanan dan kiri simetris : Sonor pada kedua lapang paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-) : : Iktus kordis terlihat : Iktus kordis teraba pada sela iga IV : Batas atas = sela iga III linea midklavikula sinistra Batas kanan = sela iga III linea midklavikula dextra Batas kiri = sela iga V linea aksilaris anterior

Auskultasi Sistem Gastrointestinal Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Sistem Urogenital Kelainan Khusus Berat Badan

: BJ I-II murni, murmur (-), gallop (-) : : Datar, rata, simetris : Hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-) : Timpani : BU (+), Normal : dalam batas normal : tidak ada : 50 kg

B. STATUS NEUROLOGIKUS Rangsang meningeal Urat saraf kepala Sistem motorik Saraf vegetatif Fungsi luhur C. LABORATORIUM Hb Eritrosit : 13,1 gr/ dl : 4,75 juta sel/ mm3 : tidak ada : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal

SGOT SGPT

: 26 u/l : 26 u/l

III. PEMERIKSAAN PSIKIATRI A. ANAMNESA Diperoleh dari : Autoanamnesa (dari pasien yang bersangkutan) dan ibu pasien yang bernama Ny. W (38 th), pendidikan terakhir SD dan bekerja sebagai petani.

A1. SEBAB KE RSJ LAMPUNG : Pasien dibawa ke RSJP Lampung dengan keluhan sering mengamuk dan bicara sendiri (mengomel) dan tertawa sendiri, tetapi makan, minum dan mandi cukup. Pasien sebenarnya adalah orang yang mudah bergaul dan memiliki banyak teman, pasien rajin sekolah dan kehiatan sehari- harinya adalah bangun tidur, mandi, beres- beres rumah, sekolah, dan sisa waktunya digunakan untuk main bersama teman- teman sekitar rumah atau menonton tv dan sms-an di kamarnya. Atas saran dari paman pasien (Tn. A), pasien akhirnya dibawa oleh keluarganya untuk berobat ke RSJ. A2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG: Sejak 2 bulan terakhir ini, pasien menunjukan sikap yang aneh, sering marah dan mengomel. Hal ini terjadi terutama bila ia meninginkan sesuatu namun orang tuanya tidak memenuhi karena faktor ekonomi, diperberat dengan pasien sering dimarah orangtuanya karena pulang malam sehabis bermain. Pasien sering mondar mandir di sekitar lingkungan rumahnya sejak 2 bulan terakhir. Pasien pernah jatuh dari motor sekitar 1 bulan yang lalu, pasien mengeluh sakit kepala dan sejak itu pasien menjadi sering bingung

dan melamun, pasien mengaku tidak men-gas dan me-rem motornya dengan alasan uji mental. 2 bulan yang lalu berobat ke orang pintar, dan tidak ada perubahan. 1 bulan yang lalu pasien dibawa berobat ke yayasan aulia rahma dan belum ada perubahan. A3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat kejang disangkal. Riwayat benturan kepala. Riwayat diabetes melitus atau penyakit lain disangkal.

A4. RIWAYAT PENYAKIT FISIK & PEMAKAIAN OBAT TERLARANG Pasien tidak memiliki riwayat penyakit fisik. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi. Pasien tidak memiliki riwayat pemakaian obat terlarang. Pasien tidak memiliki riwayat minum minuman keras dan merokok. Riwayat kejang, tipus, malaria disangkal.

A5. TARAF FUNGSI PENYESUAIAN DALAM 1 TAHUN TERAKHIR Kurang lebih satu tahun terakhir, pasien terlihat ceria dan beraktivitas normal terutama bila suasana hatinya sedang baik atau saat bersama teman- temannya dan terlihat murung bahkan sampai marah dan mengamuk hingga memecahkan barang- barang ketika dimarahi arau saat keinginannya tidak dapat terpenuhi karena masalah ekonomi orangtuanya.

A6. RIWAYAT PRAMORBID Riwayat kehamilan dan persalinan Pasien lahir normal dan cukup bulan. Riwayat bayi dan balita Pertumbuhan dan perkembangan seperti bayi pada umumnya. Makan, minum cukup, bergerak, mulai berbicara, merangkak dan berjalan dapat dilakukan sesuai waktunya. Riwayat anak dan remaja Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia, pergaulan cukup. Riwayat pendidikan Pendidikan terakhir pasien sampai dengan kelas 2 SMA. A7. RIWAYAT PEKERJAAN Pasien belum pernah bekerja.

A8. RIWAYAT PERKAWINAN Pasien belum pernah menikah.

A9. RIWAYAT KELUARGA Skema pohon keluarga :

Ket:

: Ayah dan Ibu : Laki-laki X : Meninggal : Perempuan : Pasien Tidak ada anggota keluarga pasien yang lain yang Pasien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara.

mengalami gangguan jiwa atau pernah sakit seperti pasien.

A10. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Pasien adalah seorang pelajar SMA yang kehidupannya

ditanggung oleh kedua orangtuanya yang berprofesi sebagai petani. B. AUTOANAMNESIS Dilakukan pada hari Kamis, 27 September 2012, Pukul 11.00 WIB. T: Selamat siang mbak, kami dokter muda, ngobrol sebentar ya? (informed consent) J : Iya boleh, (sambil tersenyum) T: Mbak tau siapa kami ? (orientasi subjek) J: Tau lah.. yang ini namanya dokter nicky yang ini dokter siapa ya? T: Dokter erich, tahun lahirnya kapan ? (ingatan jangka panjang) J : tahun 1996 T: Alamat rumah di mana ? (ingatan jangka menengah) J : Gunung terang kec. Air hitam, Lampung barat

T: Masih sekolah, kelas berapa sekarang ? J : Masih, aku kelas 2 SMA T : Sekarang keluhannya apa? J : Nggak ada keluhan apa- apa, aku senang disini tapi pengen cepat pulang T: Mbak T nya suka marah- marah ya ? J : Iya sih, kalau marah aku pernah mecahin bedah wardah dan handphone aku banting sampai pecah T: Kok bisa begitu?,, coba mbak T cerita apa yang membuat mbak T begitu? J : Aku tuh suka dimarah- marahin orang tua aku kalau aku pulang malem abis main, aku sih ngerti buat kebaikanku juga, tapi aku kesel aja kalau dibegitukan, terus aku minta beliin laptop tapi sampai sekarang belum dibeliin tapi uangnya udah ada kok, belum dibeliin aja, aku kesel. T: oh begitu.. ya sudah mbak T harus ingat yang saya ucapkan suatu saat akan saya tanya lagi ya.. meja, pohon, pena, biru (ingatan jangka pendek) J: iyaa meja, pohon, pena, biru. T: Mbak T sekarang tanggal berapa sih ? (ingatan jangka pendek dan orientasi waktu) J : Tanggal 27 September T: oh iya, hari apa ya ini ? J : Hari kamis. T: Coba tadi ulang apa yang saya ucapkan ? J : meja, pohon, pena, biru. (dapat mengulang dengan cepat dan baik) T : Biasanya sehari- hari ngapain ? J : Beres- beres, nyuci, nyapu, ngepel, sekolah aja gitu- gitu aja tiap hari. Oh ya sama main. T : terus selama ini pernah dengar suara- suara atau lihat sesuatu ? (memastikan halusinasi) J : suara motor sama mobil kalau malam- malam, kalau lihat ga pernah T: kalau misalnya saya kasih mbak uang satu juta, kira- kira mbak senang nggak ? (penilaian emosi, afek) J: Wah seneng banget lah (sambil tersenyum)

T: terus kalau misalnya ibu meninggal bagaimana ? J: Sedih lah, nggak ada yang mengurus saya (wajahnya murung) Keterangan : T (Dokter muda). J (Pasien) C. STATUS PSIKIATRIKUS 1. Kesan Pertama 2. Keadaan Umum Kesadaran Sikap Roman Muka Tingkah Laku Pembicaraan : jernih (komposmentis) : kooperatif : normal : normal : kuantitas baik, kualitas baik : Seorang perempuan, rapi, dan bersih, gizi cukup.

3. Keadaan Spesifik a. Gangguan Persepsi Halusinasi : Akustik, ilusi dan taktil disangkal Ilusi : tidak ada

b. Gangguan Proses Pikir Bentuk Pikiran Kecepatan Proses pikir Mutu proses pikir Jelas dan tajam Sirkumstansial retardasi terhambat meloncat-loncat perseverasi verbigerasi : jelas, cukup tajam : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : Realistic : Baik

asosiasi longgar jawaban irrelevan inkoheren blocking isi pikiran pola sentral fobia obsesi waham konfabulasi rasa permusuhan rasa bersalah rasa rendah diri rasa takut hipokondri kemiskinan isi pikiran

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

c. Afek dan Reaksi Emosional afek hidup emosi pengendalian stabilitas echt un echt dalam dan dangkal arus emosi empati skala diferensiasi : appropriate : stabil, serasi dengan afek : cukup : stabil : echt : dalam : cukup : dapat dirabarasakan : luas

d. Gangguan Orientasi waktu tempat : tidak ada : tidak ada

10

orang

: tidak ada : cukup : baik

e. Kontak Psikis f. Perhatian g. Gangguan Kecerdasan dan intelektual daya ingat

: jangka panjang baik, jangka pendek baik, segera baik

daya konsentrasi daya nilai daya pengertian diri

: cukup : Cukup : cukup : Tidak ada : Ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

h. Kemunduran intelek i. Inisiatif hipobulia Raptus impulsilvus Deviasi seksual Stupor Vagabondage

j. Gangguan insting dan dorongan instingtual

k. Anxietas IV. PEMERIKSAAN TAMBAHAN EKG dalam batas normal. V. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pasien bernama Nn. T berusia 16 tahun datang dengan kondisi fisik: keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, TD: 120/80 mmHg, nadi: 84 x/menit, suhu: 36,5 C, pernafasan: 24 x/menit.

11

Pasien diantar ke RSJ propinsi Lampung oleh ibu dan pamannya. Dengan keluhan sering mengamuk dan bicara sendiri (mengomel) dan tertawa sendiri, terutama bila habis dimarahi atau keinginannya tidak terpenuhi. Riwayat perkembangan pramorbid Status internus dan Neurologis Hasil laboratorium Stressor VI. PSIKODINAMIKA Penderita merupakan seorang perempuan berusia 16 tahun dibawa ke RSJP Lampung diantar oleh ibu dan pamannya. Pasien sebenarnya anak yang pintar dan sering mendapat ranking kelas sewaktu Sekolah Dasar. Pasien cenderung mudah bergaul dan memiliki banyak teman baik dilingkungan sekolah dan rumah. Pasien memiliki emosi yang berlebihan dan meningkat saat apa yang diinginkan pasien tidak terpenuhi, pasien sedikit kecewa karena tidak bisa masuk rangking kelas pada saat sekolah menengah. Menurut keluarga pasien dalam 2 bulan terakhir pasien sering marah - marah dan kadang bicara sendiri. VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Aksis I Aksis II F 23.2 Gangguan Psikotik Lir- Skizofrenia Akut Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis II : ekstrovert. : dalam batas normal : dalam batas normal : sosial ekonomi

Aksis III Tidak ada (None) Aksis IV Aksis V Stressor psikososial (+) : Masalah ekonomi keluarga Taraf tertinggi penyesuaian dalam satu tahun terakhir : GAF 70-61 = beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi secara umum masih baik.

VIII. TERAPI 1. Psikofarmaka :

12

Clozapine (Clozaril) 25 mg tab 0-0-1 Courage 2 x 15mg Trihexipenidil 1 mg mf in Capsul 2x2 HLP 2 x 5 mg

IX. USUL_USUL Darah lengkap Profil lipid EKG

X. PROGNOSA Quo ad vitam Quo ad fungtionam Quo ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

13