ARGUMENT

ntr-o societate n care frumuseea i armonia facial se situeaz pe primele locuri, persoana care sufer de paralizie facial are un handicap major att funcional ct i socioemoional. Consecinele psihologice ale desfigurrii provocate de paralizia facial pot fi devastante. Pacienii pot deveni anxioi, depresivi i izolai social. Am ales acest subiect deoarece chiar dac nu este o afeciune ce pune n pericol viaa pacientului, paralizia facial poate rmne imprimat permanent pe chipul pacientului. Dintre expresiile faciale, zmbetul ocup un loc aparte ntre formele de exprimare nonverbal, fiind cel mai important gest de salut i o invitaie la comunicare. Printr-un programul de recuperare potrivit, folosind mijloacele de recuperare expuse n aceast lucrare, pacientul poate sa-i redobndeasc zmbetul i expresile faciale att de importante n comunicarea nonverbal.

Introducere medical
Recuperarea medical (RM) este cea mai nou form de asisten medical, aprut n a doua jumtate a secolului XX, fiind ntr-o continu dezvoltare i n prezent. Recuperarea reprezint o activitate complex (medical, educaional i socioprofesionala), prin care se urmrete restabilirea ct mai deplin a capacitilor funcionale, reduse sau pierdute de ctre o persoan (adult sau copil), n urma unor boli congenitale sau dobndite, ori a unor traumatisme precum i dezvoltarea mecanismelor compensatorii i de adaptare, care s-i asigure n viitor posibilitatea de munc sau autoservire, respectiv o via activ, independent economic i/sau social (definiie formulat la a V-a Sesiune tiinific a Academiei de tiine Medicale Romne din 22-23 ianuarie 1974). Rezumnd aceast lung definiie, trebuie reinut c recuperarea este procesul prin care se promoveaz optimizarea strii de sntate fizic i psihic (pierdut de un individ datorit unei boli sau a unui traumatism), n contextul existent din punct de vedere socioeconomic, vocaional (profesional) i/sau educativ. Aadar, recuperarea este un proces complex i unitar, deoarece are ca scop att s restabileasc sntatea individului, ct i s-l redea familiei, locului de munc i societii, ca pe o persoan util siei i celor din jur. Printre cele mai importante metode de recuperare a bolnavilor amintim: Masoterapia Electroterapia Kinetorerapia Balneoterapia Hidrotermoterapia Ergoterapia

Aceste metode mpreun ajut la refacerea pacienilor. Fiecare dintre aceste modaliti terapeutice are propriile tehnici de tratament. n fizioterapie se numesc proceduri, iar n ergoterapie sunt denumite activiti. Paralizia facial periferic este o afeciune neurologic acut interesnd traiectul nervului facial sub nucleul bulbo-protuberanial, producnd pareza sau paralizia homolateral a musculaturii feei, mai rar bilateral (cca. 20% din cazuri) (Fig. 1). Este cea mai frecvent boal ce afecteaz un nerv cranian. Se ntlnete n mod egal la ambele sexe, gravidele fiind mai des afectate. S-ar prea c n peste 60% din cazuri, partea dreapt este cea interesat. Afeciunile neurologice determin importante deficiene motorii, senzoriale i psihocomportamentale care transform bolnavul, cel puin ntr-o prim etap, dependent de serviciile medicale specializate, iar apoi de asistena social sau familial. Recuperarea, i mai ales readaptarea, unui individ cu deficite neurologice ncepe nc din faza acut a bolii, extinzndu-se n timp, cel puin doi ani, perioad n care bolnavul poate redobndi un anume grad de autonomie.
4

Fig. 1 Paralizia facial periferic

CAPITOLUL I Noiuni de anatomie

1.1 Nervii Cranieni

Nervii reprezint ci prin care informaia circul ntre sistemul nervos central (SNC) i restul corpului. Nervii cranieni asigur inervaia senzitivo-motorie a extremitii cefalice i de asemenea importante funcii senzoriale. Exista 12 perechi de nervi cranieni, notate cu cifre romane de la I-XII (Fig. 1.1).

Fig. 1.1 Nervii Cranieni

Nervii cranieni sunt nervi pereche, simetrici care ies din cavitatea cranian i se distribuie la piele, musculatur i spre celelalte structuri ale extremitii cefalice. Ei sunt analogi ai nervilor spinali, alctuind mpreun cu acetia sistemul nervos periferic (Fig. 2.2). Nervii cranieni sunt alctuii din fibre nervoase senzitive i motorii, prin intermediul crora este transmis informaia ctre i de la SNC: Fibrele senzitive aduc informaiile, precum durerea, simul tactil sau senzaia de cald sau rece, de la fa, la fel cum se ntmpl i cu simul gustului, vederea i auzul; Fibrele motorii trimit impulsuri ctre cap, gt i muchii faciali, permind feei s capete diferite expresii i coordonnd micrile oculare; Fibrele nervoase autonome permit controlul subcontient al structurilor interne, cum ar fi glandele salivare, irisul i o parte din organele importante din torace i abdomen.

Nervii cranieni, spre deosebire de cei spinali, nu au dou radacini i nu pstreaz dispoziia segmentar.
Fig. 1.2 Sistem nervos periferic

1.2

Nervul Facial

Nervul facial (nervul VII cranian) este un nerv mixt, fiind format din fibre motorii, senzitive, senzoriale i vegetative (Fig. 1.3). Este nervul expresiei faciale, are aproximativ 10000 de neuroni din care aproximativ 7000 merg ctre muchii mimicii, este cel mai sinuos nerv cranian, traversnd baza craniului printr-un lung canal osos, iar mai apoi glanda parotid; are cel mai lung traiect intraosos, topografic i prezint mai multe poriuni: intracranian, transtemporal, extracranian. Partea superioar a nucleului facial primete fibre de la ambele emisfere, n timp ce poriunea lui inferioar primete fibre numai de la emisfera controlateral.
Fig. 1.3 Nervul facial

Axonii motoneuronilor din nucleul facial descriu o bucl mprejurul nucleului nervului VI, dup care emerg prin anul bulboprotuberanial, n zona lateral al acestuia. De aici, nervul strbate unghiul pontocerebelos i se angajeaz n conductul auditiv intern i apoi n apeductul Fallope din stnca temporalului, pe care l strbate n ntregime, prsind craniul prin gaura stilomastoidian. Nervul ptrunde apoi n loja parotidian, unde se divide n dou ramuri: ramura temporofacial i ramura cervicofacial. Neuronii din partea superioar a nucleului nervului facial asigur inervaia musculaturii din teritoriul ramurii temporofaciale, n timp ce neuronii din partea inferioar asigur inervaia musculaturii din teritoriul ramurii cervicofaciale a nervului VII. Muchii inervai de ramura temporofacial au legtur dubl cu scoara: i din partea sa i din partea opus, pe cnd muchii inervai de ramura cervicofacial sunt legai cu scoara doar din partea opus. Nervul facial inerveaz toi muchii mimicii expresive: frontalul sprncenosul, orbicularul pleoapelor, ridictorul comun al aripei nasului i buzei superioare, zigomaticul mare, rizorius, orbicularul buzelor, buccinatorul, mentonierul, pielosul gatului, etc (Fig. 1.4). Prin colaterale, facialul mai inerveaz glosostafilinul, stiloglosul, stilohioidianul, pntecele posterior al digastricului, muchiul scriei.

Fig. 1.4 Muchii faciali

n conductul auditiv intern nervul facial i nervul senzitiv-senzorial intermediar Wrisberg (perechea a VII-a bis sau a XIII-a a nervilor cranieni) cltoresc mpreun cu nervul VIII, de care se despart intrnd n apeductul Fallope din stnca temporalului. Prima ramur care se desprinde de la trunchiul comun al nervului facial este nervul mare superficial al stncii (nervus petrosus superficialis major), pornit din nucleul lacrimal, dispus napoia nucleului motor al facialului; fibrele preganglionare prsesc nevraxul cltorind mpreun cu fibrele faciale somatice, trec n marele nervos pietros superficial i iau calea nervului vidian, prin care ajung la ganglionul sfenopalatin, unde are loc sinapsa cu neuronii vegetativi periferici; de la aceti neuroni pornesc fibrele postganglionare, care mprumut calea ramurii orbitare a nervului oftalmic (trigemen), prin care ajung la glanda lacrimal, a crei secreie o controleaz. Urmtoarea ramur care se desprinde de la nervul facial n apeductul Fallope poart denumirea de nerv al muchiului scriei (nervus stapedii), funcia cruia const n slbirea intensitii de incordare a timpanului. Nervul coarda timpanului (chorda tympani) se desprinde de la nervul Wrisberg fiind format din prelungirile dendritice ale protoneuronilor senzitivi dispui n ganglionul geniculat aflat la prima angulaie a apeductului Fallope. Ele asigur sensibilitatea gustativ n 2/3 anterioare ale limbii. Este nevoie de menionat, c prelungirile dendritice ale celulelor senzitive nervului intermediar Wrisberg asigur i inervaia senzitiv n conca auricular, conductul auditiv extern, faa extern a timpanului, precum i o poriune a tegumentelor retroauriculare, aceste teritorii senzitive constituind zona Ramsay-Hunt. Prin nervul coarda timpanului trec i fibre parasimpatice secretorii venite din nucleul salivator superior, dispus n apropierea nucleului intermediarului Wrisberg. Fibrele preganglionare merg mpreun cu fibrele senzitivo-senzoriale ale acestui nerv, mprumut traiectul nervului facial (Fig. 1.5), trec n nervul coarda timpanului i, prin nervul lingual (ramur din trigemen), ajung la ganglionii submaxilar i sublingual, unde are loc sinapsa cu neuronii vegetativi periferici; de aici pornesc fibrele postganglionare, care se termin n glandele salivare submaxilar i sublingual, a cror secreie o controleaz.

Fig. 1.5 Traiectul nervului facial

CAPITOLUL II Etiopatogenie
Paralizia facial periferic este rezultatul afectrii nervului facial, care n mod obinuit asigur inervaia musculaturii de la nivelul feei. Se deosebete de paralizia facial de tip central (ntlnit n accidentele vasculare) prin lipsa deficitului motor la nivelul membrului/membrelor de aceeai parte i de lipsa tulburrii de limbaj, afectarea fiind strict la nivelul hemifeei. De asemenea afectarea muchilor frontali i orbiculari ai pleoapelor este mai sever n paralizia facial periferic deoarece aceti muchi primesc inervaie din ambele emisfere cerebrale (cortexul motor), n timp ce muchii faciali inferiori primesc inervaie numai de la o emisfer. Paraliziile faciale periferice sunt determinate de cele mai multe ori de procese patologice localizate n ultima treime a apeductului Fallope. Determinismul lor este cel mai des infecios, fie bacterian, fie virotic, virusurile determinate fiind foarte variate: gripale, Echo, Coxsackie, herpetice, adenovirusuri etc. Exista multe afeciuni care pot produce slbiciunea sau paralizia muchilor feei. n cazul n care nu se poate identifica un factor specific care s stea la baza apariiei slbiciunii musculare, afeciunea se numete paralizia Bell. Cea mai frecvent form este considerat cea idiopatic sau paralizia Bell. Una din cauzele recent identificate s-a dovedit a fi Borrelia Burgdorferi, microorganism din clasa richetsiilor, care provoac la om neuroborelioza, inclusiv afectarea nervului facial. n multe cazuri originea paraliziei faciale este etichetat a frigore, determinarea leziunii fiind pe de o parte urmarea procesului infecios necunoscut i, pe de alt parte, urmarea edemului i a autocomprimrii nervului edemaiat de pereii inextensibili ai apeductului, proces denumit nevrodocit de ctre Sicard. Sindromul Ramsay Hunt, datorat virusului herpes zoster, asociaz paraliziei faciale i o afectare a nervului VIII, precum i o erupie veziculoas caracteristic la nivelul tegumentului cranian i la nivelul conductului auditiv extern. Afeciunile cardiovasculare, bolile dismetabolice, mai ales diabetul i uremia, strile careniale i de malabsorbie etc., favorizeaz instalarea procesului. Paralizia facial periferic mai poate fi cauzat de: virusul varicelo-zosterian, virusul herpes simplex tip 1 si 2, virusul herpetic uman, virusul influenza A, virusul Ebstein-Barr, virusurile hepatitei, adenovirusuri, citomegalovirusuri. Alte cauze: genetice, traumatice (fractura stncii temporale), tumorale, vasculare (ramolire protuberenial a prii medii a trunchiului cerebral). Poliradiculonevrita, sarcoidoza, boala Lyme sunt alte situaii n care apare paralizia facial sau chiar diplegia facial. Este posibil ca paralizia facial periferic s fie influenat i de factori de mediu, factori metabolici sau factori psihici.
10

CAPITOLUL III Tablou clinic

Cu 2-3 zile nainte de debut pot aprea dureri auriculare dup care paralizia se instaleaz rapid n decurs de cateva ore sau zile. Debutul este unul brusc, slbiciunea cea mai mare a feei apare la 48 de ore. Jumtate din pacieni pot prezenta durere n spatele urechii care debuteaz fie n acelai timp cu paralizia fie cu 2-3 zile nainte. Principalul simptom ce caracterizeaz paralizia facial periferic este slbiciunea sau paralizia muchilor de la nivelul unei pari a feei. Partea feei care este afectat este plat i lipsit de expresie sau are un aspect "czut" (Fig. 3.1).
Fig. 3.1 Partea afectat

Semnele unei paralizii de nerv facial sunt uor de recunoscut de clinician, dar pot varia n funcie de locul de pe traiectul nervului unde este leziunea. Uneori bolnavii se plng de fa grea sau fa artificial fr a avea semne obiective de alterare a sensibilitii (Fig. 3.2): dispariia ridurilor frontale; coborrea vrfului sprncenei; devierea nasului spre partea sntoas; dispariia anului nasogenian; dispariia anului nasolabial; deviaia i tergerea comisurii labiale; buza superioar cobort; buza inferioar cobort; obrazul czut.

Fig. 3.2 Simptome

11

Semnele clinice sunt de tip motor, senzitiv, senzorial i parasimpatic. Pentru funcia motorie se va avea n vedere aspectul static i dinamic al feei (micri voluntare, involuntare, reflexe). n repaus se observ de partea paraliziei o asimetrie, cu: tergerea pliurilor feei (datorit hipotoniei musculare); lrgirea fantei palpebrale (lagoftalmie); coborrea i ngustarea comisurii bucale; turtirea narinei ce nu se mic n respiraie; uneori secreie lacrimal abundent (epifora); aceasta s-ar datora: paraliziei muchiului Homer care normal dilat sacul lacrimal; paraliziei orbicularului ce determin deschiderea n afar a sacului lacrimo-nazal.

n dinamic, semnele menionate mai sus se accentueaz: nu mai poate ncrei fruntea; nu poate nchide ochiul; nu poate arta dinii; la privirea n sus, datorit lagoftalmiei ochiul pare mai mare(semn Neero); suflatul, fluieratul, pronunarea labialelor (m, b, p) se face cu dificultate; paralizia buccinatorului produce zgomot la respirat, semnul pipei i tulburri de masticaie; n protuzia limbii, aceasta deviaz de partea bolnav; n mimica emoional i vorbire, comisura bucal de partea sntoas este atras puternic i asimetria poate fi uneori mai bine relevat; n pareze se constat slaba contracie a orbicularului.

Reflexele nazo-palpebral, optico-palpebral, cohleo-palpebral, cornean sunt abolite sau diminuate. Afectarea funciei senzoriale se traduce prin tulburri de auz (hiperacuzie dureroas) i gustative (hipognezie) n cele 2/3 anterioare ale limbii. Prin afectarea parasimpatic se diminu (dar nu se suprim) secreia lacrimal, nazal, sudoral i salivar. Prognosticul paraliziei faciale periferice este n funcie de etiologie. Evoluia este n general favorabil i n 70-80% din cazuri, bolnavul se amelioreaz n 1-3 luni. Prognosticul este favorabil atunci cnd ameliorarea fenomenelor se face repede (1-2 sptmni). n cazul paraliziei faciale periferice Bell: se reduce spontan n 85% din cazuri n cteva sptmni; 10% din cazuri rmn cu o uoar asimetrie facial; 5% netratate rmn cu sechele importante, cu disfuncii musculare, diskinezii; revenire la normal rapid mai ales la copiii sub 10 ani.
12

Prognosticul este bun dac nu exist tulburri ale gustului. Prognosticul este nefavorabil cnd persist peste 3 sptmni dureri faciale, afectare a gustului, modificri lacrimale, repetarea episoadelor de parez. Complicaii: la bolnavii peste 60 ani; la cei cu sindromul Ramsey Hunt; bolnavii cu diabet; sarcin; EMG cu degenerare sever; agenezie.

Practica a demonstrat c orice paralizie de nerv facial la care leziunea este mai lung de 25 de zile i nu apare niciun semn de regenerare nervoas, va evolua n mod sigur spre dezvoltarea sechelelor. Sechele (dac dup 3 luni regenerarea nu este complet): epiphora (lacrimi de crocodil); obstrucie nazal; asimetrie facial; disgenezie; agenezie; disestezie (senzaie dezagreabil la stimuli gustativi normali); infecii ale corneii; sincinezii eseniale i emoionale; hemispasm facial; hipertonia musculaturii afectate; recuren n 10 - 12% din cazuri.

13

CAPITOLUL IV Investigaii paraclinice

Examenele paraclinice au drept scop precizarea diagnosticului topografic, prognosticului i conduitei terapeutice. 4.1

Explorri electrofiziologice

Stabilirea gradului de interesare patologic a nervului facial se poate face prin urmtoarele metode: Examenul electromiografic cu ac-electrod Apreciaz activitatea EMG a muchilor mimicii n stare de repaus i la tentativa de micare voluntar. nregistrarea activitii spontane patologice (poteniale de fibrilaie, poteniale de fasciculaii, unde pozitive ascuite, descrcri pseudomiotonice) reflect prezena unui proces de denervare acut. Prezena activitii EMG la tentativa de micare voluntar este de bun prognostic. Lipsa acesteia, n fazele avansate, nregistrarea potenialelor gigante ale unitilor motorii prevestete o reinervare tardiv i incomplet. Examenul electromiografic de stimulodetecie Are o importan deosebit, deoarece chiar dup 3 sptmni de la debutul paraliziei faciale poate stabili excitabilitatea nervului, apreciind astfel prognosticul. Dac n cazul examenului repetat la 3 i 6 zile de la debutul bolii potenialul evocat scade cu mai mult de 33% (sau dac dispare dup 4-6 zile) prognosticul este rezervat, degenerescena walerian fiind total. n muchii paralizai se produce o cretere a latenei distale i aceasta semnificativ mai accentuat n teritoriul facialului inferior, ceea ce justific i explic ameliorrile ce se produc n teritoriul facialului superior, dei toate fibrele sunt lezate n trunchiul nervos de acelai proces patologic. Examenul prin potenial evocat motor Permite a documenta afeciunile intracraniene ale facialului, atunci cnd poriunea lui mai jos de gaura stilomastoidian este intact. Un indice important este timpul central de conducere motorie, obinut prin diferena dintre timpul de laten la stimularea cortical i cea radicular (n vecintatea gurii stilomastoidiene).

Fig. 4.1 Potenial evocat motor

14

4.2

Explorri neuroimagistice
Rezonana magnetic nuclear

Va permite n context clinic s confirme diagnosticul ntr-o serie de afeciuni cu interesarea facialului precum scleroza multipl, tumori cerebrale, malformaii i accidente vasculare etc. Se pot face aprecieri n legtur cu procese de demielinizare congenital (dismielinizare n contextul unor boli metabolice) sau n cele dobndite (anoxie neonatal sau infecii fetale). Computer tomograf Va pune n eviden procese patologice nsoite de paralizie facial mai ales n cazurile de leziuni emisferice i capsulare.

4.3

Alte investigaii teste de snge, pentru a elimina unele boli precum boala Lyme, HIV sau sifilis. teste de audiometrie, pentru a determina dac sensibilitatea auditiv sau
muchii de la nivelul urechii medii au fost afectai.

puncie lombar, n vederea identificrii eventualelor semne de infecie sau

hemoragie. Pentru diagnosticul topografic al lezrii nervului facial se recurge la: testul Schrimer (studiul secreiei lacrimale); testul Blatt (studiul secreiei salivare); studiul reflexului scriei.

15

CAPITOLUL V Diagnostic
5.1 Diagnostic pozitiv
Anamneza Paralizia facial periferic este de obicei diagnosticat pe baza anamnezei, examenului fizic i examenului neurologic care investigheaz funcia nervului facial i elimin eventuale cauze mai grave de paralizie facial. Medicul poate deduce din anamnez c este vorba de o paralizie facial periferic prin ntrebri intite n legtur cu antecedentele personale patologice ale pacientului, cum ar fi: Ce simptome are pacientul? cnd le-a observat prima dat? le-a mai avut i nainte? s-a lovit recent la cap? Pacientul are dureri sau i-a pierdut sensibilitatea la nivelul feei sau n zona capului? Alturi de simptomele respective au mai existat i alte probleme, cum ar fi ameeal, pierderea auzului, modificarea sensibilitii gustative sau slbiciune muscular n orice alt parte a corpului? Pacientul a suferit recent de vreo rceal, grip sau o afeciune respiratorie?

Examenul neurologic (testingul facial) Examinarea pacientului continu cu o evaluare subiectiv a funciei faciale restante prin efectuarea unor micri voluntare obinuite. Se urmrete fora sau simetria micrii voluntare, rezultatele pe o scar de la 0 la 5 fiind introduse ntr-un grafic ce ne ajut s determinm pe lng gravitatea afectrii nervului facial, prognosticul i durata recuperrii funciei faciale, precum i evoluia zilnic i ajustarea tratamentului. n cadrul examenului neurologic, doctorul va evalua gradul de slbiciune muscular. Pacientul poate fi rugat: s ridice sprncenele i apoi s le coboare; s nchid strns ochii i apoi s-i deschid; s zmbeasc sau s-i arate dinii.

Examenul clinic Examenul clinic d indicaii asupra topografiei leziunii: leziune ntre neuronul protuberanial i ganglionul geniculat - paralizie facial periferic fr tulburri de gust i de sensibilitate a limbii; la nivelul ganglionului geniculat - paralizie facial + tulburri vl palatin + audiie dureroas + tulburri de gust, salivaie, sensibilitate limb;
16

sub ganglionul geniculat, deasupra nervului scriei paralizie facial + tulburri auditive, tulburri de sensibilitate lingual i salivaie; sub nervul scriei - paralizie facial + tulburri de sensibilitate lingual i de salivaie; sub orificiul stilo-mastoidian paralizie facial pur motorie, dureri auriculare, parez pavilion sau pareze incomplete.

Diagnosticul de paralizie facial poate fi pus n cazul n care: slbiciunea muscular i paralizia apar brusc i afecteaz musculatura de la nivelul unei hemifee; nu sunt prezente semne ale unei alte boli sau ale unui traumatism care s explice apariia slbiciunii i paraliziei;

Slbiciunea muscular la nivelul unei hemifee ar trebui investigat imediat de ctre medic cu scopul de a elimina alte afeciuni mult mai grave. Detectarea i tratamentul precoce al paraliziei faciale pot contribui la prevenirea instalrii leziunilor nervoase permanente. Medicul poate solicita efectuarea unor investigaii suplimentare pentru a detecta alte posibile cauze de slbiciune i paralizie muscular facial.

5.2

Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial se va face cu:

Paraliziile celorlali nervi cranieni care dau simptomatologie asemntoare: nervul III oculomotor, nervul V trigemen, nervul VI abducens, nervul VIII vestibulo-cohlear. Afeciuni vasculare: anevrisme, embolii, tromboze; hemoragii pe teritoriul arterei cerebeloase inferioare (sindromul Horner, ataxie, analgezie heterolateral); Sindromul Ramsey-Hunt (herpes zoster al ganglionul geniculat): vezicule la adult, dureri, vertij, tulburri de gust; Sindromul Melkersson-Rosenthal (paralizie facial alternant): edem facial, limb fisurat; Boala Lyme (prin cpue): dureri articulare i musculare, eritem extremiti, tulburri gastrice, tulburri de vedere, de auz; neoplasm zona cerebelo-pontin, neurinom de acustic. Inflamaii: meningo-encefalite; abces cerebral; sifilis; TBC. Afeciuni autoimune: scleroza multipl; colagenoze; Sindromul Guillain-Barre. Afeciuni iatrogene: dup intervenii chirurgicale la nivelul urechii, glanda parotid. Traumatisme: fracturi craniene, hematom epi sau subdural. Paralizii faciale congenitale: travaliu prelungit, distrofie miotonic, mal. AlbersSchonberg (osteo - petroz cu compresie pe nerv). Distrofii musculare, Poliomiozit paralizie facial bilateral, Miastenie , Hipoplazia muchiului triunghiular al limbii, Sindromul Goldenhar (arcurile embrionare branhiale 1 i 2 anormale), Sindromul Moebius (congenital, de obicei bilateral + leziuni ale altor nervi cranieni).
17

CAPITOLUL VI Tratament
6.1 Tratament fizical-kinetic

Afeciunile neurologice determin importante deficiene motorii, senzitivo-senzoriale i psiho-comportamentale care transform bolnavul, cel puin ntr-o prim etap, dependent de serviciile medicale specializate, iar apoi de asisten social sau familial. Recuperarea, i mai ales readaptarea unui individ cu deficite neurologice ncepe nc din faza acut a bolii, extinzndu-se n timp, cel puin doi ani, perioad n care bolnavul poate redobndi un anume grad de autonomie. n faa specialistului n medicin fizic i recuperare medical, bolnavul se poate prezenta n diferite stadii de evoluie a paraliziei: n stadiul iniial; n stadiul de reinervare spontan; n stadiul de sechel cu musculatura feei hiperton i prezena sincineziilor. nainte de a ncepe tratamentul se efectueaz: aprecierea tonusului muscular; electroneurografie (n primele zile) pentru aprecierea procentului de fibre afectate; EMG viteza de conducere nervoas, comparativ dreapta cu stnga.

De la tratamentul fizical-kinetic se exclud cazurile la care s-a instalat spasmul facial. n toate celelalte situaii, bolnavii beneficiaz de un program fizical-kinetic de mai scurt sau mai lung durat: minimum 15 zile i maxim 4 ani. 6.1.1 Masajul

Prin noiunea de masaj se nelege o serie de manipulri manuale, variate, aplicate simetric la suprafaa organismului n scop terapeutic. Aciunea sedativ se obine prin manevre uoare, lente care stimuleaz repetat extraceptorii i proprioceptorii existeni. Aciunea hiperemiant local se manifest prin nclzirea i nroirea tegumentului asupra cruia se exercit masajul. Aceast aciune se exercit prin manevre mai energice care comprim alternativ vasele sangvine. Masajul determin creterea metabolismului bazal, stimuleaz funciile aparatului respirator i circulator, influeneaz favorabil starea general a organismului, mbuntete somnul, ndeprteaz oboseala muscular. Contraindicaiile masajului sunt: boli dermatologice, infecioase, hematologice, traumatisme ale feei. Masajul extern se efecteaz blnd, de la un punct situat la 1,5 cm. deasupra rdcinii sprncenelor spre 1/3 median a regiunii anterioare pielii capului. Se plaseaz 4 degete pe sprncean, se maseaz spre rdcina prului i napoi prin friciuni circulare n sensul acelor de ceasornic pe obraz, brbie, efleuraj la nivelul feei i alunecri pe tegumente, masaj n 8 pe
18

tmple. Nu se fac vibraii, tapping, stretch pentru muchii faciali, ei neavnd fusuri musculare, deci nu stimuleaz contracia. Masajul endobucal se practic n cazul apariiei tetanizrilor muchiului buccinator, zigomatic, canin, pielosul gtului. Degetul mare se aeaz n gur n dreptul urechii, celelalte 4 degete exercit micri n jos i nainte 10-30 secunde, apoi spre centru i n sus spre maxilar. Se face automasaj cu policele opus prii paralizate, pe faa intern a obrazului indexul i mediusul pe faa extern, se maseaz obrazul ntinzndu-l uor n jos i spre partea indemn, fr a se permite coborrea pleoapei inferioare. Automasajul se efectueaz de ctre bolnav i constituie elementul de baz al recuperrii funcionale. Tehnica de lucru este diferit de aceea a masajului endobucal efectuat de asistent. Acesta introduce indexul n cavitatea bucal i maseaz faa intern a obrazului cutnd punctele de inserie ale muchilor asupra crora insist, chiar dac manevra este dureroas. Dup ce a masat i a ntins lent muchii, meninnd aceast ntindere timp de cteva secunde, scade progresiv fora presiunii digitale. Bolnavul va trebui s se automaseze de mai multe ori n cursul unei zile. Pentru aceasta, va introduce policele minii opuse hemifeei paralizate n gur, pe faa intern a obrazului, indexul i mediusul sunt plasate pe faa extern a obrazului. Maseaz bine ntre cele trei degete tot obrazul, ntinde obrazul oblic n jos i spre partea sntoas (fr a cobor concomitent pleoapa inferioar), cnd se lucreaz muchii superiori ai feei, i oblic i n sus, pentru muchii jumtii inferioare a feei. 6.1.2 Kinetoterapia

Indiferent de etiologie, de intensitatea paraliziei, de tratamentul medicamentos sau chirurgical efectuat, kinetoterapia este mijlocul terapeutic indispensabil recuperrii fizice i psihice a bolnavului. Obiectivele kinetice: relaxare general; intensificare si stimularea circulaiei sngelui i a limfei; tonifiere muscular; reeducarea mimicii i expresivitii faciale.

Reguli fundamentale: Pacientul trebuie s renvee micrile la nivelul feei i s le contientizeze. Este dificil renvarea i cotientizarea acestor micri deoarece ele sunt de fapt nite micri de mimic, de expresie a feei pe care omul sntos le folosete de multe ori involuntar. Se va anula aciunea musculaturii hemifeei sntoase deoarece activitatea acestora plaseaz musculatura hemifeei paralizate n poziie de ntindere maxim. Oglinda are un rol extrem de important n recuperare. n recuperare totul trebuie realizat voluntar, contient. O importan deosebit o are i capacitatea de concentrare a pacientului. El trebuie s i intervin activ la micare.
19

Exerciii de mimic Nu se recomand imediat dup apariia paraliziei, ci dup cteva zile, pentru c la nervul facial degenerarea este foarte lent iar muchii faciali nu au fusuri musculare. Se d timp nervului facial s nceap regenerarea i se evit apariia spasmului facial. Exerciiile de mimic sunt precedate cteva zile de aplicaii de cldur umed sau sollux 10 min. la 1 m. i de masaj uor. Principiile aplicrii exerciiilor de mimic: se anuleaz nti aciunea muchilor de partea indemn; muchii paralizai vor fi plasai n poziie neutr pe ct posibil; muchii paralizai nu vor fi ntini la maximum (fibrele de actin i miozin se pot apropia); exerciiile se execut lent, pentru a recruta ct mai multe uniti motorii; cnd se lucreaz cu muchii din partea superioar a feei, nu se vor activa cei din partea inferioar i invers; dac apare brusc hipertonie i apoi sincinezii, muchii paralizai trebuiesc plasai n ntindere maxim; recuperarea va fi analitic i progresiv, nu global, cci s-ar dezvolta dezechilibru ntre muchii dilatatori i cei constrictori. Exerciiile propriu-zise (Fig. 6.1.1) exerciii de inspiraie pe nas; ncreirea nasului; umflarea nrilor; rsucirea interioar a buzei superioare i protruzia celei inferioare; apropierea buzelor ntre ele, cu apsare; ncreirea buzelor ca pentru fluierat; zmbet fr artarea dinilor; zmbet cu artarea dinilor; se ncearc ncet micarea buzelor spre zmbet, apoi se ncreesc ncet spre centru; se ncreete brbia; cu indexul i policele se mping uor colurile gurii spre pomei, pentru realizarea sursului; se ncearc nchiderea ochiului ncet, fr coborrea sprncenei; se nal sprnceana i se menine 10 15 sec. se ncreete fruntea; se mimeaz ncruntarea; se ncearc pe rnd nchiderea ochilor; pacientul e pus s articuleze: a, e, i, o, u; se deschid larg ochii, fr a se mica sprncenele; se las relaxat buza inferioar n jos i nainte, cu ochii deschii, musculatura gtului relaxat 15 sec.
20

Fig. 6.1.1 Exerciii faciale

21

Nu este indicat mestecarea gumei pentru c ar pune n exerciiu muchi ce nu trebuiesc stimulai. n cazul sincineziilor: se ncearc frnarea activitii involuntare a muchilor paralizai prin ntinderea la maxim a acestora; se apropie buzele, se preseaz uor, urmrind n oglind micrile necontrolate; se relaxeaz buzele uor, astfel ca micrile necontrolate ale orbicularului ochiului s se relaxeze dup cteva exerciii; se surde ncet, urmrind n oglind s nu apar spasmul pleoapelor.

Castillo Morales a descris puncte motorii la nivelul feei, care stimulate, provoac rspunsuri (Fig. 6.1.2): punct nazal superior; punct nazal inferior; punct al aripii nasului; punct deasupra buzei superioare; punct n partea extern a ochiului; punct al brbiei; punct sub planeul bucal.

Stimulrile se efectueaz cu degetul arttor sau mijlociu, presiunea exercitnduse n anumite direcii mpreun cu producerea de vibraii. Fiecare punct este destinat unor muchi faciali sau ai gtului. Stimulrile se fac bilateral, n cazul paraliziei Bell de dou ori de partea afectat i odat de partea indemn. Metoda pare s scurteze timpul de vindecare. Necesit ns cunoaterea exact a modului de aciune al fiecrui punct motor i mult antrenament.
Fig. 6.1.2 Puncte de stimulare (dup C. Morales)

22

6.1.3

Electroterapia

Electroterapia este aceea parte a fizioterapiei care studiaz utilizarea aciunii diverselor forme a energiei electrice asupra organismului n scop curativ, profilactic i de recuperare. Prin electroterapie se realizeaz: stimularea electric eficient a muchilor denervai, cu scopul meninerii tonusului i metabolismului lor pe perioada necesar pn la reinervarea eficient i reluarea funciei; stimularea electric a muchilor cu inervaie pstrat, cu efecte de cretere a forei de contracie; stimularea cu frecvene adecvate pentru modularea durerilor acute i cronice; realizarea prin cureni unidirecionali (galvanic, cureni de joas frecven) a unor efecte de ptrundere transcutan a unor substane farmacologice n form ionizat (ionoforez); stimularea cu parametrii adecvai a musculaturii netede; efecte termice obinute cu unde electromagnetice de nalt frecven (unde scurte i microunde).

Electrostimularea musculaturii denervate se poate realiza numai prin cureni exponeniali de joas frecven (10 200 Hz), dup un prealabil electrodiagnostic care stabilete parametrii optimi de excitaie. Stimularea se realizeaz cu stimuli apropiai de cei electrofiziologici, cu pant progresiv (triunghiulari, trapezoidali, exponeniali), cu durate diferite ale impulsurilor, pauzelor i frecvenelor, n funcie de gradul de degenerare indicat de curbele de intensitate / durat, de coeficientul de acomodare i de datele EMG. Stimularea contraciei musculaturii netede se realizeaz prin aplicarea de impulsuri exponeniale cu durat mare, pauz mare i frecven rar (un impuls la 1 - 4 sec). Nu sunt indicate n cazul apariiei spasmului facial. Razele infraroii (RIR) sunt radiaii electromagnetice cu lungimea de und cuprins ntre 7600 i 150.000 angstrom. Efectul principal este determinat de aciunea termic, care produce indirect : hiperventilaie pulmonar, creterea diurezei, o scdere tranzitorie a greutii corporale datorit eliminrii lichidelor. n aplicaiile locale, lampa se plaseaz la o distan de cca 40-60 cm de zona tratat, iar durata edinei este de 15-20 de minute. n cursul tratamentului, ochii pacientului trebuie protejai cu ajutorul unor ochelari adecvai. Undele scurte au efect hiperemiant, de activare a circulaiei i a metabolismului tisular, ct i efect analgezic i decontracturant. Durata medie a unei edine de terapie este de 15 minute, iar aplicaiile se efectueaz zilnic. Ciclurile terapeutice sunt de 10-15 edine, cu posibilitatea de a fi repetate la intervale de cel puin 10 zile. Ultraviolete se aplic 3 grade eritem n zona dintre mastoid i mandibul.

23

Ionoforeza reprezint o tehnic care utilizeaz curent electric continuu unidirecional, cu scopul de a vehicula prin tegument ionii activi ai unei substane farmacologice, disociai ntr-o soluie apoas avand un efect antialgic. Durata tratamentului nu trebuie s fie mai scurt de 20-30 minute, deoarece n primele 15 minute trec prin tegument numai ionii indifereni. Curentul galvanic se mai utilizeaz i sub forma ionizrilor pentru asuplizarea cicatricelor feei. Pentru acest gen de tratament sunt necesare o serie de msuri de securitate pentru a nu provoca arsuri. L.A.S.E.R. este o terapie de mare succes. La nivelul esuturilor se induce un efect biostimulator, iar la nivelul celular se moduleaz procesele metabolice locale i sistemice de regenerare. Este o terapie nedureroas, total nepericuloas, fr efecte secundare i singura terapie care induce regenerarea celular local avnd urmtoarele efecte: combaterea inflamaiilor, mbuntirea circulaiei, calmarea durerilor. Curenii interfereniali sunt des aplicai n tratamentul de fizioterapie, deoarece este o procedur foarte placut, care poate fi suportat chiar i de acei pacieni cu dureri foarte intense. Se creeaz excitaii electrice localizate n interiorul unei regiuni din corp, prin interferena (amestecul) care rezult din ncruciarea a doi cureni sinusoidali de medie frecven (3,6 i 10,0 kHz). Are efect excitomotor pe musculatura striat, decontracturant, vasculotrofic, hiperemiant i excitomotor pe musculatura neted. Electrozii, n numar de 4, se aplic mprejurul zonei dureroase, niciodata fix pe zona dureroas.

6.3

Termoterapia

Termoterapia cuprinde proceduri ce dezvolt o mare cantitate de cldur. Efectele de baz ale termoterapiei sunt: analgezia, hiperemia, hipertermia local i sistemic, reducerea tonusului muscular, creterea elasticitii esutului conjunctiv. Aceste efecte cumulate sunt favorabile pentru pregtirea programelor de kinetoterapie i masaj. n paralizia facial, nclzirea hemifeei se poate face cu lampa Solux plasat la distana de 1 metru timp de l0 minute. Parafinoterapia reprezint o form de termoterapie prin conducie. Parafina este o substana cu aspect cerat, constituit din hidrocarburi solide derivate din distilarea petrolului. Are efect antiedemos, antialgic i miorelaxant. Dup aplicarea parafinei pe segmentul corporal tratat, acesta se acoper cu un material adecvat (preferabil ln) timp de 20-30 minute. Se efectueaz cicluri de 15-20 edine, cu frecven cotidian. 6.1.5 Balneologie

Cura balneara. n perioada de remisiune bolnavul poate beneficia de tratament balneo-fizical n staiuni profilate pe tratamentul afeciunilor neurologice (Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol etc.), unde asocierea factorilor naturali (apa mineral, nmol terapeutic,
24

climatul) este benefic i, mpreun cu programele de kinetoterapie adecvate, vor asigura refacerea complet. Terapia cu nmol acioneaz prin cei trei factori cunoscui: termic, fizic (mecanic) i chimic. Staiunile indicate sunt: Techirghiol (i tot litoralul) care are nmol sapropelic; Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slnic Prahova (nmoluri de lacuri srate); Vatra Dornei, Borsec, Felix (turb); Govora (nmol silicos i iodat); Geoagiu (nmoluri feruginoase).

6.2

Tratament chirurgical

Dac pacientul dezvolt paralizie facial permanent, el poate beneficia de tratament chirurgical. Medicul poate recomanda tratament chirurgical i n conditiile n care pacientul are paralizie facial periferic Bell care a debutat n urm cu 6 pn la 12 luni i care nu s-a ameliorat. Tehnicile chirurgicale care pot mbunti fizionomia pacientului i reface parial funcia muscular sunt: implantarea unei grefe nervoase care se ataeaz la nervul facial; n multe cazuri, nervul care controleaz sensibilitatea lingual este ataat nervului facial; lezarea acestui filet nervos produce pierderea sensibilitii n jumtate din teritoriul lingual; totui, unii pacieni care au de mult timp paralizie Bell pot prefera aceast modalitate de intervenie dect sa aib musculatura de pe o parte a feei complet paralizat; transferul de esut muscular normal n zona afectat, n special la nivelul buzelor.

Dac apar dureri sau leziuni oculare, poate fi necesar efectuarea unui consult de specialitate de ctre medicul oftalmolog. De asemenea, n condiiile n care afeciunea nu se amelioreaz, cum ar fi de ateptat, medicul poate solicita efectuarea unor teste suplimentare, cum ar fi RMN (rezonan magnetic nuclear) sau hemoculturi (nsmnarea unei mostre de snge de la pacient pe medii de cultur cu scopul de a identifica prezena germenilor), pentru a elimina alte posibile cauze ale paraliziei faciale. Unii pacieni dezvolt micri faciale involuntare la cteva luni dup ce au fost diagnosticai cu paralizie Bell. Aceast afeciune poate fi tratat cu injectii pe baz de toxin botulinic, substan care produce o paralizie temporar a musculaturii faciale.

6.3

Tratament medicamentos

Tratamentul medical eficace n paralizia facial periferic Bell const n administrarea de prednison (sau preparate nrudite) n doz de 1 mg/kg corp timp de 5 zile dup care doza se va scdea treptat n funcie de evoluia clinic. Se vor avea n vedere contraindicaiile majore (H.T.A., ulcer, diabet). La nevoie se va administra un pansament gastric. Actualmente se opteaz pentru terapia cu metilprednisolon iv. 5 zile urmat de corticoterapie oral n asociere 10 zile cu Aciclovir (antiviral) , 4 cp (800 mg) de 5 ori/zi.
25

Cu rezultate favorabile se mai pot folosi i antiinflamatori nesteroidici (dac cei steroidici sunt contraindicai). Diclofenac 2 tb/zi sau supozitoare timp de 7 zile, piroxicam, surgam, etc. La tratamentul steroidian se va prescrie 1-3 grKCl/zi. Neuroprotectoarele (vitamina B, piracetam) i vasoactive n doz moderat au efect benefic. Pentru complicaiile oculare se recomand: coliruri antiseptice, instilaii cu Vitamina A, aplicarea de leucoplast, blefarorafie (dup caz). n sindromul lacrimilor de crocodil se secineaz ramul timpanic al nervului IX. Decontracturante se folosesc n hemispasm.

6.4

Tratament igieno-dietetic

n cazul n care paralizia afecteaz ochii, gura i limba, se pot lua msuri pentru prevenirea complicatiilor ulterioare. Msuri pentru protejarea ochilor Uscarea corneei poate produce tulburri grave de vedere. Clipitul menine corneea umed i o protejeaz de praf i alte particule. n momentul n care pacientul nu mai poate clipi, ochiul se usuc i apar dureri la nivelul corneei. Dac aceste dureri nu sunt tratate ele pot duce la orbire. n momentul n care, din cauza paraliziei, pacientul nu poate nchide complet ochiul sau nu mai poate clipi, se pot lua urmtoarele msuri pentru protejarea ochiului: nchiderea i deschiderea pleoapelor cu ajutorul degetelor; efectuarea frecvent a acestor gesturi va menine corneea umidificat; utilizarea lacrimilor artificiale", care sunt picturi pentru ochi ce conin metilceluloz, pentru meninerea umidificat a corneei n timpul zilei; pentru protejarea ochiului i meninerea umed a corneei pacientul trebuie s aplice un unguent special sau s poarte un bandaj pentru ochi n timpul noptii; uneori poate fi necesar ca pacientul sa-si aplice unguentul i s mentin pe tot timpul nopii un bandaj peste pleoap n poziie nchis; se recomand purtarea ochelarilor de soare, de vedere sau de protecie pentru a mpiedica ptrunderea prafului i a altor particule la nivelul ochiului.

Medicul trebuie consultat imediat n cazul n care pacientul care are paralizie facial periferic dezvolt simptome oculare cum ar fi nroirea ochilor, prurit, durere sau tulburri de vedere. ngrijirea cavitaii bucale Cnd sensibilitatea pe o jumatate din teritoriul lingual este pierdut i secreia de saliv este de asemenea diminuat n zona respectiv, particulele alimentare pot rmne blocate n acea poriune a limbii, ceea ce poate duce la apariia unor afeciuni gingivale i a cariilor dentare. Perierea frecvent i cu grij a dinilor i utilizarea aei dentare pot ajuta la prevenirea apariiei acestor afeciuni.

26

CAPITOLUL VII Studiu de caz

n perioada octombrie 2011 aprilie 2012, am urmrit evoluia urmtoarelor cazuri cu paralizie facial periferic n cadrul Spitalului Judetean de Urgen, "Dr.Constantin Opri" Baia Mare.

7.1

Cazul I

Date personale Nume: S. Prenume: D. Vrst: 25 de ani; Sex: Masculin; Ocupaie: student; Domiciliu: Baia Mare; Diagnostic: Paralizie facial periferic dreapta. Motivele prezentrii Pacientul s-a prezentat cu: slbiciune i asimetrie (Fig. 7.1.1) la nivelul unei hemifee, secreie lacrimal abundent, dureri la nivelul corneei i imposibilitatea de a nchide un ochi.

Fig. 7.1.1 Asimetrie

27

Antecedente medicale Parez facial n urm cu 2 ani. Pacientul nu a urmat tratament. Istoricul bolii Cu 3 zile nainte de debutul bolii pacientul a acuzat dureri auriculare urmate de slabiciune n partea dreapt a feei tratate cu antialgice. Dup 2 zile apar dificulti de masticaie. Asimetria feei devine vizibil, partea afectat fiind imobil. Examen clinic Examen fizic general: Greutatea: 82 Kg ; talia: 180 cm.

Tegumente i mucoase: palide.

Stare de nutriie: normoponderal.

Aparat respirator: fr modificri.

Aparat cardiovascular: normal; TA: 150/90mmHg; AV: 75 bt/min; ritm cardiac: regulat .

Sistem urinar: 1500 ml/24h.

28

Sistem nervos: rspunsul la stimuli: este prezent; orientarea temporo-spaial: normal.

Examen clinic local (testing facial): paralizie la nivelul hemifeei drepte; asimetrie facial: lagoftalmie.

Examene de laborator: VSH 15 mm/hr Hb 12,5 g%, Ht 39% Leucocite 6.000 Glicemie 92 mg% Creatinina 0,9 mg% TGP 31 UI/l

Tratament medicamentos Medrol 1cp/zi; Carbamazepina 1/2 de 2 ori pe zi; Vit. B1,B6 injectabil; Ranitidina 1 cp. Zi.

ELECTROTERAPIE Terapie Laser Am invitat pacientul n cabinet i l-am poftit s ocupe loc pe pat. Am citit fia de tratament n ntregime dup care m-am asigurat c starea general a acestuia i permite efectuarea procedurii. Ca urmare, am verificat integritatea tegumentului din regiunea facial. Tegumentul nu prezenta plgi sau diferite alunie.

29

Am dezinfectat sonda laser cu alcool medicinal, dup care am cuplat aparatul la sursa de alimentare cu curent i l-am pornit de la ntreruptorul general. Pe panoul de control al aparatului am fixat parametri de funcionare ai acestuia la 3 J/cm2, la frecvena de 4,4Hz, timpul de funcionare 4 minute. Am pornit sonda laser aezat pe tegument i am insistat mai ales pe zonele afectate. Dup ce au trecut cele 4 minute de tratament, aparatul s-a oprit automat. A urmat sa ndrum pacientul spre urmtoarea procedur. Cureni interfereniali Am rugat pacientul s intre n cabinet poftindu-l s ocupe loc pe pat. n prealabil cabinetul a fost aerisit si adus la o temperatur de confort termic. Am citit fia de tratament, dup care am verificat integritatea tegumentului din regiunea ce urma a fi tratat i m-am asigurat c aceasta nu prezint plgi, alunie sau escoriaii. I-am explicat pacientului n ce const procedura, durata total a acesteia, posibilele senzaii percepute si efectele urmrite. n continuare am verificat aparatul de tip BTL 5000 cu ajutorul cruia urma s execut procedura, avnd grij ca acesta sa se afle in stare perfect de funcionare. Am pornit aparatul dup care am introdus cei doi electrozi de tip plac n nveliul hidrofil, peste care am aplicat comprese umezite n ap cald i stoarse. Electrodul pozitiv l-am plasat pe hemifaa dreapt, iar cel negative l-am aezat n regiunea cervical a pacientului. Am fixat electrozii cu ajutorul sculeilor de nisip, dup care am acoperit zona tratat cu un cearceaf curat. Cu ajutorul panoului de control am fixat parametri de funcionare ai aparatului la: timp de funionare 10 minute, puterea 4000 mW, AMF (manual) 0, spectru 60, random jumps. Am crescut intensitatea curentului treptat pn la o senzaie de vibraie tolerabil, nedureroas. Am supravegheat pacientul pe toat durata procedurii, ntrebndu-l asupra senzaiilor percepute, fiind n orice moment pregtit s intervin n cazul modificrii strii de sntate ale acestuia. La expirarea timpului fixat, intensitatea curentului s-a redus automat la 0. Durata total a tratamentului a fost de 10 zile, cu o edin pe zi. Combi puls Am invitat pacientul n cabinet i l-am rugat s ocupe loc pe pat. M-am asigurat c ncperea era bine aerisit i avea o temperatur de confort termic. Am citit fia de tratament a acestuia, dup care i-am explicat n ce const procedura, durata total a edinei i efectele urmrite.

30

Am verificat integritatea tegumentului din regiunea facial a pacientului i m-am asigurat c aceasta nu prezenta plgi sau alunie. Am fixat parametric aparatului la: puls 450ms, pauz 900ms, timp de funcionare 10 minute. S-a recomandat un tratament de 10 zile cu cte o edin pe zi. MASAJUL Am invitat pacientul n cabinetul de masaj. Am citit fia de tratament, nsuindu-mi prescripia medical. M-am asigurat c starea general a pacientului i permite acestuia efectuarea procedurii. Am rugat pacientul s se aeze n decubit dorsal pe masa de masaj. Verific starea tegumentului i m asigur s nu prezinte traumatisme sau afeciuni dermatologice. ncep cu masajul extern efectuat blnd, de la un punct situat la 1,5 cm. deasupra rdcinii sprncenelor spre 1/3 median a regiunii anterioare pielii capului(Fig. 7.1.2). Plasez 4 degete pe sprncean, masez spre rdcina prului i napoi prin friciuni circulare n sensul acelor de ceasornic pe obraz, brbie. Efectuez efleuraj la nivelul feei i alunecri pe tegumente, masaj n 8 pe tmple. Evit vibraiile, tapotamentul pentru muchii faciali, ei neavnd fusuri musculare, deci nu stimuleaz contracia. La sfritul procedurii am ndrumat pacientul spre sala de kinetoterapie.
Fig. 7.1.2 Masaj

KINETOTERAPIA Obiectivele terapeutice urmrite n kinetoterapie sunt: relaxare general; intensificare si stimularea circulaiei sngelui i a limfei; tonifiere muscular; reeducarea mimicii i expresivitii faciale.
31

Am invitat pacientul n sala de kinetoterapie. Am citit fia medical n care se recomand gimnastic facial i l-am rugat pe pacient s se aeze n faa oglinzii unde se desfoar exerciiile faciale. Am explicat pacientului rolul important al oglinzii n recuperarea paraliziei faciale periferice i l-am rugat s participe atent i contient la efectuarea exerciiilor de mimic. L-am rugat pe pacient s nceap prin a sta relaxat n faa oglinzii, iar apoi s ridice ncet sprncenele. Au urmat exerciii de ncruntare a sprncenelor i de ncreire a nasului. Lam rugat pe pacient s zmbeasc ajutndu-se de degete i s menin zmbetul pentru cteva secunde. Apoi pacientul a ridicat alternativ colurile gurii. La sfritul edinei i-am recomandat pacientului exerciii uoare pe care s le repete acas, n oglind.

OBSERVAII Evoluia tratamentului a fost favorabil. Pacientul s-a recuperat complet i rapid, fr sechele dup o perioad de 2 luni. n urma edinelor de electroterapie, masaj i kinetoterapie s-a corectat asimetria facial i pacientul i-a redobndit sensibilitatea n hemifaa afectat (Fig. 7.1.3). Se recomand urmarea tratamentului igieno-dietetic.
Fig. 7.1.3 Pacient

7.2

Cazul II

Date personale Nume: D. Prenume: M. Vrst: 28 de ani; Sex: Feminin; Ocupaie: funcionar public; Domiciliu: Baia Sprie; Diagnostic: Paralizie facial stnga.

32

Motivele prezentrii Pacienta s-a prezentat cu parestezii la nivelul hemifeei stngi, hiperacuzie dureroas i asimetrie facial marcat. Antecedente medicale Paralizie facial periferic stga n urm cu 1 an. Istoricul bolii n urm cu 10 zile pacienta a fost internat de urgen acuznd dureri auriculare. n urmtoarele zile starea pacientei a evoluat ntr-o paralizie facial periferic care nu rspunde la tratamentul medicamentos (Fig. 7.2.1) Pacienta s-a prezentat n ambulatoriu pentru tratament recuperator.
Fig. 7.2.1 Paralizie facial periferic

Examen clinic Examen fizic general: Greutatea: 65 Kg ; talia: 168 cm.

Tegumente i mucoase: normal colorate.

Stare de nutriie: normoponderal.

Aparat respirator: fr modificri patologice.

Aparat cardiovascular: normal; TA: 140/80mmHg; AV: 75 bt/min;

33

ritm cardiac: regulat .

Sistem urinar: 1300 ml/24h.

Sistem nervos: rspunsul la stimuli: este prezent; orientarea temporo-spaial: normal.

Examen clinic local (testing facial): paralizie la nivelul hemifeei stngi; asimetrie facial:

Examene de laborator: VSH 19 mm/hr Hb 12,5 g%, Ht 39% Leucocite 6.000 Glicemie 98 mg% Creatinina 0,9 mg% TGP 31 UI/l

Tratament medicamentos Thiogamma 600 1/zi la amiaz; Milgamma 3x1; Medrol 2 dimineaa i una la amiaz; Omeran 2 dimineaa; OxyLyc 1 dimineaa.

ELECTROTERAPIE Terapie Laser Am invitat pacienta n cabinet i am poftit-o s ocupe loc pe pat. Am citit fia de tratament n ntregime dup care m-am asigurat c starea general a acestuia i permite efectuarea procedurii. Ca urmare, am verificat integritatea tegumentului din regiunea facial. Tegumentul nu prezenta plgi sau diferite alunie.
34

Am fixat parametri de funcionare ai acestuia la 3 J/cm2, la frecvena de 4,4Hz, timpul de 4 minute. Am pornit sonda laser aezat pe tegument i am insistat pe zonele afectate. Dup ce au trecut cele 4 minute de tratament, aparatul s-a oprit automat. Am ndrumat pacienta spre urmtoarea procedur. Cureni interfereniali Am rugat pacienta s intre n cabinet. Am citit fia de tratament, dup care am verificat integritatea tegumentului din regiunea ce urma a fi tratat i m-am asigurat c aceasta nu prezint plgi, alunie sau escoriaii. I-am explicat pacientei n ce const procedura, durata total a acesteia, posibilele senzaii percepute si efectele urmrite. Am pornit aparatul dup care am introdus cei doi electrozi de tip plac n nveliul hidrofil, peste care am aplicat comprese umezite n ap cald i stoarse. Electrodul pozitiv l-am plasat pe hemifaa stng, iar cel negativ l-am aezat n regiunea cervical a pacientului. Am fixat electrozii cu ajutorul sculeilor de nisip, dup care am acoperit zona tratat cu un cearceaf curat. Am fixat parametri de funcionare ai aparatului la: timp de funionare 10 minute, puterea 4000 mW, AMF (manual) 0, spectru 60, random jumps. Am crescut intensitatea curentului treptat pn la o senzaie de vibraie tolerabil, nedureroas. Am supravegheat pacienta pe toat durata procedurii, ntrebnd-o asupra senzaiilor percepute, fiind n orice moment pregtit s intervin n cazul modificrii strii de sntate ale acesteia. La expirarea timpului fixat, intensitatea curentului s-a redus automat la 0. Durata total a tratamentului a fost de 10 zile, cu o edin pe zi. Cureni exponeniali Am invitat pacienta n salon, am citit fia de tratament, dup care i-am explicat procedura. Am fixat parametri (un impuls la 1 - 4 sec) i am crescut treptat intensitatea pn la apariia contraciei musculare n hemifaa afectat. La sfritul procedurii am ndrumat pacienta spre sala de kinetoterapie. KINETOTERAPIE Obiectivele terapeutice urmrite n kinetoterapie sunt: relaxare general; intensificare si stimularea circulaiei sngelui i a limfei; tonifiere muscular; reeducarea mimicii i expresivitii faciale.
35

Am invitat pacienta n sala de kinetoterapie. Am citit fia medical n care se recomand gimnastic facial i am rugat-o s se aeze n faa oglinzii unde se execut exerciiile faciale. Am explicat pacientei rolul important al oglinzii n recuperarea paraliziei faciale periferice i am rugat-o s participe activ i contient la efectuarea exerciiilor de mimic. Am efectuat urmatoarele exerciii (Fig. 7.2.2): ncreirea nasului; umflarea nrilor; apropierea buzelor ntre ele, cu apsare; ncreirea buzelor ca pentru fluierat; zmbet fr artarea dinilor; zmbet cu artarea dinilor; se ncreete brbia; cu indexul i policele se mping uor colurile gurii spre pomei, pentru realizarea sursului; se ncearc nchiderea ochiului ncet, fr coborrea sprncenei; se nal sprnceana i se menine 10 15 sec. se ncreete fruntea; se mimeaz ncruntarea; se ncearc pe rnd nchiderea ochilor; pacienta e pus s articuleze: a, e, i, o, u.

Fig. 7.2.2 Exerciii

36

OBSERVAII n urma tratamentului starea pacientei s-a ameliorat. n perioada de remisiune bolnavul poate beneficia de tratament balneo-fizical n staiuni profilate pe tratamentul afeciunilor neurologice. Se recomand urmarea tratamentului igieno-dietetic.

7.3

Cazul III

Date personale Nume: G. Prenume: T. Vrst: 27 de ani; Sex: Masculin; Ocupaie: ofer; Domiciliu: Baia Mare; Diagnostic: Paralizie facial dreapta. Motivele prezentrii Pacientul s-a prezentat cu: slbiciune la nivelul unei hemifee, dureri la nivelul corneei i dureri auriculare. Antecedente medicale Pacientul nu prezint antecedente medicale relevante. Istoricul bolii Boala a debutat brusc, cu dureri auriculare, slbiciune pe partea dreapt a feei i imposibilitatea de a clipi. Dup 2 zile apar dificulti de masticaie. Asimetria feei devine vizibil (Fig. 7.3.1), partea afectat fiind imobil.
Fig. 7.3.1 Asimetrie

37

Examen clinic Examen fizic general: Greutatea: 92 Kg ; talia: 190 cm.

Tegumente i mucoase: normal colorate.

Stare de nutriie: normoponderal.

Aparat respirator: fr modificri.

Aparat cardiovascular: normal; TA: 140/80mmHg; AV: 75 bt/min; ritm cardiac: regulat .

Sistem urinar: 1600 ml/24h.

Sistem nervos: rspunsul la stimuli: este prezent; orientarea temporo-spaial: normal.

Examen clinic local (testing facial): slbiciune la nivelul hemifeei drepte; asimetrie facial: lagoftalmie.

38

Examene de laborator: VSH 16 mm/hr Hb 12,5 g%, Ht 39% Leucocite 6.000 Glicemie 86 mg% Creatinina 0,9 mg% TGP 31 UI/l

Tratament medicamentos Neuromultivit 3tb/zi; Carbamazepina 1/2 de 2 ori pe zi; Ketoprofen 1cp/zi; Ranitidina 1 cp. Zi.

Cureni exponeniali Am invitat pacientul n salon, am citit fia de tratament, dup care i-am explicat procedura. Am fixat parametri (un impuls la 1 - 4 sec) i am crescut treptat intensitatea pn la apariia contraciei musculare n hemifaa afectat. Cureni interfereniali Am rugat pacientul s intre n cabinet poftindu-l s ocupe loc pe pat. Am citit fia de tratament, dup care am verificat integritatea tegumentului din regiunea ce urma a fi tratat i m-am asigurat c aceasta nu prezint plgi, alunie sau escoriaii. I-am explicat pacientului n ce const procedura, durata total a acesteia, posibilele senzaii percepute si efectele urmrite. Am pornit aparatul dup care am introdus cei doi electrozi de tip plac n nveliul hidrofil, peste care am aplicat comprese umezite n ap cald i stoarse. Electrodul pozitiv lam plasat pe hemifaa dreapt, iar cel negative l-am aezat n regiunea cervical a pacientului. Am fixat electrozii cu ajutorul sculeilor de nisip. Am fixat parametri de funcionare ai aparatului la: timp de funionare 10 minute, puterea 4000 mW, AMF (manual) 0, spectru 60, random jumps. Am crescut intensitatea curentului treptat pn la o senzaie de vibraie tolerabil, nedureroas. La expirarea timpului fixat, intensitatea curentului s-a redus automat la 0. Durata total a tratamentului a fost de 10 zile, cu o edin pe zi.
39

Terapie Laser Am invitat pacientul n cabinet i l-am poftit s ocupe loc pe pat. Am citit fia de tratament n ntregime dup care m-am asigurat c starea general a acestuia i permite efectuarea procedurii. Ca urmare, am verificat integritatea tegumentului din regiunea facial. Tegumentul nu prezenta plgi sau diferite alunie. Am dezinfectat sonda laser cu alcool medicinal, dup care am cuplat aparatul la sursa de alimentare cu curent i l-am pornit de la ntreruptorul general. Pe panoul de control al aparatului am fixat parametri de funcionare ai acestuia la 3 J/cm2, la frecvena de 4,4Hz, timpul de funcionare 4 minute. Am pornit sonda laser aezat pe tegument i am insistat mai ales pe zonele afectate. Dup ce au trecut cele 4 minute de tratament, aparatul s-a oprit automat. MASAJUL Am invitat pacientul n cabinetul de masaj. Am citit fia de tratament, nsuindu-mi prescripia medical. M-am asigurat c starea general a pacientului i permite acestuia efectuarea procedurii. Am rugat pacientul s se aeze n decubit dorsal pe masa de masaj. Verific starea tegumentului i m asigur s nu prezinte traumatisme sau afeciuni dermatologice. Pentru a preveni hemispasmul facial, masajul se realizeaz prin manevre de netezire i friciune uoare, n ritm lent, simetric pe ambele pri. Ca mod de abordare, am nceput cu regiunea intersprncenar continund apoi cu pliul nazo-genian, aripile nasului, buza superioar, masnd apoi brbia, urmnd zona maxilarelor, urcnd n final spre ureche unde masajul se face mai insistent i se termin n zona sprncenelor. Masajul frunii l-am realizat ncepnd dinspre tmple, alunecnd apoi cu presiuni lejere ale degetelor ctre axa de simetrie a feei, revenind ctre tmple. Am ridicat apoi degetele ctre rdcina prului, executnd un masaj transversal apropiat de limita de elasticitate a esutului celular subcutanat al zonei respective. Aceeai succesiune este refcut n sens invers i se termin prin ntinderea pielii din zona unghiului extern al ochiului. La sfritul edinei de masaj am recomandat pacientului o metod de automasaj pe care o poate efectua acas. OBSERVAII Tratamentul a decurs favorabil i pacientul s-a recuperat n mare parte. Se recomand regimul igieno-dietetic.
40

Concluzii
Paralizia Bell nseamn paralizia unilateral de nerv facial periferic fiind una dintre cele mai frecvente patologii ale nervilor cranieni. Exista multe afeciuni care pot produce slbiciunea sau paralizia muchilor feei. n cazul n care nu se poate identifica un factor specific care s stea la baza apariiei slbiciunii musculare, afeciunea se numete paralizia Bell. Principalul simptom ce caracterizeaz paralizia facial periferic este slbiciunea sau paralizia muchilor de la nivelul unei pari a feei. Partea feei care este afectat este plat i lipsit de expresie sau are un aspect "czut". Paralizia facial periferic este de obicei diagnosticat pe baza anamnezei, examenului fizic i examenului neurologic care investigheaz funcia nervului facial i elimin eventuale cauze mai grave de paralizie facial. Examinarea pacientului continu cu o evaluare subiectiv a funciei faciale restante prin efectuarea unor micri voluntare obinuite (testing facial). Recuperarea, i mai ales readaptarea unui individ cu deficite neurologice ncepe nc din faza acut a bolii, extinzndu-se n timp, cel puin doi ani, perioad n care bolnavul poate redobndi un anume grad de autonomie. Printre cele mai importante metode de recuperare a bolnavilor amintim: Masoterapia Electroterapia Kinetorerapia Balneoterapia Hidrotermoterapia

Se recomand i tratament medicamentos, igieno-dietetic sau chirurgical. Evoluia este n general favorabil i n 70-80% din cazuri, bolnavul se amelioreaz n 1-3 luni. Prognosticul este favorabil atunci cnd ameliorarea fenomenelor se face repede (1-2 sptmni). Prognosticul este nefavorabil cnd persist peste 3 sptmni dureri faciale, afectare a gustului, modificri lacrimale, repetarea episoadelor de parez. Am observat c n urma tratamentelor, majoritatea pacieniilor s-au recuperat complet. Un mare rol l-a avut si capacitatea bolnavului de a-i exersa mimica i automasajul.

41

Bibliografie
1. Gavriliuc, Mihail - PRELEGERE pentru studenii anului IV ai facultii de Medicin General la tema: Trunchiul cerebral. Nervii cranieni., Chiinu, 2000; 2. Kiss, Iaroslav - Fiziokinetoterapia i recuperarea medical, Editura Medical Bucureti, 2007; 3. Marcu, Vasile - KINETOTERAPIE/PHYSIOTHERAPY, Editura Universitii din Oradea, 2006; 4. Mircea, Ioana - Compediu de recuperare medical, 2004; 5. Nemes, Dan - Curs de recuperare, medicin fizic i balneologie, Timioara, 2006; 6. Radulescu, Andrei Electroterapie, Editura Medical, Bucureti 1991; 7. Robanescu, Ligia - Paralizia facial de tip periferic Charles Bell la copil i adolescent, Editura ArtPress Timioara, 2006; 8. Sbenghe, Tudor - Kinetologie profilactic terapeutic i de recuperare, Bucureti, Editura Medical, 1987.

42