ABSTRAK Kondiloma akuminata merupakan manifestasi klinis dari adanya infeksi dari Human Papiloma Virus (HPV) terutama

stain 6 dan 11 yang menyerang organ genitalia dan umumnya ditularkan melalui kontak seksual. Pada wanita hamil dengan infeksi HPV biasanya mengalami gejala yang cenderung berkembang menjadi lebih aktif dikarenakan adanya perubahan anatomi terutama vaskularisasi organ genitalia, adanya penurunan imunitas pada wanita hamil yang biasanya adalah keadaan fisiologis dan pengaruh hormonal. Yang masih menjadi kontroversial adalah pemilihan terminasi pada ibu hamil dengan infeksi HPV. Dari beberapa jurnal disebutkan bahwa tidak ada perbedaan kecenderungan penularan HPV ke janin antara persalinan melalui pervaginam maupun seksio sesarea. Persalinan seksio sesarea diindikasikan bila masa condiloma yang sedemikian besar sehingga menghalangi jalan lahir atau memiliki risiko perdarahan bila dilahirkan pervaginam.

Kata Kunci : kondiloma akuminata dan metode persalinan

BAB I PENDAHUALUAN Kondiloma akuminata merupakan manifestasi klinis dari infeksi virus yang disebabkan oleh Human Papiloma Virus(HPV) terutama HPV tipe 6 dan 11. Manifestasi klinis pada bayi yang sering terjadi adalah dapat menyebabkan laring papilomatosis pada bayi yang dilahirkan yang mengisap bahan infeksius saat persalinan. Adanya infeksi intra uterine secara accenderen juga masih dimungkinkan pada ibu hamil yang menidap kondiloma akuminata saat kehamilan, terutama pada kasus-kasus ketuban pecah prematur. Dari beberapa literatur, disebutkan bahwa pemilihan metode persalinan tidak berhubungan secara signifikan (pervaginam atau perabdominal) dalam penularan HPV pada bayi yang bermanifestasi terjadinya laringeal papilomatosis. Pada pembahasan kasus berikut ini akan dibicarakan mengenai pertimbangan pemilihan metode persalinan pada ibu hamil yang mengidap kondiloma akuminata, pervaginam atau perabdominal dan risiko terjadinya laringeal papilomatosis pada bayi.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

HUMAN PAPILLOMAVIRUS (HPV) Infeksi HPV pada daerah genital tidak jarang terjadi pada wanita hamil dengan atau tanpa keluhan. Pada kasus prematuritas banyak ditemukan hasil sero positif terhadap HPV tipe 16. Akibat yang bisa terjadi kemungkinan munculnya neoplasia pada daerah serviks vagina dan vulva. Beberapa tipe dari HPV dapat menimbulkan kutil, kondiloma akuminata, yang biasanya disebabkan oleh HPV tipe 6 dan 11. Neoplasia intraepitil pada serviks lebih disebabkan oleh HPV tipe 16, 18, 45, dan 56. Human Papilloma Virus tipe 6 dan 11 dapat menyebabkan laring papilomatosis pada bayi yang dilahirkan yang mengisap bahan infeksius saat persalinan.1,2,3,4 MANIFESTASI KLINIK Masa inkubasi kondiloma akuminata berlangsung antara 18 bulan. Virus masuk kedalam tubuh melalui mikrolesi pada kulit sehingga sering timbul pada daerah yang mudah mengalami trauma pada saat berhubungan seksual. Pertumbuhan kutil dapat dibagi dalam 3 bentuk yaitu : bentuk akuminata (jengger) bentuk papul dan bentuk datar. Selain bentuk itu bila berkembang dapat menjadi sangat besar, Giant Condyloma ( Buschke Lowstein ) dan Papulosis Bowenoid. Keduanya dihubungkan dengan kemungkinan adanya keganasan.1 Sering kali tanpa sebab yang diketahui pada saat kehamilan kondiloma akuminata akan membesar dan meluas sampai memenuhi dan menutupi vagina dan perineum yang menyebabkan kesulitan persalinan pervaginam. Kemungkinan keadaan basah daerah vulva pada saat kehamilan merupakan kondisi yang bagus untuk pertumbuhan virus.1 DIAGNOSIS1,2,4,5 Meskipun gejala klinis sangat khas akan tetapi masih perlu dilakukan pemeriksaan penunjang dengan : 1. Uji asam asetat. Dengan membubuhkan asam asetat 5% dengan lidi kapas pada lesi yang dicurigai. Dalam beberapa menit lesi akan berubah warna menjadi putih. 2. 3. Kolposkopi Pemeriksaan histopatologi yang menunjukkan gambaran papilomatosis, akantosis, rete ridges yang memanjang dan menebal, parakeratosis dan koilositosis.
3

PENTALAKSANAAN DAN PENGOBATAN6,7,8 Pengobatan saat hamil sangat mengganggu penderita dan bagusnya lesi ini biasanya menghilang setelah persalinan. Saat kehamilan dianjurkan untuk sering mencuci dan membersihkan daerah vulva ditambah membersihkan vagina dengan irigasi dan menjaga daerah itu tetap kering dan hal ini akan menghambat proliferasi kutil itu dan mengurangi ketidak nyamanan yang ada. Pada umumnya bila tidak begitu penting dan tidak begitu mengganggu maka tidak perlu memberikan mengobatan pasa saat kehamilan karena dia akan menghilang setelah persalinan. Terapi ditujukan untuk mengurangi keluhan dan memilih pengobatan yang tidak toksik terhadap ibu dan anak dan mengurangi ukuran besar kutil. Beberapa obat pilihan yang ada dibatasi untuk tidak dipergunakan pada wanita hamil. Pemilihan cara pengobatan tergantung pada besar, lokalisasi , jenis dan jumlah lesi serta fasilitas pelayanan yang tersedia 1. Kemoterapi a. Tingtur Podofilin 15-25 %. Setelah melindungi kulit disekitar lesi dengan vaselin agar tidak terjadi iritasi, oleskan tingtur pada lesi dan biarkan selama 4-6 jam dan kemudian dicuci. Pemberian obat dilakukan seminggu 2 kali sampai lesi hilang. Setiap kali pemberian jangan melebihi 0,5 cc karena akan diserap dan bersifat toksik. Obat ini tidak boleh diberikan kepada wanita hamil. b. Podofilitoksin 0,5 % ( podofiloks ) Bahan ini merupakan zat aktip yang terdapat pada podofilin. Reaksi iritasinya lebih jarang terjadi dibandingkan dengan podofilin. Obat ini dapat dioleskan sendiri oleh penderita sebanyak 2 kali sehari selama 3 hari berturut-turut. Tidak dianjurkan untuk wanita hamil. c. Asam trikloroasetat 50 %. Pemberiannya seminggu sekali dengan cara berhati-hati karena dapat menimbulkan ulkus yang dalam. Obat ini dapat diberikan kepada wanita hamil. d. Krim 5-fluorourasil 1-5 %, terutama untuk kondiloma yang terletak diatas meatus uretra.Tidak dianjurkan untuk wanita hamil. 2. Tindakan bedah yang dapat dilakukan dengan bedah skalpel, bedah listrik, bedah beku (cryosurgery) dan bedah laser untuk melakukan eksisi masa tumor. 3. Bila tidak memberi hasil dapat diberikan interferon dan immunoterapi. Interferon tidak dianjurkan diberikan pada wanita hamil. HPV DALAM KEHAMILAN2,3,4 Secara global, infeksi Human Papillomavirus (HPV) adalah infeksi menular seksual paling umum terjadi. Gambaran klinis yang tampak berupa gambaran seperti kembang kol
4

pada daerah genital. Selama kehamilan, prevalensi Condiloma meningkat dari pertama sampai trimester ketiga dan menurun secara signifikan pada periode postpartum. Risiko kondiloma acuminata pada kehamilan adalah dua kali lipat. Lesi HPV yang berupa kondiloma dapat terjadi pada daerah cervik ( kondiloma serviks ) atau condilom avulva cenderung berkambang dalam ukuran dan vaskularitas selama kehamilan karena adanya perubahan anatomi termasuk vaskularisasi selama kehamilan dan adanya penurunan kekebalan alami serta pengaruh hormonal. Keadaan ini dapat menghalangi saluran

reproduksi dan dapat berakibat terjadinya perdarahan banyak saat persalinan. Risiko penularan HPV kepada neonatal 11,12 Neonatus terkena penularan infeksi virus terutama selama perjalanan melalui jalan lahir. Transmisi bahkan dapat terjadi tanpa adanya lesi klinis jelas. Meskipun modus klasik penularan HPV pada bayi baru lahir adalah selama perjalanan janin melalui jalan lahir dan mengalami kontak dengan ibu yang terinfeksi. Namun, dalam kasus tertentu, bayi baru lahir dapat menalami infeksi kongenital intra uterine, walaupun dengan kelahiran melalui seksio sesaea, dan itu dapat disebabkan oleh infeksi asendering dari saluran vagina setelah terjadinya ketuban pecah dini. Ada pula infeksi yang terjadi saat pembuahan dan terjadi transmisi intra uterine melalui sperma yang membawa HPV carier atai infeksi transplacenta. Laring papillomatosis11,12 Penyakit yang kita tau menyebabkan transmisi sekunder pad aneonatal adalah HPV yaitu srain 6 atau 11 sebagai penyebab condiloma acuminata yang akan menginduksi terjadinya laringeal papylomatosis pada bayi baru lahir. Namun, tingkat kejadian ini 1-4/100 000 kelahiran. Bayi baru lahir dengan laringeal papiloma mungkin tanpa gejala di awal kelahiran, tetapi papiloma laring dapat terjadi da nberlanjut 2-5 tahun dan dan hidup di sel epiglotis dan mungkin meligatka nsaluran laring sampai pada cabang-cabang trakheo bronkhial. Keadaan ini disebut dengan Juvenile Onset recurrent Respiratory Papilomatosis adalah salah satu penyebab paling umum dari suara serak dan obstruksi jalan napas pada anak. Infeksi neonatal kadang-kadang terlihat sebagai kutil dubur kelamin. Persalinan pervaginm dibandingkan dengan seksio sesarea11,12 Risiko rendah papillomatosis laring dan laporan kejadian tersebut pada anak yang lahir dengan seksio sesarea, serta resiko yang diketahui seksio sesarea telah mempromosikan rekomendasi bahwa keberadaan condiloma pada alat kelamin tidak menjadi satu-satunya alasan untuk dilakukanya persalinan secara seksio sesarea. Selain itu, ada studi terkontrol telah menunjukkan bahwa seksio sesarea mencegah kondisi ini. Indikasi klinis untuk seksio sesarea yang melibatkan HPV adalah adanya kondiloma vagina dan / atau introital luas
5

menghalangi jalan lahir atau adanya kondiloma yang luas dan rapuh yang berisiko terjadinya perdarahan bila dilakukan kelahiran pervaginam. Risiko penularan infeksi tidak berbeda antara kelahiran pervaginam maupun perabdominal. Bila tidak ada indikasi melahirkan persalinan secara sesarea, persalinan pervaginam menjadi pertimbangan karena mempunyai keuntungan, biaya murah, komlikasi kecil dibandingkan seksio sesarea dan waktu tinggal di rumah sakit lebih singkat sehingga mengurangi biaya perawatan yang dikeluarkan. Walaupun tidak ada perbedaan risiko infeksi yang diturunkan terhadap janin berdasarkan metode persalinan, namun adanya kondiloma akuminata terbukti meningkatkan rasio kelahiran lewat seksio sesare. Dari Arch Gynecology and Obsetri 2011 didapatkan risiko kelahiran dengan SC yaitu 40,0% pada kasus dengan lesi luas, 32,5% pada lesi yang terlokalisasi dan 13,0% dari semua kasus kondiloma yang dilakukan persalina nsecara seksio sesarea.13

BAB III LAPORAN KASUS A. IDENTITAS PASIEN Nama Usia Alamat Pendidikan Pekerjaan B. KRONOLOGIS Ny S G1P0A0, 27th 38 mgg Datang sendiri dengan keluhan benjolan di vagina dan seperti kembang kol yang dirasakan sejak sekitar 3 bulan yang lalu, terasa gatal dan bila digaruk mudah mengeluarkan darah, pasien merasa hamil 9 bulan, gerakan janin masih dirasakan, kenceng-kenceng teratur belum dirasakan, air kawah belum dirasakan keluar, lendir darah (-) C. Riwayat Obsetri Hamil ini D. Riwayat Menstruasi Menarce 13 tahun Siklus mentruasi teratur tiap bulan lama haid 3-7 hari : Ny. S : 33 tahun : Karang Anyar : SLPT : Ibu rumah tangga

E. Riwayat KB Pasien tidak KB F. Riwayat pekerjaan Pasien tidak bekerja dan hanya sebagai ibu rumah tangga Suami bekerja sebagai buruh bangunan dan kadang-kadang mengerjakan proyek bangunan di beberapa kota lain. G. Pemeriksaan Fisik H. PEMERIKSAAN FISIK: KU: baik, cm VS: T: 150/80 N: 90x/mnt

RR: 20x/mnt t: 36,5 C Mata: CA-/- SI -/Toraks : C/P dbn

Abd: supel, NT (-), teraba janin tunggal,intra uterine, preskep, kepalamasuk panggul < 1/3 bagian , HIS (-), DJJ: 12-12-13/reg Genitalia: Inspeksi: tampak gambaran lesi pada daerah perineum dan komisura posterior berupa kutil dengan ukuran diameter 1-2 cm, dan lesi-lesi kecil lain menyebar pada labia mayora dan menginvasi sebagian dinding vagina proksimal. VT: V/U tenang, dinding vagina dalam batas normal, peortio lunak, mecucu dibelakang, pembukaan (-), eff (-), preskep, kepala turun di Hodge II, KK dan penunjuk belum dapat dinilai, AK (-), STLD (-)

USG: vu terisi cukun, tampak janin tunggal, IU, memanjang, preskep, DJJ (+)dg FB : BPD 88 AC 330 FL 69 EFBW 2900gr

Placenta insersi di corpus kanan grade II Air ketuban kesan cukup tak tampak jelas kelainan kongenital mayor
8

Laboratorium: Lab tgl 28-07-2012 Hb 11.6 AT 256 PT 11.6 SGOT 21 Ur 22 Na 138 HBsAg (-) Diagnosis: PER pd Primigravida h.aterm bdp dg Kondiloma akuminata Terapi: Usul SCTP elektif mondok bangsal konsul anastesi konsul fetomaternal Hct 35 AE 3.61 APTT 22.3 SGPT 14 Cr 0.5 K 3.5 Ewitz +1 AL 10.1 Gol A GDS 76 Alb 3.1 LDH 315 Cl 109

Hasil Konsul fetomaternal : Advice : acc SCTP elektif Konsul bagian Kulit

Hasil konsul TS Kulit kelamin : Dx : Kondiloma Akuminata Tx : Tutul podofilin ( dipoli kulit & kelamin)

Dilakukan SCTPem tgl 30 agustus 2012 : Lahir bayi perempuan BB 2800gr AS 8-9-10

BAB IV PEMBAHASAN A. Permasalahan pada kasus ini Pemilihan metode persalinan Penangan post partum

B. Pembahasan Kondiloma akuminata merupakan manifestasi klinis dari adanya infeksi dari Human Papiloma Virus (HPV) terutama stain 6 dan 11 yang menyerang organ genitalia dan umumnya ditularkan melalui kontak seksual. Pada wanita hamil dengan infeksi HPV biasanya mengalami gejala yang cenderung berkembang menjadi lebih aktif dikarenakan adanya perubahan anatomi terutama vaskularisasi organ genitalia, adanya penurunan imunitas pada wanita hamil yang biasanya adalah keadaan fisiologis dan pengaruh hormonal. Yang masih menjadi kontroversial adalah pemilihan terminasi pada ibu hamil dengan infeksi HPV. Dari Indian Journal 2009: Sexual trasmited Disease and ADSD : pregnancy and sexually trasmited viral infection: disebutkan bahwa tidak ada perbedaan kecenderungan penularan HPV ke janin antara persalinan melalui pervaginam maupun seksio sesarea. Persalinan seksio sesarea diindikasikan bila masa condiloma yang sedemikian besar sehingga menghalangi jalan lahir atau memiliki risiko perdarahan bila dilahirkan pervaginam. Pada kasus ini, menurut penulis masih ada tempat dilakukanya persalinan pervaginam menimbang keuntungan dari metode persalinan pervaginam. Indikasi seksio sesaria didasarkan bila ada temuan masa kondiloma yang sedemikian besar dan menutupi jalan lahir atau menyebabkan risiko perdarahan banyak bila persalinan dilakukan pervaginam. Untuk manajemen selanjutnya pada pasien ini, mengingat beberapa kasus dengan kondiloma yang kecil dan ringan dapat regresi spontan setelah persalinan. Pada pasien ini, masa kondiloma cukup besar dengan diameter 1-2 cm, dapat dipertimbangkan terapi ablasi dengan elektro couter atau criyo surgery. Oleh karena sebab dari penyakit ini adalah ditularkan melalui hubungan seksual, edukasi untuk pemeriksaan pasangan harus dilakukan agar tidak terjadi ping pong fenomena bila pengubatan hanya dilakukan pada pihak istri saja.

10

DAFTAR PUSTAKA: 1. Made Kornia Karkata, Eddy Tiro, Penyakit Menular seksual dalam Kehamilan : Panduan Fetomaternal, jakarta 2002 2. P. Singhal, et all, Pregnancy and sexualliy trasmited viral infectins: Indian Journal : sexually trasmited disease and AIDS 2009 3. Koutsky LA, Kiviat NB. Genital Human Papillomavirus. In Holmes : Sexually Transmitted Diseases. New York : McGraw Hill. 2002; 3rd ed; chapter 25; p 347 356. 4. Brandt AM, Jones DS. Historical Perspectives on Sexually Transmitted Diseases : Challenges for Prevention and Control. In Holmes : Sexually Transmitted Diseases. New York : McGraw Hill. 2002; 3rd ed; chapter 2; p 15 20. 5. FK UI. Infeksi Menular Seksual. Jakarta : FK UI. 2005; edisi ketiga. 6. Mayo Clinic. Genital Warts. Mayo Foundation for Medical Education and Research (MFMER). 2005; February. http://www.mayo clinic.com 7. Moscicki A, Hills N, Shiboski S. Risk for Incident Human Papillomavirus Infection and Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion Development in Young Females. J Am Med Assc. 2001; vol 285; no 23. 8. Sandikot RT, Andrew AC, et al. Recurrent Respiratory Papillomavirus with Pulmonary Cystic Disease in a Child, Following Maternal Genital Warts. Genitourinary Med. 1997; vol 73, no 1, p 63 65. 9. Amo J, Gonzalez, Losana, et al. Sex Workers : Influence of age and geographical origin in the prevalence of high risk human papillomavirus in migrant female sex workers in Spain. Sex Transm Infect. 2005; vol 81; p 79 84. 10. Anderson RM. Transmission Dynamics of Sexually Transmitted Infections. In Holmes : Sexually Transmitted Diseases. New York : McGraw Hill. 2002; 3rd ed; chapter 3; p 25 - 37. 11. Golden, Matthew. Vaginitis and Sexually Transmitted Diseases in Infectious Diseases. WebMD Inc. 2003; chapter xxii. 12. Medical Institute. Human Papilloma Virus. The Medical Ins Fact. 2004. http://www.medinstitute.org 13. Arch Gynaecology and obsetric Journal : perinatal outcome in condyloma acuminata pregnancies: 2011

11