Nutrisi Diet yang adekuat harus memberikan tubuh dengan energi yang cukup, protein minimum (dengan semua

asam amino esensial) dan karbohidrat, substansi anorganik (termasuk elemen renik), asam lemak esensial, vitamin, dan cukup air. Untuk menjamin waktu lintasan normal melalui kolon, diet harus mengandung bahan yang kasar dari makanan (serat), yaitu unsure pokok tumbuhan yang tak dapat dicerna (selulosaaa, lignin dan lain-lain). Kebutuhan energi sehari-hari, yang merupakan ekuivalen kecepatan metabolisme dan kekuatan (1 J/detik = 1 W = 86,4 kJ/hari) tergantung pada sejumlahf actor dan sangat bervariasi, bahkan pada keadaan istirahat (metabolisme istirahat). Oleh karena itu, adalah perlu menetapkan suatu definisi untuk kecepatan metabolisme basal (BMR); Ini diukur (1) pada pagi hari; (2) puasa; (3) waktu istirahat, berbaring terlentang; (4) pada suhu tubuh normal; (5) pada suhu tubuh yang nyaman ( h.194). kecepatan metabolisme basal bervariasi tergantung pada jenis kelamin, usia, berat badan, tinggi badan, pada orang dewasa berjumlah sekitar lebih dari 7 MJ/hari kira-kira 80 W). Kerja fisik meningkatkan kebutuhan energi (kecepatan metabolisme kerja): untuk kerja kantor kira-kira 11 MJ/hari (127 W); untuk wanita yang melakukan kerja berat sekira 15 MJ/hari (=175 W); dan untuk laki-laki yang melakukan kerja berat sekitar 20 MJ/hari (=230 W) per 70 kg berat badan. Bilangan-bilangan tersebut merupakan rata-rata selama bertahun-tahun, tetapi kadang-kadang seorang laki-laki yang melakukan tipe kerja terberat mungkin mencapai suatu maksimum 50 MJ/hari (= 600 W). pada pertandingan olahraga (mislanya, lari marathon) sekitar 1600 W dapat dipertahankan selama lebih dari dua jam, walaupun kecepatan metabolisme sehari-hari lebih rendah. Kebutuhan energi terutama diliputi oleh tiga bahan gizi dasar; protein, karbohidrat, dan lemak (A,B). Masukan protein minikum adlaah sekitar 0,45 g protein /kg berat badan. Masukan ini adalah perlu untuk keseimbangan pengeluaran protein endogen sebagai akibat dari reaksi degradasi. Walaupun demikian, untuk aktivitas normal, sekitar dua kali nilai ini diperlukan (minimum fungsional), yang setengahnya harus dalam bentuk protein hewani untuk menyedaiakan asam amino esensial. Suatu asam amino esensial adalah satu-satunya yang dapat disintesis oleh organiosme dalam jumlah tidak cukup atau tidak ada sama sekali. Banyak protein tumbuhan yang kekurangan satu atau lebih asam amino esensial, dan nilai nutrisinya kurang sesuai. Pada manusia, asam amino esensial yaitu : histidin, isoleusin, leusin, lisin, metiodin, fenilalanin, treonin, triptofan, dan valin. Kebanyakan kebutuhan energi dipenuhi oleh karbohidrat dan lemak, yang sebagian besar dapat dipertukarkan. Sumbangan enegri dari karbohidrat (zat tepung, gula, glikogen), biasanya 60% dari total, dapat turun sampai 10% sebelum timbul gangguan metabolik. Lemak tersedia berlebihan, merupakan suatu asam lemak esensial (mislanya linoleat) atau vitamin larut-lemak (A,D,E,K). rata-rata lemak makanan memberikan sekitar 25-30% energi (sepertiga merupakan asam lemak esensial), walaupun proporsi tersebut meningkat tergantung pada kebutuhan energi (misalnya untuk seorang buruh sekitar 40%). Untuk keadaan kerja ringan secara

fisik didunia barat, diet terlalu kaya akan energi (yaitu lemak, sebagai pengganti karbohidrat). Faktor lain disini adalah konsumsi alkohol (sekitar 30 kJ/g). akibat dari masukan energi yang berlebihan adalah kelebihan berat badan. Masukan makanan dari sejumlah substansi mineral adalah penting sekali untuk tubuh. Misalnya masukan kalsium yang cukup (0,8 g/hari), besi (10 mg/hari; wanita 15 mg/hari), dan iodium (0,15 mg/hari). Sejumlah elemen renik lainnya (As, F, Cu, Si, V, Sn, Ni, Se, Mn, Mo, Cr, Co) juga vital, tetapi elemen renik disediakan dalam jumlah cukup pada diet yang normal. Di lain pihak, jumlah yang berlebihan mungkin berakibat toksik. Vitamin (A, B1, B2, B6, B12, C,D2, D3, E,H,K1, K2 asam folat, niasinamid, asam pantotenat) adalah substansi organik yang memegang peranan penting dalam metabolisme (biasanya sebagai koenzim), tetapi tidak dapat disintesis dalam tubuh, atau hanya dalam jumlah yang tidak cukup. Walau kebanyakan diperlukan dalam jumlah yang sangat kecil suatu defisiensi dapat menyebabkan gangguan yang akrakteristik (avitaminosis), misalnya rabun senja (A), scurvy (C), rickets (D), anemia megaloblastik (Asam folat) anemia perniosia (B12 = kobalamin), beri-beri (B2), pelagra (asam nikotinat) dan gangguan pembekuan darah (K). Metabolisme Energi, Kalorimetri Metabolisme mengubah energi kimia dari bahan makanan menjadi panas dan menjadi kerja mekanik (otot) ( h.18 dst), tetapi sebagian juga digunakan untuk sintesis yang dapat digunakand ari makanan disediakan oleh poembakaran totalnya (misalnya, pemecahannya menjadi CO2 dan H2O dengan konsumsi O2) merupakan njilai kalori fisiknya (CPC). Nilai kalori fisik dapat ditentukan denagn kalorimeter bom ( A). jumlah substansi makanan dyang diketahui yang dibicarakan diletakkan dalam sebuah ruang pembakaran yang dikelilingi air dalam suatu wadah isolasi dan kemudian dibakar (diinsinerasi) dalam O2. Panas yang dihasilkan diambil oleh air sekelilingnya, dan dengan demikian menetapkan suatu ukuran nilai kalori fisik. Lemak dan karbohidrat juga dioksidasi secara lengkap menjadi CO2 dan H2O dalam tubuh. Oleh karena itu nilai kalori fisiologis adalah identik dengan nilai kalori fisiknya. Nilai rata-rata untuk lemak adalah 38,9 kJ/g; untuk karbohidrat yang dapat dicerna 17,2 kJ/g ( h.197,A). sebaliknya, protein hanya dipecah dalam organisme sampai urea (dan susbtansi lainnya), yang bila pembakaran dilengkapi, akan melepaskan energi tambahan. Denagn demikian nilai kalori fisik protein (sekitar 23kJ/g) lebih besar daripada nilai kalori fisiologis, rata-rata hanya sekitar 17,2 kJ/g( h.197, A). Pada waktu istirahat, energi yang diterima oleh tubuh dalam bentuk makanan merupakan bagian terbesar yang diubah menjadi energi panas karena hampir tidak ada kerja mekanik eksternal yang diselenggarakan. Pada keadana ini, pengeluaran panas yang hilang (pada suhu tubuh konstan) adalah sama dengan kecepatan metabolisme dalam organisme tersebut (misalnya kerja yang dilakukan oleh jantung dan pernapasan otot; transpor aktif, dan lain-lain). Pada kehidupan manusia, produksi energi mungkin lebih mudah ditentukan denagn ukuran dibuat dari penggunaan O2 (VO2), yang merupakan

suatu ukuran pembebasan energi. Untuk ukuran yang tepat teknik ini, adalah perlu untuk menetapkan ekuivalen kalori (CE) dari oksigen untuk bermacam-macam bahan makanan yang dioksidasi. Untuk oksidasi 1 mol glukosa, dibutuhkan 6 mol O2 (6 x 22,41) ( C). Nilai kalori glukosa 15,7 kJ/g. denagn demikian kandungan energi dari 180 g glukosa adalah 2827 kJ dengan konsumsi oksigen 134,41, yaitu, 21 kJ/I O2, yang merupakan ekuivalen kalori dari oksigen dengan glukosa sebagai substrat dalam keadaan standar. Rata-rata ekuivalen kalori untuk karbohidrat adalah 21,15 (18,8) kJ/I O2; untuk lemak, 19,6 (17,6) kJ/I O2; untuk protein, 19,65 (16,80 kJ/I O2 dengan jalan mana setiap kasus bilangan pertama berlaku pada keadaan standar (0oC) dan bilangan dalam tana kurung pada 37oC. Kecepatan metabolik dapat dihitung dari ekuivalen kalori, asalkan bahan gizi yang dioksidasi diketahui. Hal ini dapat diperkirakan dengan menentukan kuotien (hasil bagi) respiratori (RQ) (=VCO2/Vo2 h.92). untuk karbohidrat dapat dilihat dari reaksi : Untuk lemak tripalmitin, reaksi tersebut adalah : Kuotien respiratori = 102/145 = 0,7. karena proporsi protein dalam diet adalah hampir konstan, maka adalah mungkin untuk menentukan ekuivalen kalori untuk setiap kuotien respiratori antara 1 dan 0,7 ( D). kecepatan metabolik kemudian dapat dihitung dari CE.Vo2. Diet protein meningkatkan kecepatan metabolik sekitar 15-20%(disebut aksi dinamik spesifik). Kecepatan metabolikm yang lebih tinggi disebabkan oleh bukti bahwa 89 kJ diperlukan untuk memproduksi 1 mol ATP dari protein (asam amino) tetapi hanya 74 kJ jika sumber tersebut adalah karbohidrat. Denagn demikian penggunaan energi bebas dari asam amino lebih sedikit daripada glukosa. Traktus gastrointestinal Sistem traktus gastrointestinal (GI) yang merupakan batas antara lingkungan eksternal dan internal, makanan dipersiapkan untuk melintasi lingkungan internal. Bahan gizi didorong dan dicampurkan oleh otot-otot traktus gastrointestinal dan dipecah menjadi traktus gastrointstinal dan dipecah menjadi unit yang lebih kecil (pencernaan) yang diabsorbsi melalui mukosa traktus gastrointestinal (absorpsi) ke dalam limfe atau darah portal. Proses absorpsi berlangsung melalui difusi, transfor karier, atau endositosis. Pencernaan mulai dalam mulit, dimana partikel besar makanan dikurangi ukurannya, bercampur dengan air liur, dan diubah menjadi massa setengah cair. Penelanan mentransfer makanan yang dikunyah ke esofagus. Makanan melintasi esofagus ke lambung, dimana makanan bercampur dengan getah lambung dan dicairkan dengan kontraksi lambung distal. Sekarang makanan yang dicairkan itu disebut kimus yang melintasi sfingter pilorus ke dalam duodenum. Sekresi eksokrin dari sel-sel intestinal dan getah pencernaan dari pankreas dan kandung empedu ditambahkan ke kandungan intestinal dalam duodenum. Empedu yang diproduksi oleh hati membantu pencernaan lemak seperti penyingkiran bilirubin, toksin,. Dan lain-lain. Terlepas dari ini, hati memegang peranan penting dalam

metabolisme karbohidrat, lemak, protein, dan hormon. Pankreas menghasilkan bikarbonat (HCO3) dan enzim-enzim pencernana, selain berperan seabgai suatu organ endokrin yang penting. Sejumlah hormon gastrointestinal yang mengadakan pengaturan pencernaan terutama diproduksi di bagian atas usus halus, lambung bagian bawah, dan di pankreas. Sebagian besar absorpsi makanan yang dicerna, seperti cairan yang disekreasi oleh kelenjar lir, lambung, dan lainlain, berlangsung di usus halus 9duodenum, jejunum, dan ileum). Dalam usus besar, berlangsung absorpsi terakhir dari elektrolit dan air. Kandungan dari ujung usus besar, feses, terutama terdiri dari bahan sayur-sayuran yang tidak dapat diabsorbsi, terakhir dari elektrlit dan air. Kandungan dari usus besar, feses, terutama terdiri dari bahan sayur-sayuran yang tidak dapat diabsorbsi, sel yang mengalami deskuamasi dan bakteri, dan sedikit air. Feses disimpan dalam rektum sampai dikeluarkan secara voluntar (defekasi). Waktu yang diperlukan oleh lintasan makanan untuk melalui bagianbagian traktus gastrointestinal yang berbda bervariasi dari satu individu ke individu lain dan juga tergantung pada komposisi makanan (nilai rata-rata A; lihat juga h.206). Aliran Darah Gastrointestinal Darah disuplai ke lambung, usus, hati, pankreas dan limpa melalui tiga cabang dari aorta. Selama proses pencernaan aliran darah usus, yang bebas dari tekanan darah sistemik (autoregulasi), ditingkatkan oleh kerja seperti pompa dari pergerakan pembuluh intestinal, oleh Nvagus, oleh hormon (VIP dan lain-lain) dan oleh refleks lokal. Paralisis atau obstruksi usus (ileus) perlahan-lahan menurunkan suplai darah, yang masih dikurangi lebih lanjut oleh peningkatan tekanan intraluminal (di dalam lumen) yang disebabkan oleh penimbunan gas-gas (CO2. metana, H2S, dan lain-lain). Bila tekanan intraluminal melebihi tekanan dalam pembuluh darah intestinal, suplai darah secar total dihentikan. Darah vena yang mengnadung substansi yang diabsorpsi dari usus disalurkan ke hati melalui vena porta hepatika. Sebagian besar komponen lemak yang diabsorbsi diambil oleh limfatik intestinal, dengan menghimdari hati mencapai sirkulasi umum. Sistem Pertahanan Gastrointestinal Untuk mengatasi bakteri, virus, dan makro molekul asing yang memasuki tubuh melalui mulut, traktus gastrointestinal memiliki sistem pertahanan yang sangat efisien ( h.66 dst). Garus pertahanan pertama dibentuk oleh musin, imunoglobulin A (IgA) dam lisosim ( h.202) terdapat dalam air liur. Di lambung, efek bakterisidal dilakukan oleh HCl dan pepsin, disamping itu traktus gastrointestinal dilengkapi dengan jaringan kompetenmun, plak peyer. Mungkin melalui sel M khusus (sel membranosa) pada mukosa, antigen antigen dari lumen dapat memasuki plak peyer, yang respon terhadap pencurahan IgA (imunisasi oral atau, pada beberapa kasus alergi oral; h72). Berbeda dengan imunoglobulin lainnya, IgA diliondungi dari enzim-enzim pencernaan lumen intestinal yang dsebut komponen sekretori, yang dilekatkan pada IgA dalam sel-

sel epitel. Namun barier lain untuk tempat masuk patogen dari traktus gastrointestinal diadakan oleh jumlah besar makrofag (sel-sel Kupffer) dalam percabangan vena portahepatka. Pada bayi baru lahir mukosa gastrointestinal teru tama dilindungi oleh IgA dari air susu ibu. Air Liur Peran air liur ditunjukkan pada komposisinya : mukus (musin) membasahkan dan melicinkan partikel makanan, membuat makanan lebih mudah untuk ditelan, dan juga memudahkan pergerakan yang terlibat dalam pengunyahan dan berbicara. Air liur juga penting untuk hygiene mulut (irigasi mulut dan gigi) dan berfungsi sebagai cairan pelindung pada pengisapan bayi. Beberapa bagian makanan larut dalam air liur, yang tidak hanya mungkin merangsang kemoreseptor yang terlibat dalam citarasa ( h.296) tetapi juga memulai kerja amilase yang terkandung dalam air liur (ptialin), yang memulai pencernaan karbohidrat (zat tepung). Imunologlobulin A (IgA), lisosim ( h.65 dst.) dan peroksodase ( h.68), mengadakan pertahanan terhadap organisme patogen. Kandungan HCO 3 yang tinggi membuffer pH ke nilai 7-8; pH yang asam akan menghambat amilase dan merusak enamel gigi. Pengeluaran air liur sekitar 0,5 1,5 liter / hari. Tergantung pada tingkat perangsangan, kecepatan aliran bervariasi dari 0,1 sampai 4 ml/menit. Pada kecepatan 0,5 ml/menit sekitar 95% air liur disekresi oleh kelenjar parotis (air liur encer) dan kelenjar submandibula (air liur kaya akan musin); sisanya disekresi oleh kelenjar sublingual dan kelenjar-kelenjar di lapisan mukosa mulut. Tempat pembentukan air lir adalah asini yang mengsekresi air liur primer ( A,C). Komposisi elektrolitnya sama dengan elektrolit plasma darah, dan pembentukkannya dirangsang oleh transpor Cr transeluler. Cl- diambil dari darah masuk ke dalam sel asini oleh Kotranspor Na+-K+2Cl aktif sekunder (arah berlawanan bila dibandingkan dengan h.149, B2) dan mencapai lumen asini melalui saluran Cl-. Ini menyebabkan potensial negatiflumen transelular yang juga merangsang Na+ masuk ke dalam sel (difusi paraselular); air mengiuti untuk alasan osmotik. Neurotransmiter perangsang sekresi air liur meningkatkan konsentrasi Ca2+ intraselular ( C) yang tidak hanya membuka sauran Cl- (dan dengan demikian meningkatkan sekresi cairan) tetapi juga merangsang eksositosis ( h.12) protein air liur. Air liur primer dimodifikasi dalam duktus kelenjar ( A) : Na+ dan Cldiresorbsi, sedangkan K+ dan HCO 3 disekresi. Sekresi HCO 3 disertai oleh transpor H+ ke dalam darah (antipor Na+/H+). Kabonat anhidrase terlibat dalam proses ini ( h.145, A). selama resorpsi NaCl melebihi sekresi KHCO3 air liur menjadi hipoosmolal, pada waktu istirahat turun sampai 50 mosm/kg H2O. Konsentrasi NaCl yang rendah ( B) memperbaiki kelarutan protein dan menurunkan ambang resptor citarasa terhadap asin ( h.296). Perangsangan pengeluaran air liur adalah suatu respon refleks ( D) dimulai oleh reseptor citarasa, reseptor bau dan reseptor raba dalam mulut akibat pengunyahan. Refleks kondisi mungkin juga terlibat, seperti yang digambarkan

oleh pengalaman biasa dimana piring-piring yang berderak-derak saja dapat mengakibatkan sekresi air liur. Pembentukan air liur yang encer ditimbulkan oleh perangsangan kolinergik -adrenergik, dan peptidergik (substansi P) yang dicetuskan (sebagian melalui IP3; h.244) oleh peningkatan konsentrasi Ca2+ sitoplasma yang memasuki sitoplasma dari simpanan intraselular dan dari cairan ekstraselular ( C dan h.17). perangsangan kinergik ( h.54) juga melepaskan enzim-enzim (kalikrein) yang membentuk bradikinin vasodilator poten dari kininogen plasma. Peptida vasoaktif intestinal (VIP) di sinni mungkin bekerja sebagai suatu kontrasmiter vasodilatasi adalah penting sekali karena aliran air liur maksimum melampaui supplay darah istirahat. Aktivasi -adrenergik kelenjar liur menyebabkan (melalui cAMP; C dan h.56 dst; h.242) air liur yang sangat kental dan kaya akan musin. Air liur yang kental diproduksi oleh anjing pada waktu makan daging, misalnya sedangkan secara kolinergik menyebabkan air liur yang encer menyolok bila mengkonsumsi makanan kering. Arti biologis dari dwikontrol sekretomotor pad amanusia dan alasan mengapa dua sistem kontrol menyebabkan perbedaan komposisi air liur, adalah tidak diketahui. Pengeluaran air liur rata-rata sangat tergantung pada kandungan air dalam tubuh; bila kandungan air dalam tubuh adalah rendah, mulut dan kerongkongan menjadi kering, yang tidak hanya menunjukkan suatu penyimpanan air tetapi juga memberikan sensasi haus yang penting sekali untuk mempertahankan keseimbangan air secara keseluruhan ( h.138 dan 152). Penelanan Penelanan atau deglutisi ( A1-10) adalah suatu proses refleks. Ini dimulai oleh kerja voluntar dari pengumpulan makanan pada lidah, dan mendorong bolus makanan ke dalam faring. Mulut ditutup dan lidah menekan terhadap gusi ( A1); palatum mole diangkat ( A2) untuk menutup masofaring ( A3); respirasi dihambat, dan glotis ditutup untuk mencegah lintasan partikelpartikel ke dalam traktus respirasn ( A5). Tekanan dari lidah mendorong bolus ke dalam faring. Otot-otot sfingter dari faring . mulut ditutup dan lidah menekan terhadap guzi (A1); palatum mole diangkat (A2) utuk menutup nasofaring (A3); respirasi dihambat, dan glots ditutu untuk mencegah lintasan partikel-partikel ke dalam raktus respirasi (A5). Tekanan dari lidah mendorong bolus ke dalam faring. Otot-otot sfingter danri faring bagian bawah relaksasi (A6). Tegangan istirahat dari segmen 3 cm pada pertemuan faring dan esofagus biasanya tinggi, tetapi relaksasi terjadi secara refleks, sehingga lidah dapat mendorong makana ke dalam esofafgus, dan kemudian berkontraksi untuk menekan bolus ke bawah (A7, A8). Selama laring turun kembali dan pernafasan berlangsung terus (49). Gelombang peristaltik (primer) pada otot esofagus (A10) membawa bolus menempel pada jalan turun, distensi esofagus pada titik ini menyebabkan gelombang peritaltik sekunder. Panjang esofagus adalah 25-30 cm; otot esofagus pada ujung atas adalah otot lurik, tetapi sisanya adalah otot polos. Kemajuan gelombang peristaltik dalam otot lurik dikontrol oleh medula oblongata; sinyal aferen dan eferen dibawa dalam nervus vagus. Peristaltik otot polos dikontrol oleh ganglionnya sendiri.

Pada jalan masuk lambung kardia) esofagus biasanya ditutup oleh suatu mekanisme sfingter. Pemilihan otot esofagus (mekanisme pemerasan), tekanan dalam rongga abdomen, dan bantalan vena memegang peranan pada mekanisme ini (refleks pembukaan, h.206). Motilitas otot polos gastriointestinal erat hubungannya dengan fungsi pleksus mientrikus ( h.210), kerusakan pleksus mengakibatkan gangguan peristaltik. Pada esofagus, kerusakan menyebabkan kegagalan relaksasi kardia; makanan menumpuk dan esofagus dilatasi untuk menampung massa (akalasia). Muntah Muntah adalah suatu refleks perlindungan yang berpusat di medulla obloganta. Banyak stimulus dapat menimbulkan muntah; dilatasi lambung bila makan terlalu banyak; iritasi mukosa lambung (misalnya, karena alcohol); pandangan dan bau yang tidak menyenangkan, dna ide yang menyebabkan stimulus psikis; perabaan mukosa faring atau peransangan organ keseimbangan telinga dalam (motion sickness), kehamilan dimana morning sickness yang normal mungkin berkembang menjadi suatui ancaman hiperemesis gravidarum; nyeri hebat, keracunan; toksin dan obat-obatan (apormorfin adalah salah satu dari stimulus muntah yang paling poten dan digunakan kadang-kadang untuk mengobati keracunan); efek penyinaran) pengobatan tumor); peningkatan tekanan intrakranial (misalnya, pada edema otak: h.142) atau perdarahan atau tumor didaerah otak. Stimulus-stimulus ini mengaktivasi pusat muntah di medula oblogata, antara oliva ( B1) dan traktus solitarius ( B2) pada area formasio retikularis ( B3). Kadang-kadang, kemoreseptor di sekitar pusat muntah (area postrema B4) juga memegang peranan. Prodromal muntah termasuk sensasi mual, hipersalivasi, denyut jantung cepat, perubahan respirasi, pucat, berkeringat, dan dilatasi pupil. Pada wakyu terjadi muntah, diafragma difiksasi pada posisi inspirasi dan glotis tertutup. Otot dinding abdomen berkontraksi dan meningkatkan tekanan intraabdominal. Duodenum kontriksi; bersamaan dengan itu kardia relaksasi, menyebabkan isi lambung dikeluarkan ke dalam esofigus. Sfingter esofagofaringeal relaksasi dan plataum mode terangkat untuk mengizinkan bolus didorong melalui mulut (B). Muntah adalah suatu refleks untuk mencegah kerusakan lambung dan semua organisme dari keracunan. Walaupun demikian; muntah yang terus=terusan disertai oleh kehilangan asam lambung dan mengakibaktkan alkalosos nonrespiration ( h.114) dan gangguan keseimbangan cairan ( h.142). Motion sickness diikuti oleh mual dan muntah, yang ditimbulkan oleh rangsangan terhadap aparatur vestibular ( h.298) adalah tidak biasa (mislnya, di laut);

makin parah bila kepala makin digerakkan, dengan demikian mengakibatkan ketidaksesuaian antara input mata dan input vestibular. Lambung: Struktur dan Motilitas Esofogus memasuku 1/3 bagian atas lambung, fundus, pada kardia. Korpus lambung yang berdampingan disertai oleh antrum, yang menyempit ke pilorus. Hal ini menuju duodenum ( A). Secara fungsional, lambung dapat dibagi menjadi bagian proksimal dan bagian distal ( A). Ukuran lambung tergantung pada seberapa banyak isinya; terutama bagian proksimal yang melebar ( A,B), sedangkan tekanan intraluminal hanya sedikit mengalami perubahan. Menurut strukturnya, dinding lambung menyerupai dinding usus ( h.211). kelenjar tubular dari korpus dan fundus mengandung sel utama (chief sel (CC) atau sel peptik) dan sel pariental (PC A_, yang memproduksi unsur pokok getah lambung ( h.208). di samping itu, mukos alambung mengandung sel endokrin dan sel penghasil-mukus, misalnya sel leher mukosa dan sel epitel superfisial. Dua pleksus otonom (h.208) dinding lambung mengatur motilitas lambung, yang melalui peksus tersebut, dapat juga dipengaruhi oleh sistem saraf otonom ( h.50 dst. dan D). Bila makanan ditelan, sfingter kardia terbuka secara refleks dan perangsangan serabut vagus penghambat mengakibatkan proksimal lambung mengalami relaksasi sementara (relaksasi reseptif; D2). Masuknya makanan juga mengakibatkan refleks relaksasi proksimal (refleks akomodasi) untuk mencegah tekanan internal dari peningkatan lebih lanjut dengan peningkatan pengisian. Akhirnya, perangsangan lokal dari dinding lambung (sebagian melalui refleks, sebagian lagi melalui gastrin) menyebabkan aktivasi lambung ( D1). Kontraksi tonik dari proksimal lambung (yang gungsi utamanya sebagai reservoir) menjamin bahwa isi tersebut secara berangsur-angsur melalui distal lambung, pada batas atas (sepertiga medial dari korpus) terdapat suatu daerah pemacu (lihat bawah) dari mana gelombang kontraksi peristaltik menyebar ke pilorus. Kontraksi terutama kuat dalam atrum; isi lambung ditekan ke arah pilorus ( C5, C6, C1), dikompresi ( C2, C3), dan didorong balik lagi mengikuti penutupan pilorus ( C3, C4). Dengan cara ini makanan dicairkan, sepenuhnya dicampur dengan getah lambung, sebagian dicerna dan lemak diemulsifikasi. Pada sel pemacu dari distal lambung (lihat atas) osilasi potensial membran dapat dicatat setiap 20 detik, memulai peningkatan kecepatan (0,5-4 mV) ke arah pilorus. Seperti pada jantung, aktivasi pemacu di bagian distal lmabung dikesampingkan oleh pemacu yang lebih proksimal yang disebabkan oleh frekuensinya lebih tinggi. Bagaimna dan seberapa sering kontraksinya menyertai sebuah gelombang perangsangan tergantung pada faktor saraf dan humoral yang disumasi. Gastrin dan CCK (= koleksitokinin = pankreozimin) meningkatkan frekuensi pemacu dan respons. Hormon peptida lainnya menghambat motilitas

baik secara langsung, seperti GIP (peptida penghambat gastrin), maupun secara tidak langsung; seperti somatostatin (SIH; h.246 dan D1).

Pengosongan lambung selama pencernaan terutama tergantung pada tonus lambung bagian proksimal dan pilorus, yang dibawah kontrol refleks dan hormonal ( D2). Serabut kolinergik dari nervus vagus meningkatkan tonus lambung bagian proksimal, sedangkan eferen vagus lainnya (ATP dan VIP [peptida intestinal vasoaktif] sebagai kontransmiter) dan serabut simpatik adrenergik menghambatnya. Motilin meningkatkan pengosongan lambung (tonus lambung bagian proksimal meningkat; pilorus dilatasi), sedangkan CCK, gastrin, dan substansi lainnya menghambat pengosongan lambung dengan menghasilkan efek yang berlawanan. Kebanyakan waktu pilorus dalam keadaan sedikit terbuka (pengaliran keluar yang bebas dari kimus yang sudah selesai). Pilorus hanya berkontraksi duodenum, untuk mencegah refluks (garam empedu) ke dalam lambung. Namun, bila hal ini harus terjadi, asam amino bebas yang direfluks, biasnaya tidak terdapat dalam lumen lambung, menyebabkan penutupan refleks dari pilorus. Kecepatan pengosongan Lamanya waktu untuk makanan mana yang tetap dalam lambung sangat bervariasi; makanan padat, misalnya, hanya dapat mengalir ke dalam duodenum seperti kimus sesudah menjadi suspensi seperti partikel dengan diameter sekitar 0.3 mm. Waktu yang berlalu sebelum 50% air yang memasuki lambung meninggalkannya lagi adalah 10-20 menit, dan sebagian besar tergantung padat memerlukan waktu antara 1 jam sampai 4 jam, tergantung pada kemudahan makanan padat tersebut dicairkan dan intensitas peristaltik. Kecepatan pengosongan untuk karbohidrat > protein > lemak. Penurunan kecepatan pengosongan lambung yang terjadi bila pH kimus yang dikeluarkan menurun dan osmolalitas meningkat diperantarai oleh reseptor dalam duodenum, oleh refleks enterogastrik, dan oleh hormon peptida (lihat bawah; D2). Komponen yang tidak dapat dicerna seperti tulang, serat, dan benda asing tertinggal dalam lambung selama fase pencernaan. Pengeluaran bersama-sama dengan sekresi pencernaan dan sel-sel yang terkelupas selama fase interdigestif yang berikut, dengan bantuan gelombang kontraksi yang menyebar ke lambung dan usus dengan interval tiap 2 jam (nterval clock); kompleks motor berpindah. Motilin dari mukosa duodenum terlibat dalam pengaturan fase ini. Sekresi Lambung Lambung mensekresi sampai 3 liter getah lambung setiap hari. Komponen utamanya adalah pepsinogen, mukus, HCl, faktor intrinsik( h.226) dan gastroferin ( h.62). tempat sekresi getah lambung adalah kelenjar tubular atau lubang gster dari mulut kosa lambung, dimana unsur pokok getah lambung diproduksi oleh tipe sel yang berbeda ( h.207,A). Pepsinogen dibentuk oleh sel utama yang terdapat dalam fundus lambung. Sel mukus tertentu memproduksi mukus yang terutama berfungsi untuk melindungi permukaan dalam lambung

dari getah pencernaan. Asam hidrokolarat dibentuk oleh sel pariental atau sel oksintik fundus dan korpus. Pepsin dibentuk dari prekusornya, pepsinogen, dengan melepaskan sebagian molekul pada pH dibawah 6. Sekresi HCl maksimum dalam lambung menyebabkan getah lambung sekitar 1. hal ini dibuffer oleh isi lambung antara 1,8 dan 4, yang meliputi pH optimum dari kebanyakan pepsin. Di samping menyebabkan denaturasi protein, nilai pH yang rendah juga mempunyai efek bakterisidal. Sekresi HCl: Dengan bantuan karbonat anhidrase (CA; h.144 dst) dan suatu pompa pendorong. ATP (H=-K+-ATPase; B), ion H+ (dalam pertukaran untuk K+) secara aktif ditimbun dalam lumen sampai konsentrasi kira-kira 107 kali daripada dalam sel (transpor aktif). K+ kembali ke lumen dengan mekanisme pasif (resirkulasi K+). Cl- juga memasuki lumen secara pasif. Untuk setiap ion H+ yang disekresi ke dalam lumen lambung, satu ion HCO 3 (dari CO2 dan OH-; B) meninggalkan sel pada sisi darah pertukaran pasif untuk Cl-). Disamping ini, seperti pada semua sel, terdapat pompa Na+/K+ yang aktif (Na+-K+-ATPase). Pada waktu makan sel pariental diaktivasi (lihat bawah). Pada waktu istirahat sekresi H+ 2 mmol/jam atau lebih. Ini mungkin dilakukan oleh aktivasi invaginasi (kanalikuli) sel pariental, yang pada gilirannya, dilengkapi suatu brush border yang tebal, menyebabkan peningkatan permukaan sel yang sangat untuk sekresi H+ ke dalam lumen lambung. Mukosa lambung dilindungi dari ion H+ yang terdapat dalam getah lambung oleh sekresi aktif ion HCO 3 tanpa mengubah pH isi lambung dengan nyata, buffer semua asam secara adekuat mungkin berhasil dalam mempenetrasi mukus yang melindungi epitel. Oleh karena itu bahaya ulkus lambung ditingkatkan oleh substansi yang menghambat sekresi HCO 3 sedang yang meningkatkan sekresi
HCO 3 seperti prostaglandin E2 memberikan perlindungan.

Pada perangsangan sekresi getah lambung fisiologis dapat dibedakan atas tiga fase ( A): 1. Fase sefalik atau psiko-neural: Makanan dalam mulut memulai refleks perangsangan sekresi getah lambung. Cabang aferen dari ini, yang sebagian terkondisi ( h.202), refleks merupakan saraf citarasa, penglihatan, dan bau. Refleks tersebut juga dapat disebabkan oleh defisiensi glukosa dalam otak. Emosi agresif dapat meningkatkan sekresi, sedangkan rasa takut menghambat. Pada setiap kasus cabang eferen dari refleks adalah N.Vagus (X). (Mengikuti vagotomi, kadang dilakukan untuk terapi ulkus lambung, semua pengaruh seperti itu dihilangkan). Asetilkolin yang dilepaskan adalah nervus vagus dan saraf intramural mengaktivasi (melalui IP3 dan influks Ca2+), di samping sel utama, sel parental, sel-H (istamin) berdekatan, dan Sel-G (Astrin) dair antrum. Jadi

secara tidak langsung, vagus mempunyai efek parakin (histmin) dan endokrin (gastrin) terhadap sekresi getah lambung ( C). 2. Fase lokal atau gastarik: Bila isi lambung kontak dengan lambung bagian bawah (antrum), gastrin dilepaskan sebagai akibat perangsangan mekanik (regangan) dan kimia (peptida, asam amino, Ca3+, hasil pembakaran alkohol, dll). Gastrin dibawa ke lambung bagian atas melalui darah (aktivasi endokrin, lihat atas) dan meningkatkan sekresi asam lambung. Pelepasan gastrin dihambat oleh nilai pH lumen yang sangat rendah (umpan balik negatif). 3. Fase intestinal: Bila kimus memasuki duodenum, peregangan dinding intestinal mempunyai pengaruh positif terhadap sekresi getah lambung, diperantarai oleh jalur endokrin (enterooksintin? Gasterin?). asam amino yang diabsorbsi mempunyai efek yang sama pH yang rendah dan lemak dalam kimus duodenum menghambat sekresi asam lambung melalui pelepasan berbagai hormon (sekretin, GIP, SIH). Dengan cara ini tidak hanya jumlahtapi juga komposisi kimus yang meninggalkan lambung disesuaikan oleh duodenum untuk kebutuhan usus halus. Umumnya, SIH mempunyai efek penghambatan terhadap absorpsi makanan. Sekresi SIH dan insulin oleh pankreas mungkin dikoordinasi dalam beberapa cara (lihat juga h.246). Usus Halus: Struktur dan Motilitas Usus halus (in vivo panjangnya sekitar 2 m) terdiri dari tiga bagian: duodenum, jejunum dan ileum. Fungsi utama usus halus adalah penyelesian pencernaan dan absorpsi produk pemecahan, air, dan elektrolit. Perlindungan luar usus halur terdiri dari peritoneum dan serosa ( A1); diikuti oleh lapisan otot longitudinal ( A2); lapisan otot sirkular ( A3); dan mukosa (A4), yang mengandung lapisan otot lebih lanjut ( A5). Batas dalam lumen intestinal dibentuk lapisan berbagai tipe sel epitel ( A6-A8). Daerah permukaan batas lumen-epitel ditingkatkan sekitar 300 sampai 1600 kali lipat (lebih dari 100 m2) yang merupakan pembuluh berbentuk silinder yang licin: kira-kira 3 kali lipat dari lipatan anular dalam mukosa dan submukosa ( A), 714 kali lipat dari proyeksi seperti jari-jari yang dikenl sebagai vili, yang panjangnya sekitar 1 mm dan tebalnya sekitar 0,1 mm ( A9), 15-40 kali lipat dari mikrovili brush border ( A10) di lumen membran sel epitel bertanggung jawab untuk absopsi ( A7). Antara sel-sel peresorbsi dari vili yang terpencarpencar terdapat sel penghasil-mukus ( A6). Kripta Lieberkuhn pada dasar vili ( A8) terdiri dari bebragai sel: (a) sel penghasil mukus yang membentuk lapisan dan pelumas pada lumen usus; (b) sel yang tidak terdiferensi dan sel mitotik yang meningkatkan sel vili (lihat bawah); (c) sel endokrin, mungkin yang memiliki reseptor pada sisi lumen, tapi yang melepaskan hormon peptida (sekretin, CCK, motilin, SIH, GIP, dll) ke dalam darah (d) sel Panet yang melepaskan sel protein (enzim, imunoglobulin); dan (e) sel membranosa ( h.200). kelenjar Brunner

yang terletak lebih dalam pada dinding duodenum, melepaskan sekresinya ke dalam lumen yang kaya akan HCO 3 dan glikoprotein. Ujung vili secara terus-menerus dikelupasi dan diganti oleh sel baru dari kripta. Dengan cara ini seluruh epitel usus halus diperbarui setiap 2 hari. Sel yang dibuang dihancurkan dalam lumen, pelepasan enzim pencernaan dan substansi lainnya (misalnya, besi; h.62); dan bagian sisa sel tertinggal (misalnya, protein) dikeluarkan ke feses. Mesentrium ( A11) menyuplai usus kecil dengan darah dan pembuluh limfe ( A12-14) dan saraf simpatik dan parasimpatik ( A15 dan h.50 dst). Empat tipe pergerakan intestinal dapat dibedakan, semuanga bebas dari inervasi eksternal (otonom). Pergerakan ke depan dan kebelakang dari masing-masing vili, dipengaruhi oleh kontraksi serabut otot polosnya, menjamin kontak yang erat antara epitel dan kimus. Pergerakan pendular (otot longitudinal; C1) dan segmentasi ritmik (otot sirkularl C2) adalah pergerakan pencampuran, sedangkan gelombang peristaltik (30-120 cm/menit) berufngsi untuk mendorong isi intestinal (sekitar 1 cm/menit; C3) ke arha usus besar. Pada usus halus frekuensi potensil lambat berfluktuasi dalam otot polos makin berkurang ke arah anus. Dengan cara ini bagian yang terletak pada arah mulut memikul fungsi pemacu ( h.44), yang merupakan alasan utama kenapa gelombang peristaltik (=releks peristaltik yang berulang terus menerus) hanya berjalan ke arah anus. Dengan perangsangan reseptor regang, bolus ( B) menimbulkan refleks peristaltik yang menyempitkan lumen di bagian belakangnya dan melebarkan lumen di depannya. Apa yang disebut motorneuron kolinergik tipe 2 (dengan lepas muatan jangka panjang) diransang oleh interneuron serotoninergik, secara serempak mengakibatkan kontraksi otot sirkular di belakang bolus dan otot longitudinal di depan bolus. Pada saat yang sama otot sirkular di belakang bous dideinhibisi dan yang di depan bolus dihambat ( B). Saraf eferen simpatik merupakan vasokostriktor dan menyebabkan relaksasi otot intestinal melalui penghambatan pleksus mienterikus ( A16). Serabut eferen parasimpatik dialihkan dari preganglionik ke pacaganglionik dalam pleksus mienterikus yang menggunakan efek perangsangan pada ketiga lapisan otot dan pada kelenjar eksokrem dan endokrin usus. Pleksus submukosa ( A17) terutama mengandung neuron senson dari kemoreseptor dan mekanoreseptor mukosa. Pesan dari saraf-saraf ini dan dari reseptor regang otot perifer dan melalui serabut aferen viseral menimbulkan refleks sentral. Getah Pankreas-Empedu Pankreas melepaskan hampir 21 getah setiap hari ke dalam duodenum. Getah pankreas kaya akan HCO 3 dan enzim pencernaan yang perlu untuk pemecahan protein, lemak, dan karbohidrat dalam kimus.

Sekresi getah pankreas diatur oleh nervus vasgus dan dua hormon yang dihasilkan oleh epitel duodenum; sekretin dan CCK (= koleksistokinin, yang identik dengan pankreozimin; A). Stimulus untuk pelepasan sekretin diadakan oleh lemak dan pH isi duodenum yang rendah. Sekretin mencapai pankreas melalui aliran dan meningkatkan volume aliran getah pankreas dan meningkatkan kandungan HCO 3 nya. (Makin tinggi peningkatan HCO 3 , makin rendah konsnetrasi C1; B). HCO 3 diperlukan untuk netralisasi kimus yang asam (asam lambung!). lemak dalam kimus juga merangsang pelepasan CCK, yang pada gilirannya, meningkatkan kandungan enzim getah pankreas. Enzim-enzim pankreas pada pencernaan protein (protease); Dua enzim proteolitik yang terpenting disekresi sebagai prekursor tidak aktif, tripisinogen dan kimotripsinogen. Dalam duodenum, enteropeptidase (nama sebelumnya, enterokinase, sudah usang) mengaktivasi tripsinogen menjadi tripsin, yang pada gilirannya, mengaktivasi, antara proenzim lainnya, kimotripsinogen menjadi kimotripsin ( A). Bila aktivasi terjadi dalam pankreas itu sendiri, otodigesti berlangsung dan menyebabkan nekrosis pankreatik akut. Tripsin dan kimotripsin melepaskan ikatan peptida tertentu dalam molekul protein (endopetidase), sedangkan enzim pankreas yang lain, karboksipeptidase, melepaskan satu asam amino dari ujung karboksil rantai peptida ( h.197, B dan h.224). karboksipeptidase dilepaskan (juga oleh tripsin) dari suatu prekursor (prokarboksipeptidase). Pencernaan kaborhidrat: -amilase pankreas memecah zat tepung ( h.197, B) dan glikogen menjadi trisakarida dan disakarida (maltosa, maltotriosa, dekstrin, batas-), 1,6 glukosidase intestinal, dan maltose, laktose, dan sakarase memecahkan disakarida, maltosa, laktosa, dan sakarosa (sukrosa) yang sesuai, menjadi monoskarida ( h.197, B dan h.224). Pencernaan lemak: Lipasepankreas merupakan enzim terpentingyang terlibat dalam pencernaan lemak. Lipase pankreas memecah trigliserida menjadi 2monogliserida dan asam lemak bebas ( h.197, B). Supaya efektif dibutuhkan enzim lain, ko-lipase, yang dibentuk (juga oleh kerja tripsin) dan pro-kolipase getah pankreas (h.218 dst). Empedu adalah perlu untuk pencernaan lemak yang normal ( juga h.214 dst).. empedu diproduksi terus-menerus dalam hati (skeitar 0,7 1/hari), tetapi tidak selalu dikosongkan seketika ke dalam usus. Di antara waktu makan, sfinger Oddi (otot tersebut menutup duktur koledokus dari duodenum) tertutup. Empedu memasuki kandung empedu bila konsentrasinya 1/5 1/10 dari volume sebenarnya oleh penarikan air ya ng secara pasif mengikuti transpor aktif Na+ dan Cl- kelur dari lumen kandung empedu ( h.215 D). Konsntrat yang terjadi mengandung jumlah besar komponen empedu spesifik dalam volume yang

sedikit, suatu keadaan yang menyokong pembentukan batu empedu. Bila empedu dibutuhkan untuk pencernaan, kandung empedu berkonsentraksi dan isinya dicampur dengan kimus duodenum. Kontraksi kandung empedu sebagian dibawah kontrol refleks dan sebagian di bawah kontrol hormonal (CCK; lihat atas dan A). Di samping lemak, kuning telur dan MgSO4 (apa yang disebut kolagagus) sangat efektif merangsang pelepasan empedu dari kandung empedu melalui CCK. Sekretin dan garam empedu dalam darah sebaliknya merangsang pembentukan empedu dalam hati (apa yang disebut koleratik; h.214). Di samping substansi endogen dan xenobiotik yang inert atau toksik ( h.214 dst). empedu mengekresi komponen seperti obat yang mengandung iodium yang diberikan untuk membuat duktus koledokus tampak pada layar X-ray (kolangiografi dan kolesistografi). Pembentukan Empedu, Eksresi Hepatik Di samping tugasnya yang penitng dalam metabolisme ( buku pelajaran biokimia) hati mempunyai fungsi eksresi ( A). Empedu diekskresikan dari sel hati secara langsung ke dalam kanalikuli empedu yang terletak antara sel hati yang berdekatan, dan kemudian mengalir ke dalam duktus koledokus ( A). Dari sini mencapai kandung empedu ( h.212) atau duodenum, atau keduanya. Komposisi empedu: Selain air dan elektrolit, empedu mengandung bilirubin, hormon, seteroid, garam asam empedu, kolesterol, lesitin (fosfatidil kolin), dan banyak substansi lainnya. Obat mungkin juga dieksresi melalui hati. Substansi tertentu yang tersebut diatas (misalnya, bilirubin) tidak dengan mudah larut dalam air dan oleh karena itu terikat dengan albumin dalam darah. Setelah terpisah dal albumin, diambil oleh sel hati, dan bersama-sama dengan protein transpor mencapai retikulum endoplasmik yang halus disini berkonjugasi dengan asam glukonat dan substansi lainnya ( h.216 dst.). Sekresi empedu diransang: oleh (a) peningkatan aliran darah hepatik; (b) perangsangan vagus; (c) peningkatan kadar garam empedu dalam darah; dan (d) sekretin, dll. Empedu hepatik terus diproduksi dan disimpan serta dikonsentrasikan dalam kandung empedu, sehingga menjadi kental ( juga h.212.). Di hati, apa yang disebut asam empedu atau garam empedu primer, kolat dan kenodesoksikolat, dibentuk dari kolesterol. Asam empedu sekunder (misalnya, desoksikolat, litokolat, dan seterusnya) dibentuk dari asam empedu primer dalam usus oleh kerja bakteri.. kemudian diabsorbsi (seperti garam empedu primer) dna dikembalikan ke hati: sirkulasi enteroheptik ( h.220). kedua tipe garam empedu ini berkonjugasi dengan taurin, ornigitin, glisin, dan substansi lainnya ( A), dalam bentuk ini memasuki empedu. Bila kadar garam empedu dalam

vena porta meningkat (melalui sirkulasi enterohepatik), pembentukan garam empedu fi hati diperlambat (umpan balik negatif) dan sekresinya ditingkatkan secara serempak; pada gilirannya memercepat aliran empedu. Penjelasan apa yang disebut koleresis tergantung garam empedu (lihat juga h.212) mungkin terjadi bila konsentrasi garam empedu dalam plasma meningkat, lebih menumpuk (secara aktif) dalam sel hati, sehingga meningkatkan kekuatan pendorong untuk transpor garam empedu keluar dari hepatosit masuk ke dalam kanalikuli. Kemudian air mengikutinya karena osmosis ( B). Komponen kedua dari koleresis kanalikuli adalah koleresis bebas garam empedu yang didorong oleh transpor aktif NaCl dari sel hati ke dalam kanalikuli. Terlepas dari ini, sekresi aktif bilirubin ke dalam kanalikuli juga terjadi (h.216). substansi endogen lainnya seperti porfirin, dan sneyawa eksogen seperti PAH, fenol merah, sulfobromflatein, penisilin, glikosida, dll ditranspor dengan sistem yang sama (dengan jalan mana penghambatan kompetitif mungkin terjadi; h.11). mekanisme sekrsi ini terutama berfungsi untuk ekskresi substansi ini karena kurang tunduk terhadpa sirkulasi enterohepatik. Seperti bilirubin ( 216), tiroksin, dan banyak hormon steroid, substansi eksogen dikonjugasi sebelum ditranspor, (mislanya kloramfenikol dengan sam glukaronat, naftalen dan fenatren dengan glutation), tetapi pada kasus ini konjugsi terutama untuk tujuan detokdifikasi ( h.130). Komposisi empedu dimodifikasi selama lintasannya melewati duktus koledokus dan duktus biliaris ( B). Dalam hal ini sekretin mengerahkan efek koleresisnya (koleresis duktular); di sini modifikasi sekresi HCO 3 juga memegang peranan (pankreas, h.212). modifikasi komposisi empedu selanjutnya berlangsung dalam kandung empedu ( D dan h.212). Seperti dalam lumen usus, kolesterol larut dalam empedu dalam misel, yang terbentuk bersama lesitin dan garam empedu. Perubahan rasio ketiga substansi menyebabkan pengendapan kristal kolesterol, yang merupakan salah satu penyebab pembentukan batu empedu ( C). Ekskresi Bilirubin-Ikterus Bilirubin merupakan komponen utama dari empedu. Skeitar 85% didapat dari pemecahan sel darah merah yang sudah tua ( A,B dan h.60 dst.). hemoglobin terutama dipecahkan dalam makrofag ( h.66 dst.), globin dan besi dilepaskan dan, melalui stadum perantara termasuk biliverdin, bilirubin akhirnya dibentuk (35 mg bilirubin tiap 1 g Hb). Bilirubin bebas tak larut dalam air, dan karena kelarutan lemaknya bilirubin mempunyai efek ktoksik bila tidak ditranspor dalam darah terikat erat dengan albumin (2 mol bilirubin/1 mol albumin). Bilirubin diambil oleh sel hati dalam bentuk bebas ( A). Asam UDP glukoronat, dibentuk dalam hati dari glukosa, ATP, dan UTP dengan bantuan enzim glukuronil transferase, berkonjugasi dengan bilirubin untuk membentuk bilirubin

glukuronida yang larut didalam air, yang dengan aktif disekresi ke dalam kanalikuli empedu ( A dan h.214). Beberapa masuk ke dalam sirkulasi sistemik (bilirubin reaksi-langsung) dan diekskresi oleh ginjal. Ekskresi bilirubin ke dalam empedu skeitar 200-250 mg setiap hari, yang sekitar 15% (hanya bentuk yang tidak terkonjugasi) diresorbsi dair usus; sirkulasi enterohepatik. Sebagian bilirubin dipecahkan dalam hati dan empedu menjadi urobilinogen, sebagian dalam usus oleh kerja bakteri dengan pembentukan sterkobilinogen, kedua substansi adalah tanpa berwarna. Oksidasi parsialnya menyebabkan pembentukan urobilin dan sterkobilin, yang menyebabkan feses berwarna coklat. Sebagian dari urobilinogen diabsorbsi dalam usus halus dan mencapai hati, di mana mengalami pemecahan lebih lanjut. Sterkobilinogen sampai tingkat tertentu diabsorbsi dalam rektum (melintasi hati; h.230), dan dieskresi oleh ginjal (2 mg/hari), bersama-sama dengan renik urobilinogen. Kerusakan sel hati menyebabkan peningkatan ekskresi renal terhadap dua substansi ini, yang bernilai diagnosis. Kadar bilirubin plasma yang normal adalah 3-10 mg/l. Pada konsnetrasi di atas 18 mg/l, terjadi jaundice (ikterus); mula-mula seluruh sklera, kemudian kulit menjadi berwarna kuning. Dpat dibedakan tiga tipe ikterus: 1. Ikterus prehepatik: pembentukan bilirubin ditingkatkan (misalnya, dengan peningkatan hemolisis) sampai suatu tingkat tertentu di mana kapasitas hati untuk membentuk bilirubin konjugasi berlebihan. Kemacetannya adalah pada glukuronil transferase ( A), sehingga pada pasien-pasien ini bilirubin non-konjugasi (reaksi-tidak langsung) meningkat dalam plasma. 2. Ikterus Intrahepatik akibat dari: a) Kerusakan sel hati; misalnya oleh racun (keracunan agarik), atau peradangan (hepatitis), sehingga transpor dan konjugasi bilirubin terganggu. b) Tidak tersedianya (sindrom Cringler-Najjar) atau defisiensi (sindrom Gilbert) dari glukuronil transferase atau imaturitas sistem glukuronilisasi pada waktu lahir, yang diperburuk oleh ikterus yang mungkin disebabkan oleh kecepatan hemolisis yang tinggi pada bayi baru lahir; c) Penghambatan glukuronil transferase, mislanya, oleh steroid; d) Suatu gangguan bawaan sejak lahir (sindroma Dubin-Johnson) atau penghambatan (misalnya, oleh obat-obatan atau steroid) dari sekresi bilirubin ke dalam kanalikuli empedu. 3. Ikterus pascahepatik: sumbatan duktus koledokus oleh batu atau tumor mengakibatkan refluks bilirubin konjugasi ke dalam aliran darah. Alkali fosfatase, merupakan suatu unsur pokok empedu yang normal, kemudian juga terdapat dalam darah dalam jumlah besar yang abnormal, dan merupakan alat ban diagnosis yang penting. Unsur pokok empedu ini sebagian mencapai darah karena kebocoran melalui pertemuan erat antara kanalikuli dan sinusoid (

h.215, A), sebagian karena difusi pertukaran arus-berlawanan ( h.134) pada segitiga portal di mana aliran empedu dilawan oleh aliran darah portal dan arteri yang berdekatan. Pada tipe 2a) dan d), dan pada 3) sejumlah bilirubin konjugasi yang larut dalam air meningkat (pewarnaan coklat). Pada 3), feses seperti warna tanah liat karena tidak ada bilirubin masuk ke usus untuk berfungsi sebagai sumber sterkobilirubin. Pada ikterus prehepatik, bilirubin non-konjugasi, bila tidak terikiat pada albumin, dapat masuk ke otak yang menyebabkan efek toksik (Kernicterus). Keparahan keadaan ini meningkat pada bayi baur lahir, yang kadar albumin rendah atau karena pengobatan dengan substansi yang bersaing untuk beirkatan dengan albumin yang tersedia (anion organik, misalnya sulfonamida). Pencernaan Lemak Masukan lemak setiap hari (mentega, minyak, margarin, susu, daging, telur, dll) sangat bervariasi (10-250 g/hari) dan rata-rata 60-100 g/hari. Bagian utama lemak makanan (90%) terdiri dari lemak netral atau trigliserida. Sisanya terdiri dari fosfolipid, kolesterol dan esternya, dan vitamin A,D,E,K yang larut dalam lemak. Biasanya, lebih dari 95% lemak ini diabsorbsi dalam usus halus. Kenyataan bahwa lemak adalah tidak larut dalam air menimbulkan masalah khusus yang berhubungan dengan pencernan dan absorpsinya dalam lingkungan air dari traktus gastrointestinal dan transpor lebih lanjut dalam plasma. ( h.220 dst.). Walaupun sedikit trigliserida yang dapat diabsorbsi tanpa dipecah terlebih dulu, absorpsi biasanya didahului oleh degradasi enzimatik. Lipase, enzim yang bertanggung jawab untuk pemecahan lemak, terdapat dalam sekresi kelenjar, yang terdapat di dasar lidah, dan dalam getah pankreas. 10-30% lemak dipecahkan dari lipase kelenjar lidah), 70-90% dalam duodenum dan jejunum bagian atas. Lipase menjadi aktif terutama pada permukaan air-lemak ( B1), menyebabkan mekanisme emulsifikasi lemak (terutama akibat dari kontraksi sistolik lambung bagian distal h.206) berlangsung; tetesan suatu emulsi yang relatif kecil (1-2 m) menyebabkan lipase dengan daerah permukaan yang besar untuk serangan. Lipase pankreas (dengan kecepatan pergantian maksimum 140 g lemak/menit!) menjadi aktif dengan adanya Ca2+ dan ko-lipase, ko-lipase berasal dari kerja tripsin pada proko-lipase getah pankreas. Trigliserida (ikatan ester 1, dan 3; h.197, B) dihidrolisis menjadi asam lemak bebas dan 2-monogliserida. Sekitar enzim apa yang disebut fase isotropik-pekat yang mengandung daerah air dan daerah hidrofobik dibentuk ( B2). Dengan adanya kelebihan Ca2+, atau konsnetrasi monogliserida yang terlalu rendah, beberapa asam lemak bereksi untuk membentuk sabun Ca2+ yang melepaskan absorpsi dan keluar dari tubuh melalui feses.

Dengan bantuan garam empedu ( h.214) apa yang disebut misel secara langsung dibentuk dari monogliserida dan asam lemak rantai-panjnag ( B3). Hanya dengan diameter 3-6 nm (sekitar 300 kali lebih kecil daripada tetesan emulsi yang disebutkan diatas), misel memungkinkan kontak erat antara hasil pemecahan lipofik dari lemak dan dinding usus, dan dengan demikian menunjukkan suatu langkah penting dalam absorpsi lemak yang normal ( h.220). bagian polar dari molekul yang mengandung misel menghadpa lingkungan yang encer, dan bagian apolar menghadap bagian dalam misel. Semua lemak apolar (misalnya, vitamin larut-lemak seperti toksin lipofik) selalu disimpan dalam lingkungan lipofilik selama kejadian ini (apa yang disebut hidrokarbon kontinum), dan dengan cara ini mencapai brush border membran lipofilik dari epitel usus untuk absorpsi. Asam lemak rantai-pendek yang relatif polar tidak memerlukan garam empedu untuk absorpsinya. Fosolipid (terutama fosfatidil kolin = lesitin) dari makanan dan empedu dipecah dengan adanya garam empedu dan C2+ oleh fosfolipase A2 (dari profosfolipase A2 getah pankreas, diaktifkan dari tripsin). Sebaliknya ester kolesterol (mislanya, dari kuning telur dan susu), ikatan ester yang kedua dari trigliserida, ester dari vitamin, A,D,E dan banyak ester lemak lainnya (juga xenobiotik) dipecahkan oleh kolesterol esterace dari getah pankreas, yang oleh karena itu tepatny ditunjuk sebagai lipase nonspesifik. Lipase juga dijumpai pada air susu ibu (tidak pada susu sapi), dengan demikian pada waktu yang sama menyuplai bayi dengan enzim tersbeut yang penting untuk pemecahan lemak susu. Karena lipase tidak merupakan suatu enzim yang tahanpanas, maka pasteurisasi sangat menurunkan daya cerna lemk susu dari air susu ibu untuk bayi prematur. Absorpsi Lemak dan Metabolisme Trigleserida Trigliserida dalam makanan dipecahkan dalam traktus gastrointestinal menjadi asam lemak bebas dan 2-monogliserida (h.218). disimpan dalam misel, kontak dengan brush border usus halus dan secara pasif diabsorbsi dalam sep epitel ( A). Absorpsi lemak diselesaikan pada waktu kimus mencapai akhir jejunum, tetapi garam empedu yang bebas dari misel diabsorbsi dalam ileum (kotranspor aktif-sekunder NA+). Jumlah total garam empedu dalam tubuh sekitar 6 g; jumlah tersebut harus mengalami sirkulasi enterohepatik (empedu-usus halus-vena porta-hati-empedu; h.223, B) sekitar empat kali sehari karena skitar 24 g/hari dibutuhkan untuk absorpsi lemak. Asam lemak rantai-pendek secara relatif larut dalam air dan oleh karena itu dapat mencapai hati melalui bena porta dalam bentuk bebas, sedangkan produk hidrofobik dari pencernaan trigliserida (yaitu, asam lemak rantai-panjang dan monogliserida) disintesis kembali menjadi trigliserida dalam retikulum endoplasma yang halus dari mukosa intestinal. Dengan demikian trigliserida yang

tidak larut dalam air, ester kolesterol yang apolar ( h.222 dst), dna vitamin larut-lemak kemudian digabungkan ke dalam pusat lipoprotein besar, apa yang disebut kilomikron ( A dan h.222 dst). Kerangka hidrofilik dari kilomikron dibentuk oleh lemak yang lebih polar (kolesterol, fosfolipid) dan protein, protein disintesis dalam RER sel mukosa sebagai apoprotein (tipe AI, AII, dan B). Setelah campuran vesikel sekretori protein lemak ini dibentuk pada aparatus Golgi, kilomikron mencapai plasma sistemik, dan bertanggung jawab atas penampilannya seperti susu tercapai dalam waktu 20-30 menit sesudah makan makanan berlemak. Hati juga mensintesis trigliserida, mengeluarkan asam lemak dari plasma atau mensintesisnya dari glukosa ( B). Trigliserida hati digabung bersama dengan apoprotein B, C, dan E menjadi tipe lipoprotein lain, lipoprotein densitas-sangat rendah (VLDL; h.222 dst), dan memasuki plasma dalam bentuk tersebut. Trigliserida dan produk pemecahannya, asam lemak bebas, merupakan subsrat energi-tingggi ( h.198 dst). lipase lipoprotein (LPL) dari endotel kapiler banyak organ memecahkan asam lemak dari trigliserida kilomikrn dan VLDL ( B). Langkah ini didahului oleh pertukaran komponen protein yang aktif antra berbagai protein. Satu dari protein tersebut, apoprotein CII, mencapai kilomikron di mana apoprotein CII memegang peranan penting sebagai ko-faktor dalam pemeahan trigliserida. Insulla yang dilepaskan pada waktu makan mengaktivasi lipoprotein lipase, dan dengan demikian menyebabkan pemecahan trigliserida makanan yang diabsorbsi. Heparin (misalnya, dari granulosit basofil atau endotel) juga memegang peranan dalam mengaktivasi lipoprotein lipase, yang menyebabkan kejernihan plasma yang keruh seperti susu yang disebabkan oleh kilomakron (faktor kejernihan). Asam lemak bebas berikatan dengan albumin dalam plasma dan ditranspor ke tempat tujuan berikut ini ( B): 1.Otot dan organ lainnya, di mana energinya dibebaskan oleh oksidasi untuk CO2 dan H2O dalam mitokondria (-oksidasi). 2.Sel lemak, dimana trigliserida diresintesis dari asam lemak bebas dan disimpan sampai kebutuhan energi meningkat atau masukan makanan menurun. Trigliserida kemudian dipecah menjadi asam lemak dan ditranspor dalam darah ke tempat di mana mereka dibutuhkan ( B). Pelepasan asam lemak dari bentuk simpanannua dirangsang oleh epinefrin dan dihambat oleh insulin ( h.246 dst). 3.Hati, di mana asam lemak mengalami oksidasi maupun diubah menjadi trigliserida sekali lagi. Karena hanya trigliserida dalam jumlah terbatas yang dapat diekspor dalam VLDL, kelebihan suplai asam lemak (atau secara tidak langsung

melalui kelebihan glukosa; B) dapat menyebabkan penimbunan trigliserida dalam hati (perlemakan hati). Lipoprotein, Kolesterol Trigliserida dan ester kolesterol merupakan lipid apolar, yang ditranspor dalam lingkungan air tubuh dan hanya mungkin melalui perantara substansi lainnya (protein, lemak yang polar), dan hanya dapat digunkan dalam proses metabolik sesudah transformasi menjadi lemak yang lebih polar (asam lemak, kolesterol). Jadi, trigliserida dari mana, pada setiap saat, asam lemak bebas dapat dimobilisasi ( h.220). dengan banyak cara yang sama, ester kolesterol menunjukkan penyimpanan, dan jumlah tertentu kolesterol bentuk transpor. Trigliserida ditranspor dalam limfe intestinal dan plasma pada pusat lipoprotein besar ( h.220); kilomikron merupakan 86% trigliserida, VLDL merupakan 55% trigliserida ( A). Ester kolesterol (Cho-E) terdapat dalam pusta semua lipoprotein ( A). Lemak yang pola termasuk asam lemak bebas rantai-panjang dan kerangka lemak dari lipoprotein, yaitu fosfatidil kolin (lesitin) dan kolesterol (kolesterin). Keduanya merupakan elemen dasar pembentuk membran sel. Di samping itu, substansi yang penting seperti garam empedu ( B dan h.214) dan hormon steroid ( h.258 dst.) disintesis dari kolesterol. Kolesterol dalam makanan sebagian terdapat dalam bentuk bebas, sebagian diesterifikasi. Ester kolesterol dihidrolisis menjadi kolesterol oleh lipase pankreas nonspesifik ( h.218) sebelum absorpsi. Bersama dengan kolesterol dalam empedu memasuki duodenum, kolesterol yang didapat dari makanan diabsorbsi dari misel ( h.218) di usus halus bagian atas. Sel mukosa mengandung minimum satu enzim yang melakukan esterifikasi kembali sebagian kolesterol sesudah absorpsi (ACTA = ASLI-KoA-kolesterol asli transferase), sehingga ester kolesterol seperti juga kolesterol kemudian bergabung ke dalam kilomikron ( A) (Sebagian dari kolesterol ini disintesis dalam sel mukosa). Di hati, asam lipase menghidrolisis ester kolesterol dalam sisa kilomikron. Kolesterol ini, bersama dengan yang dari kerangka kilomikron dan yang dari sumber lainnya (neosintesis, HDL <lipoprotein densitas tinggi>), mengikuti salah satu jalur berikut ( B): 1.Eksresi kolesterol dalam empedu (lihat atas dan h.214). 2.Perubahan kolesterol menjadi garm empedu yang merupakan unsur pokok utama empedu ( h.214).

3.Penggabungan kolesterol ke dalam VLDL, oleh kerja lipoprotein lipase (LPL, h.220), dari mana sisa VLDL dan akhirnya, LDL (lipoprotein densitas rendah) meningkat. LDL mengirimkan ester kolesterol ke sel yang mempunyai reseptor LDL (lihat bawah). 4.Penggabungan kolesterol ke dalam pre-HDL seperti-piringan dan perubahannya dalam plasma menjadi ester kolesterol oleh enzim LCAT (lesitin kolesterol asli transferase). Ester kolesterol mengisi pre-HDL dan mengubahnya menjadi HDL (sferis). Kolesterol untuk esterifikasi ini juga didapat dari sisa kilomikron, sisa VLDL, dari membran sel yang mati. Pada saat yang sama lesitin didegradasi menjadi lisolesitin, yang terikat dengan albumin dan dikeluarkan dari plasma untuk digunakan dalam resintesis lesitin di tempat lain. Sebagian besar ester kolesterol dalam HDL, akhirnya (melalui sisa VLDL), langsung menjadi LDL ( B). Dengan demikian sistem HDL-LCAT mengumpulkan dna mengubah kolesterol dari berbgai sumber dan, sebagian dari fase absorspsi intestinal yang singkat, merupakan sumber penting kebanyakan ester kolesterol untuk sel organisme. LDL merupakan wahana utama dengan mana ester kolesterol ditranspor k sel eksrahepatik. Sel ekstrahepatik dilengkapi dengan reseptor LDL, yang densitas permukaan selnya bervarian tergntung pada kebutuhan sel terhadap ester kolesterol. LDL diambil dengan proses endositosis dan enzim lisosom menyempurnakan pemecahan dari (1) apoprotein menjadi asam amino dan 92) ester kolesterol menjadi kolesterol. Kolesterol ini kemudian disediakan bagi sel untuk penggabungan ke dalam membran atau untuk sintesis steroid ( h.258). bila kolesterol yang tersedia lebih banyak daripada yang dibutuhkan, ACAT diaktivasi dan kolesterol diesterfikasi dan disimpan ( B). Pengeluaran kolesterol setiap hari melalui feses dalam bentuk koprostariol dan dalam kulit yang terkelupas sekitar 0,6 g; 0,4 g dikeluarkan dalam bentuk garam empedu. Pengeluaran ini (dikuarangi kolesterol dalam makanan) harus dilakukan dengan baik oleh sintesis baru yang terus-menerus dalam usus dan hati ( B). Pencernaan dan Absorpsi Karbodhirat dan Protein Pencernaan karbohidrat mulai di mulut ( A dan h.220), dimana -amilaseptialin dari air liur memecahkan zat tepung (termasuk polisakarida amilase dan amilopektin) menjadi oligosakarida dan disakarida (maltosa, isomaltosa, maltotriosa, dekstrin terbatas-) pada pH sekitar 7. Proses ini berlanjut di lambung bagian proksimal ( h.206) dan dihambat oleh percampuran dengan getah asam lambung di lambung bagian distal. Di duodenum, pH yang asam dinetralisasi dan pencernaan diteruskan karena penambahan -amilase pankreas ( h.212) ke isi usus. Pencernaan polisakarida sekarang diteruskan menjadi produk perantara yang tersebut diatas.

Karbohidrat hanya dapat diabsorbsi dalam bentuk monosakarida, sehingga maltosa, isomaltosa, maltoriosa, dan dekstrin terbatas- harus didegradasi lebih lanjut. Ini terjadi dengan bantuan maltase dan isomaltse dari getah pankreas, dan dalam jumlah besar, dari mukosa ileum. 1,6-glukosidase intestinal diperlukan untuk memecahkan cabang dekstrin. Hasil akhir glukosa, diambil oleh sel mukosa melawan gradien konsentrasi (ko-transpor aktif sekunder dengan Na+; h.229, D) dan menurut gradien konsentrasi dengan cara difusi fasilitasi ( h.11) masuk ke dalam darah porta. Disakarida lainnya dalam makanan seperti laktosa dan sakrosa (sukrosa), dipecahkan oleh enzim mukosa yang berhubungan: laktase, sakarase. Galaktosa yang dihasilkan diabsorbsi dengan mekanisme yang sama seperti yang terlibat dalam absorpsi glukosa, sedangkan fruktosa tampaknya hanya diabsorbsi secarapsif ( A). Tanpa adanya laktase, laktosa tak dapat didegradasi dan oleh karena itu tidak diabsorbsi. Kekurangan enzim laktase mengakibatkan diare, karena laktosa nonresorbsi (1) menarik air ke dalam lumen intestinal dengan cara osmotik; dan (2) diubah menjadi substansi yang toksik oleh bakteri intestinal. Pencernaan protein mulai di lambung ( B), di mana beberapa pepsinogen yang terutama dihasilkan oleh sel utam amukosa lambung diaktivasi menjadi beberapa isoenzim pepsin oleh asam hidroklorat lambung. Pada nilai pH 2-5 (HCl!) pepsin memecahkan protein lebih disukai pada tempat di mana tirosin atau fenilalanin menigkuti ke arah karboksiterminl rantai peptida ( h.197, B). Insoenzim pepsin sebagian diinaktivasi dalam duodenum saat HCO 3 dari empedu dan pankreas menetralisasi asam lambung sampai sekitar pH 6,5. Kemudian pencernaan protein diteruskan oleh kerja endopeptidasen tripsin dan kimotripsin, yang keduanya dapat memecahkan polipeptida dan protein menjadi dipeptida. Tripsin dihasilkan dalam duodenum dari tripsinogen pankreas oleh kerja enteropeptidase duodenum dan kemudian mengaktivasi kimotripsinogen menjadi kimotripsin pankreas ( h.213, A). Karboksipeptidase dan aminopeptidase pankreas yang dihasilkan oleh asam L-amino mukosa usus melepaskan ujung bebas dari rantai peptida ( h.197,B). Pemecahan akhir peptida menjadi asam amino tunggal disempurnakan oleh dipeptidase yang terdapat pada brush border membran mukosa intestinal. Sistem kotranspor Na+ spesifik ( B dan h.223),D3) bertanggung jawab terhadap transpor aktif sekunder asam amino dari lumen intestinal ke dalam mukosa sel, sesudah masuk ke darah porta mungkin dengan cra difusi faislitasi. Asam amino dibasa (arginin, lisin, ornitin) dan asam amino asam (asam glutamat, asam aspartat), yang sebagian besar dipecahkan dalam sel mukosa, masing-masing mempunyai sistem transpornya sendiri. Masih belum diketahui berapa banyak mekanisme transpor yang tersedia untuk asam amino netral. Apakah asam amino- dan asam amino-, prolin dan lainnya yang tertentu masing-masing mempunyai sistem transpornya sendiri atau tidak masih dipertanyakan (B).

Pada sejumlah kelainan kongenital absorpsi kelompok asam amino tertentu adalah rusak, sering disertai dengan kerusakan yang sama pada tubulus ginjal (asiduria amino ginjal) mislanya pada sistinuria. Disamping itu, usus halus mampu untuk absorbsi dipeptida dan tripeptida tertentu sebagai molekul yang utuh. Sepeti pada ginjal ( h.128), ini dicapai oleh karier yang terdapat pada lumen membran sel. Bila transpor peptida diaktifkan, ini diransang oleh gradien H+ (kontraseptor H+). Absorpsi Vitamin Kobalamin (vitamin B12) disinresis oleh mikroorganisme tetapi diperlukan oleh binatang tingkat yang lebih tinggi dalam makanannya. Sumber kobalamin yang terbaik untuk manusia adalah produk binatang seperti hati, ginjal, daging, ikan, telur, susu. Karena kobalamin mempunyai berat molekul yang relatif tinggi dan kelarutan lemak yang rendah (CN-, OH-, metil-, dan adenosil kobalamin) absorpsi intestinalnya memerlukan mekanisme transpor khusus (A). Selama lintasannya melalui usus dan dalam plsma, koblamin terikat pada 3 tipe protein transpor: (1) faktor intrinsik (IF) getah lambung (dari sel pariental); (2) transkobalamin II (TC II) dalam plasma; (3) Protein-R dalam plasma (TCI), granulosit (TC III), air liur, empedu, susu, dll. Kobalamin dilepaskan dari protein makanan oleh asma lambung dan merupakan bagian terbesar yang kemudian berikatan dengan protein-R dari air liur (pada pH tinggi) atau dengan faktor intrinsik. Protein-R dicerna oleh tripsin dalam duodenum, kobalamin dibebaskan dan diikat lagi oleh IF resisten-tripsin. Mukosa ileum mempunyai reseptor yang sangat spesifik untuk pengikatan kompleks IFkobalamin, yang kemudian diambil oleh sel mukosa dengan cara endositosis. Proses transpor ini memerlukan keberadaan Ca2+ dan pH > 5,6 (A). Densitas reseptor dan akibatnya absorpsi meningkat selama kehamilan. Sekali kobalamin terikat pada TC I, II dan III dalam darah; TC II bertanggung jawab atas distribusi semua sel yang membelah secara aktif dalam tubuh (reseptor TC II: endositosis). TC III dari granulosit mengangkut kelebihan kobalamin dan derivat kobalamin yang tak diinginkan ke hati (reseptor TC III), untuk disimpan atau disekresi. TC I (t/2 sekitar 10 hari) berfungsi untuk penyimpanan kobalamin dalam plasma untuk sementara (A). Pada orang yang hanya makan sayuran saja, atau gangguan pada absoprsi kobalamin (misalnya, tidak ada sekresi faktor intrinsik) dapat menyebabkan gejala defisiensi yang berat seperti anemia pernisiosa, kerusakan medula spinalis (mielosis funikular), dll. Walaupun demikian, karena tubuh mengandung kira-kira 1000 kali kebutuhan sehari yaitu 1 g, maka gejala di ats baru tampak sesudah beberapa tahun ( h.62 dst).

Asam folat atau asam glutamat pteroil (Pte-Glu1) dibutuhkan dalam bentuk aktifnya secara metabolik (asam tetrhidrofolat) untuk sintesis DNA (kebutuhan sehari 0,1-0,2 mg). Asam folat yang disimpan dalam tubuh (sekitar 7 mg) adalah cukup untuk beberapa bulan ( h.62 dst). Gejala defisiensi kobalmin yaitu anemia, lekopenia, trombopenia, diare, dan gangguan pada kulit dan pertumbuhan rambut, dll. Asam folat terutama terdapat dalam makanan dalam bentuk yang terdiri sampai 7 residu glutamil (rnatai peptida terikat -, Pte-Glu7) sebagai pengganti hanya satu asam pteroil glutamat (Pte-Glu1), tapi karena hanya asam petroil glutamat yang dapat diabsorbsi dari lumen intestinal (proksimal jejunum; B) rantai poliglutamil harus diperpendek oleh enzim khusus (pteroil poliglutamat hidrolase) sebelum absorpsi berlangsung. Enzim-enzim ini mungkin terletak pada membran lumen usus halus. Pte-Glun1 diabsorbsi dengan cara mekanisme transpor aktif yang spesifik , sesudah metabolit Pte-Glun1, termasuk asam 5metil, tetrahidrofolat (5-Me-H4-Pte-Glu), dibentuk dalam sel. Bila produk pemecahan ini sudah terdapat dalam makanan, diabsorpsi seperti dari lumen intestinal. Pegangan yang sama untuk obat sitostatik, matreksat, yang menggunakan mekanisme transpor yang sama seperti Pte-Glu1. Bila mekanisme absorpsi spesifik tidak ada pada jejunum, maka masukan asam folat sehari-hari harus ditingkatkan 100 kali lipat untuk memastikan absorpsi yang adekuat (dengan difusi pasif). Kobalamin perlu untuk transformasi 5-Me-H4-Pte-Glu1 menjadi asam tetrahidrofolat yang aktif secara metabolit. Vitamin yang larut dalam air lainnya (B1 [tiamin], B2 [riboflavin], C [asam skorbat], H [biotin, niasin] diabsorbsi bersama dengan Na+ oleh proses aktif sekunder (kotranspor), yaitu seperti glukosa dan asam amino ( C). Kecuali vitamin C, yng dibsorbsi dalam ileum, absorpsi vitamin-vitamin ini berlangsung dalam jejunuhm. Vitamin B6 (piridoksal, piridoksin, piridoksamin) mungkin diabsorbsi secara pasif dengan proses difusi. Absorpsi vitamin yang larut dalam lemak (A [retinol], D2 [koleklasiferol], E [tokoferol], K1 [dilokinon], K2 [farnokinon], seperti absorpsi lemak, meliputi pembentukan misel dan hidrokarbon kontinum ( h.218). menakinisme absorpsi tidak sepernuhnya diketahui, walau diketahui sebagian dapat disaturasi dan tergantung plasma dalam kilomikron dan VLDL. ( h.220 dst). Absorbsi Air dan Elektrolit Rata-rata msukan air sehari-hari 1,5 l. Di samping itu, sekitar 6 l air memasuki traktus gastrointestinal sebagai air liur lambung, empedu, dan getah pankreas dan getah intetsinal. Karena hanya sekitar 0,1 l diekskresi per hari dalam fese, minimum 7,4 l harus diabsorbsi dair usus pada waktu yang sama. Absorpsi ini terutama berlangsung dalam jejanum dan ileum, sedikit dalam kolon ( ).

Air berpindah menyeberangi dinding usus dengan cara osmosis. Bila partikel yang aktif secara osmotik (misalnya Na+ dan Cl-) diabsorbsi, susbtansi diekskresi ke dalam lumen atau bila zat yang tidak dapat diabsorbsi terdapat dalam mkanan, air mengalir dari sel atau antara sel (paraseluler) dalam lumen. Hal ini menerangkan mengapa sulfat, misalnya, yang sedikit diabsorbsi, berfungsi sebagai laksatif. Usus yang normal secara keseluruhan mengabsorbsi air sangat banyak daripada mengekresi (perbedaan 7,41; lihat atas). Ambilan air dari usus sebagian besar dirangsang oleh absorpsi Na+ dan Cl- (B). Na+ diabsorbsi oleh berbagai mekanisme, tetapi pada setiap kasus pompa Na+K+ (Na+-K-ATPase) yang terletak pada basolateral membran sel merupakan peristiwa aktif utama, menjaga konsentrasi Na+ dalam sel rendah dan potensial sel tinggi. 1. Kontranspor Na+ dengan Cl: Pada lumen membran sel Na+ pindah ke dalam sel menurutnya yang umum bergerak ke atas (D2), dan bergerak ke bawah meninggalkan sel lagi. Transpor macam ini mengawasi bagian yang lebih besar dari absorbsi Na+, Cl-, dan h2O dari usus dan dipengaruhi oleh hormon dan transmiter melalui lainnya ( D3). 2. Kotranspor Na+ dengan substansi organik: dalam hal ini influks + Na ke dalam sel dan dimanfaatkan untuk naiknya trnspor glukosa, asam amino, vitamin, garam, empedu, dan banyak substansi lainnya ( D3). 3. Sejumlah kecil Na+ diabsorbsi atas usahanya sendiri melalui saluran pada membran lumen (rektum, ileum; D1). Aldosteron mempunyai efek pengaturan untuk jenis transfpor ini (h.150). Transfer ion positif ke dalam sel dan menghasilkan muatan negatif bersih pada sisi lumen dan meningkatkan potensial transeluler (transpor elektrogenik atau rheogenik; h.15), selama Cl- diabsorbsi (usus halus bagian atas) tau K+ disekresi (ileum C). Karena kemudahan relatif dengan mana air dapat masuk ke dalam mukosa usus halus pada pertemuan erat, pengaliran Cl-, K+, dan air terutama berlangsung antara sel (paraseluler0 ( D, kiri: Cl). 4. Na+ dan substansi lainnya dengan berat molekul rendah juga ditarik melalui mukosa epitel bersama dengan aliran absorptif H2O yang terlibat ada 1-3. (disebut tarikan pelarut, berlangsung secara paraseluler; H.10). Sekresi Cl- berlangsung pada sel epitel kripta Lieberkuhn ( h.211, A8). Dalam hal ini Na+ dan Cl- dikotranspor dari darah ke sel. Efluks Cl- ke dalam lumen (saluran Cl-) di percepat oleh cAMP dan dikontrol oleh VIP (peptida intestinal vasoaktif) dan prostaglandin. Toksin kolera menghambat GTPase dari protein-G2 dan dengan demikian menjaga adenil siklase diaktivasi terus-menerus dan, oleh karena itu menyebabkan peningkatan kadar cAMP yang maksimum ( h.242). Bersama peningkatan sekresi Cl- yang terjadi, ion lainnya dan sejumlah besar air memasuki lumen dan dapat menyebabkan diare sebanyak 1 l tiap jam.

Peran fisiologis yang mungkin untuk sekresi air ini mungkin (a) untuk mengencerkan kimus yang terlalu kental; (b) untuk mengeluarkan produk sel Paneth ( h.210); (c) untuk resirkulasi H2O (kripta-lumen-vili-kripta) untuk meningkatkan absorpsi substansi yang tidak begitu larut.
HCO 3 dari getah pankreas membuffer kimus (asam lmabung), dan semua

kelebihan HCO 3 diabsorbsi dalam jejunum ( A0. HCO 3 juga disekresi dalam usus halus dan usus besar (perlindungan terhadap asam; pH konstan). Oleh karena itu HCO 3 dikeluarkan pada diare (asidosis nonrespiratori; h.114). Feses hampir tidak mengandung Na+ atau Cl-, sednagkan minimum 1/3 masukan Ca2+ dikeluarkan melalui jalur ini. K+ disekresi dalam ileum dan kolon ( A dan C) dan terdapat dalam feses dengan konsentrasi tinggi (sekitar 90 mmol/l; K+ hilang pada diare!). Absorpsi Ca2+ oleh usus halus menurun pada rikets (defisiensi vitamin D) dan oleh substansi yang membentuk senyawa yang tidak larut dalam air dengan Ca2+ (misalnya, fitin, oksalat, asam lemak). Absorpsi Mg+ dari usus adalah sama dengan Ca2+; besi (Fe) diabsorbsi dengan mekanisme khusus ( h.62). Kolon, Rektum, Defakasi, Feses Bagian terakhir dari truktus gastrointestinal terdiri dari kolon (panjangnya sekitar 1,3 m) dan rektum ( h.200). diameter kolon lebih besar dari ileum. Otot longitudinalnya membentuk tiga pita (tenia koli) yang membentuk kantong (haustra) sepanjang kolon. Mukosa kolon tidak mempunyai vili; walaupun demikian, terdapat barisan kripta yang dalam yang menyolok dengan sel Goblet yang terletak di permukaan mempunyai batas rambut (h.210) untuk absorbsi. Usus besar berfungsi sebgai respositori untuk isi intestinal (respositori 1; sekum dan kolon asenden; respositori 2: rektum). Disini absorpsi air dan elektrolit ( h.228) dari isi intestinal (kimus) diteruskan. Vitamin, beberapa disintesis oleh bakteri kolon, sebagian diabsorbsi di sini. Setiap hari hampir 100-200 gram feses dibentuk dari sekitar 500-1500 ml kimus. Motilitas Bila makanan masuk ke dalam lambung, katup ileodekal relaksasi, mengakibatkan usus halus mengosongkan isinya ke dalam usus besar (refleks gastroiled). Beberapa gerakan mencampur dari kolon dapat dibedakan, terutama antara haustrasi tau pembentukan kantong-kantong sepanjang kolon. Pergerakan massa, memperkuat gelombang peristaltik, terjadi berulang-ulang sepanjang hari (interval 4-6 jm). Pergerakan massa membutuhkan keutuhan pleksusmienterikus. Biasanya, tiga sampai empat gerakan tersebut diperlukan untuk mendorong isi kolon ke rektum; walaupun demikian hanya berfungsi untuk memindahkan dan secara tidak langsung berhubungan dengan defekasi.

Suatu rangkaian yang khas dipelrihatkan pada A, yang menggambarkan pergerakan massa barium yang tampak pada pemeriksaan X-ray. Makanan diberikan pada jam 7 pagi. Pada jam 12 siang medium kontras barium melintasi bagian akhir mempercepat pengosongan ke dalam sekum. Terjdi kontraksi anular ( A3). Kolon tranversum berisi ( A4). Haustrasi dan kontraksi anular tmpak sepanjang kolon; kerjanya mencampur isi kolon ( A5). Beberapa menit kemudian, refleks gastrokolik (dan hormon-GI?) memulai pergerakan massa ( A6), yang memindahkan isi tersebut ke sigmoid ( A7) dan rektum ( A8). Absorpsi air terakhir berlangsung dalam rektum. Substansi yang dapat diabsorbsi yang dimasukkan ke dalam rektum dengan enema atau sebgai supositori tidak dipengaruhi oleh asam lambung atau enzim pencernaan; juga menghindari hati karena memasuki drainase sistem vena. Metode pemberian obat ini lebih disukai untuk bayi. Defekasi. Bila rektum bagian atas ( B6) diregangkan oleh isinya, reseptor tekanan ( B7) merangsan sensasi defekasi yang mendesak. Aksi defekasi dimulai secara voluntar (pada kebanyakan kasus); otot longitudinal ( B8) rektum berkontraksi ; kedua otot sfinger anal, bagian dalam ( B3; involuntar) dan bagian luar ( B4; voluntar), dan otot puborektal ( B2) relaksasi; rektum memendek; dan isi tersebut ditekan oleh kontraksi anular ( B9) dibantu oleh peningkatan tekanan abdomen ( B10). Berat kering Feses adalah 25% dari berat totalnya ( C) ; sepertiga dari berat kering tersebut diberikan oleh bakteri. Frekuensi defekasi sangat bervariasi, dari tiga kali sehari sampai tiga kali seminggu, dan tergantung pada bagian terbesar kandungan makanan (serat, terutam selulosa h.196). selulosa dimetabolis oleh bakteri usus menjadi metna dan gas lainnya, yang menimbulkan flatus yang menyertai, misalnya, makan kacnag-kacangan. Diare (>200 g feses/hari), bila belrebihan (misalnya, pada kolera ; h.228) dapat mengakibatkan bahaya kehilangan air dan K+, dan gangguan asam-basa (kehilangan HCO 3 ; h.102). Bakteri Intestinal Pada waktu lahir traktus intestinal adalah steril, tetapi dalam minggu pertama kehidupan dikolonisasi oleh bakteri melalui mulut. Kolon orang dewasa mengandung 1010-1012 bakteri (hmpir seluruhnya kuman anaerob) tial ml isi intestinal. Bakteri meningkatkan aktivitas pertahanan imum intestinal (inflamsi fisioliogis), dan metabolismenya adalah penting bagi tuang rumah. Garam empedu dan hormon seks, misalnya dikonjugsi (meningkatkan sirkulasi enterohepatiknya; h.214), dan disakarida yang tidak diabsorbsi lebih lanjut diubah menjadi asam lemk rantai-pendek yang dapat diabsorbsi. Di ileum (terutama karena transpor kimus jauh lebih cepat), densitas bakteri kurang lebih

empat kali lebih sedikit. Nilai pH lambung yang rendah merupakan barier yang penting terhadap bakteri, sehingga di lambung dan di usus halus bagian atas jumlah bakteri sangat rendah (0-104/ml).