PENDAHULUAN (1,11)

Tuberkulosa laring hampir selalu sebagai akibat tuberkulosis paru. Sering kali setelah diberi pengobatan tuberkulosis parunya sembuh tetapi laringitis tuberkulosanya menetap. Hal ini terjadi karena struktur mukosa laring yang sangat lekat pada kartilago serta vaskularisasi yang tidak sebaik di paru, sehingga bila sudah mengeni kartilago, pengobatannya lebih lama. Laringitis merupakan salah satu penyakit yang sering dijumpai pada daerah laring. Laringitis merupakan suatu proses inflamasi pada laring yang dapat terjadi baik akut maupun kronik. Laringitis akut biasanya terjadi mendadak dan berlangsung dalam kurun waktu kurang lebih 3 minggu. Bila gejala telah lebih dari 3 minggu dinamakan laringitis kronis. Laringitis adalah peradangan yang terjadi pada pita suara anda (larynx) karena terlalu banyak digunakan, karena iritasi atau karena adnya infeksi. Pita suara adalah suatu susunan yang terdiri dari tulang rawan, otot, dan membran mukos yang membentuk pintu masuk dari trakea. Biasanya pita suara akan membuka dan menutup dengan lancar, membentuk suara melalui pergerakan. Bila terjadi laringitis, maka pita suara akan mengalami proses peradangan, pita suara tersebut akan membengkak, menyebabkan perubahan suara. Akibatnya suara akan terdengar lebih serak. Pada beberapa kasus laringitis, suara anda akan menjadi sangat lemah sehingga tidak terdengar. Laringitis kronis merupakan suatu proses inflamasi yang menunjukkan adanya peradangan pada mukosa laring yang berlangsung lama. Pada laringitis kronis proses peradangan dapat tetap terjadi meskipun faktor penyebabnya sudah tidak ada.

ANATOMI LARING (1,2,3)

Laring adalah bagian dari saluran pernafasan bagian atas yang merupakan suatu rangkaian tulang rawan yang berbentuk corong dan terletak setinggi vertebra cervicalis IV
Ilmu Penyakit THT Laura Nerisa Anton 1

VI, dimana pada anak-anak dan wanita letaknya relatif lebih tinggi. Laring pada umumnya selalu terbuka, hanya kadang-kadang saja tertutup bila sedang menelan makanan. Lokasi laring dapat ditentukan dengan inspeksi dan palpasi dimana didapatkannya kartilago tiroid yang pada pria dewasa lebih menonjol kedepan dan disebut Prominensia Laring atau disebut juga Adams apple atau jakun. Batas-batas laring berupa sebelah kranial terdapat Aditus Laringeus yang berhubungan dengan Hipofaring, di sebelah kaudal dibentuk oleh sisi inferior kartilago krikoid dan berhubungan dengan trakea, di sebelah posterior dipisahkan dari vertebra cervicalis oleh otot-otot prevertebral, dinding dan cavum laringofaring serta disebelah anterior ditutupi oleh fascia, jaringan lemak, dan kulit. Sedangkan di sebelah lateral ditutupi oleh otot-otot sternokleidomastoideus, infrahyoid dan lobus kelenjar tiroid. Tulang rawan yang menyusun laring adalah kartilago epiglotis, kartilago krikoid, kartolago aritenoid, kartilago kornikulata dan kartilago tiroid. Pada laring terdapat dua buah sendi, yaitu artikulasi krikotiroid dan artikulasi krikoaritenoid. Ligamentum yang membentuk susunan laring adalah ligamentum seratokrikoid (anterior, lateral dan posterior), ligamentum krikotiroid medial, ligamentum krikotiroid posterior, ligamentum kornikulofaringal, ligamentum hiotiroid lateral,

ligamentum hiotiroid medial, ligamentum hioepiglotika, ligamentum ventrikularis, ligamentum vokale yang menghubungkan kartilago aritenoid dengan kartilago tiroid dan ligamentum tiroepiglotika.
Laring berbentuk piramida triangular terbalik dengan dinding kartilago tiroidea di sebelah atas dan kartilago krikoidea di sebelah bawahnya. Os Hyoid dihubungkan dengan laring oleh membrana tiroidea. Tulang ini merupakan tempat melekatnya otot-otot dan ligamenta serta akan mengalami osifikasi sempurna pada usia 2 tahun.

Ilmu Penyakit THT Laura Nerisa Anton 2

Gambar 1 : Anatomi Laring

FISIOLOGI LARING (1,2)

Laring mempunyai 3 (tiga) fungsi dasar yaitu fonasi, respirasi dan proteksi disamping beberapa fungsi lainnya seperti terlihat pada uraian berikut :
1. Fungsi Fonasi. Pembentukan suara merupakan fungsi laring yang paling kompleks. Suara dibentuk karena adanya aliran udara respirasi yang konstan dan adanya interaksi antara udara dan pita suara. Nada suara dari laring diperkuat oleh adanya tekanan udara pernafasan subglotik
Ilmu Penyakit THT Laura Nerisa Anton 3

dan vibrasi laring serta adanya ruangan resonansi seperti rongga mulut, udara dalam paruparu, trakea, faring, dan hidung. Nada dasar yang dihasilkan dapat dimodifikasi dengan berbagai cara. Otot intrinsik laring berperan penting dalam penyesuaian tinggi nada dengan mengubah bentuk dan massa ujung-ujung bebas dan tegangan pita suara sejati.

2.

Fungsi Proteksi.

Benda asing tidak dapat masuk ke dalam laring dengan adanya reflek otot-otot yang bersifat adduksi, sehingga rima glotis tertutup. Pada waktu menelan, pernafasan berhenti sejenak akibat adanya rangsangan terhadap reseptor yang ada pada epiglotis, plika ariepiglotika, plika ventrikularis dan daerah interaritenoid melalui serabut afferen N. Laringeus Superior. Sebagai jawabannya, sfingter dan epiglotis menutup. Gerakan laring ke atas dan ke depan menyebabkan celah proksimal laring tertutup oleh dasar lidah. Struktur ini mengalihkan makanan ke lateral menjauhi aditus dan masuk ke sinus piriformis lalu ke introitus esofagus.
3. Fungsi Respirasi.

Pada waktu inspirasi diafragma bergerak ke bawah untuk memperbesar rongga dada dan M. Krikoaritenoideus Posterior terangsang sehingga kontraksinya menyebabkan rima glotis terbuka. Proses ini dipengaruhi oleh tekanan parsial CO
2 2 2

dan O arteri serta pH darah. Bila pO tinggi akan menghambat pembukaan rimaglotis, sedangkan bila pCO tinggi akan merangsang pembukaan rima glotis.
2

Hiperkapnia dan obstruksi laring mengakibatkan pembukaan laring secara reflektoris, sedangkan peningkatan pO
2

arterial dan hiperventilasi akan menghambat

2

pembukaan laring. Tekanan parsial CO darah dan pH darah berperan dalam mengontrol posisi pita suara.
4. Fungsi Sirkulasi.

Ilmu Penyakit THT Laura Nerisa Anton 4

Pembukaan dan penutupan laring menyebabkan penurunan dan peninggian tekanan intratorakal yang berpengaruh pada venous return. Perangsangan dinding laring terutama pada bayi dapat menyebabkan bradikardi, kadang-kadang henti jantung. Hal ini dapat karena adanya reflek kardiovaskuler dari laring. Reseptor dari reflek ini adalah baroreseptor yang terdapat di aorta. Impuls dikirim melalui N. Laringeus Rekurens dan Ramus Komunikans N. Laringeus Superior. Bila serabut ini terangsang terutama bila laring dilatasi, maka terjadi penurunan denyut jantung.
5. Fungsi Fiksasi. Berhubungan dengan mempertahankan tekanan intratorakal agar tetap tinggi, misalnya batuk, bersin dan mengedan.

6.

Fungsi Menelan. Terdapat 3 (tiga) kejadian yang berhubungan dengan laring pada saat berlangsungnya proses menelan, yaitu : Pada waktu menelan faring bagian bawah (M. Konstriktor Faringeus Superior, M. Palatofaringeus dan M. Stilofaringeus) mengalami kontraksi sepanjang kartilago krikoidea dan kartilago tiroidea, serta menarik laring ke atas menuju basis lidah, kemudian makanan terdorong ke bawah dan terjadi pembukaan faringoesofageal. Laring menutup untuk mencegah makanan atau minuman masuk ke saluran pernafasan dengan jalan menkontraksikan orifisium dan penutupan laring oleh epiglotis.

Epiglotis menjadi lebih datar membentuk semacam papan penutup aditus laringeus, sehingga makanan atau minuman terdorong ke lateral menjauhi aditus laring dan maduk ke sinus piriformis lalu ke hiatus esofagus.

7.

Fungsi Batuk.

Ilmu Penyakit THT Laura Nerisa Anton 5

Bentuk plika vokalis palsu memungkinkan laring berfungsi sebagai katup, sehingga tekanan intratorakal meningkat. Pelepasan tekanan secara mendadak menimbulkan batuk yang berguna untuk mempertahankan laring dari ekspansi benda asing atau membersihkan sekret yang merangsang reseptor atau iritasi pada mukosa laring.
8. Fungsi Ekspektorasi. Dengan adanya benda asing pada laring, maka sekresi kelenjar berusaha mengeluarkan benda asing tersebut.

9.

Fungsi Emosi.

Perubahan emosi dapat meneybabkan perubahan fungsi laring, misalnya pada waktu menangis, kesakitan, menggigit dan ketakutan.

DEFINISI (1,3)
Laringitis tuberkulosa adalah proses inflamasi pada mukosa pita suara dan laring yang terjadi dalam jangka waktu lama yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosa.

Ilmu Penyakit THT Laura Nerisa Anton 6

Gambar 2 : Mycobacterium tuberculosa

ETIOLOGI (4,6)
Hampir selalu disebabkan tuberkulosis paru. Setelah diobati biasanya tuberkulosis paru sembuh namun laringitis tuberkulosisnya menetap, karena struktur mukosa laring sangat lekat pada kartilago serta vaskularisasi tidak sebaik paru. Infeksi laring oleh Mycobacterium tuberculosa hampir sealu sebagai komplikasi tuberkulosis paru aktif, dan ini merupakan penyakit granulomatosis laring yang paling sering.

EPIDEMIOLOGI (6)
Dulu, dinyatakan bahwa penyakit ini sering terjadi pada kelompok usia muda yaitu 20 40 tahun. Dalam 20 tahun belakangan, insidens penyakit ini pada penduduk yang berumur lebih dari 60 tahun jelas meningkat. Saat ini tuberkulosisi dalam semua bentuk dua kali lebih sering pada laki-laki dibanding dengan perempuan. Tuberkulosis laring juga lebih sering terjadi pada laki-laki usia lanjut, terutama pasien-pasien dengan keadaan ekonomi dan kesehatan yang buruk, banyak diantaranya adalah peminum alkohol.

PATOGENESIS (3,6,7,9,11)

Ilmu Penyakit THT Laura Nerisa Anton 7

Struktur posterior laring termasuk aritenoid, ruang interaritenoid, pita suara bagian posterior dan yang tidak begitu sering, permukaan epiglotis yang yang menghadap ke laring merupakan yang paling banyak terkena. Semuannya merupakan tempat tersangkutnya sputum pada waktu batuk. Tuberkel yang avaskular berisikan daerah perkijuan di tengah dikelilingi oleh sel epiteloid dan di bagian perifer oleh sel-sel mononukleus. Kemudian tuberkel tuberkel ini bersatu membentuk nodul. Karena letaknya di subepitel, epitel yang melampisinya mungkin hilang dan sering terjadi ulserasi dengan infeksi sekunder. Proses ini pertama kali cendrung akan mengenai prosesus vokalis dan epiglotis. Adanya tuberkel mungkin akan merangsang terjadinya hiperplasia epitel dan jaringan fibrosis subepitel. Hal ini mungkin bermanifestasi pada daerah interaritenoid berupa penebalan yang menyerupai pakiderma. Prosesus vokalis mungkin di tutupi oleh nodul yang menyerupai morbili. Hal ini merupakan manifestasi dari proses perbaikan karena hanya ditemukan sedikit perkijuan pada lesi. Edem jelas pada keadaan lebih lanjut dan mungkin terjadi sebagai akibat obstruksi jaringan limfe oleh granuloma. Epiglotis dan jaringan ikat di atas aritenoid merupakan tempat yang paling tampak edem. Penyembuhan tuberkulosis laring disertai oleh pembentukan kapsul jaringan fibrosa dan jaringan menggantikan tuberkel.

GAMBARAN KLINIS (1,3,4,6,11)

Secara klinis manifestasi laringitis tuberkulosis terdiri dari 4 stadium yaitu : 1. Stadium infiltrasi, mukosa laring posterior membengkak dan hiperemis, dapat mengenai pita suara. Terbentuk tuberkel pada submukosa sehingga tampak bintik berwarna kebiruan. Tuberkel membesar dan beberapa tuberkel berdekatan bersatu
Ilmu Penyakit THT Laura Nerisa Anton 8

sehingga mukosa diatasnya meregang sehingga suatu saat akan pecah dan terbentuk ulkus. 2. Stadium ulserasi, ulkus yang timbul pada akhir stadium infiltrasi membesar. Ulkus diangkat, dasarnya ditutupi perkijuan dan dirasakan sangat nyeri. 3. Stadium perikondritis, ulkus makin dalam sehingga mengenai kartilago laring terutama kartilago aritenoid dan epiglotis sehingga terjadi kerusakan tulang rawan. 4. Stadium pembentukan tumor, terbentuk fibrotuberkulosis pada dinding posterior, pita suara dan subglotik.

GEJALA KLINIS (1,3,6,7,8,9,11,12)

PADA PARU
Gejala Respiratorik : 1. 2. 3. 4. Batuk produktif > 2 minggu Batuk darah Sesak nafas Nyeri dada 10. 8.

PADA LARING
Rasa kering, panas, dan tertekan di daerah laring. 9. Suara parau berminggu-minggu dan pada stadium lanjut dapat afoni. Nyeri menelan yang lebih hebat bila dibandingkan dengan nyeri karena radang lainnya, merupakan tanda yang khas.

Gejala Sistemik : 5. 6. 7. Terdapat gejala demam. Keringat malam. Penurunan berat badan.

DIAGNOSIS (1,3,4,6,7,9,11)
Ilmu Penyakit THT Laura Nerisa Anton 9

Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemerinksaan penunjang. 1. Anamnesa

Pada anamnesa dapat ditanyakan : 1. 2. Kapan pertama kali timbul serta faktor yang memicu dan mengurangi gejala Riwayat pekerjaan, termasuk adanya kontak dengan bahan yang dapat memicu timbulnya laringitis seperti debu, asap. 3. 4. Penggunaan suara berlebih Penggunaan obat-obatan seperti diuretik, antihipertensi, antihistamin yang dapat menimbulkan kekeringan pada mukosa dan lesi pada mukosa. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Riwayat merokok Riwayat makan Suara parau atau disfonia Batuk kronis terutama pada malam hari Stridor karena adanya laringospasme bila sekret terdapat disekitar pita suara Disfagia dan otalgia

11.

Gejala dan Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik, tampak sakit berat, demam, terdapat stridor inspirasi,

sianosis, sesak nafas yang ditandai dengan nafas cuping hidung dan/atau retraksi dinding dada, frekuensi nafas dapat meningkat, dan adanya takikardi yang tidak sesuai dengan peningkatan suhu badan merupakan tanda hipoksia.

12.

Laboratorium Pemeriksaan Bakteriologik

Ilmu Penyakit THT Laura Nerisa Anton 10

1.

Bahan pemeriksasan Pemeriksaan bakteriologik untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan untuk pemeriksaan bakteriologik ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage/BAL), urin, faeces dan jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH)

2.

Cara pengumpulan dan pengiriman bahan Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS): - Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan) - Pagi ( keesokan harinya ) - Sewaktu / spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi) atau setiap pagi 3 hari berturut-turut. Kultur kuman Peran biakan dan identifikasi M.tuberkulosis pada penanggulangan TB khususnya untuk mengetahui apakah pasien yang bersangkutan masih peka terhadap OAT yang digunakan.

3.

Laringoskopi direct atau indirect Pemeriksaan dengan laringoskop direk atau indirek dapat membantu menegakkan

diagnosis. Dari pemeriksaan ini plika vokalis berwarna merah dan tampak edema terutama dibagian atas dan bawah glotis.

4.

Foto toraks Untuk melihat apabila terdapat pembengkakan dan adanya gambaran TB paru. CT

scanning dan MRI juga dapat digunakan dan memberikan hasil yang lebih baik.
Ilmu Penyakit THT Laura Nerisa Anton 11

Gambaran radiologik yang dicurigai sebagai lesi TB aktif : 1. Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah. 2. Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular.

Gambar 3 : Foto toraks TB paru 3. Pemeriksaan patologi anatomi Pada gambaran makroskopi nampak permukaan selaput lendir kering dan berbenjolbenol sedangkan pada mikroskopik terdapat epitel permukaan menebal dan opaque, serbukan sel radang menahun pada lapisan submukosa.

Ilmu Penyakit THT Laura Nerisa Anton 12

DIAGNOSA BANDING (1,3,4,7,9)

Ilmu Penyakit THT Laura Nerisa Anton 13

1. 2. 3. 4.

Laringitis Luetika Karsinoma Laring Aktinomikosis Laring Lupus Vulgaris Laring

PENATALAKSANAAN (1,3,4,6,7,8,9,10,11,12)
1. 1. 2. Terapi non medikamentosa Mengistirahatkan pita suara dengan cara pasien tidak banyak berbicara. Menghindari iritan yang memicu nyeri tenggorokan atau batuk misalnya gorenggorengan, makanan pedas. 3. 4. Konsumsi cairan yang banyak. Berhenti merokok dan konsumsi alkohol.

5.

Terapi medikamentosa : OAT Obat yang digunakan untuk TBC digolongkan atas dua kelompok yaitu :

1. 1. 2. 3. 4. 5.

Obat primer : INH (isoniazid) Rifampisin Etambutol Streptomisin Pirazinamid

Ilmu Penyakit THT Laura Nerisa Anton 14

6.

Obat sekunder : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Exionamid Paraaminosalisilat Sikloserin Amikasin Kapreomisin Kanamisin

Dosis obat antituberkulosis (OAT)(10,17)

Obat INH Rifampisin Pirazinamid Etambutol Streptomisin

Dosis harian (mg/kgbb/hari) 5-15 (maks. 300 mg) 10-20 (maks. 600 mg) 15-40 (maks. 2 g) 15-25 (maks. 2,5 g) 15-40 (maks. 1 g)

Dosis 2x/minggu (mg/kgbb/hari) 15-40 (maks. 900 mg) 10-20 (maks. 600 mg) 50-70 (maks. 4 g) 50 (maks. 2,5 g) 25-40 (maks. 1,5 g)

Dosis 3x/minggu (mg/kgbb/hari) 15-40 (maks. 900 mg) 15-20 (maks. 600 mg) 15-30 (maks. 3 g) 15-25 (maks. 2,5 g) 25-40 (maks. 1,5 g)

7.

Terapi pembedahan

Pengangkatan sekuester dan trakeostomi bila terjadi obstruksi laring.

KOMPLIKASI (1,3)
Pada laringitis akibat peradangan yang terjadi dari daerah lain maka dapat terjadi inflamasi yang progresif dan dapat menyebabkan kesulitan bernafas. Kesulitan bernafas ini dapat disertai stridor baik pada priode inspirasi, ekpirasi atau keduanya.

PROGNOSIS (1,3,4,7,9,11)
Ilmu Penyakit THT Laura Nerisa Anton 15

Tergantung pada keadaan sosial ekonomi pasien, kebiasaan hidup sehat serta ketekunan berobat. Bila diagnosa dapat ditegakkan pada stadium dini maka prognosisnya baik.

KESIMPULAN
Tuberkulosa laring hampir selalu disebabkan tuberkulosis paru. Setelah diobati biasanya tuberkulosis paru sembuh namun laringitis tuberkulosisnya menetap, karena struktur mukosa laring sangat lekat pada kartilago serta vaskularisasi tidak sebaik paru, sehingga bila sudah mengenai kartilago, pengobatannya lebih lama. Secara klinis Tuberkulosa laring terdiri dari 4 stadium, yaitu : stadium infiltrasi, stadium ulserasi, stadium perikondritis, stadium pembentukan tumor. Diagnosa ditegakan berdasarkan pada anamnesis, gejala dan pemeriksaan fisik, laringoskopi direct dan indirect, laboratorium, foto toraks, pemeriksaan patologi anatomi. Terapinya dibagi menjadi medikamentosa dan pembedahan. Terapi non

medikamentosa yaitu mengistirahatkan pita suara dengan cara pasien tidak banyak berbicara, menghindari iritan yang memicu nyeri tenggorokan atau batuk misalnya gorenggorengan, makanan pedas, konsumsi cairan yang banyak, berhenti merokok dan konsumsi alkohol. Dan terapi medikamentosa adalah OAT (Obat Anti Tuberkulosis). Terapi pembedahan nya pengangkatan sekuester dan trakeostomi bila terjadi obstruksi laring.

Ilmu Penyakit THT Laura Nerisa Anton 16

Prognosisnya tergantung pada keadaan sosial ekonomi pasien, kebiasaan hidup sehat serta ketekunan berobat. Bila diagnosa dapat ditegakkan pada stadium dini maka prognosisnya baik.

DAFTAR PUSTAKA
1. Soepardi EA, Iskandar N. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggoroka Kepala Leher: Anatomi Laring. Edisi Kelima. Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia : 2001 : Hal 190-200 2. Adam GL, Boies LR, Higler PA. Boies Buku Ajar Pentakit THT, Edisi keenam. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta: 1999 : Hal 369-377 3. Soepardi EA, Iskandar N. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Teggorok Kepala Leher : Laring Kronik Spesifik, Edisi kelima, Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta : 1993 : Hal 197-200 4. Mansjoer A, Kapita Selekta Kedokteran, Laringitis, Edisi Ketiga, Penerbit Media Aesculapius : Hal 126-127 5. Snell RS, Anatomi Klinik, Anatomi Laring, Edisi Ketiga

Ilmu Penyakit THT Laura Nerisa Anton 17

6.

Ballenger JJ, Penyakit Telinga Hidung, Tenggorok Kepala dan Leher, Penyakit Granulomatosis Kronik Laring, Edisi ketigabelas, Penerbit Binarupa Aksara: hal 547558

7. 8.

Hibbert J, Laryngology and Head and Neck Surgery, Atrophic Laryngitis : Hal 13-18 Colman BH, Disease of The Nose Throat and Ear and Head and Neck, Tuberculosis of The Larynx, Fourteenth Edition: Page 141

9.

Becker W, Ear, Nose and Throat Disease, Spesific Forms of Chronic Laryngitis, Second Edition : Page 418-432

10.

Sudoyo AW, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Pengobatan Tuberkulosis Muthakir, Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia : Jakarta : hal 995-1000

11. 12. 13. 14. 15.

Laringitis. Available at : http://dinarhealth.blogspot.com Laringitis Tuberkulosis. Available at : www.tht.com Laringitis. Available at : http://harnawatiaj.wordpress.com Laringitis. Available at : www.wikipedia.com Pemekaian mikroskop pada diagnostik dan bedah laring. Available at : http://www.kalbe.co.id

16.

Symposium masalah tuberkulosa ekstra paru dan pengelolaannya. Available at : www.kegiatanilmiah.com

17.

Pengobatan TBC. Available at : www.farmasiku.com

Ilmu Penyakit THT Laura Nerisa Anton 18