ENDOFTALMITIS

Nurul Fitriyah 20070310074

ANATOMI BOLA MATA

Bola mata dibungkus oleh 3 lapis jaringan, yaitu: TUNIKA FIBROSA Pada bagian posterior disebut sklera. Bagian terluar yang melindungi bola mata. Bagian terdepan sklera disebut cornea yang bersifat transparan yang memudahkan sinar masuk ke dalam bola mata. TUNIKA VASKULOSA Jaringan Uvea Jaringan vaskular, yang terdiri atas iris, badan siliar dan koroid. TUNIKA NERVOSA Retina Terletak paling dalam dan mempunyai susunan lapis sebanyak 10 lapis yang merupakan lapis membran neurosensoris yang akan merubah sinar menjadi

Mata juga terdiri dari tiga ruangan, yaitu: Camera Oculi Anterior Batas depan : Kornea Batas belakang : Permukaan depan iris dan lensa Batas tepi : Sudut bilik mata anterior Kedalaman maks pada bagian tengah yaitu 3 mm. Bagian terdangkalnya terletak pada insersi iris bagian perifer. Volume bilik mata depan sekitar 0,20 ml. Camera Oculi Posterior Batas anterior : Iris Batas posterior : Capsula lensa serta zonula zinii Batas tepi : Processus siliaris Volume bilik mata posterior pada orang dewasa sekitar 0,06 ml. Aquos humor dihasilkan oleh epitel tak berpigmen pada prosesus siliaris kebilik mata posterior yang kemudian akan mengalir melalui pupil kebilik mata anterior. Corpus Vitreus Adalah ruangan terbesar pada mata. Batas anterior : Lensa, zonula zinii dan badan siliar Batas posterior : Retina dan syaraf optik. Volume ruangan ini adalah 4,5 ml.

Koroid

Sklera

Korpus siliar

Pupil
Retina Kornea Fovea Sentralis Vitreus Humour Iris Lensa

COP

COA

Limbus

ENDOPHTALMITIS
Endoftalmitis adalah peradangan berat yang terjadi pada seluruh jaringan intraocular, yang mengenai dua dinding bola mata, yaitu retina dan koroid tanpa melibatkan sklera dan kapsula tenon, yang biasanya terjadi akibat adanya infeksi.

EPIDEMIOLOGI
Angka kejadian endoftalmitis, setelah operasi terbuka bola mata di Amerika adalah 5-14% dari semua kasus endoftalmitis. Sedangkan endoftalmitis yang disebabkan oleh trauma sekitar 10-30%, dan endoftalmitis yang disebabkan oleh reaksi antibody terhadap pemasangan lensa yang dianggap sebagai benda asing oleh tubuh adalah 7-31%.

KLASIFIKASI
Endoftalmitis Purulen (Supuratif) Yang memberikan gambaran abses di dalam badan kaca. Endoftalmitis Septika Yang disebabkan oleh kuman non piogen seperti tuberkulosis, sepsis, lepra, toksoplasmosis dan histoplasmosis yang akan memberikan gejala peradangan uvea berat tanpa adanya supurasi. Endoftalmitis Fakoanafilatik Merupakan suatu penyakit autoimun terhadap jaringan tubuh (lensa) sendiri, akibat jaringan tubuh tidak mengenali jaringan lensa yang tidak terletak di dalam kapsul.

ETIOLOGI
Penyebab endoftalmitis dapat dibagi menjadi dua, yaitu endoftalmitis yang disebabkan oleh infeksi dan endoftalmitis yang disebabkan oleh imunologis atau auto imun (non infeksi). Endoftalmitis yang disebabkan oleh infeksi dapat bersifat: Endogen Terjadi akibat penyebaran bakteri, jamur ataupun parasit dari fokus infeksi di dalam tubuh, yang menyebar secara hematogen ataupun akibat penyakit sistemik lainnya, misalnya endocarditis Eksogen Terjadi akibat trauma tembus atau infeksi sekunder / komplikasi yang terjadi pada tindakan pembedahan yang membuka bola mata, reaksi terhadap benda asing dan trauma tembus bola mata.

Bakteri gram positive menyebabkan 56-90% dari seluruh kasus endoftalmitis. Beberapa kuman penyebabnya dalah staphylococcus epidermidis, staphylococcus aureus, dan spesies streptococcus. Bakteri gram negatif seperti pseudomonas, escherichia coli dan enterococcus dapat ditemukan dari trauma tembus bola mata. Per kontinuitatum Misal pada keratitis atau selulitis yang menjalar ke daerah yang lebih dalam dari mata.

ENDOFTALMITIS PURULEN/SUPURATIVA (ABSES BADAN KACA)

Dari luar tak tampak gejala peradangan. Peradangan terjadi hanya pada koroid dan retina, tidak sampai ke iris dan badan siliar tidak ada tanda iridosiklitis. Gejala utama berupa visus yang sangat berkurang dan tidak kembali lagi koroid yang rusak tidak dapat kembali normal Pemeriksaan : Tampak warna kuning di belakang lensa. Visus 0 atau hanya persepsi cahaya. Gambaran fundus tidak terlihat sama sekali karena tertutup abses. Dapat disertai gejala umum berupa suhu badan yang tinggi, menggigil, dll.

ENDOFTALMITIS SEPTIKA
Peradangan terjadi pada koroid, retina, iris dan badan siliar. Terdapat abses badan kaca dan tanda iridosiklitis berupa: Inj.perikornea Kornea keruh akibat edema kornea dan Keratik presipitat Flare (+) pada COA Hipopion Nyeri tekan bola mata Sakit kepala dan mata Gerak mata baik, visus 0. Gejala umum berupa nyeri,demam, malaise, mual, muntah.

ENDOFTALMITIS FAKOANAFILAKTIK
Merupakan reaksi uvea granulomatosa terhadap lensa yang mengalami ruptur. Merupakan suatu penyakit autoimun terhadap jaringan tubuh (lensa) sendiri, akibat jaringan tubuh tidak mengenali jaringan lensa yang tidak terletak di dalam kapsul. Pada tubuh terbentuk antibodi terhadap lensa sehingga terjadi reaksi antigen antibodi yang akan menimbulkan gejala endoftalmitis fakoanafilaktik.

MANIFESTASI KLINIS
Subjekif Fotofobia Nyeri pada bola mata Penurunan tajam penglihatan Nyeri kepala Mata terasa bengkak Kelopak mata bengkak, merah, kadang sulit untuk dibuka.

Objektif Pemeriksaan yang dilakukan adalah pemeriksaan luar, slit lamp dan funduskopi. Udem Palpebra Superior Reaksi konjungtiva berupa hiperemis dan kemosis Injeksi siliar dan injeksi konjungtiva Udem Kornea Kornea keruh Keratik presipitat Bilik mata depan keruh Hipopion Kekeruhan vitreus Penurunan refleks fundus dengan gambaran warna yang agak pucat ataupun hilang sama sekali.

Pada endoftalmitis yang disebabkan jamur, di dalam badan kaca ditemukan massa putih abu-abu, hipopion ringan, bentuk abses satelit di dalam badan kaca, dengan proyeksi sinar yang baik. riwayat tindakan bedah mata, trauma tembus bola mata disertai dengan atau tanpa adanya penetrasi benda asing eksogen Ada atau tidaknya riwayat penyakit sistemik yang diderita endogen Penyakit yang merupakan predisposisi terjadinya endoftalmitis di antaranya adalah diabetes melitus, AIDS dan SLE yang dapat dihubungkan dengan imunitas yang rendah. Penyakit infeksi yang dapat menyebabkan endoftalmitis endogen akibat penyebarannya secara hematogen adalah meningitis, endokorditis, infeksi saluran kemih, infeksi paru-paru dan pielonefritis. Endoftalmitis fakoanafilaktik, dapat ditanyakan tentang adanya riwayat segala subjektif katarak yang diderita

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Metode kultur merupakan langkah yang sangat diperlukan karena bersifat spesifik untuk mendeteksi mikroorganisme penyebab. Teknik kultur memerlukan waktu 48 jam 14 hari. Bahan-bahan yang dikultur diambil dari: Cairan dari COA dan corpus viterous Pada endoftalmitis, biasanya terjadi kekeruhan pada corpus viterous. Oleh sebab itu, bila dengan pemeriksaan oftalmoskop fundus tidak terlihat, maka dapat dilakukan pemeriksaan USG mata. Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan apakah ada benda asing dalam bola mata, menilai densitas dari vitreitis yang terjadi dan mengetahui apakah infeksi telah mencapai retina.

Pemeriksaan penunjang lainnya, terutama bila ada penyakit sistemik yang dapat menimbulkan endoftalmitis, melalui penyebaran secara hematogen. Pemeriksaan darah lengkap, LED, kadar nitrogen, urea darah, kreatinin. Foto rontgen thoraks USG jantung Kultur darah, urin, LCS, sputum, tinja Sediaan apus dengan pewarnaan Gram, Giemsa, KOH.

DIAGNOSIS
Dengan mengetahui gejala subjektif dan gejala objektif yang didapatkan dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, maka diagnosis endoftalmitis sudah dapat ditegakkan.

KOMPLIKASI
Jika proses peradangan mengenai ketiga lapisan mata (retina, koroid dan sklera) dan badan kaca maka akan mengakibatkan panoftalmitis. Panoftalmitis merupakan peradangan pada seluruh bola mata termasuk sklera dan kapsula tenon.

Endoftalmitis

Panoftalmitis

Radang
Demam Sakit bola mata

Intraokular
Tidak nyata Ada

Intraokular,
intraorbita Nyata

Pergerakan
mata Eksoftalmos Bedah

bola Masih dapat

Tidak ada Enukleasi

Berat
Sakit tidak bergerak Mata menonjol Eviserasi bulbi

PENATALAKSANAAN
Prinsipnya bukan untuk memperbaiki visus Antibiotik spektrum luas dan mempunyai daya penetrasi yang baik ke dalam mata, ex. Penicillin dan kloramphenicol sistemik. Antibiotika lokal berupa tetes, salep, inj subkonjunctival, inj.intravitreal Steroid secara topikal, konjungtiva, intravitreal, atau secara sistematik, yang digunakan untuk pengobatan semua jenis endoftalmitis. Sikloplegia tetes dapat diberikan untuk mengurangi rasa nyeri, stabilisasi aliran darah pada mata dan mencegah terjadinya sinekia. Tindakan Vitrektomi

Antibiotik dapat diberikan secara tunggal ataupun kombinasi. Kombinasi yang dianjurkan adalah gabunan antara golongan aminoglikosida. Pilihan kombinasi tersebut merupakan yang terbaik, karena: Toksisitas minimal terhadap retina dan jaringan ocular Kombinasi tersebut lebih memiliki arti klinis dibandingkan pemberian antibiotik tunggal maupun kombinasi lainnya Sebagai terapi awal yang agresif untuk mencegah kerusakan jaringan intraokular yang luas, karena kadang mikroorganisme sulit di identifikasi dari endoftalmitis.

Biasanya endoftalmitis fungal terdiagnosis bila respon pasien setelah pemberian antibiotik dosis tunggal atau kombinasi tidak ada. Ataupun ditemukan faktor-faktor predisposisi seperti, pasien sedang dalam pengobatan antibiotik spektrum luas dalam jangka waktu lama, pasien menderita keganasan ataupun dalam keadaan imunitas yang buruk.

Antibiotik
PENICILIN

Sistemik (mg)

Topikal (%)

Subkonju Intravitr ngtiva eal (mg) (mg)

Ampicilin
Carbenicillin Dicloxacilin Metchicilin Nafcilin Oxacilin Penicilin G Piperacilin Ticarcilin

150-200mg/kg/hr IV 400-600mg/kg/hr IV 0.124-0.5g/6j PO/IM 1-2g/4j IV/IM

1-2g/4j IV/IM 1-2g/4j IV/IM 2-4jtU/4-6j IV 200-500m/kg/hr IV/IM 250-300mg/kg/hr

10 10 6.6 0.1 5-10 5-10

100
100 100 100 50,000-1 jt IU 100-150

5
0.5-2.0 2 0.5 1.5 3

Antibiotik

Sistemik (mg)

Topikal (%)

Subkonj Intravit ungtiva real (mg) (mg)

CEPHALOSPORIN Cefamandol 0.5g/6j-2g/4j IM/IV e Cefazoline 0.25g/8jam-2g/4j 5-10 IM/IV Cefatoxime 1g/8j-2g/4j IM/IV 5-10 Cefsulodin Ceftazidime Ceftriaxone Chepalothin 1-1.5g/6j IV 1-2g/8-12j IM/IV 1-2G/12-24J IM/IV 0.5g/6-2j IM/IV 5 10

12.5 50-100 100 100 125 100 50-125 100

0.5-2 0.4 2 2 2 1.25-2

Moxalactam 1g/8j-2g/4j IM/IV

Antibiotik

Subkonj Intravi Sistemik (mg) Topikal (%) ungtiva treal (mg) (mg)

AMINOGLI KSODA Amikacin 15mg/hrjarak 812j IM/IV Gentamicin 3-5mg/hrjarak8j IM/IV Netilmicin 4-6.5mg/hrjarak 8j IM/IV Tobramycin 3-5mg/hr jarak 8j IM/IV Neomycin -

0.5-1.5 0.3-1.5 0.3-1.5 0.3-3.3

25 10-40 20-40 -

0.4 0.2 0.25 0.2 -

Antibiotik

Sistemik (mg)

Topikal (%)

MICELLANEOUS
Aztreonam 1g/8j-2g/j IV -

Subkonjun Intravitre gtiva (mg) al (mg) 0.1 -

Bacitracin
Ciprofloxasin

250-750mg/12 j

10,000 U/ml
-

Clindamycin

Chloramphenicol

Cotrimoxazole
Asam Fusidic

150-450mg/6j PO 1-5 150-900mg/8j IV/IM 0.25-0.75g/6j 50mg/kg/hr IM/IV 2.5-5mg/kg/6j IV TMP16SM280

500mg PO/IV -

50-100

TMP1.6

0.5

Imipenem
Metronidazole

0.5-1.0g/6j IVAM
7.5mg/kg/6j IV

Teicoplanin
Vancomycin

200mg/hr IV/IM
1g/12j/V

5
-

67
25

0.75
1

Terapi steroid Mengurangi inflamasi yang disertai eksudt Mengurangi granulasi jaringan
Kedua efek ini penting untuk endoftalmitis, karena dasar dari endoftalmitis adalah inflamasi, dimana prognosis visusnya dipengaruhi oleh inflamasi yang terus berlanjut. Sampai saat ini pemberian kortikosteroid pada endoftalmitis masih kontroversi walaupun sudah banyak penelitian menunjukkan hasil yang memuaskan dari pemberian Dexamethason dalam menghambat reaksi inflamasi dan reaksi imun abnormal yang dapat menimbulkan kerusakan luas pada mata. Dexamethason dapat diberikan secara intravitreal dengan dosis 400ug dan 1 mg secara intraokular sebagai profilaksis.

Sikloplegik dapat diberikan untuk mengurangi rasa nyeri, stabilisasi aliran darah pada mata, mencegah dan melepas sineksia serta mengistirahatkan iris dan benda siliar yang sedang mengalami infeksi.
Pada kasus yang berat dapat dilakukan Vitrektomi Pars Plana, yang bertujuan untuk mengeluarkan organisme beserta produk toksin dan enzim proteolitiknya yang berada dalam vitreous, meningkatkan distribusi antibiotik dan mengeluarkan membran siklitik yang terbentuk, yang potensial menimbulkan ablasi, serta mengembalikan kejernihan vitreous.

PROGNOSIS
Endoftalmitis endogen lebih buruk daripada endoftalmitis eksogen. Karena berhubungan dengan tipe organisme yang berhubungan (tingkat virulensi, organisme, daya tahan tubuh penderita dan keterlambatan diagnosis) Endoftalmitis yang diterapi dengan vitrektomi 74% pasien mendapatkan perbaikan visus sampai 6/30.

Terima Kasih