Les

maladies sexuellement transmissibles : aspects mdicaux et socio-historiques

Daniel Wallach, Matre de confrences en mdecine, Universit Paris 7

Le but de ce texte est de fournir des juristes et historiens du droit des informations sur la dimension mdicale des maladies vnriennes, ou maladies sexuellement transmissibles. Le terme de maladies vnriennes fait rfrence la priode allant de la fin du dix-neuvime sicle au dbut du vingtime sicle, poque de la construction sociale du pril vnrien, pril qui dpassait largement la ralit clinique des maladies elles-mmes pour menacer lensemble de lhumanit. Ces considrations ont leur place dans ce colloque parce que la prostitution a t dsigne comme principale responsable de ce pril.

I Les maladies sexuellement transmissibles

Anciennement appeles maladies vnriennes, les MST sont des maladies infectieuses (bactriennes, virales) qui se transmettent uniquement ou principalement au cours dun rapport sexuel. De ce fait, elles ont une dimension trs particulire car outre leurs consquences somatiques, elles mettent en jeu la perception personnelle (psychologique) et collective (sociologique) de la sexualit dans ses diffrents aspects, incluant toutes les considrations lies au mariage, la sexualit hors mariage, la prostitution qui nous intresse ici, et l'homosexualit, particulirement interpelle par lpidmiologie du Sida. En crant un lien entre la sexualit et la maladie et la mort, les MST ont eu et ont toujours une importance culturelle considrable. Parmi les MST, on distingue des maladies locales, et deux grandes maladies potentiellement mortelles.

A Maladies sexuellement transmissibles de gravit uniquement locale

Les MST locales sont globalement bnignes, en tout cas non mortelles, et sont connues depuis lAntiquit. Condylomes, ou verrues, dus des papillomavirus. Elles peuvent siger sur la vulve, la verge, le pourtour anal. Urtrites : dues des gonocoques, des chlamydiae, des mycoplasmes, elles occasionnent des symptmes aigus ( chaude-pisse ) ou moins bruyants. Les gonococcies, et dans une moindre mesure les chlamydioses, peuvent avoir des consquences loco-rgionales graves, notamment des salpingites qui, en labsence de traitement (cest--dire avant la dcouverte des antibiotiques), pouvaient entraner des strilits. Les nouveau-ns de mre atteinte de gonococcie risquaient une infection oculaire pouvant les rendre aveugles. Ces retentissements sur la fcondit et sur les nouveau-ns intgraient les blennorragies dans le pril vnrien. Ulcrations gnitales : le terme de chancre dsigne des ulcrations gnitales, plaies ou pertes de substance dimportance variable, parfois discrtes, parfois spectaculaires. Plusieurs infections peuvent occasionner des ulcrations :

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Lherps, globalement trs bnin, mais dont les lsions peuvent favoriser lacquisition dautres maladies. La granulomatose vnrienne et la donovanose, rencontres dans les rgions tropicales. Le chancre mou, d au bacille de Ducrey. Le chancre mou cause une ulcration gnitale qui peut prendre une importance impressionnante, et une adnopathie (ganglions) rgionale, qui peut parfois suppurer. Le chancre mou a actuellement pratiquement disparu dEurope, mais tait frquent lpoque du pril vnrien.

Le chancre mou a une importance historique parce quavant 1860, il tait en France plus frquent que la syphilis et les mdecins ne savaient pas toujours distinguer avec certitude les chancres mous, maladie locale, et les chancres indurs de la syphilis, potentiellement graves comme on verra. Cette difficult est lorigine de nombreuses erreurs. Lorsque les auteurs de la premire partie du dix- neuvime sicle parlent de chancre sans autre prcision, ils confondent deux maladies de significations fort diffrentes.

B MST systmiques : syphilis et SIDA

La syphilis et le SIDA sont transmis pendant les rapports sexuels, mais aussi au cours d'changes de sang (transfusion, seringues de toxicomanes), et au foetus in utero. Alors que les MST locales sont connues depuis lAntiquit, la syphilis et le SIDA sont apparus ? Brutalement : la syphilis en 1495, et le SIDA en 1979. Leur dimension sociale a t et est toujours trs importante, avec des variations selon les poques et les cultures. Dans le cadre de cet expos centr sur lhistoire de la prostitution, nous ne parlerons pas du SIDA.

La syphilis
La syphilis est due une bactrie, le trponme ple. Le diagnostic de la syphilis repose actuellement sur la mise en vidence du trponme l'examen direct (on ne sait pas le cultiver) et sur la srologie. De nombreux tests sanguins ont t mis au point : d'abord des tests non spcifiques (pouvant tre faussement positifs, par exemple en cas de maladie inflammatoire) : test de dviation du complment de Bordet-Wassermann, VDRL, puis des tests spcifiques : Nelson, FTA, TPHA. Le traitement de la syphilis repose sur la pnicilline, laquelle le trponme est rest, depuis 1943, trs sensible. En labsence de traitement efficace, ce qui tait donc le cas avant les annes 1940, la syphilis volue en trois stades.

Syphilis primaire
Le chancre apparat environ trois semaines aprs la contamination, au point dinoculation du bacille. Ce chancre est une petite rosion sur une base indure (diffrence importante avec le chancre mou). Parfois cest une ulcration plus importante, indolore. Il sige donc le plus souvent au niveau des organes gnitaux, facilement visible chez lhomme, plus discret voire cach chez la femme. En fonction des pratiques sexuelles, le chancre peut aussi siger au niveau de lanus, de la bouche, ou plus rarement en un autre endroit. Le chancre saccompagne dune adnopathie rgionale, donc dun ganglion inguinal le plus souvent. Ces adnopathies syphilitiques ne suppurent pas.

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Le chancre et son adnopathie satellite gurissent spontanment. Cette particularit explique quil ait toujours t difficile dapprcier lefficacit des traitements, et que des traitements charlatanesques aient pu connatre un certain succs. Le chancre est trs contagieux.

Syphilis secondaire
Dans la moiti des cas environ, la syphilis continue dvoluer de faon latente et quelques mois annes plus tard, surviennent les manifestations de la syphilis secondaire. La syphilis secondaire est essentiellement cutane, ralisant des ruptions polymorphes. Elles ntaient pas toujours faciles diagnostiquer, on appelait la syphilis la grande simulatrice. Ceci explique le lien historique entre la dermatologie et les maladies vnriennes : il fallait bien connatre la dermatologie pour diagnostiquer une syphilis secondaire. Encore aujourdhui, dans la plupart des pays, les dermatologues sont galement vnrologues. La syphilis secondaire est une maladie gnrale et aux ruptions sassocient dautres manifestations : fivre, polyadnopathie, cphales, mningite latente, rarement priostite, arthralgies, hpatite. La syphilis prcoce (primaire et secondaire) est contagieuse par contact, et transmissible au ftus. Tout comme la syphilis primaire, la syphilis secondaire finit par gurir spontanment.

Syphilis tertiaire
Dans un certain pourcentage de cas (probablement 10 20%), cette gurison ntait quapparente et, plusieurs mois ou annes aprs la contamination, survenaient des manifestations de syphilis tertiaire. Ces localisations viscrales taient particulirement graves, voire mortelles. Il sagissait de gommes , granulomes infectieux sigeant dans les tissus sous-cutans, dans les os, divers organes ; dostites dtruisant les os du nez, du palais, dformant les os longs ; danvrysmes de laorte entranant insuffisance cardiaque et mort ; et datteinte du systme nerveux central. La syphilis neurologique tait responsable dune part dun tat dmentiel appel paralysie gnrale : folie progressive marque par divers dlires, un affaiblissement intellectuel, des paralysies. Et dautre part du tabs, grave maladie mdullaire entranant des troubles de lquilibre, des troubles de la sensibilit et de violentes douleurs.

Syphilis hrditaire
Une femme enceinte syphilitique peut transmettre la maladie au ftus par voie transplacentaire. Le mcanisme de cette infection in utero a longtemps t incompris et on parlait de syphilis hrditaire, avec diverses interprtations sur les responsabilits de la mre et du pre. Cette syphilis congnitale tait trs grave, pouvant entraner la mort in utero ou la naissance, ou une syphilis congnitale prcoce septicmique avec rhinite, ruption bulleuse, ostochondrite, mningite, infection gnralise. Il existait galement des syphilis congnitales rvlation ou expression tardive, comportant une atteinte oculaire, auditive, neurologique, et divers stigmates morphologiques : dents coniques, kratite, surdit, dformations du nez, du visage, des tibias, perforation palatine Cet ensemble de tares , aux contours cliniques flous, tait diagnostiqu avec beaucoup dimprcisions et nourrissait le concept de dgnrescence, dont le patient atteint de syphilis congnitale (on disait lhrdo ) tait le prototype, voire le seul reprsentant.

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En rsum, la syphilis avant la pnicilline, ctait : Une maladie acquise par les rapports sexuels, mode de contamination qui mobilise les moralistes ; Une maladie incurable, malgr loptimisme apparent des mdecins qui prescrivaient abondamment le mercure, lefficacit improbable et la toxicit certaine ; Une maladie frquente. On ne disposait pas de statistiques, mais on parlait, pour la France autour de 1900, de millions de cas, de centaines de milliers de morts ; Une maladie grave, initialement gnitale puis gnrale ; Une maladie mortelle ou entranant des squelles invalidantes, dont la folie ; Une maladie transmissible la descendance, de ce fait dgnrescente.

On comprend facilement quun tel tableau tait effrayant. La syphilis, non seulement rendait gravement malade le patient, mais compromettait sa vie, la vie de sa famille, et celle de toute la nation, de la race comme on disait lpoque. Prcisons, lattention du lecteur contemporain, que la pnicilline a fait disparatre la syphilis tertiaire et la syphilis congnitale, mais que la syphilis rcente existe toujours, avec une pidmiologie qui est celle des MST en gnral.

II Histoire sociale du pril vnrien

A Vision morale traditionnelle
Avant le dix-neuvime sicle, les maladies vnriennes navaient pas suscit de considration morale importante. Ds lAntiquit, le lien de ces maladies (verrues, urtrites, chancres) avec le cot avait t compris, et le rle des partenaires multiples, la responsabilit de la prostitution, avaient t mis en vidence. Lattitude tait plutt apparemment celle de la moquerie. Au dbut de lpidmie europenne de syphilis, les malades sont certes soigns, mais aussi punis, chasss, enferms, surtout dans le but dviter la contagion. Les textes mdicaux ne comportaient que trs peu de considrations morales. Rappelons que les premiers cas de syphilis ont t observs parmi les soldats participant au sige de Naples et la bataille de Fornoue en 1495. Le roi Charles VIII avait constitu une arme de mercenaires de toutes origines pour envahir le royaume de Naples. On pense que parmi eux se trouvaient des gnois qui avaient particip aux voyages de Christophe Colomb et avaient ramen du Nouveau Monde une trponmatose qui y svissait ltat endmique. Dans les conditions particulires de cette campagne militaire accompagne de trs nombreuses prostitues, la syphilis, trponmatose vnrienne, sest dveloppe (Cest du moins lhypothse la plus communment admise actuellement). Aprs la fin de cette guerre, les soldats sont rentrs chez eux, dissminant rapidement dans toute lEurope cette maladie nouvelle qui fut souvent appele du nom de la contre voisine do elle venait : mal de Naples, mal franais

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B Nouvelles ides au dix-neuvime sicle, formation du pril vnrien

Les considrations morales sur les maladies vnriennes ont chang au dix-neuvime sicle sous linfluence de plusieurs auteurs : Alexandre Parent-Duchtelet publia en 1836 un vritable trait anthropologique sur la prostitution (De la prostitution dans la ville de Paris) qui, avec un luxe considrable de dtails, prsente les prostitues comme des asociales extrmement dangereuses, du point de vue moral comme du point de vue mdical. La mise en vidence de ce danger est lorigine du courant rglementariste, promoteur des lois et rglements de contrle de la prostitution. Auguste Morel publia en 1857 un Trait des dgnrescences , insistant sur la possibilit de dgnrescence de lespce humaine. La crainte de lhrdosyphilis est au premier plan des terreurs que lon pouvait concevoir sur lavenir de lhumanit. Charles Darwin publia en 1859 Lorigine des espces qui expliquait lvolution naturelle, volution au cours de laquelle on observe la disparition de certaines espces. Darwin avait t trs attentif ne pas appliquer lhumanit ses dcouvertes, mais la crainte de la disparition de lespce tait prsente, avec des consquences morales et politiques qui nentrent pas dans le cadre de mon expos. La dfaite de 1870 allait donner en France une illustration concrte de ce que laffaiblissement de la race pouvait entraner. Elle fut en effet vcue non seulement comme une dfaite militaire, mais aussi comme une dfaite morale et intellectuelle. Lide de la revanche tait omniprsente et la rcupration de lAlsace et de la Lorraine ne pouvait passer que par un redressement de tout le pays. Pour ce redressement, il fallait des soldats, donc des jeunes gens en bonne sant, et toute atteinte la natalit et la sant des jeunes tait vcue comme une menace mortelle pour le pays. La syphilis apparut au premier plan de ces menaces mortelles. Redisons-le, la syphilis ne tue pas seulement lindividu, mais lespce. En outre, la structure de la socit du dix-neuvime sicle donnait la syphilis un profil de maladie sociale particulire. Il tait en effet admis que les femmes de la bourgeoisie se mariaient vierges et ne trompaient pas leur mari. Ceux-ci par contre frquentaient, avant et pendant leur mariage, des prostitues ou plus globalement des femmes de classe sociale infrieure. Ainsi, la prostitue, ou louvrire contamine le mari bourgeois, qui ensuite contamine sa femme (on parlait de syphilis immrites), et compromet sa descendance, des dgnrs, des tars, des hrdos. Ces nouveau-ns bourgeois urbains contamineront leur tour les nourrices rurales et leurs familles, ce qui occasionnera de nombreux procs, les parents incriminant volontiers les nourrices, ventuellement soutenus par lignorance de lpoque sur les modes de transmission de la syphilis. A partir de la prostitue donc, dont personne ne se demande comment elle a pu tomber malade (peut-tre la-t-elle toujours t), toute la socit est contamine. La syphilis est donc bien une maladie sociale, le pril vnrien menace toute la socit. Cet expos est centr sur la prostitution, mais la syphilis au dix-neuvime sicle est aussi prsente dans dautres secteurs de la socit, comme lart, la peinture, le thtre, la littrature. Certains mdecins thorisent une syphilophobie qui voit la syphilis dans de nombreuses manifestations pathologiques, parlent de maladies syphilodes, de parasyphilis. La terreur de la syphilis trouve partout salimenter, et parmi ses consquences, on ne peut pas ne pas citer son influence sur la formation de la doctrine nazie par Hitler : la puret du sang, de la race, qui signifie laryanit, signifie aussi labsence de syphilis, menace pour la race comme on la vu. La dcouverte, en 1906, dun marqueur sanguin de syphilis (la dtection danticorps anti-syphilis par la raction de Bordet- Wassermann) servira longtemps de marqueur de cette impuret mortelle.

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C La rponse mdicale au pril vnrien

En France, les mdecins ont pris activement part la lutte sociale contre le pril vnrien et le leader de ce mouvement a t le Professeur Alfred Fournier (1832-1914). Alfred Fournier a eu une carrire mdicale exceptionnelle, en se consacrant presque exclusivement la syphilis. Il a t chef du service des vnriennes lhpital Lourcine (1867-1876), puis Saint-Louis (1876-1902), et le premier titulaire de la chaire des maladies cutanes et syphilitiques, cre pour lui en 1879. Il aura galement toute sa vie une importante activit librale, dans son cabinet de la rue de Miromesnil. Bien que chef de service de dermatologie, il sera presque exclusivement syphiligraphe. Fournier a crit de trs nombreux ouvrages, sur tous les aspects de la maladie syphilitique, incluant ses aspects sociaux (syphilis et mariage). Il a dcouvert ltiologie syphilitique du tabs et de la paralysie gnrale, quil a dfendue contre les neurologues de lpoque, dont Charcot. Cette dcouverte est scientifiquement trs importante, puisque pour la premire fois on trouvait une cause organique la folie. Fournier est lauteur de nombreux rapports lAcadmie de mdecine, dont il tait membre, sur la syphilis et la prophylaxie anti-syphilitique, mais son uvre sociale est trs lie la Socit de Prophylaxie Sanitaire et Morale (SPSM), quil fonda en 1901 et prsida. La SPSM est une sorte dONG avant la lettre, qui se consacre la prvention de la syphilis, maladie aux consquences dramatiques dont les gouvernants, selon Fournier et ses partisans, nont pas su prendre toute la mesure. En 1900, Fournier estime que 13% 16% des adultes sont syphilitiques, et on a vu le danger que cela reprsente pour les patients, leurs familles, lespce, la nation. On ne pouvait donc que constater lchec des tentatives de prvention, et en proposer de nouvelles une opinion publique ignorante et des pouvoirs publics considrs comme indiffrents et incapables. Les grands domaines de la prophylaxie anti-vnrienne, selon la SPSM, devraient tre : La rpression /rglementation de la prostitution, Le traitement hospitalier de la syphilis, en distinguant les hommes, les femmes, et les prostitues pour qui ce traitement doit tre ventuellement obligatoire et contraignant, Lorganisation de dispensaires gratuits et accessibles, Lenseignement de la vnrologie aux futurs mdecins, Lducation auprs des jeunes, incluant les lves (garons et filles, ce qui fut lobjet de discussions sans fin), les apprentis, les militaires (grands clients des prostitues), Dclaration obligatoire, ventuellement nominative (en cas de refus de traitement).

La SPSM comptera demble plusieurs centaines de membres, mdecins, hyginistes, juristes, administrateurs, sociologues, philosophes, crivains, hommes politiques Elle discutera, avec un certain nombre de divergences dopinions, des moyens mettre en uvre pour parvenir ses buts. Ces moyens sont certes dordre mdical mais, tant donn les possibilits limites de lpoque, ils sont aussi dordre administratif et, selon les options de certains membres de cette socit trs bourgeoise, dordre moral ou religieux. Concernant la prophylaxie individuelle, la priorit est donne labstinence, quil convient de promouvoir chez les jeunes, en les soutenant dans ce choix difficile (par lenseignement moral, la pratique de sports, ) et au mariage prcoce, entre jeunes gens vierges. Le prservatif tait connu, mais trs peu promu car anti-conceptionnel et donc anti-nataliste, anti-patriotique. On pouvait cependant conseiller den fournir aux clients des prostitues, qui ne les utilisent gure. La prophylaxie collective passe par des confrences dinformation, notamment dans les armes, et surtout par le contrle de la prostitution.

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Concernant la prostitution, on trouve parmi les membres de la SPSM des rglementaristes traditionnels surtout moralistes, des abolitionnistes, peu nombreux, et surtout des no- rglementaristes qui, inspirs par Fournier, prnent des mesures centres sur la sant publique et respectant la dontologie mdicale. On peut rappeler quen France la cration dun registre de la prostitution remonte 1796, quon a instaur en 1802 une visite mdicale obligatoire et autour de 1820 des hpitaux spciaux pour vnriens (Midi, Lourcine Paris, Antiquaille Lyon), ainsi que des hpitaux-prisons pour prostitues (hpital Saint-Lazare Paris). Autour de 1900, il existait ainsi deux types de prostitution : La prostitution rglemente : les filles dites soumises exeraient soit isolment (en carte), soit en maison . Elles subissaient des visites mdicales rgulires, taient obligatoirement hospitalises en cas de maladie. La prostitution clandestine, par essence mal connue, concernait probablement 90% des prostitues. Elles ntaient pas surveilles, et taient hospitalises/emprisonnes en cas darrestation. La doctrine rglementariste reposant sur la police des murs et tentant dimposer une morale sexuelle traditionnelle tait videmment un chec, de lavis gnral, et cet chec tait un des arguments des abolitionnistes, actifs depuis 1875. Lautre argument tait dordre moral, la rglementation attentant aux droits et liberts des prostitues. Les no-rglementaristes comme Fournier tentent de concilier les droits individuels, la dontologie mdicale (secret professionnel) et la Sant publique. Ainsi, ils sont trs rticents vis--vis de certaines dispositions contraignantes proposes ce moment, comme le carnet du syphilitique qui permet de suivre son traitement (qui lpoque devait durer quatre ans), le certificat pr-nuptial (il sera cr sous Vichy mais ne sera pas contraignant) et le dlit de contamination, souvent discut mais jamais adopt. Dans son approche du problme de la prostitution, Fournier prconise des visites rgulires, un traitement gratuit, labsence de discrimination (les services ou hpitaux pour prostitues taient videmment trs repoussants), le respect de la dontologie dont celui du secret mdical (y compris larme, ce qui ntait pas facile), et globalement labsence de discrimination et de stigmatisation.

III Conclusion
Le caractre incurable de la syphilis avant la dcouverte en 1943 de lefficacit de la pnicilline est videmment la cause, ou le prtexte, de toutes les considrations morales concernant la syphilis, dont les prostitues sont un important vecteur de transmission, souvent le plus important. Les moralistes ont-ils tent de protger les jeunes des maladies et pour cela conseill labstinence ? Ou ont-ils utilis la syphilis pour empcher les jeunes davoir des relations sexuelles et les inciter vivre conformment la morale chrtienne ? Ont-ils tent de prvenir les MST chez les prostitues et leurs clients? Ou ont-ils utilis les MST pour contrler et tenter de mettre hors la loi les prostitues et leurs clients ? Cet expos navait pas pour but de rpondre ces questions. __________________________________________ Bibliographie. Les maladies vnriennes, et tout spcialement la syphilis, ont suscit une littrature considrable. Le non-mdecin dsireux de faire connaissance avec lhistoire de la syphilis lira avec profit : Cl. QUETEL, C. Le mal de Naples, Seghers, 1986.

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