BAB I PENDAHULUAN Leukorea (white discharge, flour albus, keputihan) adalah nama gejala yang diberikan kepada cairan

yang dikeluarkan dari alat-alat genital yang tidak berupa darah. Dalam kondisi normal, kelenjar pada serviks menghasilkan suatu cairan jernih yang keluar, bercampur dengan bakteri, sel-sel vagina yang terlepas dan sekresi dari kelenjar Bartolini. Selain itu sekret vagina juga disebabkan karena aktivitas bakteri yang hidup pada vagina yang normal. Pada perempuan, sekret vagina ini merupakan suatu hal yang alami dari tubuh untuk membersihkan diri, sebagai pelicin dan pertahanan dari berbagai infeksi. Dalam kondisi normal, sekret vagina tersebut tampak jernih, putih keruh atau berwarna kekuningan ketika mengering pada pakaian. Sekret ini non-irritan, tidak mengganggu, tidak terdapat darah, dan memiliki pH 3,5-4,5. Flora normal vagina meliputi Corinebacterium, Bacteroides, Peptostreptococcus, Gardnerella, Mobiluncus, Mycoplasma dan Candida spp. Lingkungan dengan pH asam memberikan fungsi perlindungan yang dihasilkan oleh lactobacilli. Flour albus merupakan salah satu gejala yang paling sering dijumpai pada penderita ginekologik. Dapat dibedakan antara flour albus yang fisiologik dan yang patologik. Dalam referat ini akan diulas mengenai flour albus.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 FLOUR ALBUS FISIOLOGIS Flour albus adalah pengeluaran cairan dari genitalia yang tidak berupa darah. Cairan ini dalam keadaan normal tidak sampai keluar, sedangkan cairan yang sampai keluar dari vagina tidak semua merupakan keadaan yang patologis. Cairan ini mempunyai sifat yang bermacam macam baik warna, bau, maupun jumlahnya. Gardner (1997) menyatakan bahwa fluor albus adalah keluhan penderita berupa pengeluaran sekresi vulvovagina yang bervariasi baik dalam jumlah, bau maupun konsistensinya. Pemeriksaan Warna secret Kejernihan secret Bau secret Leukosit sekret Fisiologis Bening Jernih Tidak berbau Tidak ada/sedikit Patologis Kuning hingga hijau Agak keruh Bau amis Ada/banyak (menandakan infeksi) Fluor albus fisiologis terdapat pada : bayi baru lahir sampai kira kira umur 10 hari, karena pengaruh estrogen dari placenta terhadap uterus dan vagina janin; saat menarche, karena pengaruh estrogen dan biasanya akan hilang dengan sendirinya; rangsangan seksual sebelum dan pada waktu koitus akibat transudasi dinding vagina; saat ovulasi, berasal dari secret kelenjar serviks uteri yang menjadi lebih encer; saat kehamilan; mood, stress; saat pemakaian kontrasepsi hormonal; pembilasan vagina rutin. Pada keadaan normal, cairan yang keluar dari vagina wanita dewasa sebelum menopause terdiri dari epitel vagina, cairan transudasi dari dinding vagina, sekresi dari endoserviks berupa mucus, sekresi dari saluran yang lebih atas dalam jumlah yang bervariasi serta mengandung berbagai mikroorganisme terutama Laktobasilus doderlein. Peranan L.doderlein dianggap sangat penting dalam menjaga suasana vagina dengan menekan pertumbuhan mikroorganisme patologis karena basic doderlein mempunyai kemampuan mengubah glikogen dari epitel vagina yang terlepas
2

menjadi asam laktat, sehingga vagina tetap dalam keadaan asam dengan pH 3.0 4,5 pada wanita dalam masa reproduksi. Suasana inilah yang mencegah mikroorganisme patologis untuk tumbuh. Bila terjadi ketidakseimbangan suasana flora vagina yang disebabkan oleh beberapa faktor maka terjafi penurunan fungsi basil doderlein dengan berkurangnya jumlah glikogen karena fungsi proteksi basil doderlein berkurang maka terjadi aktifitas dari mikroorganisme patologis yang selama ini ditekan oleh flora normal vagina. Progresifitas MO patologis secara klinis akan memberikan suatu reaksi inflamasi di daerah vagina. Sistem imun tubuh akan bekerja membantu fungsi dari basil doderlein sehingga terjadi pengeluaran leukosit PMN maka terjadilah flour albus. Secara normal sekret vagina mengandung: sel epitel, terutama yang paling luar (superficial) yang terkelupas dan dilepaskan ke dalam rongga vagina; beberapa sel darah putih (leukosit); bakteri bakteri normal, yang terbanyak doderlein, dan beberapa jenis kokus seperti streptokokus dan stafilokokus, dan Eschericia coli.

2.2 FLOUR ALBUS PATOLOGIS

Fluor albus patologis dapat dibagi menjadi infeksi dan non infeksi. Infeksi dapat disebabkan oleh bakteri, jamur, parasit dan virus. Sedangkan yang non patologis dapat terjadi oleh benda asing, neoplasma/keganasan pada alat genitalis dan erosi. Infeksi 1. Bakteri Gonokokus Cairan yang keluar dari vagina pada infeksi yang lebih dikenal dengan nama gonore ini berwarna kekuningan yang sebetulnya merupakan nanah yang terdiri dari sel darah putih yang mengandung Neisseria gonorrhoe berbentuk pasangan dua dua dalam sitoplasma sel. Gambaran ini kadang dapat terlihat pada pemeriksan pap smear, tetapi lebih sering diketemukan dalam pemerikasaan apus dengan pewarnaan gram. Bakteri ini mudah mati bila terkena sabun, alcohol, detergen, dan sinar matahari. Cara penularan penyakit ini melalui senggama. Chlamidia Trachomatis Bakteri ini sering menyebabkan penyakit pada mata (trakoma) tetapi dapat juga ditemukan pada cairan vagina dan terlihat melalui mikroskop setelah diwarnai dengan pewarnaan Giemsa. Bakteri ini membentuk suatu badan inklusi yang berada dalam sitoplasma sel sel vagina. Pada pemeriksaan Pap smear sukar ditemukan adanya perubahan sel akibat infeksi klamidia ini karena siklus hidupnya yang tak mudah dilacak. Gardnerella vaginalis Gardnerella menyebabkan peradangan vagina yang tidak spesifik dan kadang dianggap sebagai bagian dari mikroorganisme normal dalam vagina karena seringnya ditemukan. Bakteri ini biasanya mengisi penuh sel epitel vagina dengan membentuk bentukan yang khas disebut sebagai clue cell. Gardnerella menghasilkan asam amino yang diubah menjadi senyawa amin

yang menimbulkan bau amis seperti ikan. Cairan vagina tampak keabu abuan.

Treponema palidum Bakteri ini merupakan penyebab sifilis. Pada perkembangan penyakit dapat terlihat sebagai kutil kutil kecil di vulva dan vagina yang disebut kondiloma lata. Bakteri berbentuk spiral dan tampak bergerak aktif pada pemeriksaan lapangan gelap.

2. Jamur Jamur yang menyebabkan flour albus adalah dari spesies kandida. Cairan yang keluar dari vagina biasanya kental, berwarna putih susu dan sering disertai rasa gatal. Vagina biasanya tampak kemerahan akibat proses peradangan. Dengan KOH 10% tanpak sel ragi (blastospora) atau hifa semu. Beberapa keadaan yang dapat merupakan tempat yang subur bagi pertumbuhan jamur ini adalah kehamilan, penyakit DM, pemakai pil kontrasepsi. Suami atau pasangan penderita biasanya juga akan menderita penyakit jamur ini. Keadaan yang saling menularkan antara pasangan suami istri ini disebut sebagai fenomena pingpong.

3. Parasit Etiologi flour albus terbanyak karena parasit biasanya disebabkan Trikomonas vaginalis. Parasit ini berbentuk lonjong dan mempunyai bulu getar dan dapat bergerak berputar putar dengan cepat. Gerakan ini dapat dipantau dengan mikroskop. Cara penularan penyakit ini melalui senggama. Walaupun jarang dapat juga ditularkan melalui perlengkapan mandi, seperti
5

handuk dan pinggiran kloset. Cairan yang keluar dari vagina biasanya banyak, berbuih menyerupai air sabun (berbusa), berwarna hijau kekuningan dan berbau. Fluor albus oleh parasit ini tidak selalu gatal, tetapi vagina tampak kemerahan dan timbul rasa nyeri bila ditekan atau perih bila berkemih. Kadang terdapat perdarahan paska koitus dan intermenstrual. Pada pria sering tanpa gejala, sehingga mereka tidak menyadari dan menularkan pada istrinya.

4. Virus Flour albus akibat infeksi virus sering disebabkan oleh kondiloma akuminata dan herpes simpleks tipe 2. Kondiloma ditandai dengan tumbuhnya kutil kutil yang kadang sangat banyak dan dapat bersatu membentuk jrngger ayam yang berukuran besar. Penyebabnya adalah Human Papiloma Virus. Cairan di vagina sering berbau, tanpa rasa gatal. Penyakit ini ditularkan melalui senggama dengan gambaran yang lebih buruk bila disertai dengan gangguan system imun, seperti pada pemakaina kortikosteroid yang lama, atau penderita AIDS. Virus lainnya yaitu Herpes Simpleks Tipe 2 yang juga ditularkan melalui senggama. Pada awal infeksi tampak kelainan kulit sepereti melepuh terkena air panas yang kemudian pecah dan menimbulkan luka seperti borok dan pasien merasa sakit.

Non Infeksi a. Benda asing

Adanya benda asing seperti tertinggalnya kondom atau benda tertentu yang dipakai pada waktu senggama, adanya cincin pesarium yang digunakan wanita dengan prolapsus uteri dapat merangsang pengeluaran cairan vagina yang berlebihan. Jika rangsangan ini menimbulkan luka akan sangat
6

mungkin terjadi infeksi penyerta dari flora normal yang berada di dalam vagina sehingga timbul flour albus. b. Neoplasma/Keganasan Kanker akan menyebabkan flour albus patologis akibat gangguan pertumbuhan sel normal yang berlebihan sehingga menyebabkan sel bertumbuh sangat cepat secara abnormal dan mudah rusak, akibatnya dapat terjadi pembusukan dan perdarahan akibat pecahnya pembuluh darah yang bertambah untuk memberikan makanan dan oksigen pada sel kanker tersebut. Pada keadaan seperti ini akan terjadi pengeluaran cairan yang banyak disertai bau busuk akibat terjadinya proses pembusukan tadi dan seringkali disertai oleh adanya darah yang tidak segar. c. Menopause Flour albus pada menopause tidak semuanya patologis. Saat menopause sel sel pada serviks uteri dan vagina mengalami hambatan dalam pematangan sel akibat tidak adanya hormone pemacu, yaitu estrogen. Vagina menjadi kering dan lapisan sel menjadi tipis, kadar glikogen menurun dan basil Doderlein berkurang. Keadaan ini memudahkan terjadinya infeksi karena tipisnya sel epitel sehingga mudah menimbulkan luka dan akibatnya timbul fluor albus. d. Erosi Pada masa reproduksi wanita, umumnya epitel kolumner endocerviks lebih keluar ke arah portio sehingga tampak bagian merah mengelilingi ostium uteri internum. Bila daerah ini terkelupas akan memudahkan terjadinya infeksi penyerta dari flora normal di vagina sehingga timbul flour albus. Menurut Hamperl dan Kaufman (1959) penyebab erosi ini tidak diketahui, kemungkinan terjadi akibat kenaikan estrogen.

2.3

DIAGNOSIS
7

Diagnosis ditegakkan dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium. Anamnesis Usia Harus dipikirkan kaitannya dengan pengaruh estrogen. Bayi wanita atau wanita dewasa, flour albus yang terjadi mungkin karena pengaruh estrogen yang tinggi dan merupakan flour albus yang fisiologis. Wanita pada usia reproduksi harus dipikirkan kemungkinan suatu penyakit hubungan seksual dan penyakit infeksi lainnya. Pada wanita dengan usia yang lebih tua harus dipikrkan kemungkina terjadinya keganasan terutama kanker cerviks. Metode Kontrasepsi yang Dipakai Pada penggunaan kontrasepsi hormonal dapat meningkatkan sekresi kelenjar serviks. Keadaan ini dapat diperberat dengan adanya infeksi jamur. Pemakaian IUD juga dapat menyebabkan infeksi atau iritasi pada serviks yang merangsang sekresi kelenjar serviks menjadi meningkat. Kontak Seksual Untuk mengantisipasi flour albus akibat PHS seperti gonore, kondiloma akuminata, herpes genitalis dan sebagainya. Hal yang perlu ditanyakan adalah kontak seksual terakhir dan dengan siapa dilakukan.

Perilaku Pasien yang tinggal di asrama atau bersama dengan teman temannya kemungkinan tertular penyakit infeksi yang menyebabkan terjadinya flour
8

albus cukup besar. Contoh kebiasaan yang kurang baik adalah tukar menukar alat mandi atau handuk. Sifat flour albus Hal yang harus ditanyakan adalah jumlah, bau, warna, dan konsistensinya, keruh/jernih, ada/tidaknya darah, frekuensinya dan telah berapa lama kejadian tersebut berlangsung. Hal ini perlu ditanyakan secara detil karena dengan mengetahui hal hal tersebut dapat diperkirakan kemungkinan etiologinya. Kemungkinan hamil atau menstruasi Masa inkubasi Bila fluor albus timbulnya akut dapat diduga akibat infeksi atau pengaruh zat kimia ataupun pengaruh rangsangan fisik. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik secara umum harus dilakukan untuk mendeteksi adanya kemungkinan penyakit kronis, gagal ginjal, infeksi saluran kemihdan infeksi lainnya yang mungkin berkaitan dengan fluor albus. Pemeriksaan yang harus dilakukan adalah pemeriksaan genitalia, meliputi inspeksi dan palpasi genitalia eksterna, pemeriksaan speculum untuk melihat bagian dalam vagina dan serviks, pemeriksaan pelvis bimanual. Untuk menilai cairan dinding vagina hindari kontaminasi dengan lender serviks. Pada infeksi gonokokus, kelainan yang dapat ditemui adalah orifisium uretra eksternum merah, edema, dan secret mukopurulen, labia mayora dapat bengkak, merah dan nyeri tekan. Kadang kadang kelenjar Bartholini ikut meradang dan terasa nyeri ketika waktu berjalan atau duduk. Pada pemeriksaan dalam terlihat serviks merah dengan erosi dan secret mukopurulen.. Pada Trikomonas vaginalis, dinding vagina tampak merah dan sembab. Kadang terbentuk abses kecil pada dinding vagina dan serviks yang tampak sebagai granulasi berwarna merah dan dikenal sebagai strawberry appearance. Bila secret
9

banyak dikeluarkan dapat menimbulkan iritasi pada lipat paha atau sekitar genitalia eksterna. Infeksi Gardnerella vaginalis memberikan gambaran vulva dan vagina yang hiperemis, secret yang melekat pada dinding vagina dan terlihat sebagai lapisan tipis atau berkilau.Pada pemeriksaan serviks dapat ditemukan erosi yang disertai lendir bercampur darah yang keluar dari orificium uteri internum. Pada Candidiasis vagina dapat ditemukan peradangan pada vulva dan vagina, pada dinding vagina sering terdapat membrane membrane kecil berwarna putih yang jika diangkat meninggalkan bercak yang agak berdarah. Pada kanker serviks awal akan terlihat bercak berwarna kemerahan dengan permukaan yang tidak licin. Gambaran ini dapat berkembang jadi granuler, berbenjol benjol dan ulcerative disertai adanya jaringan nekrotik. Disanping itu tampak secret yang kental berwarna coklat dan berbau busuk. Pada kanker serviks lanjut, serviks menjadi nekrosis, berbenjol benjol, ulseratif dan permukaannya bergranuler, memberikan gambaran seperti kembang kol. Gambaran seperti kembang kol dapat juga ditemukan pada Kondiloma akuminata pada vulva bahkan sampai keluar dari vagina maupun serviks. Pada Herpes genitalis akan terlihat adanya vesikel vesikel pada vulva, labia mayora, labia minora, vagina dan serviks. Pada keadaan lebih lanjut dapat dilihat adanya ulkus pada vagina dan serviks. Pemeriksaan Laboratorium Beberapa pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah: Penentuan pH Penentuan pH dengan kertas indicator pH ( normal: 3.0 4,5 ) Penilaian sediaan basah

10

Penilaian diambil untuk pemeriksaan sediaan basah dengan KOH 10% dan pemeriksaan sediaan basah dengan garam fisiologis. Trikomonas vaginalis akan terlihat jelas dengan garam fisiologis sebagai parasit berbentuk lonjong dengan flagelanya dan gerakannya cepat. Sedangkan Candida albikans dapat dilihat jelas dengan KOH 10% tampak sel ragi atau pseudohifa. Vaginitis non spesifik yang disebabkan Gardnerella vaginalis pada sediaan dapat ditemukan beberapa kelompok basil, beberapa lekosit, dan banyak sel sel epitel yang sebagian besar permukaannya berbintik bintik dinamakan clue cell, yang merupakan ciri khas infeksi Gardnerella vaginalis.

Pewarnaan Gram Neisseria gonorrhoeae memberikan gambaran adanya gonokokus intra dan ekstra seluler. Gardnerella vaginalis memberikan gambaran batang batang berukuran kecil gram negative yang tidak dapat dihitung jumlahnya dan banyak sel epitel dengan kokobasil, tanpa ditemukan laktobasil.

Kultur Dengan kultur akan dapat ditemukan kuman penyebab secara pasti, tetapi seringkali kuman tidak tumbuh sehingga harus hati hati dalam penafsiran.
11

Pemeriksaan serologis Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mendeteksi Herpes genitalis dan Herpes Papiloma Virus dengan pemeriksaan ELISA.

Tes Pap smear Pemeriksaan ini ditujukan untuk mendeteksi adanya keganasan pada serviks, infeksi termasuk Human Papiloma Virus, peradangan, sitologi hormonal dan evaluasi hasil terapi.

2.4 PENATALAKSANAAN

A.

Pencegahan dapat dilakukan dengan beberapa cara seperti : Alat Pelindung Memakai alat pelindung terhadap kemungkinan tertularnya PHS dapat dilakukan dengan menggunakan kondom. Kondom cukup efektif mencegah terhadap penularan PHS, termasuk AIDS

Pemakaian Obat / Profilaksis Pemakaian antiseptic cair untuk membersihkan vagina pada hubungan yang dicurigai menularkan penyakit kelamin relative tidak ada manfaatnya jika tidak disertai dengan pengobatan terhadap MO penyebab penyakitnya. Pemakaian antibiotic dengan dosis profilaksis atau dosis yang tidak tepat juga akan merugikan karena selain kuman tidak terbunuh juga terdapat kemungkinan kebal terhadap obat jenis tersebut. Pemakaian obat mengandung estriol baik krim atau obat minum bermanfaat pada pasien menopause dengan gejala yang berat.

Pemeriksaan dini
12

Kanker serviks dapat dicegah secara dini dengan melakukan pemeriksaan Pap smear secara berkala. Dengan Pap smear dapat diamati adanya perubahan sel sel normal menjadi kanker yang terjadi secara berangsur angsur. B. Kuratif

Terapi flour albus harus disesuaikan dengan etiologinya. Parasit Pada infeksi Trikomonas vaginalis diberikan metronidazol 3 x 250mg PO selama 10 hari. Karena sering timbul rekurens, maka dalam terapi harus diperhatikan adanya infeksi kronis yang menyertainya, pemakaian kondom, dan pengobatan pasangannya. Selain itu dapat juga digunakan Klotrimazol 1 x 100mg intravaginal selama 7 hari. Jamur Pada infeksi Candida albikans dapat diberikan mikostatin 10.000 unit intravaginal selama 14 hari. Untuk mencegah timbulnya residif tablet vaginal mikostatin ini dapat diberikan seminggu sebelum haid selama beberapa bulan. Obat lainnya adalah Itrakonazol 2 x 200mg PO dosis sehari. Bakteri: Gonokokus : -Tetrasiklin 4 x 250mg PO/hr selama 10hari -Kanamisin 2 gr IM -Sefalosporin do.awal 1gr selanjutnya 2x500mg selama 2 hari. -Eritromisin 4 x 250mg PO selama 10 hari Gardnerella : -Klindamisin 2 x 300mg PO selama 7 hari
13

-Metronidazol 3 x 250 mg PO selama 7 hari Klamidia Treponema : -Tetrasiklin 4 x 500 mg PO selama 7-10 hari : -Benzatin Penisilin G 2,4 juta unit IM -Doksisiklin 2 x 200 mg PO selama 2minggu Virus Virus Herpes Tipe 2: dapat diberikan obat anti virus dan simtomatis

untuk mengurangi rasa nyeri, gatal, serta pemberian obat topical larutan neutral red 1 % atau larutan provlavine 0,1% Human Papiloma Virus: pemberian vaksinasi mungkin cara pengobatan Kondiloma Akuminata: dapat diobati dengan menggunakan suntikan yang frasional, tetapi vaksinasi ini masih dalam penelitian. interfderon untuk kekebalan. Obat topical dapat diberikan podofilin 25% atau podofilotoksin 0,5% ditempat dimana kutil berada. Bila kondiloma berukuran besar dapat dikauterisasi.

BAB III PENUTUP

14

Leukorea (white discharge, flour albus, keputihan) adalah nama gejala yang diberikan kepada cairan yang dikeluarkan dari alat-alat genital yang tidak berupa darah. Dalam kondisi normal, kelenjar pada serviks menghasilkan suatu cairan jernih yang keluar, bercampur dengan bakteri, sel-sel vagina yang terlepas dan sekresi dari kelenjar Bartolini. Flour albus adalah pengeluaran cairan dari genitalia yang tidak berupa darah. Cairan ini dalam keadaan normal tidak sampai keluar, sedangkan cairan yang sampai keluar dari vagina tidak semua merupakan keadaan yang patologis. Fluor albus patologis dapat dibagi menjadi infeksi dan non infeksi. Infeksi dapat disebabkan oleh bakteri, jamur, parasit dan virus. Sedangkan yang non patologis dapat terjadi oleh benda asing, neoplasma/keganasan pada alat genitalis dan erosi. Diagnosis ditegakkan dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium yang disesuaikan dengan masing masing penyebab.

Penatalaksanaan meliputi pencegahan yaitu menggunakan alat pelindung, pengobatan profilaksis dan pemeriksaan dini juga pengobatan kuratif dengan obatobatan anti kuman.

DAFTAR PUSTAKA

15

1. Aziz F, editor. Onkologi Ginekologi. Edisi 1. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2006. 2. Djuanda A, editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi 1. Jakarta : Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin FKUI, 1987. 3. http://www.nlm.nih.gov/MEDLINEPLUS/ency/article/003911.htm 4. http://en.wikipedia.org/wiki/Leukorrhea

16