INFEKSI OPORTUNISTIK TUBERKULOSIS PADA PENDERITA HIV/AIDS

Cut Amelia Putri Anna 0707101010071 A-08

Abstrak Human Imunodeficiency Virus (HIV) merupakan virus penyebab AIDS (Acquired Imunodeficiency Syndrome), dimana penyakit ini ditandai infeksi oportunistik dan atau beberapa jenis keganasan tertentu diakibatkan penurunan fungsi imun penderita. Kemungkinan alasan terpenting mengenai infeksi paru akibat HIV/AIDS berkaitan dengan konsekuensi anatomi paru sehingga terpapar secara kronis terhadap bahan infeksius maupun non-infeksius dari luar (eksogen) dan tersebar hematogen (endogen) melalui luas permukaan paru yang mengandung jutaan alveolus. Mekanisme yang berperan pada kerusakan paru yaitu mekanisme pertahanan langsung akibat HIV yang menginfeksi dan membunuh sel sehingga terjadi kerusakan sel efektor dan perubahan fungsi dari imunostimulasi menjadi imunosupresi yang berakibat gangguan migrasi sejumlah limfosit, monosit maupun netrofil ke paru-paru. Hal ini menyebabkan infeksi oportunistik dengan mudah berkembang. Jumlah infeksi oportunistik terbanyak di Indonesia dilaporkan TB (10.648 kasus), Diare kronis (6.392 kasus), Kandidiasis oro-faringeal (6.412 kasus), Dermatitis generalisata (1.623 kasus) dan Limfadenopati generalisata persisten (770 kasus). Kata kunci: Imfeksi oportunistik, HIV, AIDS, TB

PENDAHULUAN Human Virus (HIV) Imunodeficiency merupakan AIDS virus juta orang yang terdiri dari infeksi baru sejumlah 2,5 juta orang dan sebanyak 2,1 juta kematian

penyebab

(Acquired

Imunodeficiency Syndrome), dimana penyakit ini ditandai infeksi

berhubungan dengan AIDS pada tahun ini (Sinaga, sendiri 2009). Di

oportunistik dan atau beberapa jenis keganasan tertentu diakibatkan

Indonesia

pada

triwulan

kedua 2010 terdapat penambahan 1.206 kasus AIDS. Sampai 30 Juni 2010, kasus AIDS yang dilaporkan sejak 1978 berjumlah 21.770 dan

penurunan fungsi imun penderita. Dilaporkan bahwa jumlah penderita HIV di dunia pada tahun 2007 33,2

berasal dari 32 provinsi serta 300 kabupaten dan kota di tanah air (Depkes, 2010). Di Aceh, sejak 2004 hingga 2009 kasus HIV/AIDS

imunostimulasi imunosupresi yang

menjadi berakibat

gangguan migrasi sejumlah limfosit, monosit maupun netrofil ke paruparu. Hal ini menyebabkan infeksi oportunistik dengan mudah

ditemukan terus meningkat. Hingga kini jumlah penederita sebanyak 46 orang dan 18 diantaranya dilaporkan telah meninggal (Fatah, 2010). Jumlah infeksi oportunistik terbanyak di Indonesia dilaporkan TB (10.648 kasus), Diare kronis (6.392 kasus), Kandidiasis oro-

berkembang (Segreti, 2006).

INFEKSI OPORTUNISTIK Infeksi adalah infeksi untuk opportunistik akibat timbul (IO)

adanya pada yang

kesempatan

faringeal (6.412 kasus), Dermatitis generalisata (1.623 kasus) dan

kondisi-kondisi

tertentu

memungkinkan, karena itu IO bisa disebabkan oleh organisme non

Limfadenopati generalisata persisten 770 kasus (Ditjen Kemenkes, 2010). Kemungkinan mengenai HIV/AIDS alasan terpenting akibat dengan

patogen. Pada infeksi oleh human immunodeficiency virus (HIV), tubuh secara gradual akan imunitas jumlah dan mengalami akibat fungsi

infeksi

paru

berkaitan

penurunan penurunan

konsekuensi anatomi paru sehingga terpapar bahan secara infeksius kronis terhadap non-

limfosit CD4. Pada keadaan dimana jumlah limfosit CD4 <200/ml atau kurang, sering terjadi gejala penyakit indicator AIDS. Spektrum infeksi yang tejadi pada keadaan imunitas tubuh menurun pada infeksi HIV ini disebut sebagai infeksi oportunistik. Organisme penyebab IO

maupun

infeksius dari luar (eksogen) dan tersebar hematogen (endogen)

melalui luas permukaan paru yang mengandung Mekanisme jutaan yang alveolus. pada

berperan

kerusakan paru yaitu mekanisme pertahanan langsung akibat HIV yang menginfeksi dan membunuh sel sehingga terjadi kerusakan sel

adalah organism yang merupakan flora normal, maupun organisme patogen yang terdapat secara laten dalam tubuh yang kemudian

efektor dan perubahan fungsi dari

mengalami menurun

reaktivasi. jumlah

Semakin CD4

terintegrasi secara acak di dalam genom sel penjamu. Virus yang terintegrasi ini disebut provirus.

limfosit

semakin berat manifestasi IO dan semakin sulit mengobati, bahkan sering mengakibatkan kematian

Pada aktivasi sel pejamu, RNA ditranskripsi dari cetakan DNA ini dan selanjutnya translasi

(Merati, 2007).

menyebabkan produksi protein virus. PATOGENESIS Partikel HIV infeksius terdiri dari 2 untaian RNA yang identik, masing-masing panjangnya 9,2 Poliprotein prekursor dipecah oleh protease virus menjadi enzim dan protein struktural. Hasil pecahan ini kemudian digunakan untuk

kilobasa, terbungkus dalam protein virus, dikelilingi oleh envelop

menghasilkan partikel virus infeksius yang keluar dari permukaan sel dan bersatu dengan membran sel pejamu. Virus infeksius baru (virion)

fosfolipid dua lapis yang berasal dari membran sel pejamu dan protein membran yang disandi oleh virus (Kresno, 2007). Pada membran ini terdapat tonjolan glikoprotein (gp) 120 dan gp41. Awalnya, terjadi perlekatan antara gp120 dan reseptor CD4, yang memicu perubahan

selanjutnya dapat menginfeksi sel yang belum terinfeksi dan

mengulang prose tersebut (Mandal, 2006).

EFEK PARU

INFEKSI

HIV

PADA

konformasi pada gp120 sehingga memungkinkan pengikatan dengan reseptor kemokin (biasanya CCR5 atau CXCR4). Setelah itu terjadi penyatuan pori yang dimediasi oleh gp41. Setelah berada di dalam sel CD4, salinan DNA ditranskripsi dari genom RNA oleh enzim reverse trancriptase (RT) yang dibawa oleh virus. Selanjutnya DNA ini

Makrofag

dan

limfosit

alveolar yang terdapat di permukaan alveoli adalah sel defender utama parenkim paru. Terinfeksinya

makrofag dan limfosit alveolar oleh HIV (paparan endogen) merupakan proses krusial pada patogenesis

penyakit paru pada AIDS. Molekul CD4 pada permukaan sel merupakan reseptor untuk masuknya HIV dan

ditranspor ke dalam nukleus dan

untuk masuknya virus ke dalam sel diperlukan kerjasama dengan koreseptor kemokin. CCR5 adalah koreseptor yang digunakan untuk

maka limfosit CD8 yang merupakan efektor sistem imunitas seluler,

membunuh sel yang terinfeksi HIV melalui cytotoxic T-cell lymphocyte (CTL) CD8. Sel limfosit sitotoksik CD8 ini akan aktif dan berproliferasi sebagai epitope menekan langsung. respon virus terhadap HIV, virus telah adanya sehingga secara ada

menginfeksi makrofag oleh strain monoscytetropic (M-tropic), namun tidak untuk menginfeksi limfosit dan sebaliknya CXCR4 atau fusin untuk strain lymphocyte-tropic atau Ltropic (Beck, 2005). Makrofag

replikasi Walaupun

alveolar merupakan reservoir HIV yang utama. Hal ini dibuktikan dengan terdeteksinya HIV reverse transcriptase Bronchoalveolar dari Lavage hasil (BAL).

mekanisme penekanan ini, namun replikasi virus tetap berlangsung (mekanismenya masih belum jelas) sehingga terjadi destruksi dan

penurunan jumlah dan kualitas CD4, selanjutnya CTL (secara CD8 in menyebabkan menjadi vitro, respon

Pada paru, CD4 ini terdapat pada permukaan makrofag alveolar dan ko-reseptor yang paling berperan adalah CCR5 walaupun terdapat pula ekspresi CXCR4. Infeksi oleh strain M-tropic dapat diblokir oleh CC chemokines RANTES, macrophage inflammatory protein-1 dan yang berperan Seiring sebagai dengan ligand CCR5.

suboptimal tidak dapat

melakukan lisis sel target dengan baik) (Agustriadi, 2008). Pada suatu studi, didapatkan terjadinya penurunan jumlah limfosit CD4 (dari hasil BAL) disertai

dengan peningkatan limfosit CD8 pada paru, sehingga rasio CD4/CD8 pada paru lebih kecil dibandingkan darah perifer. Pada beberapa symptom

perkembangan

infeksi HIV, maka peran strain Mtropic digantikan oleh T-tropic,

disertai penurunan yang cepat status imunologik penderita (Hogan, 2001). Sebagai reaksi defensif lokal paru terhadap masuknya virus: dengan bantuan limfosit CD4 (T-helper),

penderita

menunjukkan

pulmonologis sebagai akibat influks limfosit CD8 ke sel paru (lymphoid interstitial pneumonitis), dimana hal ini berkorelasi dengan tingginya

viral load. Namun pada tahap lanjut jumlah limfosit CD8 ini juga

menghambat

aktivasi

limfosit

sehingga menghambat replikasi virus HIV. Paparan terhadap infeksi

mengalami penurunan (Beck, 2005). Pada studi lainnya, didapatkan

mikroorganisme tertentu, misalnya P carinii akan merangsang produksi TNF oleh makrofag alveolar, berikutnya TNF akan

bahwa abnormalitas sel B terjadi pada masa-masa awal infeksi

(sebelum terpengaruhnya fungsi sel T) dengan gangguan pembentukan antibodi sebagai respon terhadap mitogen sintesis dan gangguan secara inisiasi normal

mengaktifkan replikasi virus HIV sekaligus protein terjadi mengganggu surfaktan, deplesi dan sintesis akhirnya antiviral

antibodi

natural

sebagai respon terhadap antigen. Penurunan konsentrasi IgG pada paru kemungkinan akibat gangguan kemampuan makrofag alveolar

factor pada paru (Carpenter, 2009).

TUBERKULOSIS Tuberkulosis adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Kuman batang aerobic dan tahan asam ini, dapat merupakan organism patogen maupun saprofit. Basil

dalam merangsang sekresi IgG dari sel B. (Hogan, 2001). Mekanisme defensif lainnyaadalah surfaktan paru (disekresi oleh sel epitel alveolar tipe II) yang secara fisiologis berguna untuk menurunkan tegangan

tuberkel ini berukuran 0,3 x 2 sampai 4 mm, ukuran ini lebih kecil daripada sel darah merah (Price, 2006). Berdasarkan data World

permukaan sehingga memudahkan reinflasi pada setiap akhir ekspirasi. Surfaktan tersusun atas kompleks fosfolipid dan protein spesifik, selsel bronkoalveolar juga terdapat didalamnya. proses Surfaktan dan menekan produksi

Health Organization (WHO), pada akhir tahun 2000 kira-kira 11,5 juta orang penderita infeksi HIV di dunia mengalami ko-infeksi M tuberculosis dan meningkatkan risiko kematian sebesar 2 kali lipat dibandingkan tanpa dengan tuberkulosis, derajat dan seiring beratnya

oksidatif

beberapa jenis sitokin seperti IL-1, IL-6 dan TNF (sitokin-sitokin yang merangsang replikasi virus HIV),

imunosupresi

yang

terjadi.

dan

mikroskopis

yang

normal,

Suspetibilitas terhadap tuberkulosis, baik untuk terjadinya tuberkulosis primer, reaktivasi ataupun reinfeksi berhubungan dengan pola sitokin yang diproduksi oleh limfosit T, dalam hal ini limfosit T1 melalui produksi interferon yang berperan defensif terhadap mikobakterium.

sehingga

diperlukan

pemeriksaan

lain non-rutin untuk menentukan diagnosis pemeriksaan misalnya dengan

BACTEC (metode

radiometrik dengan mengukur kadar karbondioksida yang dihasilkan dari metabolisme asam lemak oleh M tuberculosis) dan polymerase chain reaction (Haburchack, 2010). Pada daerah endemis tuberkulosis atau adanya riwayat kontak dengan

Pada infeksi HIV, deplesi limfosit inilah yang menyebabkan

suspetibilitas terhadap tuberkulosis meningkat. Di lain pihak, infeksi M tuberculosis itu sendiri merangsang makrofag memproduksi TNF , IL-1 dan IL-6 yang menyebabkan

penderita tuberculosis maka kultur dan pengecatan BTA rutin

dikerjakan pada semua penderita HIV/AIDS dengan infiltrat pada paru, untuk keperluan klinis dan kontrol infeksi.

peningkatan replikasi virus HIV. Jadi antara infeksi HIV dan tuberkulosis terjadi interaksi patogenik 2 arah (bidirectional interaction) yang pathogenic memperburuk

PENANGANAN Penatalaksanaan TB paru

prognosis penderita (Soewandojo, 2002).

dengan infeksi HIV pada dasarnya sama dengan tanpa HIV. Saat

pemberian obat pada koinfeksi TBCDIAGNOSA Pendekatan diagnosis TB HIV harus memperhatikan jumlah CD4 dan sesuai dengan rekomendasi yang ada. Namun pada beberapa studi mendapatkan tingginya angka kekambuhan pada penderita yang menerima Obat Anti Tuberkulosis (OAT) selama 6 bulan dibandingkan dengan 9-12 bulan. Terdapat

paru pada penderita dengan infeksi HIV menggunakan kriteria yang samA dengan tanpa infeksi HIV. Namun pada sekitar 10% penderita infeksi HIV dengan tuberkulosis menunjukkan gambaran radiologis

interaksi antara obat ARV dengan OAT, terutama rifampicin karena rangsangannya terhadap aktivitas

pemakaian

bersama

obat-obat

tersebut tidak direkomendasikan. Pada sekitar 36% penderita tuberkulosis aktif yang mendapatkan OAT dan ARV secara simultan, terjadi reaksi akibat paradoksal terjadinya

sistem enzim liver sitokrom P450 yang memetabolisme protease

inhibitor (PI) dan nonnucleosidase reverse (NNRTI), trancriptase sehingga inhibitor terjadi

(kemungkinan

immune restitution) dengan tanda dan gejala seperti demam tinggi, limfadenopati dan memburuknya

penurunan kadar PI dan NNRTI dalam darah sampai kadar subterapeutik yang berakibat incomplete viral suppresion dan timbulnya

gambaran radiologis thoraks. Untuk mendiagnosis suatu reaksi

resistensi obat. Protease inhibitor dan NNRTI dapat pula mempertinggi atau menghambat sistem enzim ini dan berakibat terganggunya kadar rifampicin dalam darah. Interaksi obat-obat ini akhirnya berakibat

paradoksal, etiologi lainnya harus disingkirkan terlebih dahulu. Reaksi ini bersifat self limiting (umumnya 10-40 hari), namun pada reaksi yang berat dapat diberikan terapi

prednison 1-2 mg/ kg berat badan selama 1-2 minggu, lalu dosis di tappering off. Isoniazid dan NRTI sama-sama neuropati simultan berefek perifer. kedua obat samping Pemakaian tersebut

tidak efektifnya sehingga terjadi penurunan kadar PI dan NNRTI dalam darah sampai kadar subterapeutik yang berakibat incomplete viral suppresion dan timbulnya

resistensi obat. Protease inhibitor dan NNRTI dapat pula mempertinggi atau menghambat sistem enzim ini dan berakibat terganggunya kadar rifampicin dalam darah. Interaksi obat-obat ini akhirnya berakibat

meningkat toksisitas isoniazid dan memperberat gejala neuropati

perifer. Sehingga pada manajemen tuberkulosis pada infeksi HIV/AIDS prinsipnya adalah terapi

diprioritaskan pada tuberkulosisnya (Colebunders, 2002).

tidak efektifnya obat ARV dan terapi tuberkulosis risiko serta meningkatnya obat, sehingga

toksisitas

PENUTUP Alasan terpenting mengenai infeksi berkaitan anatomi secara paru akibat HIV/AIDS konsekuensi terpapar bahan

DAFTAR PUSTAKA Agustriadi O, Sutha IB. 2008. Aspek Pulmonologis Infeksi Oportunistik pada Infeksi HIV/AIDS. J Peny Dalam 9:233-244 Beck J. 2005. The immunocompromised host. Proc Am Thorax Soc 2:423-7. Herchline T. 2010. Tuberculosis . Artikel eMedicine, Medscapes Continually Updated Clinical Reference. http://emedicine.medscape.com/articl e/230802-overview Haburchak DR. 2010. Prevention of Oportunistik Infections in Patients Infected With HIV. Artikel eMedicine, MedscapeS Continually Updated Clinical Reference. http://emedicine.medscape.com/arti cle/1529727-overview Carpenter RJ. 2009. Early Symptomatic HIV Infection. Artikel eMedicine, MedscapeS Continually Updated Clinical Reference.http://emedicine.medsca pe.com/article/211873-overview Colebunders R, Lambert ML. 2002. Management of coinfection with HIV and TB. BMJ 324:802-3. Fatah, Abdul. 2010. Penderita HIV/AIDS di Aceh 46 orang. http://mpubandaaceh.wordpress.com/ 2010/03/25/penderita-hivaids-di aceh-46-orang/ (diakses 02 Oktober 2010). Hogan CM, Hammer SM. 2001. Host determinants in HIV infection and disease part 1: cellular
8

dengan paru kronis

sehingga terhadap

infeksius maupun non-infeksius dari luar (eksogen) dan tersebar

hematogen (endogen) melalui luas permukaan paru yang mengandung jutaan alveolus. Mekanisme yang berperan pada kerusakan paru yaitu mekanisme pertahanan langsung

akibat HIV yang menginfeksi dan membunuh sel sehingga terjadi

kerusakan sel efektor dan perubahan fungsi dari imunostimulasi menjadi imunosupresi yang berakibat

gangguan migrasi sejumlah limfosit, monosit maupun netrofil ke paruparu. Hal ini menyebabkan infeksi oportunistik berkembang. Untuk kemajuan penanganan terhadap terutama infeksi TB perlu oportunistik dilakukan lanjutan dengan mudah

penelitian-penelitian

sehingga masalah yang dihadapi selama terapi seperti resistensi obat serta efek samping yang berlebihan dapat dihindari.

and humoral immune response. Ann Intern Med 134:761-76. Kresno, Siti Boedina. 2007. Imunologi : Diagnosis dan prosedur laboratorium. FKUI. Jakarta. Mandal BK, Wilkins EGL, Dunbar EM, Mayon-White RT. 2006. Penyakit Infeksi. Penerjemah: Surapsari, Juwalita. Edisi ke-6. Erlangga. Jakarta. Merati TP, Djauzi S. 2007. Respon Imun Infeksi HIV hal: 275. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-4. EGC. Jakarta. Pramono, Steven. 2010. Jumlah Penderita AIDS Terus Bertambah.http://www.christianpost. co.id/society/stats/20100927/5325/kp a-jumlah-penderita-aids-terusbertambah/index.html (diakses 02 Oktober 2010). Price SA, Standridge MP. 2006. Tuberkulosis Paru Dalam: Price SA, Wilson LM. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Edisi ke-6. Penerjemah: Udumbara B. EGC. Jakarta. Segreti J. 2006. Pulmonary complications of HIV disease. In: Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA, editors. Current medical diagnosis & treatment. 39th ed. Connecticut: Prentice-Hall International p.414-23. Sinaga, RT. 2009. Pendidikan Pencegahan HIV. Komisi Nasional Indonesia untuk UNESCO. Jakarta.

Soewandojo E. 2002. The management of HIV/AIDS in pulmonary TB. In: Palilingan JF, Maranatha D, Winariani, editors. TB update 2002 Global management of tuberculosis to reach an indonesian health for all in the year of 2010. Surabaya p.74-89.