REVISTA PACEA DE MEDICINA FAMILIAR

ACTUALIZACIONES

DISPLASIA DE CADERA EN DESARROLLO

*Dr. Marcio Murillo Quiroga; Dr. Hector Zegarra Mita; Dr. Jos Luis Castelln Tamez
* Mdicos Familiares Policlnico Especialidades El Alto

INTRODUCCIN Entre las malformaciones ms frecuentes en ortopedia cabe sealar la hasta hace poco llamada luxacin congnita de cadera, sustituida por el actual de displasia de cadera en desarrollo. Se ha sustituido el trmino congnito por desarrollo ya que en ocasiones la cadera normal al nacimiento puede presentar anormalidades ms tardas. Adems se acepta que al pasar el tiempo se producen cambios con lo que una cadera sub-luxable al pasar el tiempo puede estar luxada. El mejor pronstico lo hace su deteccin temprana, lo cual motiva a divulgar e instruir ampliamente a nivel primario de atencin, acerca de una excelente evaluacin clnica y el reconocimiento de los factores de riesgo. DEFINICIN Podemos definir la displasia de cadera en desarrollo como un cuadro clnico de inicio variable, es la alteracin anatmica de la articulacin coxo-femoral en el recin nacido, en donde la cabeza femoral permanece fuera del acetbulo al nacimiento o es inestable (puede luxarse) en las primeras semanas de vida. Esto provoca que la cabeza femoral y el acetbulo no se desarrollen normalmente. EPIDEMIOLOGA Su incidencia global es controvertida, oscilando del 0.65 al 4 por cada 1000 RN vivos. Sexo: ms frecuente en nias 3-8/1 Raza: Mas frecuente raza blanca que la negra es an mayor en japoneses e indios americanos. Lateralidad: 60% izquierda y 40% derecha, 20% del global bilateral. ETIOPATOGENIA Se trata de un trastorno multifactorial. 1. Factores inestabilizadores: Factores Genticos: sobre todo demostrados por su incidencia familiar, y tambin su mayor frecuencia en nias.

Factores hormonales: respuesta a las hormonas maternas que inducen laxitud ligamentosa. Laxitud ligamentosa: se relaciona con la laxitud ligamentosa familiar. En nias suele haber un incremento a la respuesta a los estrgenos maternos, y en los nios un patrn de hiperlaxitud familiar. 2. Factores desencadenantes: Factores mecnicos: Posicin intrauterina anormal: con un mayor riesgo para las nalgas completas completa (0.7%), nalgas incompletas (2%), y sobre todo en nalgas con extensin de rodillas (20%). Otros factores relacionados con la posicin intrauterina son el oligohidramnios, la tortcolis congnita, las deformidades de los pies y la primiparidad. Posicin extrauterina: se incrementa la incidencia con la colocacin de los miembros inferiores en extensin y abduccin. Adems los factores etiolgicos se pueden clasificar como: - Prenatales: todos los relacionados con la postura (presentacin, primiparidad, embarazo mltiple...) - Postnatales o del entorno: incluyen la postura postnatal y las influencias climticas. - Algunos factores actuaran tanto pre como post-natalmente, como por ejemplo la laxitud, que a su vez se puede considerar como un factor gentico. FISIOPATOLOGA La cadera afecta de este proceso, muestra diversos cambios morfolgicos secuenciales. En el estadio de recin nacido los cambios anatmicos son mnimos y el hallazgo ms importante es una laxitud incrementada de la cpsula articular, junto con un labrum ms redondeado en sus porciones superior y posterior. Se acepta de modo general que puede evolucionar de 3 maneras diferentes: reduccin espontnea sin secuelas, desarrollo de una

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cadera displsica, o progresin a una luxacin completa. Cuando se mantiene luxada, se produce alargamiento de la cpsula articular en mayor grado cuanto ms ascienda dicha cabeza con respecto al iliaco, progresivamente se adelgaza en la zona del istmo El ligamento redondo pierde contacto con la cabeza femoral y se atrofia. El pulvinar* se hipertrofia. La cpsula puede llegar a adherirse al acetbulo, e incluso al labrum** y al iliaco. La inversin del labrum se atribuye a los intentos de reduccin. *** Aparece un limbus hipertrofiado. La cabeza femoral pierde su morfologa esfrica y aumenta la anteversin del cuello femoral, como tambin aumenta la del acetbulo y se llega a formar un neoacetbulo en el iliaco que se recubre de tejido fibrocartilaginoso procedente probablemente de la metaplasia de la cpsula articular interpuesta. Todos estos cambios se conocen como cambios adaptativos, y se considera que aparecen a partir de la 6 semana. Actualmente se acepta que una luxacin de cadera diagnosticada tardamente no indica forzosamente un fallo en la deteccin precoz, sino que puede ser debida a una luxacin tarda. Las luxaciones no tratadas, producen cojera pero no dolor durante la infancia; sin embargo, conducen a cambios osteoartrsicos que provocarn dolor en la edad adulta. Estos cambios son ms precoces cuando la cabeza contacta con un neoacetbulo. Cuando la cadera permanece subluxada, puede no detectarse hasta la adolescencia. Algunos autores han propuesto que es secundario a una displasia acetabular. En cualquier caso, existe en este tipo de evolucin displasia acetabular que llevar a los cambios artrsicos precoces. Conforme se altera la cobertura de la cabeza se modifican las fuerzas que soporta el acetbulo: cuando el Center-edge angle pasa de 30 a 0, las fuerzas que soporta el acetbulo se multiplican por 10.

*PULVINAR: tejido fibro-adiposo del fondo del acetbulo que rodea el ligamento redondo. **LABRUM: tejido fibrocartilaginoso del borde acetabular que posteriormente se osificar. ***LIMBUS: tejido fibroso hipertrfico en la zona de unin del cartlago hialino acetabular y del fibrocartlago que constituye el labrum, que crece como proceso reactivo por estmulo mecnico a partir de los fibroblastos del reborde acetabular. Cuando se interponga en la reduccin de la cadera se deber resecar peor sin alterar la zona del reborde acetabular que es muy importante para el desarrollo normal del acetbulo. CLASIFICACIN Luxacin tpica Cadera luxada. La cabeza femoral est fuera del acetbulo. Se diagnostica con la maniobra de Ortolani. Cadera luxable. Es la cadera reducida, que se puede sacar del acetbulo mediante la prueba de dislocacin. Se diagnostica con la maniobra de Barlow, la cual luxa la cadera Cadera subluxada. Es aquella en la cual se pierde en forma parcial la relacin de la cabeza femoral con el acetbulo, pero no se logra luxar la cadera. Se diagnostica mediante la maniobra de Barlow. Luxacin teratolgica Con frecuencia se usa como sinnimo de luxacin antenatal. Ocurre en el periodo fetal, semanas antes del nacimiento, por lo que los cambios morfolgicos adaptativos estn presentes en el recin nacido. EXAMEN FSICO El examen fsico se basa en dos maniobras, las cuales deben realizarse suavemente y no ser repetitivas. La primera es la maniobra o prueba de Ortolani; para practicarla el nio debe estar acostado en decbito dorsal en una superficie dura y tranquilo; con una mano el examinador estabiliza la pelvis, mientras con la otra flexiona el muslo a 90 grados. El examinador coloca los dedos en el trocnter mayor y el pulgar a travs del ngulo de la rodilla sobre la cara interna del muslo La maniobra se efecta levantando suavemente el trocnter hacia el acetbulo, a medida que la pierna es abducida. La positividad del test representa la reduccin de una cadera luxada:

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La segunda es la maniobra o prueba de Barlow: Esta maniobra es provocativa de luxacin y consiste en que la extremidad es tomada suavemente en la forma descrita para la maniobra anterior, pero la pierna es aducida ligeramente ms all de la lnea media y se aplica una ligera presin hacia abajo contra la parte interna del muslo con el dedo pulgar. En mayores de tres meses Puede haber un acortamiento aparente del fmur, reconocido mediante el signo de Galeazzi, que consiste en una cada de la rodilla del lado afectado, cuando se flexionan las rodillas a 90 grados, con el nio acostado sobre una superficie dura. Tambin puede existir una asimetra de los pliegues en regiones gltea, popltea y muslo. DIAGNOSTICO A. Historia Clnica: Es muy importante anticiparse al diagnstico, y esto se logra mediante la deteccin de los FACTORES DE RIESGO: a) Antecedentes familiares+ b) Antecedentes personales: - Sexo femenino - Primo gestacin/primiparidad - Presentacin de nalgas - Oligohidramnios - Gestacin mltiple - Desproporcin plvico-fetal - Deformidades posturales: - Tortcolis - Genu recurvatum - Pie talo/ metatarsus adductus B. Exploracin Fsica: En el neonato los principales signos exploratorios son las maniobras de Ortolani y Barlow positivas. Otros signos clnicos de mucha menor utilidad diagnstica son: Asimetra de pliegues: no valorable en las luxaciones bilaterales Limitacin de la abduccin: no valorable en las luxaciones bilaterales Dismetra: signos de Galleazzi o Ellis positivos: no valorable en las luxaciones bilaterales.

Su mayor utilidad diagnstica se presenta al final del primer mes, y por ello se indica entre la 4 y la 6 semana en aquellos pacientes con factores de riesgo y exploracin clnica dudosa. Su sensibilidad en la deteccin de DCC bordea 100%. D. Radiologa Convencional: Actualmente su papel es absolutamente secundario por haber sido completamente desplazada por la ultrasonografa, sin embargo, en nuestro medio se la sigue usando. Observaremos la situacin de la cabeza femoral con respecto a las lneas de Hilgenreiner y de Perkins: debe quedar en el cuadrante inferomedial de los cuadrantes de Ombredanne delimitado por la interseccin de las dos lneas. Adems se evaluaban clsicamente: Lnea de Shenton ndice o ngulo acetabular (<30 en el RN, <20 a los 2 aos de edad) TRATAMIENTO De 0 a 6 meses en cadera luxada, luxable y subluxable se usa Arns de Pavlik que es efectiva en un 90%, disminuyendo su efectividad en casos bilaterales. No se usa tratamientos con doble o triple paal porque no se ha demostrado su efectividad. Sus complicaciones: Parlisis del nervio femoral, arresto del crecimiento del trocnter mayor, y necrosis avascular. En el nio de 6 a 18 meses, reduccin cerrada, traccin versus tenotomas, artrograma, yeso 12 semanas. Tratamiento a partir de los 12 meses reduccin abierta, osteotoma plvica, acortamiento femoral, osteotoma derrotadota femoral.

C. Ecografa: Actualmente es la tcnica diagnstica de eleccin. Sus principales ventajas son que es una tcnica no invasiva, que ha demostrado ser el mtodo mejor y ms seguro, vlido para cualquier edad

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PREVENCIN. Tomar en cuenta los antecedentes familiares. Diagnstico inicial precoz. Radiologa y Ultrasonografa oportuna. Observacin de los padres a sus hijos de miembros inferiores y marcha. Charlas a familiar para evitar esta patologa.

RECOMENDACIONES. - Siempre la madre debe consultar al mdico. - Uso de paales en los recin nacidos. - Manejo ortopdico inicial. - Patologa endmica (OMS). - Manejo por equipo multidisciplinario. - Controles peridicos, por toda la vida. - Tratamiento definitivo por el especialista - Educacin mdica a todo nivel.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. 2. 3. 4. Nelson Tratado de Pediatra. 15 Ed. Mxico: McGRAWHILL; 1998. Meneguello, Tratado de Pediatra 5a Ed. Chile Ediciones Panamericana; 1997. Revista Chilena de pediatra. Displasia del Desarrollo de Caderas. Jul. 2004; 71. instituto Nacional de Seguros Salud. Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico de Pediatra. Mayo 2005; 163-165. Fernndez Deschaps. Manual CTO de Medicina y Ciruga 4 Ed. Madrid (Espaa): Ediciones Caizares;1997.

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