ENFISEMA PULMONAR Y BULLAS DE ENFISEMA. Clasificacin. Diagnstico. Tratamiento. Dr.- Benito Sanz Menndez (1) 1. Definiciones. 1.

1 Enfisema pulmonar : Se define en trminos anatmicos como la dilatacin anormal y permanente de los espacios areos dstales al bronquiolo terminal con destruccin de sus paredes y sin signos de fibrosis. Clnicamente la disnea es el sntoma principal. Coexiste frecuentemente con la bronquitis crnica como un sndrome comn denominado EPOC, siendo difcil o imposible determinar la relativa importancia de cada una en un paciente dado. 1.2 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC): Proceso patolgico crnico, permanente y lentamente progresivo, de carcter generalizado, parcialmente reversible, caracterizado por una disminucin del flujo en las vas areas con consecuencias sistmicas importantes y se asocia con una respuesta inflamatoria anormal a partculas o gases nocivos, principalmente el tabaquismo. Las enfermedades con obstruccin al flujo de aire y etiologa conocida como asma, fibrosis qustica y fibrosis debida a tuberculosis, bronquiectasias, bronquiolitis obstructiva y las neumoconiosis no se incluyen en la EPOC, tienen pocas posibilidades de reversin y se deben considerar como parte de su diagnstico diferencial. El diagnstico de la EPOC se confirma por espirometra: La relacin entre el Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo post broncodilatador (VEF1) / Capacidad Vital Forzada (CVF) = 0,7.

-------------------------------------------------------------------------(1) Profesor Titular de Ciruga (Consultante), Facultad de Ciencias Mdicas Salvador Allende, Especialista de 2do. Grado de Ciruga General. Miembro del Grupo Nacional de Ciruga. -----------------------------------------------------------------------

1.3 Bulla o ampolla de enfisema: Espacio areo mayor de 1 cm de dimetro, sin pared epitelial, que puede verse en parnquima pulmonar enfisematoso (80 % ) o normal ( 20 % ) . Es una forma de enfermedad localizada y no indica necesariamente la presencia de enfisema generalizado. Se asocia con frecuencia a distintas patologas pulmonares siendo la EPOC la ms comn. Si ocupa la mitad de un hemitrax se denomina bulla gigante. Puede verse en cualquiera de las categoras de enfisema segn localizacin de este en el acini. Puede ser congnita o adquirida, nica o mltiple. 1.4 Blebs o vesculas: Colecciones subpleurales de aire dentro de las capas de la pleura visceral por rupturas de alvolos el que diseca la finas capas fibrosas de la pleura y se acumula hasta formar las burbujas o vesculas . Se ven ms frecuentemente en los vrtices pulmonares, son de origen congnito y su ruptura ocasiona neumotrax espontneo. En general cuando las ampollas son intraparenquimatosas se las suele denominar bullas mientras que si son subpleurales tienden a ser llamadas blebs. Ambas pueden ser nicas o mltiples. 1.5 Enfisema bulloso o enfermedad bullosa: Conjunto de alteraciones parenquimatosas pulmonares que cursan con la formacin de una o ms bullas que comprimen al resto del pulmn normal o relativamente indemne. Estas bullas, casi siempre subpleurales situadas cerca de los vrtices, pueden ser acentuaciones localizadas de una de las cuatro formas de enfisema o tener relacin con viejas cicatrices tuberculosas. 2. Clasificacin : Los distintos conceptos y clasificaciones se imbrican haciendo difcil sus delimitaciones. 2.1 Clasificacin segn la forma clnica del enfisema: 2.1.1 Enfisema bulloso o enfermedad bullosa: - Bullas congnitas: - nicas. - Mltiples: Localizadas o generalizadas. - Bullas adquiridas: - nicas. - Mltiples: localizadas o generalizadas. - En pulmn sano o enfisematoso.

2.1.2 Enfisema obstructivo difuso: - Segn su distribucin: - Homogneo. - Heterogneo. 2.1.3 Enfisema compensatorio: No es un verdadero enfisema por no haber destruccin pulmonar. Ej. Hiperinflacin pulmonar post reseccin quirrgica o atelectasia. 2.1.4 Enfisema unilateral (Sndrome de Sawyer-James o de Mc Leod): Se ve en el adulto, existen antecedentes de una importante infeccin en la niez o juventud y a veces se acompaa de bronquiectasias en el pulmn comprometido, hipoplasia del pulmn, arteria pulmonar pequea del lado afectado y cambios qusticos en los bronquios proximales. La obstruccin al flujo areo es debida a obliteracin bronquiolar ms que al enfisema. Si ste est presente, es del tipo panacinar. 2.1.5 Enfisema senil: Depende de la edad, no hay prdida del tejido elstico ni destruccin del tejido pulmonar. 2.2 Clasificacin anatmica : segn localizacin en el acino pulmonar: 2.2.1 Enfisema acinar proximal o centroacinar: Frecuente en lbulos superiores y pacientes fumadores. 2.2.2 Enfisema distal acinar o paraseptal: Aparece junto a las zonas de fibrosis, cicatrizacin o atelectasia y suele ser ms intenso en la mitad superior de los pulmones. Es el responsable de muchos casos de neumotrax espontneo de adultos jvenes. Los espacios respiratorios aumentados de tamao y continuos de 0.5 mm a ms de 2cm de dimetro pueden coalescer y originar bullas gigantes subpleurales . 2.2.3 Enfisema panacinar o panlobular: toma todo el acini, progresa irregularmente de forma ms agresiva y altera la estructura del pulmn apenas reconocible originando el enfisema difuso, aprecindose igualmente en pacientes fumadores y en el dficit de alfa-1 antitripsina donde siempre es ms severo en las bases. Tambin puede verse en ancianos no fumadores. 2.2.4 Enfisema irregular: Afecta irregularmente al acini, se asocia casi invariablemente a procesos cicatrizales; estos focos habitualmente son asintomticos. En la mayora de los pacientes no se acostumbra, ni es necesario hacer un diagnstico preciso del tipo de enfisema. En algunas

situaciones clnicas particulares o cuando se considera un tratamiento quirrgico puede requerirse un diagnstico preciso. 2.3 Segn nmero de bullas y calidad del parnquima pulmonar de base: Grupo 1. nica en parnquima normal. Grupo 2. Mltiples bullas en uno o ambos pulmones con parnquima normal. Grupo 3. Mltiples bullas en parnquima enfisematoso difuso. Grupo 4. Mltiples bullas en enfermedad pulmonar difusa no enfisematosa: histoplasmosis, fibrosis pulmonar idioptica, neumoconiosis, escleroderma, silicosis.

Las que asientan en tejido pulmonar normal son grandes, bien demarcadas y ubicadas preferentemente en los lbulos superiores, las que asientan en parnquima enfisematoso son pobremente delimitadas, a menudo mltiples, bilaterales y de variable tamao. Se consideran una exageracin del enfisema panacinar. Los pacientes de los Grupos 1 y 2 presentan buenos resultados funcionales despus de la ciruga, lo que es controversial en los Grupos 3 y 4. 2.3 Clasificacin de la EPOC segn criterios espiromtricos : 2.3.1 En riesgo (fumadores; expuestos a contaminantes; tos; aumento de la produccin de esputo o disnea) : VEF1 / CVF (post broncodilatador) > 0.7 y VEF1 = 80% del valor terico. 2.3.2 Siempre y cuando se haya confirmado obstruccin por una relacin VEF1 / CVF (post broncodilatador) = 0.7 ser: Leve cuando el VEF1 = 80% del valor terico. Moderada cuando el VEF1 < 80% hasta el 50% del valor terico. Grave cuando el VEF1 est entre el 30 y menos del 50% del valor terico. Muy grave VEF1 < 30% del valor terico.

La graduacin de la EPOC basada slo en la espirometra tiene sus limitaciones, siendo necesario tener en cuenta: alteraciones del intercambio gaseoso,

percepcin de los sntomas, capacidad de ejercicio, estado de nutricin, frecuencia de agudizaciones e ingresos hospitalarios y volumen de expectoracin. 3. Diagnstico. El diagnstico de las bullas enfisematosas se basa en el cuadro clnico y los estudios funcionales, imagenolgicos y de laboratorio que permiten detectar la enfermedad y sus complicaciones, clasificarla, determinar su estadio y establecer las bases para la mejor opcin teraputica. 3.1 Clnicamente: Historia de disnea progresiva, sobre todo al esfuerzo, en dependencia del tamao y nmero de bullas y calidad del parnquima pulmonar de base. Las complicaciones pueden condicionar tos y expectoracin, fiebre, hemoptisis, neumotrax, clnica de hipertensin pulmonar, cor pulmonale etc. En su evolucin se asocian frecuentemente a neoplasias. Pueden existir bullas aisladas asintomticas detectadas incidentalmente. Antecedentes de consumo de tabaco. Al examen fsico sndrome enfisematoso difuso o localizado en dependencia del tipo de bullas. Valorar evolucin de la enfermedad y tratamientos empleados. 3.2 Funcin respiratoria: Espirometra basal: VEF1, VEF1 / CVF (Indice Tiffeneau), FEF 2575% (Flujo espiratorio forzado en la mitad de la espiracin) y tras broncodilatadores (grado de reversibilidad de la obstruccin al flujo areo). Volmenes pulmonares y resistencias por pletismografa: Capacidad pulmonar total (CPT), Capacidad Funcional residual (CFH), Volumen residual (VR). Capacidad de difusin del monxido de carbono (DLCO). Gasometra arterial. Oximetra de pulso. Funcin de los msculos de la respiracin: presiones inspiratoria y espiratoria mximas (PIM y PEM): indicadas cuando se sospeche miopata por esteroides, desnutricin o cuando la disnea o la hipercapnia sean desproporcionadas al grado de alteracin del VEF1. Pruebas de esfuerzo: Test de la marcha de 6 12 minutos con pulsioxmetro. Clasificacin de la disnea : Recomendamos la propuesta por el British Medical Research Council (BMRC):

- Grado 0: Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso. - Grado 1: Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada. - Grado 2: Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso. - Grado 3: Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano. - Grado 4: La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse. Movilidad diafragmtica: Rx trax en inspiracin y expiracin. Radiografa convencional de trax: AP y lateral. Cambios estructurales: TAC torcico de alta resolucin. Evaluacin de la circulacin pulmonar: Ecocardiografa Doppler. Angiografa. Localizacin de las zonas disfuncionales: Gammagrafa pulmonar de ventilacin-perfusin cuantitativa. Gammagrafa con sustracin digitlica.

El estudio funcional respiratorio revela un aumento del aire atrapado con una obstruccin del flujo areo (aumento de VR, CPT, VR/CPT, disminucin del VEF1), hipoxemia e hipercapnia y descenso de la capacidad de difusin (DLCO). Los estudios imagenolgicos demuestran la gravedad y extensin de la lesin, si la bulla asienta en parnquima pulmonar sano o enfisematoso, si enfisematoso si este es localizado o difuso, si difuso si es homogneo o heterogneo. 3.3 Funcin cardaca: ECG. Ecocardiograma con Doppler con medidas de presiones. Cateterismos cardacos en casos seleccionados. Derecho: sospecha clnica o radiolgica de hipertensin pulmonar y no se pueda descartar con la Eco Doppler o cuando se sospecha en la ecocardiografa y no se puedan obtener mediciones. Izquierdo si hay sospecha de enfermedad coronaria.

3.4 Medicin srica de alfa-1 antitripsina: pacientes seleccionados. 3.5 Exmenes hematolgicos para detectar poliglobulia y alteraciones hidroelectrolticas. 3.6 Esputo citolgico, bacteriolgico y micolgico. 3.7 Estudio nutricional: Indice de masa corporal (IMC), albmina srica, valoracin de la composicin corporal por medio de la bioimpedancia. 4. Tratamiento. 4.1 Indicaciones quirrgicas del enfisema bulloso o enfermedad bullosa pulmonar. Enfisema pulmonar localizado. Pacientes sintomticos, con disnea crnica. En los asintomticos solo se tratarn las complicaciones. Bullas no funcionantes que comprimen parnquima pulmonar normal o relativamente normal. Bullas nicas o aisladas: Pequeas o asintomticas: observacin. nica o mltiples que comienzan a crecer y causan sntomas: Ciruga. Bullas nicas o mltiples localizadas al menos en la 1/3 parte del hemitrax : Mejores resultados en las que ocupan ms del 50% del hemitrax en parnquima pulmonar relativamente normal. Benefician muy poco pacientes con prdida de una adecuada perfusin. Bullas en las que la angiografa pulmonar o el TAC con contraste muestra en el parnquima que la rodea una reduccin del flujo sanguneo. Bullas complicadas: Hemoptisis masivas: por rupturas de trabculas vascularizadas o infecciones micticas (Aspergillus). Neumotrax: de inicio toracostoma con sonda previa valoracin al tratamiento definitivo. Infeccin de las bullas que no respondan al tratamiento mdico. Empiema. Fisiolgicamente los casos ideales han de tener una CVF normal o medianamente disminuda, VEF1 mayor de un 40 %, con un DLCO, una PaO2 y un PaCO2 normales. La demostracin de alteracin ventilatoria restrictiva sin obstruccin severa y DLCO normal apoya la posibilidad de compresin de tejido sano y por lo tanto de un buen resultado funcional, aunque eI VEF1 est muy comprometido. La presencia de alteracin obstructiva severa con disminucin de la DLCO sugiere enfisema difuso y un pobre resultado funcional.

4.1.1

Tcnicas quirrgicas recomendadas.

Toda lesin no funcionante que ocupe espacio debe removerse permitiendo reexpenderse al pulmn normal comprimido. Ciruga torcica videoasistida: Ideal para pacientes con alto riesgo con funciones pulmonares marginales. Ablacin mediante uso del laser endoscpico o suturadores mecnicos. Drenaje intracavitario por sonda (Tcnica de Monaldi): pacientes de alto riesgo para procederes excisionales (hipercapnia significativa, hipertensin pulmonar). Bullectoma abierta. Otras tcnicas: excisin previa ligadura del cuello si pediculadas, coagulacin de bullas pequeas, esternotoma media para abordaje de bullas bilaterales. Contraindicaciones del tratamiento quirrgico. Grandes bullas con hipercapnia o enfisema difuso en las que se utilizarn tcnicas invasivas mnimas: Videotoracoscopa, drenaje intracavitario por sonda (Proceder de Monaldi). Bullas aisladas asintomticas hasta problemas con la oxigenacin o complicaciones de la enfermedad. que surjan desarrollen

4.1.2

En pacientes con bronquitis crnica rebelde al tratamiento, bronquiectasias difusas o procesos parenquimatosos que pueden dejar como secuela esclerosis difusa del pulm6n. Lesiones difusas de enfisema, pulmn evanescente, sin apelotonamiento de vasos, imagen de rbol en invierno y en el que gammagrficamente se aprecien lesiones homogneas, sin reas localizadas de grandes bullas. Cuando el cuadro clnico y los resultados de los estudios funcionales repiratorios, cardacos, imagenolgicos y de laboratorio desaconsejen, segn estadio y complicaciones presentes, las opciones quirrgicas aqu recomendadas. Son contraindicaciones relativas una CVF disminuida, un VEF1 menor de 35 % y una DLCO y PaO2 disminudos con una PaCO2 aumentada.

La edad avanzada, la insuficiencia cardiaca derecha, el cor pulmonale, la prdida de peso mayor de un 10% y la disnea lentamente progresiva constituyen contraindicaciones relativas.

4.1.3 Perodo preoperatorio. Dejar de fumar, al menos 6 semanas antes: indicacin especfica primordial. Ejercicios de rehabilitacin pulmonar durante 6 semanas: ejercicios de respiraciones profundas, toser, espirometra incentiva, ejercicios aerbicos. Test de 6 minutos de caminata: Aceptar slo los pacientes que logran 150 m, de no ser as, 6 semanas ms de rehabilitacin pulmonar. En general se consigue un aumento de la distancia recorrida de un 20% sobre el valor basal en el test de andar seis minutos. Broncodilatadores, antibioticoterapia y ocasionalmente esteroides segn corresponda. Evaluacin nutricional: valores del Indice de Masa Corporal (IMC) inferiores a 21 kg/m2 se asocian a mayor mortalidad. Optimizar ingesta calrica antes de la ciruga. Individualizar manejo intra operatorio anestsico: induccin preferiblemente con respiracin espontnea, tubo endotraqueal de doble luz. Bajos volmenes tidales, presiones inspiratorias bajas mantenidas con fases espiratorias prolongadas. Evitar presiones positivas excesivas que incrementan la tensin en la bulla. Extubacin precoz preferiblemente. 4.1.4 Perodo postoperatorio. Cuidados intensivos postoperatorios: toilette traqueobronquial, minitraqueostoma si hay dificultad con la movilizacin de secreciones respiratorias. Radiografa de trax diaria los primeros das, para asegurar la obliteracin del espacio pleural y la reexpansin del parnquima pulmonar remanente. Sello de agua de los drenajes torcicos, aspiracin negativa controlada slo si es necesaria. Vlvula de Heimlich para tratar ambulatoriamente espacios areos residuales. Control del dolor: de inicio morfina o fentanil por catter epidural en infusin continua o en bolos, continuar con opioides orales intermitentes. Fisioterapia respiratoria. Deambulacin precoz.

Programa de ejercicios de poca intensidad: caminatas y bicicleta esttica. Rehabilitacin pulmonar adicional 6 semanas.

4.1.5 Principales complicaciones postoperatorias. Pobre reexpansin del tejido pulmonar remanente. Fuga area prolongada. Enfisema subcutneo. Problemas del espacio pleural. Dificultad con el destete del ventilador. Fstula broncopleural crnica. 4.2 Indicaciones quirrgicas en la pulmonar difuso. EPOC avanzada. Enfisema

- En situaciones muy especficas puede plantearse el tratamiento quirrgico del paciente con EPOC, bsicamente a pacientes con enfisema. - No hay una teraputica quirrgica que trate de forma especfica el enfisema pulmonar al no corregir el origen del mismo, pero existen alternativas para tratar las complicaciones que condiciona este proceso, mejorar temporalmente la situacin del paciente o para ofrecerle una salida cuando no existe otra opcin. - Para realizar las indicaciones terapeticas hay que diferenciar el enfisema bulloso localizado del difuso. En el localizado se establecen para disminuir las alteraciones funcionales de origen mecnico compresivo (ver 4.1). En el difuso la indicacin terapetica est basada en: tipo de distribucin (homogneo-heterogneo), edad y capacidad de recuperacin. En cada caso hay que hacer una valoracin individual. - En dependencia de la enfermedad pulmonar de base, aquellos con enfermedad pulmonar difusa necesitan todo el tejido pulmonar que pueda ahorrarse para una adecuada oxigenacin. - Las tcnicas tienen una elevada morbimortalidad postoperatoria, por lo que la seleccin de los pacientes ha de ser muy cuidadosa. - La ciruga del enfisma pulmonar difuso es hoy objeto de investigacin plantendose dos mtodos de tratamiento quirrgico en el enfisema incapacitante terminal: La ciruga reductora del volumen pulmonar (CRVP). El trasplante pulmonar (TP).

- Desafortunadamente estos pacientes son malos candidatos para cualquier tipo de intervencin quirrgica, la cual es paliativa y temporal. De forma general, utilizando el VEF1 como factor indicativo, se recomienda el trasplante cuando es inferior al 20% del terico, slo rehabilitacin respiratoria cuando es superior al 35% del terico y CRVP en el resto. Pacientes con un VEF1 y una DLCO por debajo de un 20% del valor terico, respectivamente, tienen altas probabilidades de morir con la CRVP. Estas tcnicas pueden mejorar la espirometra, volumen pulmonar, capacidad de ejercicio, disnea, calidad de vida respecto al estado de salud, en pacientes cuidadosamente seleccionados, pero todava no se ha demostrado su efecto sobre la supervivencia. 4.2.1. Indicaciones de la ciruga reductora del volumen pulmonar (CRVP) : Criterios de inclusin. - Se debe considerar como una tcnica en etapa de desarrollo y no como un procedimiento firmemente establecido. - Previa a la opcin quirrgica asegurar que ha existido previamente un tratamiento mdico ptimo incluido un programa de rehabilitacin pulmonar. - El entrenamiento se dirige a disminuir la disnea de esfuerzo, aumentar la fuerza muscular y la mxima capacidad de esfuerzo: ejercicio aerbico y entrenamiento de grandes grupos musculares con la bicicleta y andando diariamente. Enfisema pulmonar heterogneo (TAC y gammagrafa pulmonar). Disnea invalidante Grados 3 y 4 segn escala de la MCR. Menos de 75 aos de edad. Signos radiolgicos de distensin y alteracin de la mecnica diafragmtica: diafragmas planos. Pruebas funcionales respiratorias: VEF1 entre 20 y 40% del terico despus de fisioterapia respiratoria y broncodilatadores. VR (por pletismografa) mayor de 250% del terico y CPT por encima del 125%. DLCO entre el 30 y el 50% del terico. PaO2 mayor de 40 mm Hg respirando aire ambiental. PaCO2 menor de 50 mm Hg.

Presin Arterial Pulmonar Sistlica (PAPS) menor de 45 mmHg y Presin Arterial Pulmonar Media (PAPM) menor de 35 mmHg. Alta motivacin y aceptacin de una morbilidad (30%) o mortalidad (4-10%) elevadas. Abstinencia de tabaco de por lo menos 6 meses.

- En pacientes con enfisema predominante en lbulos superiores y baja capacidad de ejercicio basal, la ciruga logra una menor tasa de letalidad y mejor capacidad de ejercicio que en un grupo con tratamiento mdico. - En pacientes con enfisema no predominante en lbulos superiores y alta capacidad de ejercicio basal, la letalidad es mayor en los pacientes operados que en un grupo bajo tratamiento mdico. 4.2.2. Tcnica quirrgica recomendada. Tipos de abordaje: Bilateral: ofrece mayor mejora funcional que el unilateral, con similar morbimortalidad. Unilateral: si afectacin enfisematosa unilateral o contraindicacin al abordaje bilateral por pleurodesis o toracotomas previas contralaterales. Accesos quirrgicos por videotoracoscopa o esternotoma media. Reseccin del 20 al 30% de cada pulmn que corresponde a 50-70 g de cada lado. Usar suturadores mecnicos preferiblemente, coagulador de Argn o el Nd:Yag lasser. Utilizar bandas aerostticas para las suturas (tefln, pericardio bovino, colgeno bovino, pleura, plicatura del tejido pulmonar sin seccionar la pleura visceral), colas biolgicas, sellantes sintticos. Tienda pleural. Snfisis pleural si se preveen fugas areas importantes. Dos drenajes torcicos conectados a una aspiracin baja de 510 cm de agua o dejarlos preferiblemente sin aspiracin y utilizarla slo si fuese necesario. Antibibiticotrapia profilctica; profilaxis de trombosis profundas.

4.2.3. Contraindicaciones de la CRVP: Criterios de exclusin. Enfisema homogneo (TAC y gammagrafa pulmonar). Edad de 75 aos o ms. VEF1 menor del 20% del valor terico. DLCO menor del 30% del terico.

Hipertensin pulmonar: PAPM mayor de 35 mm Hg o PAPS mayor de 45 mm Hg. Coronariopata con obstruccin de la luz mayor de un 50%, no susceptible de angioplastia. Disfuncin significativa del ventrculo izquierdo por ECO. Asma, broncorrea purulenta. Toracotomas previas. Pleurodesis. Deformidad torcica. Incapacidad de realizar rehabilitacin respiratoria. Dosis de prednisona mayor de 15 mg / da. Inestabilidad psquica. Obesidad o desnutricin mayor de 130% o 70% del peso terico, respectivamente. Presencia de otra condicin que limite la expectativa de vida del paciente (neoplasia, cirrosis, otras).

4.2.4. Principales complicaciones postoperatorias. Fugas areas persistentes. Hemorragias. Problemas en la reexpansin pulmonar. Parlisis frnica. Insuficiencia respiratoria. Infecciones. Problemas gastrointestinales. 4.2.5. Indicaciones del transplante pulmonar (TP). - Ante una alteracin definitiva del intercambio gaseoso en un enfisema homogneo, el nico tratamiento posible es el TP, no siendo recomendable despus de los 65 aos. - Sern atendidos en las unidades de trasplante acreditadas nacionalmente. - Puede ser uni o bipulmonar y en su valoracin influye la comorbilidad de cada paciente, as como el protocolo aprobado del rea de trasplante acreditada. - En la EPOC se cuestiona la ganancia en supervivencia con el TP. 4.2.5.1. En general se acepta: Edad inferior a 60 aos. Empeoramiento irreversible de la funcin pulmonar. Oxgenodependencia. Esperanza de vida estimada inferior a 1 2 aos. Paciente psicolgicamente estable. Corticodependencia no superior a 20 mg/da de prednisona. Sin otras enfermedades sistmicas, ni contraindicacin de tratamiento inmunosupresor.

Peso corporal entre el 80 y el 120% del peso ideal.

4.2.5.2. Se contraindica, de forma general en: Status nutricional inaceptable. Dependencia de drogas, alcohol o tabaquismo en los ltimos 6 meses. Infecciones incontrolables o intratables. Disfuncin de rganos vitales. Problemas psicolgicos insalvables. - La opcin de CRVP permite en algunos programas retrasar a los pacientes en lista de espera para TP, sin embargo su escasa funcin pulmonar ( homogeneidad del enfisema, hipercapnia, hipertensin pulmonar, valores del VEF1 inferiores a 20%) que los incapacitan para el TP los incluyen en el grupo de alto riesgo para la CRVP. . - La CRVP tiene malos resultados en pacientes con VEF1 menor de 20% del valor terico, en el enfisema homogneo o con un DLCO menor del 20% del terico, hipercapnia, hipertensin pulmonar y/o deficiencia de alfa-1 antitripsina. 4.2.5.3 Momento para remitir pacientes con EPOC a un centro especializado:

FEV1 post broncodilatador < 20-25% del valor terico. pa02 < 55-60 mmHg. pCO2 > 45 mmHg. Cor pulmonale.