PORTOFOLIO

Fraktur Terbuka Derajat II Radius Ulna Dekstra Sepertiga Proksimal

Presentan Dr. Akhnal Syaputra

Pendamping Dr. Rahman Gusdiardi

PROGRAM DOKTER INTERNSIP RSUD M. ZEIN PAINAN 2013

Borang Portofolio No. ID dan Nama Peserta : No. ID dan Nama Peserta: Topik : dr. Akhnal Syaputra RSUD Dr. M. Zein Painan Fraktur Terbuka Derajat II Radius Ulna Dekstra Sepertiga Proksimal Tanggal Kasus : Nama Pasien : Tanggal Presentasi : 27 Januari 2013 Ny. N Nomor RM : 146547 dr. Rahman Gusdiardi

29 Januari Pendamping : 2013

Tempat Presentasi : Objektif Presentasi : Keilmuan Diagnostik Neonatus Deskripsi :

Aula RSUD Dr. M. Zein Painan

Keterampilan Manajemen Anak

Penyegaran Masalah Remaja Dewasa

Tinjauan Pustaka Istimewa Lansia Bumil

Bayi

Wanita usia 28 tahun datang ke IGD RSUD M. Zein Painan dengan keluhan nyeri dan bengkak disertai luka robek pada lengan bawah kanan setelah diserang babi hutan sejak 3 jam yang lalu.

Tujuan :

Mengidentifikasi gejala, diagnosis dan tatalaksana dari Fraktur Terbuka Derajat II Radius Ulna Dekstra Sepertiga Proksimal

Bahan Bahasan : Cara Membahas :

Tinjauan Pustaka

Riset

Kasus Email

Audit Pos

Diskusi Presentasi dan Diskusi

Data Pasien

Nama :

Ny. N

No. Reg:

146547

Nama Klinik : RSUD Dr. M. Zein Painan Data Utama untuk bahan diskusi :

Telp : (0756) 21428

Terdaftar sejak :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : nyeri dan bengkak disertai luka robek pada lengan bawah kanan setelah digigit babi hutan sejak 3 jam yang lalu. Lengan bawah kanan tidak dapat digerakkan. Darah merembes dari tempat luka robek. Nyeri dan bengkak disertai luka robek juga dirasakan di betis kanan akibat di serunduk babi hutan, namun tungkai dan kaki kanan dapat digerakkan. Perdarahan aktif dari luka (-). pasien sadar setelah kejadian trauma di daerah kepala, dada, perut dan genitalia tidak ada sesak nafas (-), mual (-), muntah (-)

2. Riwayat Pengobatan : 3. Riwayat Kesehatan/Penyakit : 4. Riwayat keluarga : 5. Riwayat Pekerjaan : Ibu rumah tangga Status Generalisata : Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Nafas Suhu BB : Tampak sakit sedang : Compos Mentis : 120/90 mmHg : 100 x/mnt : 22 x/mnt : 370C : 45 Kg

Status Lokalis untuk dugaan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding : Mata Leher Dada Paru I Pa Pk A Jantung I Pa : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening : simetris, vulnus (-), hematom (-) : normochest, simetris kiri kanan, retraksi dinding dada tidak ada : fremitus kiri = kanan : sonor : napas vesikuler, Rh -/-, Wh -/: Iktus tidak terlihat : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Pe A Abdomen

: batas jantung dalam batas normal : Bunyi jantung murni, irama teratur, bising tidak ada : Vulnus (-), Hematome (-), Supel, nyeri tekan (-), Hepar dan Lien tidak teraba, Bising Usus (+) Normal

Genitalia Ekstremitas Status Lokalis

: vulnus (-), hematom (-), perdarahan (-) : akral hangat, refilling kapiler baik :

1. vulnus laceratum pada regio antebrakii dekstra, 8 cm dibawah articulasio cubiti, ukuran 5 cm x 3 cm dengan dasar tulang, gerakan terbatas, nyeri saat digerakan (+), pergerakan digiti-digiti manus dekstra (+), gangguan sensoris (-). 2. Vulnus laceratum pada regio cruris dekstra, 20 cm dibawah genu, ukuran 3cm x 1 cm dasar jaringan subkutis, hematome (+), gerakan bebas, nyeri saat digerakan (-), krepitasi (-), nyeri sumbu (-), pergerakan digiti-digiti pedis dekstra (+), gangguan sensoris (-). Pemeriksaan Penunjang : Rontgen foto radius ulna dekstra AP dan Lateral

Rontgen foto cruris dekstra AP dan Lateral Diagnosis : -Fraktur Terbuka Derajat II Radius Ulna Dekstra Sepertiga Proksimal -Vulnus Laseratum et regio cruris dekstra

Daftar Pustaka : 1. Mansjoer, A (ed), 2001, Kapita Selekta Kedokteran edisi ketiga, Media Aesculapius FKUI, Jakarta 2. Reksoprodjo, S (ed), 1999, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Bagian Ilmu Bedah FKUI/RSCM. Binarupa Aksara, Tanggerang Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio Subjektif : nyeri dan bengkak disertai luka robek pada lengan bawah kanan setelah digigit babi hutan sejak 3 jam yang lalu. Lengan bawah kanan tidak dapat digerakkan. Darah merembes dari tempat luka robek. Nyeri dan bengkak disertai luka robek juga dirasakan di betis kanan akibat di serunduk babi hutan, namun tungkai dan kaki kanan dapat digerakkan. Perdarahan aktif dari luka (-). pasien sadar setelah kejadian trauma di daerah kepala, dada, perut dan genitalia tidak ada sesak nafas (-), mual (-), muntah (-)

Objektif :

Status Generalisata : Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Tekanan Darah : 120/90 mmHg Nadi : 100 x/mnt Nafas : 22 x/mnt Suhu : Afebris BB : 45 Kg Status Lokalis untuk dugaan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding : Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening Dada : simetris, vulnus (-), hematom (-) Paru I : normochest, simetris kiri kanan, retraksi dinding dada tidak ada Pa : fremitus kiri = kanan Pk : sonor A : napas vesikuler, Rh -/-, Wh -/Jantung I : Iktus tidak terlihat Pa : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V Pe : batas jantung dalam batas normal A : Bunyi jantung murni, irama teratur, bising tidak ada Abdomen : Vulnus (-), Hematome (-), Supel, nyeri tekan (-), Hepar dan Lien tidak teraba, Bising Usus (+) Normal Genitalia : vulnus (-), hematom (-), perdarahan (-) Ekstremitas : akral hangat, refilling kapiler baik

Status Lokalis : 1. vulnus laceratum pada regio antebrakii dekstra, 8 cm dibawah articulasio cubiti, ukuran 5 cm x 3 cm dengan dasar tulang, gerakan terbatas, nyeri saat digerakan (+), pergerakan digiti-digiti manus dekstra (+), gangguan sensoris (-). 2. Vulnus laceratum pada regio cruris dekstra, 20 cm dibawah genu, ukuran 3cm x 1 cm dasar jaringan subkutis, hematome (+), gerakan bebas, nyeri saat digerakan (-), krepitasi (-), nyeri sumbu (-), pergerakan digiti-digiti pedis dekstra (+), gangguan sensoris (-). Assesment : Diagnosis Fraktur Terbuka Derajat II Radius Ulna Dekstra Sepertiga Proksimal ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang. Pasien ini datang dengan nyeri, bengkak dan pergerakan yang terbatas pada lengan bawah kanan, ini adalah keluhan subjektif pada pasien fraktur. Pada inspeksi didapatkan vulnus laseratum dengan dasar tulang, ukuran 5 cm x 3 cm, dan tidak ada kelainan sensoris maupun motorik dibagian distal, ini menjadi dasar adanya fraktur terbuka derajat II. Dimana derajat fraktur terbuka menurut R. Gustilo dibagi menjadi 3, yaitu: Derajat I: Luka < 1cm Kerusakan jaringan lunak sedikit, tidak ada tanda luka remuk Fraktur sederhana, tranversal, oblik, atau kominutif ringan Kontaminasi minimal

Derajat II: Laserasi > 1 cm Kerusakan jaringan lunak, tidak luas, Fraktur kominutif sedang Kontaminasi sedang

Derajat III: Terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas, meliputi struktur kulit, otot, dan neurovaskular serta kontaminasi derajat tinggi. Sedangkan diagnosis fraktur radius ulna sepertiga proksimal dekstra itu ditegakkan dari pemeriksaan rontgen, dimana pada foto AP maupun lateral terlihat adanya diskontinuitas os ulna dan radius di sepertiga proksimal dekstra. Dari foto kita juga dapat menyimpulkan bahwa pada os terjadi fraktur komplit dimana garis patah melalui seluruh penampang tulang, lalu trauma yang terjadi pada pasien ini adalah trauma angulasi ini terlihat dari garis patahnya yang obliq. Kemudian juga bisa digolongkan menjadi fraktur kominutif karena pada foto terlihat

adanya garis fraktur yang lebih dari satu namun saling berhubungan. Berbeda dengan fraktur segmental yang garis fraktur juga lebih dari satu namun tidak saling berhubungan, atau pun multiple dimana garis fraktur juga lebih dari satu namun pada tempat atau pun tulang yang berbeda. Pada region cruris pasien ini, dari anamnesis dicurigai adanya fraktur karena adanya nyeri dan pembengkakkan serta adanya laserasi. Namun padi pemeriksaan fisik tidak terdapat adanya keterbatasan gerak dan krepitasi maupun kelainan neurovascular. Pemeriksaan rontgen cruris AP dan Lateral pada pasien ini tetap dilakukan untuk menyingkirkan adanya fraktur minimal seperti hairline fracture (patah retak rambut), yang tentukan akan mempengaruhi tatalaksana selanjutnya. Dan hasilnya pada pasien ini tidak terlihat adanya fraktur pada tulang tibia maupun fibula dekstranya. Penatalaksanaan awal pada pasien ini adalah sama dengan trauma lain yaitu pemeriksaan jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi. Dari status generalis pada pasien ini dapat kita simpulkan tidak ada masalah. Meskipun sirkulasi aman, pemasangan jalur intravena tetap dilakukan untuk memaintenance cairan dan persiapan dirujuk. Pada pasien ini dipasang cairan elektrolit yaitu IVFD RL 20 gtt/menit. Pemberian ATS dan antibiotic IV tujuannya adalah untuk pemayungan. Kemudian pemasangan bidai pada lengan kanan untuk imobilisai sampai tempat rujukan. Hecting vulnus di cruris dilakukan karena adanya laserasi sampai subkutis dan terbukti tidak adanya fraktur. Sedangkan untuk penatalaksanaan definitif tentu dilakukan pada tempat rujukan. Tindakan pada fraktur terbuka harus dilakukan secepat mungkin. Penundaan waktu dapat mengakibatkan komplikasi infeksi. Waktu yang optimal untuk bertindak sebelum 6-7 jam (golden period). Tindakan operatif pada pasien ini biasanya dilakukan reposisi anatomis diikuti dengan fiksasi interna (open reduction and internal fixation). Kemungkinan komplikasi dini pada pasien ini adalah nekrosis kulit, gangrene dan osteomylitis. Sedangkan komplikasi lanjutnya dapat berupa kontraktur, atropi otot, malunion, non union atau infected nonunion dan osteoporosis post trauma. Untuk itu follow up dan rehabilitasi post op sangatlah penting. Untuk tulang radius dan ulna proses union memakan waktu 10-12 minggu. Rongten ulangan biasanya dilakukan pada 6 minggu dan 3 bulan post op. Kemudian untuk mempercepat pengembalian fungsi tangannya pada pasien ini perlu di follow up status neurovaskuler, mengontrol kecemasan dan nyeri pasien, mulai latihan ROM aktif dan pasif dari jari-jari, pergelangan tangan dan siku segera mungkin setelah operasi dan mengembalikan aktivitas sehari-hari pasien secera bertahap.

Proses penyembuhan tulang itu sendiri terdiri dari beberapa stadium, yaitu : Stadium pembentukan hematom, dimana terbentuk dari darah yang mengalir yang berasal dari pembuluh darah yang robek, kemudian hematom dibungkus oleh jaringan lunak disekitarnya (periosteum dan otot). Tahap ini terjadi dalam 1-2 x 24 jam. Stadium proliferasi sel/ inflamasi, dimana sel-sel berproliferasi dari periosteum menjadi precursor osteoblast dan tumbuh kea rah fragmen tulang. Proliferasi juga terjadi di sumsum tulang. Ini dimulai pada hari kedua. Stadium pembentukkan kalus. Osteoblast membentuk kalus atau tulang lunak, ka;lus memberikan rigidiatas pada fraktur, bila pada X-ray terlihat massa kalus berarti fraktur telah menyatu, proses ini dimulai setelah 6-10 hari. Stadium konsolidasi. Kallus mengeras dan secara bertahap menjadi tulang mature. Terjadi pada minggu ke 3-10. Stadium remodeling. Lapisan bulbous mengelilingi tulang, osteoklast membuang tulang yang terbentuk berlebihan, pada anak-anak proses ini berlangsung sempurna, namun pada dewasa masih ada tanda penebalan tulang.

Plan : Diagnosis : -Fraktur Terbuka Derajat II Radius Ulna Dekstra Sepertiga Proksimal -Vulnus Laseratum et regio cruris dekstra

Pengobatan : Wound Toilet Hecting vulnus et regio cruris dekstra Pasang spalk di antebrakii Inj ATS 1 ampul IM ( alergi test ) IVFD RL 20 gtt/menit Inj Cefotaxim 1x 1g IV (alergi test) Rujuk Bedah Ortopedi M Djamil

Pendidikan : Tangan kanan jangan digerakan Tidak dianjurkan pergi ke dukun tulang Kontrol ke dokter ortopedi pada masa pemulihan

Konsultasi Konsultasi dengan dr bedah ortopedi untuk penatalaksanaan selanjutnya Rujukan Rujuk ke IGD / Dr Bedah Ortopedi M Djamil Padang