POLIP NASI

Pembimbing: dr. Daniel Widjaja, Sp. THT-KL

Presentan:

Sylvani 2011-061-125

4 minggu

4,5 minggu

Selama minggu ke-5 plakoda-plakoda hidung mengalami invaginasi membentuk lobang hidung. Plakoda hidung ini membentuk rigi jaringan yang mengelilingi lobang hidungprominensia nasalis. Yang berada ditepi luar lobangprominensia nasalis lateral; ditepi dalamprominensia nasalis medial. 2 minggu selanjutnya, prominensia maksila makin bertambah ukurannya, bertumbuh ke medial sehingga mendesak prominensia nasalis medial ke arah garis tengah. Celah antar prominensia maksila dan nasalis medial menghilang sehingga keduanya menjadi satu.

EMBRIOLOGI

Pada akhir minggu ke-4, mulai tampak prominensia fasialis yang terutama dibentuk oleh mesenkim yang berasal dari krista neuralis dan terutama dibentuk oleh pasangan lengkung faring pertama. Prominensia maksilaris dapat dikenali disebelah lateral stomodeum dan prominensia mandibula disebelah kaudal stomodeum. Prominensia frontonasalis yang dibentuk oleh proliferasi mesenkim disebelah ventral vesikel otak merupakan tepi atas stomoeum. Di kanan kiri prominensia frontonasalis muncul penebalan-penebalan setempat dari ektroderm permukaan yaitu plakoda nasal(olfaktorius), dibawah pengaruh induksi bagian ventral otak depan

Bibir atas dibentuk oleh: kedua prominensia nasalis medial dan maksilaris. Bibir dan rahang bawah: prominensia mandibula yang menyatu ditengah Prominensia maksila membesar membentuk pipi dan maksila. Hidung terbentuk dari prominensia fasialis kelima; prominensia frontal membentuk jembatannya; gabungan prominensia nasalis medial membentuk lengkung cuping dan ujung hidung dan prominensia nasalis lateral membentuk sisi-sisinya (alae)

5 minggu

6 minggu

7 minggu

10 minggu

RONGGA HIDUNG
Selama minggu ke-6 lubang hidung makin bertambah dalam, karena tumbuhnya prominensia hidung yang ada disekitar dan karena lobang ini menembus ke dalam mesenkim dibawahnya. Membrana oronasalis memisahkan kedua lobang hidung dari rongga mulut primitif melalui foramina yang baru terbentuk yaitu koana primitifterletak disisi kanan kiri garis tengah, tepat dibelakang palatum primer. Kemudian terbentuk palatum sekunder dan perkembangan rongga hidung primitif, koana tetap terletak pada peralihan antara rongga hidung dan faring.

SINUS PARANASAL

Sinus-sinus udara paranasalis berkembang sebagai divertikula dinding lateral hidung dan meluas kedalam tulang maksila, etmoid frontalis dan tulang sfenoid. Sinus ini mencapai maksimum pada masa pubertas.

ANATOMI
Hidung terdiri atas sepasang kavum nasi yang dipisahkan oleh septum nasi dan dibentuk oleh tulang dan tulang rawan. Kavum nasi membuka ke wajah melalui naris dan berhubungan dengan nasofaring melalui koana. Kavum nasi dibagi kedalam 3 regio: vestibulum nasi di anterior, area olfaktori kemosensorik di posterosuperior dan regio respirasi yang berada diantaranya.

DEFINISI
Polip nasi adalah lesi abnormal yang berasal dari mukosa hidung atau sinus paranasal. Polip dapat tunggal atau multipel dan biasanya bilateral

EPIDEMIOLOGI
Prevalensi polip nasi di Amerika Serikat sekitar 14% pada orang dewasa dan 0,1% pada anak-anak Polip nasi lebih banyak terjadi pada laki-laki dengan perbandingan 2-4:1 Insidennya meningkat seiring usia (>50 tahun)

ETIOLOGI
Rinosinusitis kronis (eusinofilik,noneusinofilik) Asma (7% pasien memiliki polip nasi) Alergi Intoleransi aspirin (15-30% pasien dengan polip nasi menderita intolerasi aspirin) Sindrom diskinesia silia (sindrom kartagener/ sindrom young) Sistik fibrosis (20% pasien menderita polip nasi) Sindrom Churg-Strauss

PATOFISIOLOGI

1.

Terdapat 3 teori: Teori Bernstein: polip dapat terbentuk dari mukosa karena proses inflamasi pada sel epitel, sel endotel pembuluh darah, dan fibroblas mempengaruhi bioelektrisitas dari kanal sodium di permukaan sel epitel saluran pernafasan. Hal ini menyebabkan peningkatan absorpsi sodium yang pada akhirnya menimbulkan retensi air dan membentukan polip.

2. Teori ketidakseimbangan vasomotor: adanya peningkatan permeabilitas vaskular dan gangguan regulasi vaskular menyebabkan detoksifikasi dari produk sel mast (histamin). Efek jangka panjang dari produk ini dalam stroma polip menimbulkan edema (terutama di tangkai polip) yang diperparah dengan obstruksi aliran vena. 3. Teori ruptur epitelial: infeksi atau alergi meningkatkan turgor jaringan yang menyebabkan ruptur epitel dari mukosa hidung. Ruptur ini mengakibatkan prolaps dari lamina propia sehingga membentuk polip. Defek ini kemungkinan diperbesar oleh gravitasi atau obstruksi aliran vena.

HISTOLOGI
Polip dikarakteristikan dengan stroma yang mengalami edema, hiperplasia sel goblet, dan infiltrasi sel inflamasi. Sel yang menyusun polip: fibroblas, sel epitel, dan sel endotel Sel inflamasi: eusinofil (terutama),limfosit (sel T dan B). Fibroblas, sel endotel dan sel epitel mensekresikan IL-1 dan TNF- inhibisi apoptosis dan meningkatkan rekruitmen eusinofil

Epitel: epitel bertingkat semu bersilia namun bisa juga terdapat epitel transisional/skuamosa pada area yang terpapar aliran udara. Kerusakan sel epitel bisa terjadi karena mediator toksik (major basic protein dan eosinophilic cationic protein) regenerasi epitel baru (hiperplasia sel goblet, metaplasia skuamosa, hiperplasia sel basal) posisi abnormal dari kanal iongangguan transpor ion

MANIFESTASI KLINIS
Hidung tersumbat (dapat berupa sensasi subjektif karena penekanan polip dalam sinus atau obstruksi sesungguhnya karena perluasan polip ke jalan nafas) Anosmia atau hiposmia (karena obstruksi dari bagian olfaktori pada hidung ataupun akibat inflamasi pada mukosa olfaktori) Rinorea Nyeri kepala (karena gangguan ventilasi dan drainase pada sinus paranasal) Snoring Post nasal drip

DIAGNOSIS
Anamnesis: gejala klinis+riwayat penyakit (asma,alergi, rinosinusitis kronis, dll) Pemeriksaan Fisik:

dapat dilakukan dengan rinoskopi anterior atau nasoendoskopi Polip nasi tampak sebagai massa berbentuk seperti buah pir (bulat/lonjong), permukaannya licin, lunak, bebas bergerak dari jaringan sekitar, berwarna semi transparan sampai abu-abu pucat, lobular, dapat tunggal atau multipel.

Polip nasi biasanya berkembang dari meatus media namun dapat juga muncul dari resesus splenoetmoidalis Polip kemudian meluas dari meatus media ke kavum nasi. Pada kasus yang berat polip dapat memenuhi kavum nasi, tumbuh keluar dari vestibulum nasi dan meluas hingga ke nasofaring. Asal polip dari dasar hidung, meatus inferior dan septum nasi sangat jarang terjadi.

POLIP ANTROKOANAL
Soliter, muncul dari antrum maksila, meluas melewati ostium hingga nasofaring sampai dibawah palatum molle dan berukuran beberapa sentimeter. Muncul biasanya di usia remaja dan dewasa muda. Sinus maksila terlihat opak dalam pemeriksaan radiografi

Pemeriksaan Penunjang:

Pemeriksaan laboratorium: mencari faktor predisposisi terjadinya polip, seperti tes alergi, sweat chloride test dan tes genetik, pemeriksaan hapusan hidung untuk eusinofil (membedakan penyakit sinus alergi dan nonalergi)

Radiologi: berfungsi untuk menentukan perluasan dari polip.

CT scan: pilihan utamadapat melihat perluasan dari polip, keterlibatan struktur tulang terutama diantara sinus dengan orbita dan intrakranial. Namun kerugiaanya adalah sulit membedakan hipertrofi mukosa, retensi mukus dan polip. MRI: lebih baik untuk membedakan polip dari hipertrofi mukosa dan rentensi mukus, sehingga berguna untuk mengukur perluasan dari kecurigaan neoplasma atau ensefalokel. Namun tidak disarakan untuk pasien dengan polip tanpa komplikasi.

Infeksi pada sinus maksila dan etmoid

Kavum nasi telah terisi oleh polip

TATA LAKSANA
Terapi Medikamentosa Operasi

TERAPI MEDIKAMENTOSA
1.

Kortikosteroid topikal:

Efektif untuk mengecilkan polip dan mencegah rekurensi Merupakan first-line therapy untuk pengobatan polip nasi sebelum dilakukan operasi Menurunkan konsentrasi mediator inflamasi dan sel inflamasi dengan menginhibisi proliferasi dan merangsang apoptosis sel

2. Kortikosteroid oral Mencegah rekurensi nasal polip dengan pemberian dosis rendah dalam jangka panjang Untuk polip sedang sampai berat diberikan prednison 30-40 mg per hari Pre-operasi :mengecilkan polip dan mengurangi reaktivitas mukosa dan vaskularisasi Diberikan bersamaan dengan antibiotik untuk tatalaksana polip yang disebabkan oleh sinusitis kronis.

3. Antihistamin: untuk meredakan gejala bersin dan gatal (gejala alergi) namun memiliki sedikit efek untuk gejala hidung tersumbat Ceftirizin2x20 mg per hari selama 3 bulan mengurangi gejala bersin dan rinorea. 4. Antibiotik: untuk mengobati rinosinusitis Makrolid (eritromisin, klaritomisin)

5. Leukotrienes (LT) receptor antagonists: memblok reseptor untuk Cys-LTs (pada intoleransi aspirin). Obat: Montelukast dan zafirlukast. 6. Intranasal topical furosemid:menginhibisi transpor sodium klorida pada permukaan epitel saluran pernafasan mengurangi rekurensi polip postoperasi 7. Kapsaisin topikal: mengurangi resistensi jalan nafas dan rekurensi polip setelah operasi 8. Lysin acetylsalicylic acid: mengurangi pertumbuhan polip

OPERASI

Indikasi operasi pada polip nasi: gagal dengan terapi medika mentosa Tujuan operasi: mengangkat polip dan meningkatkan drainase dan ventilasi sinus melalui ostiumnya. Pre-operasi: mengurangi inflamasi semaksimal mungkin pemberian steroid (Prednison 30 mg per oral selama 4 hari sebelum operasi) dan antibiotik sesuai hasil kultur. Post-operasi: obat anti-inflamasi dilanjutkan sesuai kondisi luka operasi dari pemeriksaan endoskopi. Diberikan juga antibiotik Amoksisilin-klavulanat, kuinolon atau sefalosporin.

Jenis operasi:

Polipektomi intranasal: dilakukan pada pasien usia tua dan resiko tinggi, efektif untuk mengatasi gejala pada hidung akibat polip khususnya pada polip yang berjumlah sedikit. Namun memiliki angka rekurensi yang tinggi pada polip nasal multipel. Endoscopic sinus surgery (ESS): merupakan teknik operasi yang lebih baik karena tidak hanya mengangkat polip namun juga membuka celah didalam meatus medius yang dapat mengurangi rekurensi. Penggunaan surgical microdebrider membuat prosedur lebih aman dan cepat, memotong jaringan lebih tepat, dan mengurangi perdarahan sehingga membuat visualisasi lebih baik. Microdebrider terdiri atas pisau operasi, suction dan irigasi.

KOMPLIKASI
Polip yang masif dapat mengobstruksi kavum nasi dan nasofaring sehingga menyebabkan obstructive sleep symptoms dan pernafasan lewat mulut yang berlangsung kronis. Polip yang masif dapat menyebabkan perubahan struktur craniofasial sehingga menimbulkan proptosis dan diplopia.

PROGNOSIS

Pasien dengan polip nasi masih mengalami kemungkinan terjadi rekurensi walaupun telah diintervensi dengan terapi medikamentosa dan operatif.