FORM DATA CALON PESERTA UJI KOMPETENSI 2013

JURUSAN/PROGRAM STUDI ALAMAT NO. TELP/FAX ALAMAT EMAIL NO. SK AKREDITASI INSTITUSI RENCANA WISUDA (BULAN)

: KEPERAWATAN/D3 PERAWAT : JALAN LINGKAR TIMUR, RANGKAH KIDUL, SIDOARJO 61232 : 031-8961496/031-8961497 : akperkertacendekia@gmail.com : SK BAN-PT NO. 026/BAN-PT/AK-XI/Dpl-III/XII/2011 : JULI 2013

NO. 1. 2.

NAMA ABDUL MUTALLIB ACHMAD FAUZI

NIM 10.001 10.002

JENIS KELAMIN LAKI-LAKI LAKI-LAKI

TEMPAT LAHIR PAMEKASAN LUMAJANG

TANGGAL LAHIR 06/07/1989 19/11/1990

IPK 2,44 2,68

SEMESTER 5 5

ALAMAT PALE SANGGAR, KEMUNING TENGAH, PAMEKASAN DUSUN KRAJAN KULON RT 018 RW 006, DESA SOLOK GONDANG, SOKODONO, LUMAJANG DESA TROSOBO RT 03 RW 03 KECAMATAN JABON, SIDOARJO JALAN BLIMBING RT 02 RW 10, KEPUHARJO, LUMAJANG DESA RANGKAH KIDUL PERUM MUTIARA CITRA GRAHA K-5/12 BLIGO, CANDI, SIDOARJO DUSUN PANDANSARI RT 06 RW 02, TUKUM, LUMAJANG PERUM BLURU PERMAI AA/09, SIDOARJO

JURUSAN PRODI D3 PERAWAT D3 PERAWAT

3. 4. 5. 6. 7. 8.

ACHMAD MUZAKKI ACHMAD RACHMADDANI AINUN MASSHUFAH AJENG RETNOWATI ALFIAN SYAIFUR ROZAK AMRU ROZIQIN

10.003 10.004 10.005 10.006 10.007 10.008

LAKI-LAKI LAKI-LAKI PEREMPUAN PEREMPUAN LAKI-LAKI LAKI-LAKI

SIDOARJO LUMAJANG SIDOARJO SIDOARJO LUMAJANG SIDOARJO

09/02/1992 31/03/1991 09/11/1991 21/08/1992 09/06/1992 09/08/1992

2,71 2,88 3,31 2,78 3,11 2,79

5 5 5 5 5 5

D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

ANA MUSTAFIDA ANDIK ANDRIANTO ARDI DUWI PUTRI ARMI DUWI PUTRI ASBIUMAM HERLAMBANG AYESHA NOOR AYU ANDIKA SARI AYU OKTAVIA CHONY YULLIYAH ANDANY DEBORA LILIK ROSEITA DEDY HERMAWAN DEVY NAZTASIA NAWANLIA DEWI AYU VANNELITA DYAH NUR HAFIDZAH EGA NOPBARITI ARISMA

10.009 10.010 10.011 10.012 10.013 10.014 10.015 10.016 10.017 10.018 10.019 10.020 10.021 10.022 10.023

PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN PEREMPUAN PEREMPUAN PEREMPUAN PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN PEREMPUAN PEREMPUAN PEREMPUAN

SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO BALIKPAPAN SURABAYA LAMPUNG UTARA SIDOARJO MALANG LUMAJANG SURABAYA SURAKARTA SIDOARJO LAMONGAN

06/02/1993 26/11/1990 12/02/1992 12/02/1992 24/06/1992 05/04/1991 13/06/1993 23/10/1991 19/07/1992 07/05/1992 16/12/1991 13/12/1991 06/01/1992 18/12/1991 09/11/1992

3,16 2,57 3,09 3,07 2,59 2,87 2,89 2,68 3,43 2,65 2,74 2,57 2,57 2,99 2,93

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

DESA JAMBANGAN RT 12 RW 05, CANDI, SIDOARJO DUSUN GAMBIR ANOM RT 01 RW 08, KEBOAN ANOM, SIDOARJO SIDOMULYO RT 02 RW 01, BUDURAN, SIDOARJO SIDOMULYO RT 02 RW 01, BUDURAN, SIDOARJO DESA KETAPANG RT 05 RW 02, TANGGULANGIN, SIDOARJO JALAN PANDUGO I BLOK PD7, RUNGKUT, SURABAYA PERUM KEBONAGUNG PERMAI RT 25 RW 03, SUKODONO, SIDOARJO DESA GEDANG KEC. PORONG KAB. SIDOARJO SIDOKARE RT 14 RW 03, SIDOARJO PERUM TNI-AL BLOK A28 NO. 21, CANDI, SIDOARJO CANDIPURO, LUMAJANG PERUM CITRA SENTOSA MANDIRI BLOK U21, JAMBANGAN PERUM GRIYA PERMATA HIJAU M36, CANDI, SIDOARJO DESA BLIGO RT 12 RW 05, CANDI, SIDOARJO DUSUN KAOPEN, DESA MANTUP, KEC. MANTUP, LAMONGAN

D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT

24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36.

ENIS FITRIA NINGSIH ENY NUR AZIZAH ERIC JULIANTO EVIKA KUMALASARI FARHAN FEVRINI FLARENSIA ENDO GALUH RATNA PRAVITASARI INDRA WIDYAH AKMALA INDRAMAYU INTI HAUL GHOYAH IRMA IRMA NURYANTI KARNINA RACHMAWATI

10.024 10.025 10.026 10.028 10.030 10.031 10.032 10.033 10.034 10.035 10.036 10.037 10.039

PEREMPUAN PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN PEREMPUAN PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN PEREMPUAN PEREMPUAN PEREMPUAN

SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO PATI LUMAJANG PARIGI SIDOARJO SIDOARJO LUMAJANG SIDOARJO TASIKMALAYA SIDOARJO SURABAYA

05/03/1992 21/04/1992 08/07/1991 18/04/1992 21/12/1992 03/02/1993 17/10/1991 21/04/1992 05/06/1991 14/11/1991 28/09/1991 21/08/1992 14/04/1992

2,78 3,20 2,66 2,85 2,86 2,69 2,90 3,01 3,05 2,81 2,75 3,00 3,19

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

DESA WADUNGASIH RT 08 RW 02, BUDURAN, SIDOARJO SIWALAN PANJI RT 11 RW 03, BUDURAN, SIDOARJO DESA WANGKAL RT 09 RW 05, KREMBUNG, SIDOARJO JALAN SATRIA NO. 31A, BETRO, SEDATI, SIDOARJO DUSUN GEMPOL RT 04 RW 14, PANDANSARI, SENDURO, LUMAJANG SLAUTAN GANG 3 RT 15 RW 03 NO. 9, SIDOARJO JALAN DIPONEGORO GANG DAYU NO. 31, SIDOARJO JALAN PAHLAWAN NO. 11 RT 01 RW 09, LEMAHASIN, GEDANGAN, SIDOARJO JALAN RAYA KEBONAN NO. 1, KEBONAN, KERTOSARI, LUMAJANG DESA KESAMBI RT 9 RW 03, PORONG, SIDOARJO PANGUYUHAN, PURWARAHAYU TARAJU, TASIKMALAYA DESA KENDAL PECABEAN, CANDI, SIDOARJO PERUM TNI-AL BLOK CIV/19, DESA KEDUNG KENDO, CANDI, SIDOARJO

D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT

37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50.

LAILATUL KHODRIYAH LAILUL INDAH RINA LARAS SUKMAWATI LIA PEBRIANA LINTANG AYU ANGGRAENI LOLYTA RACHMA DEWI MEGA INDRAWATI MIRA MIRANDA MIRANI MARCELINA MOCH. FATHUL ULUM MOCHAMMAD HIDAYAT MUHAMMAD DARMAWAN NELLA KHOLIFATUN NIA IDA LATIFA

10.040 10.041 10.042 10.043 10.044 10.045 10.046 10.047 10.048 10.049 10.050 10.051 10.052 10.053

PEREMPUAN PEREMPUAN PEREMPUAN PEREMPUAN PEREMPUAN PEREMPUAN PEREMPUAN PEREMPUAN PEREMPUAN LAKI-LAKI LAKI-LAKI LAKI-LAKI PEREMPUAN PEREMPUAN

SIDOARJO SIDOARJO MERAUKE SAKRA SURABAYA MALANG SIDOARJO DENPASAR SIDOARJO LUMAJANG SIDOARJO LUMAJANG SIDOARJO SIDOARJO

26/03/1992 15/10/1991 01/02/1992 16/02/1992 16/01/1990 10/06/1992 05/01/1992 14/05/1992 26/01/1991 07/02/1990 26/06/1992 07/03/1990 09/09/1990 09/01/1992

2,76 2,60 2,89 2,73 2,67 3,05 3,41 3,25 2,57 2,69 2,53 2,66 2,73 2,68

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

DESA KALISAMPURNO RT 15 RW 04, TANGGULANGIN, SIDOARJO KETEGAN, TANGGULANGIN PERUM TAMAN SURYA KENCANA D-25, GROGOL, TULANGAN DESA WUNUT RT 22 RW 04, PORONG, SIDOARJO PERUM MENTARI BUMI SEJAHTERA BE-07, CANDI, SIDOARJO DESA PAGERWOJO RT 25 RW 06, BUDURAN, SIDOARJO DESA BANJAR PANJI RT 0 RW 01 NO. 23, TANGGULANGIN, SIDOARJO JALAN KSATRIAN ASRAMA GUPUSJAT II, BUDURAN, SIDOARJO JALAN RADEN PATAH DALEMAN 4 NO.7C, SIDOARJO DUSUN KRAJAN RT 02 RW 04, RANDUAGUNG, LUMAJANG JALAN SEDATI AGUNG III RT 07 RW 01 NO. 18 DUSUN TEGO RT 04 RW 05, KARANG BENDO, LUMAJANG DESA KEDUNG PELUK RT 02 RW 02, CANDI, SIDOARJO DUKUH TENGAH RT 03 RW 03, BUDURAN, SIDOARJO

D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT

51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64.

NIKMATUL LAILA NINA ROSALINA NORLAILA JAMIL B NUR AZIZAH NUR SAVITRI NUR WASRIYATUN NURIYATUL FADLILAH PUJI LIYANA PUTRI RACHMAD SANTOSO RAHTANCA PUTRA BAYU PATRA WIDYA PRATAMA RATNA WIDY ASTUTI RENYSTA IRA YANTI RIDHO YULFIAH RIFDA ANY WAHYUNI

10.054 10.055 10.056 10.057 10.058 10.059 10.060 10.061 10.062 10.064 10.065 10.066 10.067 10.068

PEREMPUAN PEREMPUAN PEREMPUAN PEREMPUAN PEREMPUAN PEREMPUAN PEREMPUAN PEREMPUAN LAKI-LAKI LAKI-LAKI PEREMPUAN PEREMPUAN PEREMPUAN PEREMPUAN

SIDOARJO SURABAYA SABABILAH SIDOARJO SIDOARJO LAMPUNG SIDOARJO SURABAYA SIDOARJO MALANG SIDOARJO SIDOARJO PASURUAN SIDOARJO

25/03/1992 05/09/1992 17/11/1993 26/08/1992 29/07/1992 18/12/1990 04/08/1992 10/05/1990 28/08/1990 16/10/1990 06/12/1992 18/01/1992 11/07/1992 02/11/1992

2,85 2,82 3,48 2,92 2,63 2,83 2,91 2,76 2,64 3,02 2,72 2,56 3,34 2,79

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

DESA ENTALSEWU RT 13 RW 04, BUDURAN, SIDOARJO SEGORO TAMBAK RT 02 RW 01, SEDATI, SIDOARJO DUSUN KATES, DESA WANGKAL, KREMBUNG, SIDOARJO JALAN KH. MARZUKI NO. 11, MINDI, PORONG, SIDOARJO JALAN JENDRAL S. PARMAN GANG 5 A BARU NO. 4, WARU, SIDOARJO BUMI CITRA FAJAR PERUM SEKAWAN ANGGUN B-12, SIDOARJO BANJAR ASRI RT 03 RW 01, TANGGULANGIN, SIDOARJO JALAN JENDRAL S. PARMAN GANG III NO. 37, WARU, SIDOARJO DUSUN MLAGI RT 15 RW 05, NGABAN, TANGGULANGIN PERUM TAMAN CANDILOKA G1 NO. 12, CANDI, SIDOARJO JALAN RAYA KALANG ANYAR, SEDATI, SIDOARJO PERUM SIDOKARE BLOK AZ-4, SIDOARJO JALAN TARUNA BHAKTI RT 03 RW 02, KUTOREJO, PANDAAN JAMBANGAN RT 03 RW 02, CANDI, SIDOARJO

D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT

65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77.

RIYANA WULANDARI RIZKI AMALIA RONALD SUGENG LAKSANA ROZALIA ANGGRAENI SEPDIAN PERMANA SHELVI MEGA KRISTIANI SIGIT TRI KRISTIYONO SISCAMAY MABLIA MANIKA LARAS SITI KHOIRIYAH SITI YENI UMROH SUHESTI RESTU MEI HARDINI TUTIK SETIA NINGSIH UUT JANUARTI

10.069 10.070 10.071 10.072 10.073 10.074 10.075 10.076 10.077 10.078 10.080 10.082 10.083

PEREMPUAN PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN PEREMPUAN PEREMPUAN PEREMPUAN PEREMPUAN PEREMPUAN

BANGKALAN SIDOARJO JAKARTA SIDOARJO JAKARTA JEMBER SIDOARJO BLITAR PASURUAN SIDOARJO SIDOARJO PROBOLINGGO SIDOARJO

27/09/1991 08/12/1991 26/08/1990 15/09/1992 08/09/1992 11/06/1992 02/07/1988 29/05/1992 17/11/1991 06/08/1991 23/05/1992 18/03/1992 02/01/1992

2,61 2,97 2,52 2,92 2,99 2,71 2,91 2,80 3,02 2,76 3,13 3,43 2,75

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

JALAN RAYA BANCARAN RT 01 RW 06, BANGKALAN DESA SUKO RT 08 RW 02, SIDOARJO JALAN KSATRIAN ASRAMA GUPUSJAT II RT 01 RW 05, BUDURAN, SIDOARJO DUSUN PANDOKAN RT 01 RW 01, LAJUK, PORONG, SIDOARJO SERUJO GANG BANTENG NO. 7A, SIDOARJO PERUM TANGGULANGI ASRI N-16, TANGGULANGIN, SIDOARJO JALAN PEMUDA RT 11 RW 04, PORONG, SIDOARJO JENEK KULON RT 08 RW 02, KREMBANGAN, TAMAN, SIDOARJO KEDANTEN RT 01 RW 15, NGERUNG, GEMPOL, PASURUAN JALAN KH. ALI MASUD RT 09 RW 03, PAGERWOJO, BUDURAN, SIDOARJO JALAN RADEN WIJAYA 154 RT 04 RW 05, SAWOTRATAP, SIDOARJO GANG MERPATI NO. 3, KAMPUNG MELAYU, KRAKSAAN, PROBOLINGGO DES PENDOPO ENTALSEWU RT 02 RW 01, BUDURAN, SIDOARJO

D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT

78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87.

VANNY VARADYAN VERONIKA PERMATA SARI SAIDI VIKY EKA HERMAWAN WELMINTJE CONSTANTINA ENUS WENTI PURWO AGUSTIN WIKE WIDIANTI UMAROH YANG YANG LESMONO RIZKA CITRA DEVI UMI HABIBAH MUKJIZATUL KHOIRUN NISA

10.084 10.085 10.086 10.088 10.089 10.090 10.091 09.036 09.046 10.097. 12

PEREMPUAN PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN PEREMPUAN PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN PEREMPUAN PEREMPUAN

SIDOARJO KALIMANTAN TENGAH PROBOLINGGO NAMTABUNG SIDOARJO PASURUAN SIDOARJO PROBOLINGGO PROBOLINGGO LUMAJANG

21/11/1991 10/05/1991 27/11/1991 20/03/1991 24/08/1991 28/09/1992 21/02/1988 05/12/1990 11/04/1991 28/06/1992

3,17 2,51 2,86 2,36 2,70 3,42 2,78 3,33 2,54 2,93

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

KALIDAWIR RT 09 RW 03, TANGGULANGIN, SIDOARJO PERUM BUMU CABEAN ASRI BLOK G3 / 7, CANDI, SIDOARJO DESA TAMPUNG REJO, KEC. TONGAS, KAB. PROBOLINGGO KEMIRI, SIDOARJO JALAN TEUKU UMAR 40, MEDAENG, WARU, SIDOARJO KARANG KLIWON RT 02 RW 03, GRATI, PASURUAN DESA KUPANG BADER RT 02 RW 03, KUPANG, JABON, SIDOARJO DUSUN PANPAN RT 08 RW 03, ALAS KANDANG, PROBOLINGGO DESA SUKOMULYO RT 01 RW 02, PAJARAKAN, PROBOLINGGO DESA BARAT PADANG RT 02 RW 01, LUMAJANG

D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT D3 PERAWAT

SIDOARJO, 22 NOVEMBER 2012 DIREKTUR AKADEMI KEPERAWATAN KERTA CENDEKIA

Ns. Riesmiyatiningdyah, S.Kep., M.Kes NIDN.0725027901