DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO HIDROELETROLÍTICO
FLUID AND ELECTROLYTE DISORDERS
Osvaldo Merege Vieira Neto
1
& Miguel Moysés Neto
2
1
Médico Assistente e Pós-graduando.
2
Doutor em Nefrologia e Médico Assistente. Divisão de Nefrologia. Departamento de ClínicaMedica. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto -USP.
C
ORRESPONDÊNCIA
:
Departamento de Clínica Médica. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – CampusUniversitário – CEP: 14048-900 Ribeirão Preto – SPVIEIRA NETO
OM & MOYSÉS NETO
M.Distúrbios do equilíbrio hidroeletrolítico.
Medicina, Ribeirão Preto36:
325-337, abr./dez. 2003.
RESUMO -
O sódio e o potássio são os principais íons dos meios extra e intracelular, respec-tivamente. Os distúrbios relacionados a esses íons são freqüentes e podem ser causados porinúmeras condições clínicas. A fisiopatologia e a gravidade das alterações indicam o tratamentoa ser instituído.
UNITERMOS -
Sódio. Potássio. Hiponatremia. Hipernatremia. Hipopotassemia. Hiperpotas-semia.
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1- DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO DO SÓDIO
O sódio é o íon mais importante do espaço ex-tracelular, e a manutenção do volume do líquido extra-celular depende do balanço de sódio. É mantido peloorganismo em níveis estreitos (Na = 136 a 145 mEq/1),sendo vários os mecanismos envolvidos no seu con-trole (osmorreceptores, barorreceptores, mecanismosextra-renais e sistema justaglomerular). Pode haveralterações no equilíbrio de sódio plasmático, aumen-tando ou diminuindo sua concentração, ocorrendo hi-pernatremia ou hiponatremia.Existe uma estreita relação entre a água e o sódio,de tal modo que os distúrbios desses dois elementosnão devem ser tratados de maneira independente.
1.1- HiponatremiaDefinição
A hiponatremia é definida como a concentra-ção de sódio, no soro, inferior a 136 mEq/1. É asso-ciada com diferentes doenças, e quase sempre é re-sultado de retenção hídrica. Na maioria das vezes, esseproblema é devido à secreção inapropriada do Hor-mônio Anti diurético (HAD), embora a excreção deágua livre possa estar limitada em algumas situações,como a insuficiência renal crônica, independente, e doHAD. Enquanto a hipernatremia sempre denota hi-pertonicidade, a hiponatremia pode estar associada atonicidades baixa, normal ou aumentada. A osmolali-dade efetiva ou tonicidade refere-se à contribuição daosmolalidade dos solutos, tais como sódio e glicose,que não podem se deslocar livremente através dasmembranas celulares, induzindo, portanto, deslocamen-tos transcelulares de água. A hiponatremia dilucional,a causa mais comum desse distúrbio, é provocada porretenção de água. Se a capacidade renal de excretarágua é menor do que a ingestão, ocorre diluição dossolutos no organismo, provocando hiposmolalidade ehipotonicidade.
Quadro clínico
Na grande maioria das vezes, é assintomática,só ocorrendo sinais e sintomas nos casos graves. Ge-
Medicina, Ribeirão Preto,
Simpósio:URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NEFROLÓGICAS
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325-337, abr./dez. 2003
Capítulo II
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Vieira Neto
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ralmente, até a concentração de 125 mEq/l, não hásintomas. Eles são inespecíficos, e podem ocorrer eminúmeras condições clínicas. Os sintomas que podemser vistos na hipo ou hipernatremia, são, primariamen-te, neurológicos e relacionados à gravidade e, particu-larmente, à rapidez na mudança da concentração plas-mática de sódio (horas). A queda na osmolalidade plas-mática cria um gradiente que favorece a entrada deágua para dentro das células, levando ao edema cere-bral. Vários sintomas e sinais podem estar relaciona-dos à hiponatremia.
Sintomas:
letargia, apatia, desorientação,cãimbras musculares, anorexia, náuseas e agitação.
Sinais:
sensório anormal, reflexos profundosdeprimidos, respiração de Cheyne Stokes, hipoter-mia, reflexos patológicos, paralisia pseudobulbar e con-vulsões.
ClassificaçãoPseudo-hiponatremia:
a causa de hiponatre-mia é a elevada concentração de grandes moléculasde lípides (triglicérides e colesterol) e as paraprotei-nemias (mieloma múltiplo), que, ao deslocarem parteda água extracelular, reduzem, significantemente, afração plasmática de sódio. A importância clínica dapseudo-hiponatremia e o seu tratamento são os mes-mos da causa básica.
Hiponatremia hipertônica:
é devida à presen-ça, no soro, de solutos osmoticamente ativos, comomanitol e glicose. É comum na cetoacidose diabética,na desobstrução do trato urinário, quando há diureseosmótica pela uréia, e em outras condições clínicas. Otratamento dessa condição é o mesmo da causa básica.
Hiponatremia hipotônica:
na ausência depseudo-hiponatremia ou da presença de outros solutososmoticamente ativos, a hiponatremia evolui com hi-potonicidade. É importante a avaliação do volume ex-tracelular, pois, estando aumentado, normal ou dimi-nuído, poderemos ter hiponatremia com sódio corpo-ral total alto, normal ou baixo, respectivamente. Sen-do assim, usaremos a classificação que vem a seguir:1)
Expansão do volume extracelular:
resulta dadiminuição da excreção renal de água, com conse-qüente expansão da água corporal total, maior doque o sódio corporal total, e a diminuição do sódiosérico. Freqüentemente, esses pacientes são ede-matosos, o que ocorre nas seguintes situações clíni-cas: insuficiência cardíaca, cirrose hepática, síndro-me nefrótica e insuficiência renal. Em tais condi-ções, o tratamento da hiponatremia consiste na cor-reção do distúrbio subjacente e na restrição hídrica,freqüentemente em associação com diuréticos.
2) Volume extracelular normal:
a hiponatremia,associada com euvolemia, inclui situações clínicasque descreveremos a seguira) Hipotiroidismo: a ocorrência de hiponatremia emhipotiroidismo, geralmente, sugere doença gra-ve, incluindo coma mixedematoso. O tratamen-to consiste na reposição hormonal e na restri-ção hídrica.b) Deficiência de corticosteróide: as deficiências deglicocorticóide e/ou mineralocorticóide podem le-var à hiponatremia, devido as suas ações no me-tabolismo de sódio e da água. Deve-se pesquisá-las, quando a causa de hiponatremia não é evi-dente, em pacientes euvolêmicos. O tratamentoconsiste na reposição hormonal e restrição hí-drica.c) Estresse emocional, dor e drogas: dor aguda ouestresse emocional grave, como na psicose, as-sociada com ingestão contínua, podem levar ahiponatremia grave. Há drogas que estimulam aliberação do HAD, provocando hiponatremia. Otratamento consiste na correção da causa bási-ca ou suspensão da droga, se ela for a causa,associada à restrição hídrica. As drogas que es-timulam a liberação de hormônio antidiurético ouque aumentam sua ação incluem: inibidores dasprostaglandinas, nicotina, clorpropamida, tolbu-tamida, clofibrato, ciclofosfamida, morfina, bar-bitúricos, vincristina, carbamazepina (tegretol),acetaminoafen, fluoxetina e sertralina. Pacien-tes acima de 65 anos são mais susceptíveis.d) Síndrome da secreção inapropriada do HAD(SIHAD): após a exclusão dos diagnósticos aci-ma, em pacientes hiponatrêmicos, euvolêmicos,tal diagnóstico deve se considerado. A retençãode água e a expansão de volume, nessa síndro-me, leva a um achado freqüente, que é opostoàquelas situações em que há hipovolemia: ahipouricemia (concentração plasmática de áci-do úrico < 4 mg/dl). As causas principais estãolistadas a seguir.•Carcinomas:
pulmão, duodeno, pâncreas•Distúrbios Pulmonares
:
pneumonia viral,pneumonia bacteriana, abscesso pulmonar, tuberculo-se, aspergilose•Distúrbios do sistema nervoso central (SNC):encefalite viral ou bacteriana, meningite viral, bacte-
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Distúrbios do equilíbrio hidroeletrolítico
riana ou tuberculosa, psicose aguda, acidente vascu-lar cerebral (isquêmico ou hemorrágico), tumor cere-bral, abscesso cerebral, hematoma ou hemorragiasubdural ou subaracnóide, Síndrome de Guillain-Barré,traumatismo craniano, outras causas, como pós-ope-ratórios, dor, náusea intensa e síndrome de imunodefi-ciência adquirida.
OBS: todas as alterações no balanço hidroeletrolítico, ob-servadas na SIHAD, têm sido, também, observadas na su-posta síndrome de perda de sal de origem cerebral. Essa sín-drome é caracterizada por elevada concentração de sódio naurina, causada pela alteração na reabsorção de sódio tubularmediada pela liberação de um hormônio natriurético, talvez,um peptídeo originado no sistema nervoso central, com con-seqüente hiponatremia e perda de volume. Os níveis séricosde ADH não são úteis na diferenciação entre as duas sín-dromes. Os níveis séricos de ácido úrico, geralmente, estãonormais na síndrome de perda de sal, de origem cerebral. Ahipovolemia, traduzida por hipotensão ou desidratação, se-ria a única manifestação clínica, que distinguiria essa sín-drome da SIHAD. O tratamento é diferente para cada situa-ção.
e)Ingestão diminuída de solutos: abuso de inges-tão de cerveja ou de dietas com baixo teor deproteínas e excesso de ingestão de água, levan-do a diminuição do metabolismo protéico e bai-xa produção de uréia. A baixa excreção desolutos reduz a excreção máxima de água, em-bora a capacidade de diluição do rim possa es-tar preservada.O tratamento da SIADH consiste na restriçãohídrica e no uso eventual de diuréticos de alça, comreposição do sódio e do potássio perdidos na urina.Nos casos que não respondem à restrição hídrica, pode-se usar drogas que induzam diabetes insípido nefrogê-nico, como a demeclociclina (600-1200 mg/ dia) e Car-bonato de Lítio. Foram desenvolvidos, também, anta-gonistas específicos do HAD, em animais, e que de-verão estar disponíveis, no futuro, para uso clínico empacientes.3)
Contração do volume extracelular:
existem inú-meras condições clínicas em que a hiponatremiaevolui com contração do volume extracelular, po-dendo ocorrer perda de sódio através da pele, tra-to gastrointestinal ou rim. A concentração de sódiourinário pode estar baixa (< 20mEq/l), devido à ávidareabsorção tubular de sódio pelo rim, nas perdasextra-renais. Porém, quando a concentração uri-nária de sódio estiver mais alta (> 20mEq/l), deve-se considerar que o rim não está respondendo apro-priadamente e/ou que essas perdas, provavelmen-te, são as causas da hiponatremia. As causas maisfreqüentes são as relatadas a seguir.a)Perdas gastrointestinais ou para o terceiro es-paço: nos pacientes com hipovolemia, hiponatre-mia e sódio urinário menor que 10mEq/1, deve-mos considerar perdas gastrointestinais. São maisfacilmente diagnosticadas em pacientes com his-tória de vômitos e/ou diarréia, porém, na ausên-cia destes, devem ser consideradas: perdas parao terceiro espaço, como nos casos de peritonitee pancreatite, em que há perdas para a cavidadeabdominal; íleo ou colite pseudomembranosa, emque há perdas para a luz intestinal; queimaduras,em que há perdas pela pele; e traumatismosmusculares, em que há perdas para o músculo.Uso abusivo de catárticos deve ser investigado,mesmo sem história de perdas gastrointestinais.A terapêutica consiste na hidratação com solu-ção salina isotônica.b) Perdas renais: sódio urinário maior que 20 mEq/1•
Uso de diuréticos
: a queda da natremia, empacientes recebendo diuréticos, pode ser o primeirosinal indicador da necessidade de reajustar suas do-ses. Freqüentemente, a depleção de volume não é evi-dente ao exame clínico, e um dado importante é queos pacientes hiponatrêmicos, em uso de diuréticostiazídicos ou de alça, apresentam alcalose metabólicaou hipocalêmica, o que não ocorre, quando são utiliza-dos diuréticos poupadores de potássio. A melhor ma-neira de confirmar esse diagnóstico é a suspensão douso do diurético.•Uso abusivo de diuréticos: é comum em mu-lheres na pré-menopausa, que o fazem por razões es-téticas e para perder peso, de maneira escondida.Evoluem com alcalose metabólica, hipocalêmica. Otratamento consiste na orientação quanto ao uso ex-cessivo de diuréticos.•Nefrite perdedora de sal: pacientes portado-res de doença cística medular, nefrite intersticial crô-nica, doença renal policística, obstrução parcial do tratourinário e, raramente, glomerulonefrite crônica, podemapresentar hiponatremia hipovolêmica, o que aconte-ce, geralmente, em pacientes com insuficiência renalmoderada ou avançada, devido à perda da capacida-de de concentração urinária. O tratamento consistena hidratação com salina isotônica.
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