RECONOCIENDO AL PACIENTE CON ENFERMEDAD CRTICA

Dr. Vladimir Mamani P .

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Despus de leer este articulo usted debe ser capaz de: Reconocer los signos clnicos asociados con la enfermedad crtica y los patrones de presentacin Describir una estrategia de evaluacin sistemtica ante un paciente crtico Discutir la importancia de la Cadena de Respuesta y del Score de Alerta Temprana en el reconocimiento de enfermos crticos

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE:

RESUMEN:
La enfermedad crtica representa un desafo para los profesionales de salud, las demoras en su reconocimiento y manejo deben ser evitadas por que incrementan la morbilidad y mortalidad de este grupo de pacientes. Una evaluacin sistemtica debe ser llevada a cabo de forma inmediata, para ello el empleo de una Herramienta de Alerta Temprana es til y la evaluacin estructurada ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability and Exposure) debe realizarse por todos los profesionales de salud. Las intervenciones tempranas pueden mejorar el pronstico de estos pacientes.
Palabras Clave: Enfermedad crtica; Sistema de Alerta Temprana; Servicio de Extensin de Cuidados Crticos (CCOS CriticalCareOutreachService); Cadena de Respuesta.

Mdico Cuidados Intensivos C.M.Q.B.B. Instructor Fundamental of Critical Care Support Diplomado en Psicopedagogia en Educacin Superior

Correspondencia: intensiva.cbba@gmail.com

La enfermedad crtica es un proceso que amenaza la vida, la cual en ausencia de una intervencin mdica oportuna puede resultar en la muerte; es producida por uno ms procesos fisiopatolgicos subyacentes, sin embargo el resultado final es una progresin multisistmica con compromiso respiratorio, cardiovascular y neurolgico. El reconocimiento rpido y el manejo oportuno constituyen la base de la prevencin de desastres mayores, pudindose evitar hasta en un 40% la necesidad de ingreso a Unidades de Cuidados Intensivos 1. El manejo ideal contempla identificar a los pacientes de riesgo, observacin proactiva y ejecucin de intervenciones que eviten el deterioro, una medida simple puede mejorar el pronstico; por ejemplo la administracin temprana de antibiticos en pacientes con una causa infecciosa de la enfermedad crtica (meningitis, neumona, etc.). Por otro lado un manejo inadecuado o fuera de tiempo puede llevar a la falla multiorgnica y muerte incrementando el nmero de rganos y sistemas comprometidos. Ocasionalmente, el inicio del proceso que amenaza la vida es agudo y catastrfico. Lo ms habitual es que el inicio sea insidioso; hay estudios que muestran que los indicadores tempranos de desarrollo de una enfermedad crtica son a menudo pasados por alto por el personal de salud 2, adems algunos signos y sntomas pueden ser disimulados por mecanismos de compensacin en detrimento de la reserva fisiolgica de los pacientes. Por ello el deterioro progresivo de los pacientes en las salas de internacin a menudo no se

reconoce hasta que se establece la falla de rganos y/o sistemas (Fig. 1). La recomendacin es que todos los profesionales de salud deben ser conscientes del rol que juegan en la llamada Cadena de Respuesta 3. Esta cadena requiere que existan: Registros exactos y documentados de los signos vitales, Capacidad para reconocer e interpretar la presencia de alteraciones en los mismos, y efectuar una adecuada evaluacin y asistencia del paciente. Esto conducir a un auxilio efectivo y sin demora, cuyo objetivo es garantizar que el paciente reciba el tratamiento adecuado en el tiempo adecuado. El uso de un Score de Alerta Temprana, puede ayudar a identificar a pacientes en riesgo antes de que el compromiso sea mayor. (Tabla 1) una puntuacin anormal debe conducir a una evaluacin minuciosa por personal calificado o por un equipo, que a menudo en algunos centros hospitalarios se denomina: Equipo Mdico de Emergencia (EME) o Servicio de Extensin de Cuidados Crticos (CCOS Critical Care Outreach Service). Sin importar quien evalu inicialmente al paciente, se debe emplear un enfoque sistemtico que valore el ABCD. Esto facilita la priorizacin de la evaluacin y la correccin de los problemas que amenazan la vida. Proveyendo un enfoque estandarizado entre profesionales, ayudando en la comunicacin y reduciendo el riesgo de omisin de detalles importantes.

FIGURA 1

A.- EVALUACION DE VIA AEREA

La obstruccin completa es silenciosa, pero normalmente acompaada por esfuerzo respiratorio exagerado ("respiracin en sube y baja"), pudiendo llegar al paro cardio-respiratorio. La obstruccin parcial resulta en respiracin ruidosa (gorgoteo, ronquidos, etc.) El estridor sugiere obstruccin de va area grande y la ronquera implica la participacin de las cuerdas vocales. Ambos son signos preocupantes y requieren la intervencin de un especialista en el manejo de la va area. Una forma rpida y sencilla de evaluar es pedir al paciente que responda a la pregunta "cmo ests? Una respuesta clara y coherente implica una va area permeable, con capacidad suficiente para permitir la respiracin, el habla y una perfusin cerebral adecuada para el procesamiento cognitivo.

Si existe riesgo de lesin de la columna cervical debe mantenerse la estabilizacin en lnea de forma manual o con dispositivos diseados para este propsito. En la fase aguda debe administrarse oxigeno a todos los pacientes y titularse hasta alcanzar una saturacin de 92 a 94%. La obstruccin de la va area debe ser corregida inmediatamente. Pedir ayuda de forma temprana a un profesional mas entrenado puede salvar la vida. Las infecciones (e.g. epiglotitis) y cuadros inflamatorios (quemaduras, choque anafilctico) son causas menos comunes de obstruccin de la va area, pero pueden ser rpidamente progresivas y potencialmente mortales. Si el paciente est consciente, suele adoptar la mejor posicin para mantener su va area (por lo general sentado en posicin vertical einclinado hacia adelante). No intente ponerlo en decbito ya que esto puede precipitar la obstruccin completa.

TABLA 1

EJEMPLO DE UN SISTEMA DE PUNTUACIN DE ALERTA TEMPRANA

El Score Modificado de Alerta Temprana (MEWS por sus siglas en ingls Modified early-warning score), es empleado en muchos hospitales del Reino Unido como herramienta para la deteccin temprana de pacientes con deterioro fisiolgico. Es un score basado en 5 componentes, cuatro parmetros fisiolgicos determinados a la cabecera del paciente y la evaluacin del estado neurolgico usando la aproximacin AVPU (alert, voice, pain, unresponsive). Una puntuacin de 5 o mayor es asociada con incremento del riesgo de muerte y/o admisin a una Unidad de Cuidados Intensivos. Una puntuacin anormal debe conducir a una respuesta escalada incrementando la frecuencia de observaciones y la evaluacin urgente por un profesional apropiado

PUNTUACION Presin arterial sistlica Frecuencia cardiaca FC Frecuencia Respiratoria FR Temperatura C AVPU (AVDI)

3 <45% -

2 30% < 40 <9 < 35 -

1 15% 41 50 -

0 Normal para el paciente 51 100 9 14 25 38,4 Alerta (Alert)

1 15% 101 110 15 20 Voz (Voice)

2 30% 111 129 21 29 > 38,5 Dolor (Pain)

3 >45% > 130 > 30 (Unresponsive)

Inconsciente

Subbe CP, Kruger M, Gemmel L; Validation of a Modified Early Warning Score in medical admisin. QuaterlyJournal of Medicine 2001; 94; 521-6

B.- EVALUACION DE LA VENTILACIN

Una adecuada funcin respiratoria requiere: un centro respiratorio intacto, una efectiva actividad de la musculatura respiratoria, una superficie de intercambio gaseoso suficiente y circulacin pulmonar adecuada. El deterioro de cualquiera de estos puede provocar alteraciones en la respiracin. La evaluacin clnica utilizando el "mira, escucha, siente' es til. La taquipnea puede sealar patologa respiratoria, pero tambin es un indicador sensible y precoz de enfermedades agudas, se presenta cuando el cuerpo trata de corregir la acidosis metablica secundaria a una mala perfusin tisular. La saturacin perifrica de oxgeno debe ser registrada, pero la oximetra de pulso en ocasiones es poco fiable, falsamente tranquilizadora y no indica una ventilacin adecuada. Una gasometra arterial se debe realizar si el tiempo lo permite. Diferenciar entre los dos tipos de insuficiencia respiratoria puede ayudar al diagnstico y manejo. La insuficiencia tipo I (PaO2 <60 mmHg con PaCO2 bajo o normal), se debe frecuentemente a una alteracin V/Q. reas de pulmn que estn perfundidas pero no ventilados (neumona, atelectasia) o ventiladas pero no perfundidas (embolia pulmonar). Como consecuencia de esta alteracin, el aumento de la FiO2 no siempre resuelve la hipoxemia. En casos severos la insuficiencia tipo I puede progresar al tipo II por debilidad muscular por fatiga, hipoxia y acidosis; esta requiere intervencin urgente y considerar la necesidad de Ventilacin Mecnica. La insuficiencia respiratoria tipo II representa una disminucin en la ventilacin alveolar, causando hipoxemia (PaO2 60 mmHg con hipercapnia (PaCO2>45 mmHg). Esto puede deberse a causas centrales (hemorragia intracraneal, drogas depresoras del SNC), anomalas de la pared torcica (cifoescoliosis, traumatismo, obesidad), trastornos

neurolgicos o musculares. Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica de larga data a menudo presentan insuficiencia respiratoria crnica de tipo II, con compensacin de la hipercapnia a travs de la retencin renal de bicarbonato. En estos pacientes, la acidemia arterial es un marcador ms sensible de deterioro agudo que el valor de PaCO2 absoluta. En la insuficiencia respiratoria tipo II el aumento de la FiO2 mejorar la hipoxemia pero la correccin de la hipercapnia requiere un aumento de la ventilacin alveolar y el manejo de la causa subyacente. Los pacientes que no mejoran con el simple incremento de FiO2 se pueden beneficiar con el empleo de CPAP (presin positiva continua en la va area), ventilacin no invasiva o invasiva. En este caso se requiere la participacin de un profesional con experiencia

C.- EVALUACION DE LA CIRCULACION

El choque ocurre cuando el suministro de oxgeno a los rganos y tejidos es inadecuado para satisfacer sus necesidades metablicas. Una perfusin adecuada requiere un volumen circulante efectivo (Volemia), un sistema de bombeo ptimo (inotropismo cardiaco) con una presin suficiente para alcanzar los rganos vitales. Para una descripcin ms detallada de los diferentes estados de choque pueden recurrir a otras fuentes bibliogrficas o en su defecto esperar la revisin a publicarse en el futuro por este BLOG La hipoperfusin perifrica puede representar hipovolemia absoluta (hemorragia, quemaduras o prdida gastrointestinal) o hipovolemia relativa debido a vasodilatacin como en el shock distributivo (sepsis, anafilaxia o shock neurognico). Los

signos de choque varan en funcin de la etiologa y con frecuencia no son evidentes hasta etapas avanzadas del proceso en ciertos grupos de pacientes, p. ej.: jvenes, mujeres embarazadas o pacientes que emplean bloqueantes. Es importante recordar que la hipoperfusin puede ocurrir a pesar de tener una presin arterial normal y la hipotensin es con frecuencia un signo tardo y preocupante. Sin embargo el registro de la presin arterial puede proporcionar informacin valiosa: una disminucin de la presin arterial diastlica puede indicar vasodilatacin en estado de choque distributivo temprano y una reduccin de la presin del pulso es un signo de vasoconstriccin arterial diseado para mantener la perfusin en el contexto de disminucin del gasto cardaco o hipovolemia. Otros signos sutiles de hipoperfusin rgano terminal deben ser buscados activamente, por ejemplo, llenado capilar retardado, taquipnea, confusin, agitacin y oliguria. La elevacin del lactato es un marcador de enfermedad grave y se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad 4, 5. En todos los pacientes con choque se debe lograr un acceso intravenoso de buen calibre, llevar adelante un desafo con fluidos a excepcin de aquellos con choque cardiognico. La respuesta a estas medidas debe ser evaluada, el anlisis de las tendencias de los parmetros clnicos es ms valioso que las lecturas aisladas. La monitorizacin invasiva puede ayudar a guiar el diagnstico y la administracin de lquidos. Un acceso venoso central es tambin til en pacientes que no responden al reto de fluidos y que requieren apoyo inotrpico y/o vasopresor.

D Y E.EVALUACION DE DISCAPACIDAD Y EXPOSICION

El estado neurolgico del paciente debe ser evaluado mediante la Escala de Coma de Glasgow. En el paciente crtico mltiples factores pueden contribuir a la depresin del nivel de conciencia, por ejemplo, hipoxia, hipercapnia, hipotermia, alteraciones electrolticas, sepsis o alteraciones metablicas. Estas deben ser corregidas a medida que se identifican. Se deben excluir la hipoglucemia y considerar la influencia de alcohol, drogas y otras toxinas. Se deben considerar trastornos neurolgicos primarios (hemorragia intracraneal, isquemia, infeccin) y ser excluidos de forma activa en pacientes de riesgo, por ejemplo aquellos con trauma, anticoagulados, con dficit neurolgico focal o alteraciones pupilares que no responden a las medidas de resucitacin. La temperatura central debe ser registrada y manejada activamente. La hipotermia puede indicar sepsis grave y es un predictor negativo de supervivencia en trauma. Debe examinarse al paciente asegurando una exposicin adecuada evitando la hipotermia y respetando su dignidad. En cada una de las etapas de la evaluacin se debe intervenir para corregir las afecciones potencialmente mortales antes de continuar. Esto puede requerir la participacin de mdicos con experiencia, por ejemplo para facilitar la intubacin y la ventilacin invasiva o traslado a un rea clnica diferente, como la sala de operaciones para el control de la hemorragia o a una Unidad de Cuidados Crticos. En todos los casos la participacin temprana de personal mas entrenado es obligatoria. Una vez que el paciente se ha estabilizado, la valoracin primaria debe ser seguida por una evaluacin secundaria completa, incluyendo una historia clnica completa, examen clnico detallado y una investigacin especfica. La obtencin de buenos resultados se basa en la identificacin rpida de la enfermedad grave, el diagnstico preciso y el tratamiento definitivo. Medidas sencillas pueden prevenir el deterioro irreversible y salvar vidas.

REFERENCIAS:
1

McQuillan P, Pilkington S, Allan A, et al; Confidential enquiry into quality of care before admission to intensive care; Br Med J 1998; 316: 1853 8

McGloin H, Adam SK, Singer M; Unexpected deadths and referrals to intensive care of patients on general wards: are some cases potentially avoidable?; J R Coll Physicians Lond; 199; 33:255-9 Department of Health; Competencies for recognising and responding to acutely ill patients in hospital; http://www.dh.gov.uk/publications; 2009 Nichol A, Bailey M, Egi M, et al; Dynamic lactate ndices as predictors of outcome in critically ill patients; Crit Care 2011; 11 R242.

4 5

Jansen TC, van Bommel J, Schoonderbeek FJ, et al; LACTATE Study Group; Early lactate-guided therapy in intensive care unit patients: a multicenter, open-labeled , randomized controlled trial; Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 752-61