INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HOSPITAL GENERAL DE ZONA No. 27 DR.

ALFREDO BADALLO GRCIA DEPARTAMENTO DE ENFERMERA

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO CORRECTO DE LA HOJA DE ENFERMERA

ENCABEZADO
Nombre: apellido paterno, apellido materno y nombres. Numero de seguridad social: con el agregado Sexo: F femenino, M masculino y en el recin nacido hombre o mujer.

ENCABEZADO
Edad: con numero y aos.

Dx medico: el que el medico indique.

Unidad medica: nombre de la unidad donde se encuentre. Servicio o rea: urgencias, medicina interna, etc.

ENCABEZADO
Cama/camilla: No. de cama. Fecha: se inicia por el da, mes y ao. Das de hosp: se inicia con da 0 al ingreso y sern registrado con tinta roja.

ENCABEZADO
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIN DE PRESTACIONES MEDICAS UNIDAD DE ATENCIN MEDICA REGISTRO CLINICOS, ESQUEMA TERAPEUTICO

NOMBRE Ruiz Prez Jos SEXO M

UNIDAD MEDICA
HGZ No. 27 DR. ALFREDO BADALLO

EDAD 46 aos

DX MEDICO Diabetes Mellitus

CAMA/CAMILLA 22

SERVICIO O AREA Medicina Interna

FECHA/ DIAS DE HOPS

21- 05-2012 O

22 1

SIGNOS VITALES
FRECUENCIA CARDIACA: se registrara con un punto de color azul y se graficara. TEMPERATURA DE INCUBADORA: se registrara con un punto de color verde y se graficara. TEMPERATURA CORPORAL: se registrara con un punto de color rojo y se graficara.

SIGNOS VITALES

Escala Visual Analgica (EVA): se registrara con un punto de color negro y se graficara.

SIGNOS VITALES
TENSIN ARTERIAL: sistlica /diastolica. PVC: registrado con la tinta de color del turno. FREC RESPIRATORIA: registrado con tinta de color del turno. CODIGO DE TEM: O (oral), A (axilar) o R (rectal).

SOMATOMETRIA
TALLA: el valor obtenido en metros y centmetros con tinta de color azul. PESO: el valor obtenido en kilos y gramos y tinta de color segn el turno.

PERIMETRO: PC, PA, PT en centmetros y tinta segn el turno.

INGRESOS
FORMULA: tipo de frmula (frmula sin lactosa 20 ml por 8 tomas ) DIETA: tipo de dieta indicada y el numero de caloras. AHNO- indefinido ayuno- tiempo determinado y anotar inicio y termino LIQUIDOS ORALES: tipo de liq y cantidad, anotar con tinta de color segn el turno.

TOTAL: total de liq en mil, con tinta de color segn el turno.

FC 170 160 150 140 130 120

TI 36 35 34 33 32 31

TC 41

EVA

12

16

20

24

10 40 9 8 39 7 6

110
100 90 80 70 60

30
29 28 27 26 25

38

5
4

37

3 2

36

1 0

50

24

35
140 100 8 32 A 6 19 A 150 80 5 22 A 160 90 120 80 130 80

Tensin Arterial

PVC Frec. Respiratoria Cdigo de temperatura Talla 1.85 Peso 110 kgr. Permetro PA 93 cm

Formula lactosa 200ml x 8 tomas Dieta diabtico 1600 kcal.

Lquidos orales 1200 /24hrs

INGRESOS
LQUIDOS PARENTERALES Y ELECTROLITOS: tipo de sol y electrolitos en mil y meq, tiempo de duracin, hora de inicio y termino. SANGRE Y HEMODERIVADOS: tipo de hemoderivado. Requisitar el formato 2430021-026 TOTAL: suma total de sol parenterales.

SOLUCIONES PARENTERALES Y ELECTROLITOS

Solucin Sol. Glucosada al 5% Sol. Mixta Sol. Mixta al medio Sol. fisiolgica Abreviaturas SG 5% SM SM SF Electrolitos concentrados Cloruro de potasio Cloruro de sodio Calcio Magnesio Abreviaturas KCL NaCl Ca Mg

INGRESOS
Lquidos parenterales y electrolitos SG5% 1000 ml + 20 meq KCL P/8hrs I 10:00 T 18:00 SF 1000 ml + 20 meq KCL P/8hrs I 18:00 T 2:00 PFC 150 ml P/30min I 16:30 T 17:00 PG 300ml P/2hrs I 23:00 T 1:00

Sangre y hemoderivados

total

CONTROL DE LQUIDOS
INGRESOS

Va oral
Sonda Sol. parenterales Hemoderivados Nutr. Parenteral Medicamentos Otros. Total

500ml
NO 700ml 150ml NO 100ml NO 1450ml

300ml
NO 500ml NO NO 50ml NO 850ml

EGRESOS
Uresis Evacuaciones Sangrado 200ml 100ml F

EGRESOS

100 ml herida qx

Vmito
Aspiracin Drenes Prdidas insensibles Total de ingresos Total de egresos Balance de liq

300ml
NO 200ml penrose 385ml 1450ml 3285ml -1835ml

CDIGO DE EVACUACIONES
TIPO DE EVACUACIONES Tipo Formada Lquida Semilquida Abreviacin F L SL Tipo Aclia Restos alimenticio Mucosa Abreviacin Ac Ra M

Pastosa
Caf Verde Negra Amarilla

P
C V N A

Sanguinolenta
Gruma Ftida Meconio

S
G Fet. Mec.

PERDIDAS INSENSIBLES
Es la perdida de volumen de agua en cada respiracin, por va pulmonar y el volumen que se evapora continuamente a travs de la piel.

PERDIDAS INSENSIBLES
FORMULA: PESO X CONSTANTE DE LA TEMP X HRS CONSTANTES 36-37= .5 37.1-37.6= .7 37.7-38.5= 1 +38.6= 2

Estudio de laboratorio Estudios de gabinete Productos biolgicos Cirugas programadas Cirugas realizadas Lista de verificacin

Bh, Qs, TP USG Abdominal Toxoide tetnico Laparotoma exploradora apendicetoma

Reactivos

GC 110mg/dl 12

MEDICAMENTOS

(I) Cefotaxima fco amp 1gr. Iv C/8hrs. 2 Cefotaxima fco amp 1gr. Iv c/8hrs. Susp. Furosemide amp 20mgr iv c/8hrs. 6 14 22

ESCALA DE BRADEN PARA LA PREDICCIN DEL RIESGO DE ULCERAS POR PRESIN

PERCEPCIN SENSORIAL. EXPRESICIN A LA HUMEDAD. ACTIVIDAD 1 Completamente limitada 1 Constantemente hmeda 1 encamado 1 Completamente inmvil 1 Muy pobre 1 problema 2 Muy limitada 2 A menudo hmeda 2 En silla 2 Muy limitada 2 Probablemente inadecuada 2 Problemas potenciales 3 Ligeramente limitada 3 Ocasionalmente hmeda 3 Deambula ocasionalmente 3 Ligeramente limitada 3 adecuada 3 No existe problema aparente 4 Sin limitacin 4 Raramente hmeda 4 Deambula frecuentemente 4 sin limitacin

MOVILIDAD

NUTRICIN

4 excelente

ROCE Y PELIGROS DE LESIONES

PREDICCIN DEL RIESGO DE ULCERAS POR PRESIN

Nivel Riesgo alto Riesgo medio Riesgo bajo Puntos < de 12 13 - 14
15-16 si es < de 75 aos 1518 si es > de 75 aos

Cdigo

VALORACIN DEL ESTADO DEL PACIENTE FACTORES DE RIESGO Limitacin fsica. Estado mental alterado. Tratamiento farmacolgico que implica riesgos. Problemas de idioma o socioculturales Pacientes sin factores de riesgo evidentes. Total de puntos. PUNTOS 2 3 2 2 1 10

RIESGO DE CADAS

DETERMINACIN DEL GRADO DE RIESGO DE CADAS NIVEL Alto riesgo Mediano riesgo PUNTOS 4-10 2-3 CDIGO

Bajo riesgo

0-1

PATRONES FUNCIONALES
1. Percepcin manejo de la salud. 2. Nutricional metablico. 3. Eliminacin. 4. Actividad ejercicio. 5. Sueo descanso. 6. Cognitivo perceptual. 7. Autopercepcin autoconcepto. 8. Rol relaciones. 9. Sexualidad reproduccin. 10. Adaptacin tolerancia al estrs. 11. Valores creencias.

ESCALA DE EVALUACIN
E S C A L A D E E V A L U A C I N

Turno
Riesgo de ulceras por presin. Hora de evaluacin. Intervenciones Riesgos de cadas Hora de evaluacin. Intervenciones Patrones funcionales

Matutino

Vespertino

Nocturno

8
Cuidados de las ulceras por presin

16
Cuidado de las heridas

22
Identificacin del riesgo

8
Prevencin de cadas

14
Sujecin fsica. Cuidados de pte, encamado 1 2 3 4 8 9 5 10 6 7 11

24
Identificacin de riesgos

1 2 8

3 4 9

5 10

6 7 11

Intervenciones para el del dolor.

Manejo del dolor

Confort fsico

SIGNOS Y SINTOMAS
Las manifestaciones objetivas (medibles) y subjetivas (el paciente refiere) que se detecte en el paciente. No utilizar smbolos convencionales como (%).

PROBLEMA INTERDEPENDIENTE
Se presenta como consecuencia de una enfermedad o pruebas diagnosticas o tratamiento (real o riesgo). Formato PES.

Problema, Etiologa, Signos y Sntomas.

PROBLEMA INTERDEPENDIENTE
Insuficiencia respiratoria secundaria a edema pulmonar manifestado por disnea. Alteracin en el nivel de conciencia secundaria a encefalopata manifestado por delirio.

PROBLEMA INTERDEPENDIENTE
Riesgo de crisis convulsivas secundario a hipertermia. Riesgo de arritmias cardiacas secundario a infarto agudo al miocardio.

DIAGNSTICO DE ENFERMERIA
NANDA Reales / Riesgo. Deterioro de la movilidad fsica r/c prdida de la continuidad sea m/p limitacin de la amplitud del movimiento.

INTERVENCIONES DE COLABORACIN
Las actividades que lleva a cabo en el paciente y que son prescritas por otro integrante del personal de salud.

ADMINISTRE MICRONEBULIZACIONES CON MUCOLTICO POR FAVOR

Traigo el ventilador con cascada

INTERVENCIONES DE COLABORACIN
Registrar el signo convencional = cuando la preinscripcin contine.

Registrar en el espacio correspondiente al horario la abreviatura susp

ACTIVIDADES DE ENFERMERA
Las acciones que realiza el personal de enfermera para llevar acabo su intervencin (NIC). Las actividades de enfermera se traducen en una accin concreta.

RESPUESTA Y EVOLUCIN
La respuesta del paciente al esquema teraputico, los cuidados y actividades realizadas (NOC).

OBSERVACIONES
La informacin complementaria que se considere necesaria (aspectos relevantes). Instalacin y das de estancia SF, SNG y catteres centrales . Pre, Trans y Post de sig. Vitales de hemoderivados.

PLAN DE ALTA
Orientacin sobre aspectos higinicosdietticos, cuidados especficos, horarios de medicamentos, signos y sntomas de alarma de su enfermedad.

FIRMA Y MATRICULA
La inicial del nombre, el primer apellido y matricula de la enfermera responsable de la atencin del paciente. Ejemplo: A. Valencia 9087652