BAB I STATUS PASIEN

Nama Umur Jenis Kelamin Berat badan Lahir Panjang badan Agama Alamat Kebangsaan No. Med Rec MRS : Bayi Aminah bt Karwi : 2 jam : Perempuan : 2000 gr : 46 cm : Islam : Jalur 14 kecamatan muara sugihan Musi Banyu Asin : WNI : 678735 : 24-11-2012

I.

Anamnesa
: Tangis Merintih :-

Keluhan Utama Keluhan Tambahan

II.

Riwayat Perjalanan Penyakit

Seorang bayi perempuan lahir di luar secara SC atas indikasi kala II lama + DKP dari ibu G1P0A0 hamil 32-33 minggu lahir langsung menangis. A/S 8/8 BBL : 2000gr R/ibu demam lama(-),R/KPSW(-),R/Ketuban kental,hijau,bau(-), R/inj. Vit K(-) Sejak lahir menangis merintih dirujuk ke RSMH

Riwayat Kehamilan

GPA HPHT Periksa Hamil Kebiasaan ibu sebelum/selama hamil Minum Alkohol Merokok Makan obat obatan tertentu

: G1P0A0 : lupa : teratur

: (-) : (-) : (-) :DKP

Penyakit atau komplikasi kehamilan ini

Riwayat Persalinan
Presentasi Cara Persalinan KPSW Riwayat Demam saat Persalinan Riwayat ketuban kental, hijau ,bau : Kepala : Sectio Caecarea : (-) : (-) : (-)

Keadaan saat bayi lahir Jenis Kelamin Kelahiran Kondisi saat lahir : Perempuan : tunggal : hidup

III.

Pemeriksaaan Fisik

Pemeriksaan umum

Keadaan umum Kesadaran Berat Badan Panjang badan Lingkar kepala Lingkar lengan atas Aktivitas Reflek Hisap Tangis Anemia Sianosis Ikterus Dispneu HR Pernafasan Suhu

: : Compos Mentis :2000 gr : 46 cm :32 cm : (-) :Hipoaktif :Lemah :Merintih : (-) : (-) : (-) : (+) :130 x/m :65 x/m, retraksi (+) :37o C

Keadaan Spesifik
Kepala Lingkar kepala Mata Hidung Trauma Lahir :32 cm : Nistagmus (-), Pupil normal, RC + : NCH (+) :Caput Succedaneum (-) Cephal Hematom (-) Perdarahan Sub Aponeurotic (-)

Fares N. Fasialis (-) Leher Thorax Cor Pulmo Abdomen Lipat paha dan genitalia Ekstrimitas Refleks Primitif Oral Moro Tonic Neck Withdrawal Plantar Grasp Palmar Grasp : (+) : (+) : (+) : (+) : (+) : (+) :JVP tidak meningkat : bentuk simetris, pergerakan simetris : HR: 130x/m, bising jantung(-) : Bunyi nafas vesikuler (+) melemah, ronkhi basah halus (-) :datar,hepar &lien tidak teraba, bising usus (+) : perempuan, labia minor tertutup labia mayor : fraktur (-), dislokasi (-)

IV.

Pemeriksaan Penunjang

Darah rutin(24/11/12) Hb Ht Leukosit LED Trombosit Diff. Count : 14,5 g/dl : 41 vol % : 15.900/mm3 : 4 mm/jam : 153.000/mm3 : 0/1/0/69/21/9

Sero Imunologi (24/11/12) CRP kualitatif CRP Kuantitatif : (-) negatif : 5 mg/L

V.

Resume

Keluhan Utama Keluhan Tambahan :-

: Tangis Merintih

Seorang bayi perempuan lahir di luar secara SC atas indikasi kala II lama + DKP dari ibu G1P0A0 hamil 32-33 minggu lahir langsung menangis. A/S 8/8 BBL : 2000gr R/ibu demam lama(-),R/KPSW(-),R/Ketuban kental,hijau,bau(-), R/inj. Vit K(-) Sejak lahir menangis merintih Kesadaran Berat Badan Panjang badan Lingkar kepala HR Pernafasan Suhu dirujuk ke RSMH : Compos Mentis :2000 gr : 46 cm :32 cm :130 x/m :65 x/m :37o C

VI.

Diagnosis Sementara
: preterm, AGA : SC atas indikasi partus lama & DKP : G1P0A0

Neonatus Lahir Ibu

Anak

: BBLR + RDS

VIII.

Penatalaksanaan

- MRS NICU - IVFD D7,5%+ Ca Glukonas - Ampicilin 2x 100 mg - Gentamicin 5 mg/24 jam - O2
- Cegah hipotermi dan hipoglikemia

IX.

Prognosis

Dubia ad Bonam

X.

Follow up selama pasien dirawat

25-11-2012 U:1hari R:1hari BB: 2000 gr C:

Dx : RDS +BBLR S: O: KU: Aktivitas : hipoaktiv HR: 128x/m Anemis (-) R. Hisap : lemah Tangis : lemah RR: 70x/m T : 37oC Ikterik (-) Dispneu (+)

Sianosis (-) KS : Kepala : NCH (+) Thorax : Simetris,retraksi (+),intercosta,subcosta,epigastrium Cor : Bunyi Janting I&II Normal, Bising (-)

Pulmo : Ves (+) N,Ronkhi(-),Wheezing(-) Abd Ext A: P: -IVFD D10+Ca Glukonas Gtt 6 x/m mikro -Ampicilin : 3x50 mg(1) -Lacedim : 3x100 mg(1) -BCPAP PEEP G Fio2 50% -NDO sementara - Rencana rontgen toraks : Cembung,lemas,hepar&lien tidak teraba, bising usus (+) Normal : CRT <3, Sianosis (-)

26-11-2012 U:2 hari R:2 hari BB:2000 C:

Dx : Bronkopneumonia + BBLR S : Sesak (+) O: KU: Aktivitas : hipoaktiv HR: 148x/m Anemis (-)

R. Hisap : lemah Tangis : lemah

RR: 68x/m T : 37oC

Ikterik (-) Dispneu (-) Sianosis (-)

KS : Kepala : NCH (-)Konjungtiva anemis(-/-),sklera ikterik(-) Thorax : Simetris,retraksi (-), Cor : Bunyi Janting I&II Normal, Bising (-)

Pulmo : Ves (+) N,Ronkhi(-),Wheezing(-) Abd Ext A: P: -IVFD D10+Ca Glukonas Gtt 6 x/m mikro -Ampicilin : 3x50 mg(2) -Lacedim : 3x100 mg(2) -Nasal o2 2L/m Follow up selama pasien dirawat : Cembung,lemas,hepar&lien tidak teraba, bising usus (+) Normal : CRT <3, Sianosis (-), akral hangat

29-11-2012 U:4 hari R:4 hari BB:2000 C:

Dx : Bronkopneumonia + BBLR S : Sesak (-)

O: KU: Aktivitas : sedang R. Hisap : kuat Tangis : kuat

HR: 148x/m Anemis (-) RR: 45x/m T : 37oC Ikterik (-) Dispneu (-) Sianosis (-)

KS : Kepala : NCH (-)Konjungtiva anemis(-/-),sklera ikterik(-) Thorax : Simetris,retraksi (-), Cor : Bunyi Janting I&II Normal, Bising (-)

Pulmo : Ves (+) N,Ronkhi(-),Wheezing(-) Abd Ext A: P: -IVFD D7,5 1/5 NS Gtt 6 x/m mikro -Ampicilin : 2 x50 mg(4) -Lacedim : 2x100 mg(2) - A/P 8 x 10 cc - Lepas 02 - pindah ke ruang neonatus : Cembung,lemas,hepar&lien tidak teraba, bising usus (+) Normal : CRT <3, Sianosis (-), akral hangat

1-12-2012 U:6 hari R:6 hari BB:1950 gr C :273cc

Dx : Bronkpneumonia +BBLR S: O: KU: Aktivitas : aktiv R. Hisap : kuat Tangis : kuat HR: 148x/m Anemis (-) RR: 48x/m T : 37,1oC Ikterik (-) Dispneu (+) Sianosis (-) KS : Kepala : NCH (-),konjungtiva anemis(-/-),sklera ikterik(-) Thorax : Simetris,retraksi (-) Cor : Bunyi Janting I&II Normal, Bising (-)

Pulmo : Ves (+) N,Ronkhi(-),Wheezing(-) Abd Ext A: P: -IVFD D7,5% +1/5 NS -Ampicilin : 2x100 mg(6) -Lacedim : 2x100 mg(6) -A/P 8x10cc : Cembung,lemas,hepar&lien tidak teraba, bising usus (+) Normal : CRT <3, akral hangat

4-12-2012 U:9 hari R:9 hari BB:2100 gr C:

Dx : Bronkpneumonia +BBLR S: O: KU: Aktivitas : sedang R. Hisap : sedang Tangis : sedang HR: 142x/m Anemis (-) RR: 62x/m T : 37,6oC Ikterik (-) Dispneu (+) Sianosis (-) KS : Kepala : NCH (-),konjungtiva anemis(-/-),sklera ikterik(-) Thorax : Simetris,retraksi (-) Cor : Bunyi Janting I&II Normal, Bising (-)

Pulmo : Ves (+) N,Ronkhi(-),Wheezing(-) Abd Ext A : perburukan P: -IVFD D7,5% +1/5 NS -Ampicilin : 2x100 mg(9) -Lacedim : 2x100 mg(9) -A/P 8x15cc - Cek darah rutin, CRP -R/ LP, kultur darah : Cembung,lemas,hepar&lien tidak teraba, bising usus (+) Normal : CRT <3, akral hangat

Hasil lab Darah rutin Hb :11,6 g/dl Ht :34 vol%

Leukosit : 22.400/mm3 LED : 33mm/jam Trombosit : 21.000/mm3 Diff count : 0/1/1/59/21/18

Sero imunologi CRP : (+) positif

CRP kuantitatif : 37 mg/ml

5-12-2012 U:10 hari R:10 hari BB:2150 gr C:

Dx : Bronkpneumonia +BBLR+sepsis S: O: KU: Aktivitas : sedang R. Hisap : sedang Tangis : sedang HR: 132x/m Anemis (-) RR: 42x/m T : 36,9oC Ikterik (-) Dispneu (-) Sianosis (-) KS : Kepala : NCH (-),konjungtiva anemis(-/-),sklera ikterik(-) Thorax : Simetris,retraksi (-) Cor : Bunyi Janting I&II Normal, Bising (-)

Pulmo : Ves (+) N,Ronkhi(-),Wheezing(-)

Abd Ext A: P:

: Cembung,lemas,hepar&lien tidak teraba, bising usus (+) Normal : CRT <3, akral hangat

-IVFD D7,5% +1/5 NS -Meropenem 3x45 mg(1) -A/P 8x15cc

10-12-2012 U:15 hari R:15 hari BB:2200 gr C:

Dx : Bronkpneumonia +BBLR+sepsis S: O: KU: Aktivitas : kuat R. Hisap : sedang Tangis : sedang HR: 132x/m Anemis (-) RR: 48x/m T : 37oC Ikterik (-) Dispneu (-) Sianosis (-) KS : Kepala : NCH (-),konjungtiva anemis(-/-),sklera ikterik(-) Thorax : Simetris,retraksi (-) Cor : Bunyi Janting I&II Normal, Bising (-)

Pulmo : Ves (+) N,Ronkhi(-),Wheezing(-)

Abd Ext A: P:

: Cembung,lemas,hepar&lien tidak teraba, bising usus (+) Normal : CRT <3, akral hangat

-IVFD D7,5% +1/5 NS -meropenem 3x45 mg(6) -A/P 8x20cc