• Embed Doc
  • Copy Link
  • Readcast
  • Collections
  • CommentGo Back
Download
 
CURRICULUM
Forum Med Suisse N
o
20 14mai 2003
464
Introduction
La lecture d’un antibiogramme est semée d’em-bûches qu’il faut savoir reconnaître avant deprescrire un antibiotique. Avec l’augmentationcroissante de bactéries résistantes aux agentsanti-infectieux, l’antibiogramme est devenu unoutil indispensable dans le choix judicieux del’antibiotique. Il existe une résistance naturelleet une résistance acquise aux antibiotiques. Parexemple
 Escherichia coli
est naturellement ré-sistant à la pénicilline alors que la résistance àl’ampicilline peut être acquise. Les résistancesnaturelles ne posent pas de problème au méde-cin car elles sont définies et bien connues. Enrevanche, le développement de résistances ac-quises des bactéries pose un problème en rai-son du principe d’incertitude qu’elles introdui-sent dans l’efficacité de la prescription empi-rique d’un antibiotique et de l’impasse théra-peutique qui peut en résulter.Cet article passe en revue les principes de l’éta-blissement d’un antibiogramme ainsi que lespièges à éviter dans sa lecture et son interpré-tation. Quelques exemples devraient permettreau clinicien de se familiariser avec le choix d’unantibiotique après avoir pris connaissance desrésultats d’un antibiogramme. Il faut en effet sesouvenir que l’antibiogramme nous donne desinformations établies in-vitro qui ne sont par-fois pas transposables in-vivo.
Antibiogramme
La détermination de la sensibilité des bactériesaux antibiotiques est une tâche délicate pour lelaboratoire. L’information doit être correcte,précise et reproductible. C’est pourquoi lagrande majorité des laboratoires suisses ontopté pour les normes américaines du NationalCommittee of Clinical Laboratory Standards(NCCLS). En plus d’un suivi de l’évolution scien-tifique sur le plan clinique et de laboratoire,cette norme permet d’effectuer des tests stan-dardisés dont les résultats sont comparablesavec ceux d’autres laboratoires utilisant lamême norme.Sur le plan technique, il existe plusieurs ma-nières de faire un antibiogramme. A part lestechniques automatisées basées sur les critèresde la NCCLS et proposées par différents fabri-cants, le test de diffusion et la détermination dela concentration minimale inhibitrice (CMI)sont les méthodes les plus fréquemment utili-sées. Pour des situations cliniques particulières
De l’antibiogramme à la prescriptiond’un antibiotique
Daniel Genné
a
, Hans H. Siegrist
b
a
Département de Médecineinterne, Hôpital de la ville,La Chaux-de-Fonds
b
Institut Neuchâtelois de Micro-biologie, La Chaux-de-FondsCorrespondance:Dr Daniel GennéMédecin-Adjoint,FMH infectiologieDépartement de MédecineHôpital de la villeCH-2300 La Chaux-de-Fonds
daniel.genne@ne.chFigure 1.
Test de diffusion.
 
CURRICULUM
Forum Med Suisse N
o
20 14mai 2003
465
comme, par exemple, l’endocardite, la détermi-nation de la concentration minimale bactéri-cide (CMB) peut être envisagée. Le test de dif-fusion ne requiert pas de techniques de labora-toires sophistiquées mais peut se faire danstous les laboratoires de microbiologie clinique(figure 1). Ce test est standardisé et mis à jourannuellement par la NCCLS par la publicationde documents actualisées contenant les critèresd’interprétation. Avant l’introduction du E-test,la détermination de la CMI était une techniqueastreignante et laborieuse. Elle se faisait enbouillon, voire en gélose, en demandant un im-portant temps de préparation. La méthode duE-test se sert d’une bandelette imprégnée d’ungradient de concentration d’antibiotique. Cedernier induit une zone d’inhibition sous formede goutte autour de la bandelette. La CMI est li-sible directement sur l’échelle à l’intersectionentre la croissance bactérienne et la bandelette(figure 2). Techniquement, cette méthode sedistingue peu de la méthode de diffusion et peutêtre réalisée dans des laboratoires non spécia-lisés.Il est clair que la valeur prédictive de l’antibio-gramme par rapport au succès thérapeutiquen’est que relative (tableau 1). Il existe de nom-breuses nuances faisant de l’antibiogramme uninstrument indicatif pour le choix thérapeu-tique judicieux. Un microorganisme sensiblechez un patient immunocompétent et résistantchez un patient immunocompromis donne uneexcellente valeur prédictive pour le succès etl’échec thérapeutique respectivement.
Choix de l’antibiotique
Résistances naturelleset acquises des bactéries
Le développement de résistances aux antibio-tiques n’est pas identique chez toutes les bac-téries comme il n’est pas identique non pluspour une même bactérie, face à tous les anti-biotiques. A titre d’exemple, si
 Staphylococcusaureus
a développé rapidement une résistanceà la pénicilline dès l’introduction du médica-ment en 1943 et qu’aujourd’hui près de 90%sont résistants à la pénicilline, aucune souchede
 Streptococcus pyogenes
(streptocoque dugroupe A) résistante à la pénicilline n’a été rap-portée à ce jour. Le taux de résistance peut va-rier significativement d’un pays à l’autre, enliaison sans doute avec les habitudes de pres-cription et la compliance des patients: en Es-pagne par exemple, plus de 50% des
 Strepto-coccus pneumoniae
sont résistants à la pénicil-line [1], en Corée 70% [2] et en Suisse moins de10% [3].L’apparition de nouveaux antibiotiques, sou-vent découverts et introduits en raison des ré-sistances bactériennes, provoque une largeprescription et, inévitablement, la survenue denouvelles résistances. Après quelques annéesd’utilisation des fluoroquinolones par exemple,90% des isolats cliniques de
 Staphylococcusaureus
résistants à la méticilline (MRSA) sontaujourd’hui déjà résistants aux fluoroquino-lones [4].Le spectre de l’antibiotique choisi devrait idéa-lement être le plus restreint possible en raisondu risque de développement de résistance de laflore normale. Il est recommandé de traiter parexemple une colite à
Clostridium difficile
pardu métronidazole et non par la vancomycine,pourtant aussi efficace que le métronidazole,car celle-ci sélectionne des entérocoques résis-tants à la vancomycine qui peuvent être pré-sents dans le tube digestif du patient.Bien entendu, la compliance du patient va éga-lement jouer un rôle important dans la surve-nue de résistances. La résistance par mutationsest plus fréquente vis-à-vis de certains antibio-
Figure 2.
Détermination de la concentra-tion minimale inhibitrice.
Tableau 1. Valeur prédictive de l’antibiogramme.
MéthodePatient immunocompétentPatient immunodépriméou infection sévère
DiffusionS: excellenteS: moyenne(Kirby-Bauer)R: moyenneR: excellenteCMIS: excellenteS: moyenneR: moyenneR: excellenteCMBS: excellenteS: moyenneR: moyenneR: moyenneS: sensible, R: résistant
 
CURRICULUM
Forum Med Suisse N
o
20 14mai 2003
466
tiques comme les fluoroquinolones, la rifampi-cine et l’acide fusidique par exemple. On doiten tenir compte pour le traitement des infec-tions à fort inoculum ou le traitement des infec-tions de corps étranger.
Choix de l’antibiotiqueaprès lecture de l’antibiogramme:
La lecture d’un antibiogramme doit être systé-matique au même titre que celle d’un électro-cardiogramme par exemple. On commence parregarder le résultat du Gram qui figure habi-tuellement au début du rapport microbio-logique. Celui-ci nous permet parfois de fairela différence entre une infection et une simplecolonisation sans conséquence.Prenons l’exemple d’un mal perforant plantairechez un diabétique dont l’écoulement purulentmet en évidence deux
 Staphylococcus epider-midis
avec de multiples résistances (méthicil-line, fluoroquinolones). Sans prendre connais-sance du Gram, le praticien non averti va êtretenté de prescrire le seul antibiotique efficacesur les deux
 Staphylococcus epidermidis
, soitla vancomycine (traitement cher, nécessitantune administration intraveineuse). Le Grammontre en effet que ces deux bactéries ne sontpas visibles à l’examen direct et ne poussentqu’en très faible quantité, ce qui permet de pen-ser qu’il s’agit simplement d’une colonisationnormale qu’il ne faut bien entendu pas traiter.Il faudrait plutôt tenter d’obtenir un prélève-ment plus profond (osseux si une ostéomyéliteest confirmée) afin de diriger l’antibiothérapiecontre les bactéries en cause.Lorsque plusieurs microorganismes sont culti-vés à partir d’un site normalement stérile(urine, sang, liquide céphalo-rachidien) etconsidéré comme infectieux, le choix de l’anti-biotique peut être compliqué par l’impossibilitéapparente d’utiliser une monothérapie commele montre l’exemple ci-dessous.Un patient de 82 ans, opéré il y 3 semaines pourune hyperplasie de la prostate, se plaint d’unedysurie, d’une pollakiurie et d’une douleur dupérinée en position assise. Il est fébrile à 38,2°C. L’examen des urines révèle une importanteleucocyturie ainsi que la présence de nitrites.Le diagnostic de probable prostatite ou de pyé-lonéphrite est posé. Les résultats microbiolo-giques sont relevés dans le tableau 2. Le choixd’un antibiotique efficace contre les 3 microor-ganismes cultivés serait facilité si toutes lescases du tableau étaient remplies; or seuls deuxantibiotiques ont été testés pour l’entérocoquepar exemple. Il ne s’agit pas d’un oubli du la-boratoire de microbiologie mais d’une habi-tude. Les antibiotiques auxquels l’entérocoqueest naturellement résistant (quinolones, cépha-losporines) ne sont bien entendu pas testés, etde ce fait, pas retranscrit dans le tableau, car lelaboratoire estime que les praticiens connais-sent ces résistances. L’
 Escherichia coli
est, lui,naturellement résistant aux macrolides (éry-thromycine), à la clindamycine, à la pénicillineet aux glycopeptides (vancomycine). Pourd’autres familles d’antibiotiques, on ne testequ’un antibiotique de base et, en cas de sensi-bilité, on extrapole ce résultats aux autresmembres de la même famille. L’entérocoque estsensible à l’ampicilline (famille des béta-lacta-mines); il l’est donc aussi à l’amoxicilline, à l’as-sociation amoxicilline + acide clavulanique et àl’imipenem ce qui n’est pas retranscrit dans letableau, car ces connaissances sont considé-rées comme acquises.Fort de ces connaissances, on peut virtuelle-ment compléter le tableau 2 (tableau 3) etconstater que seuls l’association amoxicilline +acide clavulanique ou l’imipenem pourraientêtre efficaces. En cas de possibilités multiples,on choisira de préférence le spectre antibio-tique le plus étroit, ainsi dans ce cas l’amoxicil-line + acide clavulanique.
Microorganismes résistantsaux antibiotiques
Certaines résistances bactériennes sont dis-crètes et pas forcément transmises par le labo-ratoire de microbiologie. Prenons l’exempled’un staphylocoque coagulase négatif résistantà l’érythromycine et sensible à la clindamycine.La prescription de ce dernier pourrait aboutir
Tableau 2. Patient de 82 ans avec infection urinaire;résultats microbiologiques.
Enterococcus Escherichia Staphylococcusfaecaliscoliaureus
AmikacineSAmoxicilline/clavulanateSSAmpicillineSSRCéfalotineSCeftriaxoneSSCiprofloxacineSSClindamycineSCo-trimoxazoleSSErythromycineSGentamicineSSImipenemSNorfloxacineSSOfloxacineSOxacillineSPénicillineRVancomycineSSS: sensible, I: Intermédiaire, R: Résistant
of 00

Leave a Comment

You must be to leave a comment.
Submit
Characters: ...
You must be to leave a comment.
Submit
Characters: ...