Caso clnico Abromen 1

Ana Arauz, Ricardo Beltrn, Anita Braganza, Domnica Cevallos Mara Jos Cisneros, Pedro Egez, Melissa Matheus Marco Valdz, Nahom Reyes.

Degeneracin de Fibroides Mltiples absesos tubo-ovricos Dermoides ovricos Embarazo Ninguna de las anteriores

Que tiene la paciente?

Degeneracin de Fibroides

Degeneracin de Fibroides

Multiples Absesos tuboovaricos

Dermoides ovricos

Embarazo

Imgenes de la FID del paciente

Which choice is most appropriate? A At least one of the pregnancies is ectopic. B An umbilical cord is abnormally thickened. C The patient has intra-abdominal manifestations of toxemia. D The patient has appendicitis. E Normal appearing right lower quadrant for pregnancy.

Embarazo ectpico

Cordn umbilical engrosado

Manifestaciones intra-abdominales de toxemia

Apendicitis
Dimetro (luz) Bordes Paredes Fondo Contenido Lquido libre otros

Resumen
- blind ended tube 7mm de dimetro sin peristalsis - Material de aspecto heterogneo en la luz - Capas de la pared no diferenciables - Liquido libre asociado - Pequeo ndulo intraluminal

ANATOMIA

CUADRO CLINICO Y SIGNOS DE APENDICITIS

Cuadro Clinico
1 dolor abdominal en epigastrio Dolor continuo, sordo de intensidad moderada

Region epigastrica o periumbilical.

Empeora con los movimientos, tos, deambulacin, y no mejora con los vomitos. pico de intensidad a las 4 horas

Cuadro clnico
2 nuseas, vmitos 95% de los pacientes 3 cambio del dolor hacia fosa ilaca derecha 4 fiebre 38.3-39.4C 5 leucocitosis (10000-20000/dL).

Diagnostico
La defensa o rigidez involuntaria (signos de irritacion peritoneal). La presencia de dolor de rebote (Blumberg positivo) Robsing positivo Signo del Psoas Signo del Obturador Tacto rectal (San martino) fiebre < 38 C diferencia axilo rectal > 1 C

Tabla de probabilidad diagnstica para apendicitis (Alvarado A.)

Esta tabla tiene una sensibilidad del 81%, una especificidad del 74% Un ndice de probabilidad positivo de 3.1 y un IPN de apenas 0.26.

VARIABLE Migracin del dolor Anorexia- cetonuria Nuseas Vmito Dolor en Fosa Ilaca Derecha. Signo de Rebote Positivo Fiebre Leucocitosis Neutrofilia Mximo total Es positiva cuando el puntaje obtenido es

PUNTAJE 1 1 1 2 1 1 2 1 10 Puntos. Mayor o igual a 7.

Diagnostico
Historia clinica La ultrasonografa tiene una sensibilidad de 86% ,ideal a utilizar en la paciente embarazada. Biometria hematica: En embarazo hay leucocitosis (hasta 16 000) TC: mas de 20 semanas y radiacion del feto de 17.15 mGy.

Posicion del apendice segn edad gestacional.

Casos especiales
irritacin del urter derecho: leucocituria bacteriana toma previa a su consulta de analgsicos y antiespasmdicos. Los pacientes diabticos y ancianos pueden presentar cuadros de dolor abdominal aparentemente sutiles y bizarros, aun en fases avanzadas del proceso.

ECOGRAFA PARA EL DG DE APENDICITIS AGUDA

DIAGNSTICO RADIOLGICO

Las tcnicas de imagen se espera que disminuya el FN.

TC

ECO

Asequible Operador independiente

Asequible Dependiente de: operador , equipo y tcnica de exploracin S:75-90% E: 86-100% Disminuyen cuando perforacin Diagnstico diferencial, ppal. en mujeres jvenes con clnica ginecolgica

Ventajas

S:90-100%, E: 91-99% No disminuyen cuando perforacin, o localizacin atpica Diagnstico diferencial Estadiaje: Flemn/ absceso ( drenaje, ciruga)

HALLAZGOS ECOGRFICOS
Alteraciones tubulares Apendicolitos Alteraciones extraapendiculares

Fig. 2.A Visin longitudinal de apndice normal durante la compresin. El hbito astnico del paciente y la aplicacin de la compresin permite el uso de una sonda de alta frecuencia (10MHz) obtenindose una imagen de alta calidad.

leon
Arteria ilaca

Fig. 3. Apariencia tpica de un apndice inflamado demostrado en planos axial (A) y longitudinal (B), se visualiza mltiples capas concntricas (flechas azules), y la tpica estructura en forma ovoide que acaba en fondo de saco ciego en la zona de mayor dolor. Una pequea cantidad de lquido libr intraabdominal es inespecfico y puede verse en apndices perforadas o no perforadas y en otras muchas condiciones quirrgicas o no quirrgicas.

Fig.5. Apendicitis con apendicolito. Imagen longitudinal de fosa iliaca derecha observndose apndices inflamados, como estructuras tubulares que acaban en fondo de saco ciego . El apendicolito es visualizado como una estructura hiperecognica con clara sombra acstica posterior.

Fig. 6.

Imagen longitudinal donde se puede observar una hiperemia de la pared apendicular. Este hallazgo puede estar ausente en caso de necrosis parietal, sin embargo siempre existe aumento de la vascularizacin de la grasa adyacente, aunque para ello necesitemos unas caractersticas tcnicas ideales.

Fig. 7

Apndice perforada. Imagen transversa de fosa ilaca derecha de una mujer de 45 aos que muestra lquido coleccionado con aire y detritus en su interior (flechas blancas) compatible con absceso. Ntese el apndice adyacente con disrupcin de la pared (flecha roja).

Fig. 8 A. Paciente que acude a UCIAS con dolor de dos das de evolucin que presenta masa palpable. La ecografa muestra una gran masa de grasa no compresible (flechas) alrededor de la apndice (flechas rojas). Este paciente se diagnostic de plastrn apendicular y se instaur tratamiento conservador ya que una apendicectoma en estos casos es tcnicamente difcil y en ocasiones imposible. B. Imagen ampliada de la apndice donde se muestra lquido libre alrededor (flecha blanca) y grasa hiperecognica (flechas rojas).

A
B

Fig.9 Visin longitudinal donde se puede observar una estructura tubular acabada en fondo de saco ciego con apendicolito en su interior (fechas azules (B). Ntese la prdida de definicin de las paredes apendiculares (flechas rojas)(A) indicando progresin transmural de la infeccin.

Tipos de Apendictis

APENDICITIS CONGESTIVA O CATARRAL

Fisiopatologa

Ecografa

APENDICITIS SUPURATIVA

Ecografa

Aumento del lumen apendicular. M: hiperecogenicidad de mesenterio y grasa periapendicular. Flecha larga: Apendicolito.

Resumen del caso

 En el cuadrante inferior derecho: hay un tubo de fondo ciego sin peristaltismo. Mide 7 mm de dimetro Dentro de la luz muestra un material heterogneo con ecogenicidad mixta Las capas de la pared no se visualizan bien

 Un pequeo y redondo ndulo hiperecoico es identificado en el extremo proximal.

 Adyacente, se encuentra Fluido hipoecoico El tubo no es comprimible y es sensible a la palpacin

APENDICITIS AGUDA
Incidencia mundial del 7% al 12%

Empieza con la obstruccin de la luz del apndice

Las secreciones mucosas continan, aumentando la presin intraluminal y comprometiendo el retorno venoso

La infeccin bacteriana termina con gangrena y perforacin

La mucosa se vuelve hipoxia y se ulcera

Hiperplasia linfoide

Tumor o parasito

CAUSAS

Cuerpo extrao

Fecalito

CLINICA
Dolor tipo clico en la zona peri umbilical

Dolor cambia hacia el cuadrante inferior derecho

En el embarazo: tero empuja al apndice a una posicin superior

nuseas y vmitos.

Signos peritoneales

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

NIOS
Diverticulitis de Meckel Gastroenteritis Intususcepcin intestinal Infecciones urinarias

ADULTOS
Colecistitis aguda Pancreatitis aguda Diverticulitis de Meckel Ulcera pptica complicada Infeccin urinaria Neumonas basales Obstruccin Intestinal Divertculos colnicos Isquemia Intestinal Infeccin urinaria Cncer abdominal

MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA

Embarazo ectpico Infeccin de ovario y trompa derechos Quistes ovricos complicados Infeccin urinaria

ECOGRAFIA
La visualizacin del apndice no comprimible , como un tubo de saco ciego aperistltico > 6 mm de seccin y> 2 mm grosor mural pared Lumen distendido con material anecoico e hiperecoico Prdida de capas de la pared Coleccin localizada de fluido periapendicular Gran cantidad de grasa en meso apndice El Doppler a color muestra aumento de la vasculatura disminucin de la resistencia de forma de onda arterial, formas de ondas venosas continuas pulstiles Asegrese de verificar la viabilidad fetal

DIAGNSTICO DE APNDICITIS GUIADO POR TAC

TOMOGRAFA sensibilidad del 82%, especificidad del 95%, valor predictivo positivo del 93%, valor predictivo negativo del 87% fiabilidad del 90%,

ECOGRAFA sensibilidad del 83%, especificidad del 97%, valor predictivo positivo del 95%, valor predictivo negativo del 88% fiabilidad del 91%.

 TC en pacientes con clnica dudosa

TC es capaz de visualizar un apndice normal con ms frecuencia.