PENANGANAN PERDARAHAN POSTPARTUM

Marisa, 16 Desember 2010

PERDARAHAN PASCA PERSALINAN

Definisi:
# Perdarahan # # Lebih 500 ml # # Setelah bayi lahir #
ibu : lemah, limbung, pusing, berkeringat dingin, sesak TV: hiperpnea, sistolik < 90 mmHg, nadi > 100/menit, Hb < 8 g%

Penyebab Tidak Langsung

15% Abortus 11%

Perdarahan
42%

Partus Lama
9% Eklampsia 13% Infeksi 10%

MANAJEMEN AKTIF KALA III

Suntikan Oksitosin 10 IU im Peregangan Tali Pusat Terkendali Masase Uterus

Suntikan Oksitosin
Periksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal. Suntikan Oksitosin 10 IU IM.

Peregangan Tali Pusat Terkendali

Klem tali pusat 5-10 cm dari vulva / gulung tali pusat Tangan kiri di atas simfisis menahan bagian bawah uterus, tangan kanan meregang tali pusat 5-10 cm dari vulva Saat uterus kontraksi, tegangkan tali pusat sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati ke arah dorso-kranial

Mengeluarkan plasenta
Jika tali pusat terlihat bertambah panjang dan terasa adanya pelepasan plasenta, minta ibu meneran sedikit sementara tangan kanan menarik tali pusat ke arah bawah kemudian ke atas sesuai dengan kurve jalan lahir. Bila tali pusat bertambah panjang tetapi belum lahir, dekatkan klem 5-10 cm dari vulva. Bila plasenta belum lepas setelah langkah diatas selama 15 menit Suntikan ulang 10 IU Oksitosin i.m. Periksa kandung kemih, lakukan kateterisasi bila penuh Tunggu 15 menit, bila belum lahir lakukan tindakan plasenta manual

Masase Uterus
Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus uteri dengan menggosok fundus secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras) Memeriksa kemungkinan adanya perdarahan pasca persalinan Kelengkapan plasenta dan ketuban Kontraksi uterus Perlukaan jalan lahir

SYOK
nadi cepat dan halus (> 100 X per menit)
menurunnya tekanan darah (diastolik < 60 mmHg)

pernafasan cepat (respirasi > 32 X per menit)

pucat (terutama pada konjungtiva palpebra, telapak tangan , bibir) berkeringat, gelisah, apatis/bingung atau pingsan/tidak sadar

Penanganan Awal
Nilai kegawatan Periksa Tanda Vital
Cegah hipotermia dan miringkan kepala/tubuh pasien untuk cegah aspirasi muntahan.

Bebaskan jalan nafas, berikan oksigen 6-8 liter per menit

Pasang infus Tinggikan tungkai untuk membantu beban kerja jantung.

Terapi Definitif
Tentukan penyebab syok dan tentukan tindakan segera untuk mengatasi hal tersebut
Perdarahan hipovolemik Infeksi septik Nyeri hebat kardiogenik/vasovagal

Infus/restorasi cairan Oksigen Antibiotika Agen Vasoaktif

PENGELOLAAN UMUM
PENGELOLAAN SYOK
Selalu siapkan tindakan gawat darurat Tata laksana persalinan kala III secara aktif Lakukan penilaian cepat keadaan umum ibu meliputi kesadaran nadi, tekanan darah, pernafasan dan suhu Jika terdapat syok lakukan segera penanganan Minta pertolongan pada petugas lain untuk membantu bila dimungkinkan Periksa kandung kemih, bila penuh kosongkan Cari penyebab perdarahan dan lakukan pemeriksaan untuk menentukan penyebab perdarahan

4 T Etiologi PPH
Tonus - atoni uterus Tissue/jaringan - sisa jaringan/ bekuan darah

Trauma
Thrombin

- laserasi, ruptur, inversi

- koagulopati

12

GEJALA & TANDA

TANDA & GEJALA LAIN

DIAGNOSIS KERJA

Uterus tidak berkontraksi Syok dan lembek Bekukan darah pada Perdarahan segera seteserviks / posisi terlenlah anak lahir tang akan menghambat aliran darah keluar

Atonia uteri

Darah segar yang meng- Pucat alir segera setelah bayi Lemah lahir Menggigil Uterus kontraksi dan keras Plasenta lengkap
Plasenta belum lahir Tali pusat putus akibat setelah 30 menit traksi berlebihan Perdarahan segera (P3) Inversio uteri akibat Uterus berkontraksi dan tarikan keras Perdarahan lanjutan

Robekan jalan lahir

Retensio plasenta

GEJALA & TANDA

TANDA & GEJALA LAIN

DIAGNOSIS KERJA

Plasenta / sebagian Uterus berkontraksi selaput (mengantetapi tinggi fundus Tertinggalnya dung pembuluh datidak berkurang sebagian plasenta rah) tidak lengkap atau ketuban Perdarahan segera (P3) Uterus tidak teraba Lumen vagina terisi masa Tampak tali pusat (bila plasenta belum lahir) Neurogenik syok Pucat dan limbung

Inversio uteri

Sub-involusi uterus Anemia Nyeri tekan perut Demam bawah dan uterus Perdarahan Lokhia mukopurulen dan berbau

Endometritis atau sisa fragmen plasenta Late postpartum hemorrhage Perdarahan postpartum sekunder

ATONIA UTERI
Terjadi bila miometrium tidak berkontraksi Uterus menjadi lunak dan pembuluh darah pada daerah bekas perlekatan plasenta terbuka lebar Penyebab tersering perdarahan postpartum (2/3 dari semua perdarahan postpartum disebabkan oleh atonia uteri)

Faktor risiko
Hal-hal yang menyebabkan uterus meregang lebih dari kondisi normal : Polihidramnion Kehamilan kembar Makrosomia Persalinan lama Persalinan terlalu cepat Persalinan dengan induksi atau akselerasi oksitosin Infeksi intrapartum Paritas tinggi

Masase fundus uteri Segera sesudah plasenta lahir (maksimal 15 detik) Uterus kontraksi ? Tidak Evaluasi / bersihkan bekuan darah / selaput ketuban Kompresi Bimanual Interna (KBI) maks. 5 menit Ya Evaluasi rutin

Uterus kontraksi ?
Tidak

Ya

Pertahankan KBI selama 1-2 menit Keluarkan tangan secara hati-hati Lakukan pengawasan kala IV

Ajarkan keluarga melakukan Kompresi Bimanual Eksterna (KBE) Keluarkan tangan (KBI) secara hati-hati Suntikan Methyl ergometrin 0,2 mg i.m Pasang infus RL + 20 IU Oksitosin, guyur Lakukan lagi KBI

Uterus kontraksi ? Tidak

Ya

Pengawasan kala IV

Rujuk siapkan laparotomi Lanjutkan pemberian infus + 20 IU Oksitosin minimal 500 cc/jam hingga mencapai tempat rujukan Selama perjalanan dapat dilakukan Kompresi Aorta Abdominalis atau Kompresi Bimanual Eksternal Ligasi arteri uterina dan/atau hipogastrika B-Lynch method Perdarahan berlanjut Histerektomi Perdarahan berhenti Pertahankan uterus

KOMPRESI BIMANUAL INTERNAL

KOMPRESI AORTA

Merupakan penatalaksanaan standar hingga tahun 1950-an Kasa panjang steril 16 meter dipasang dengan menggunakan klem ovarium dari fundus lapis demi lapis dari kiri ke kanan hingga porsio.
Tidak dipakai lagi karena RISIKO INFEKSI!

21

Teknik Masukkan kateter Rsch 24 ke kavum uteri Kembangkan dengan NaCl 0.9 % 400-500cc dengan spuit 50 cc Pertahankan sampai 24 jam Antibiotik dan drips oksitosin

Kapasitas maksimum 800 cc (Anjuran : 250 hingga 500cc)

Menggunakan kateter silicon no. 24

Teknik
Antibiotik dan drips oksitosin! Kateter Foley 16 dimasukkan ke dalam kondom dan diikat dengan benang silk Sambung dengan infus set dan NaCl 0.9%

Jepit porsio anterior dan posterior dengan klem ovarium, masukkan kondom hingga kavum uteri Masukkan NaCl 0.9% hingga 250-500 cc atau hingga perdarahan tampak berkurang Bila perlu tampon di vagina Keluarkan setelah 24-48 jam

Pemberian antibiotik tripel

Amoksisilin 500 mg/ 8 jam + Metronidazole 500 mg/ 8 jam + Gentamisin 80 mg/8 jam iv

7 hari!

PERLUKAAN JALAN LAHIR

Robekan Perineum Hematoma Vulva Robekan dinding vagina Robekan serviks Ruptura uteri

RETENSIO PLASENTA
Plasenta adhesiva
Plasenta akreta

Plasenta inkarserata

PENILAIAN KLINIK RETENSIO PLASENTA

GEJALA
KONSISTENSI UTERUS TFU BENTUK UTERUS

SEPARASI / AKRETA PARSIAL

KENYAL PUSAT DISKOID

PLASENTA INKARSERATA
KERAS 2 JR < PUSAT AGAK GLOBULER

PLASENTA AKRETA
CUKUP PUSAT DISKOID SEDIKIT - TIDAK ADA # TERJULUR TERBUKA MELEKAT SELURUHNYA

PERDARAHAN
TALI PUSAT OSTIUM UTERI SEPARASI PLASENTA

SEDANG-BANYAK
TERJULUR SEBAG TERBUKA LEPAS SEBAGIAN

SEDANG
TERJULUR KONSTRIKSI SUDAH LEPAS

SYOK

SERING

JARANG

JARANG

Plasenta manual
Dengan narkosis bila memungkinkan Pasang infus RL + oksitosin 2 ampul 40 ttm Antibiotik iv Informed consent tindakan dan minta kerjasama ibu saat tindakan Tangan kanan dimasukkan secara obstetrik ke dalam vagina Tangan kiri menahan fundus untuk mencegah kolporeksis Tangan kanan menuju ke ostium uteri dan terus ke lokasi plasenta Tangan ke pinggir plasenta dan mencari bagian plasenta yang sudah lepas Dengan sisi ulner, plasenta dilepaskan pelanpelan jangan menarik plasenta sebelum seluruh bagian terlepas!

SISA PLASENTA
Sisa plasenta dan ketuban yang masih tertinggal dalam rongga rahim dapat menimbulkan perdarahan postpartum dini atau perdarahan pospartum lambat (6 10 hari pasca persalinan).

Pengeluaran sisa plasenta

Pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase.
Dalam memungkinkan, sisa plasenta dapat dikeluarkan secara manual lalukan eksplorasi intrauterin bila ostium uteri internum masih terbuka Kuretase harus dilakukan di rumah sakit. Setelah tindakan pengeluaran, dilanjutkan dengan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral. Antibiotika dalam dosis pencegahan sebaiknya diberikan.

Faktor Risiko PPH - Antepartum:

Riwayat PPH sebelumnya atau plasenta manual Solusio plasenta, terutama jika tidak terdeteksi Kematian fetus intrauterine Plasenta previa

Hipertensi dalam kehamilan dengan proteinuria

Regangan berlebihan pada uterus (mis. gemelli, polihidramnion, anak besar)

Kelainan perdarahan sebelum kehamilan (mis. ITP)

35

Faktor resiko HPP - Intrapartum

Persalinan operatif SC atau pervaginam dg alat Persalinan lama Persalinan cepat

Induksi atau augmentasi

Korioamnionitis Infeksi intrapartum

Distosia bahu
Koagulopati yang didapat (mis. HELLP, DIC)
36

Faktor resiko HPP - Postpartum

Laserasi atau episiotomi
Retensi plasenta/plasenta abnormal

Ruptura uteri
Inversi uteri Koagulopati yang didapat (mis. DIC)
37

Kesimpulan
Persiapan tindakan gawat darurat Lakukan pencegahan Nilai jumlah perdarahan Nilai keadaan ibu Resusitas dengan baik dan tepat Diagnosis penyebab

Terapi penyebab