BAB I PENDAHULUAN 3.

1 Latar Belakang Sistem mastikasi merupakan unit fungsional dalam pengunyahan yang mempunyai komponen terdiri dari gigi geligi, sendi temporomandibula (STM), otot kunyah, dan sistem syaraf. Otot digerakan oleh sistem impuls syaraf karena ada tekanan yang timbul dari gigi bawah berkontak dengan gigi atas sehingga mandibula dapat melaksanakan aktifitas fungsional dari sistem mastikasi. Keharmonisan antara komponen komponen ini sangat penting dipelihara kesehatan dan kapasitas fungsionalnya. Dalam kenyataannya masih banyak ditemukan sistem mastikasi yang bermasalah yang sering dijumpai dalam praktek dokter gigi. Salah satu dari sistem mastikasi yang bermasalah dan berpengaruh terhadap penyakit periodontal yaitu kebiasaan mengunyah dengan satu sisi. Dimana dengan keadaan seperti ini dapat menimbulkan beberapa gangguan pada kesehatan rongga mulut, terutama mengenai dari sendi-sendi yang ada dalam rongga mulut. Sendi-sendi pada rahang yang mendukung dalam proses pengunyahan pada rongga mulut manusia yaitu sendi temporo mandibula atau temporomandibular joint (TMJ) yang mungkin belum banyak dikenal oleh masyarakat awam. TMJ adalah sendi yang kompleks, yang dapat melakukan gerakan meluncur dan rotasi pada saat mandibula berfungsi. Mekanismenya unik karena sendi kiri dan kanan harus bergerak secara sinkron pada saat berfungsi. Tidak seperti sendi pada bagian tubuh lain seperti bahu, tangan atau kaki yang dapat berfungsi sendiri-sendiri. Gerakan yang terjadi secara simultan ini dapat terjadi bila otot-otot yang mengendalikannya dalam keadaan sehat dan berfungsi dengan baik (Pedersen, 1996). Gejala-gejala gangguan TMJ sangat bervariasi. Gejala-gejala ini melibatkan komponen-komponen dari TMJ seperti : otot, saraf, tendon, ligamen, jaringan penghubung dan gigi. Pada gangguan TMJ, pasien bisa menderita nyeri hebat menyebar sampai ke telinga, mulut tak bisa menutup, pembengkakan signifikan.

Gejala ini bisa teratasi jika penyebab gangguan masalah TMJ bisa segera ditemukan dan diatasi. 3.2 Skenario Beberapa mahasiswa sedang ngobrol dan bercengkrama sambil tertawa

terbahak-bahak seperti tidak terkendali. Tiba tiba salah satu dari mahasiswa menjerit kesakitan dan mulutnya tidak bisa menutup. Mahasiswa tersebut kemudian di bawa ke Unit Gawat Darurat terdekat untuk mendapatkan perawatan. Dokter jaga melakukan perawatan sementara dengan mengembalikan mandibula pada Temporo Mandibular Joint (TMJ) Supaya mulutnya bisa menutup. Selanjutnya dokter jaga merujuk kepada dokter gigi supaya mahasiswa tersebut mendapatakan perawatan selanjutnya. Hasil anamnesa di peroleh bahwa mahasiswa tersebut mempunyai kegemaran makan tebu dari kecil, sendi rahangnya sering berbunyi kretek kretek, terasa sakit pada daerah di atas telinga bila mengunyah, menelan sering terganggu, kadang kadang seperti nyeri bahkan kram pada otot sekitar TMJ dan otot wajah, serta pernah migrain. Hasil pemeriksaaan di peroleh gigi molar pertama dan kedua kedua rahang bawahnya tinggal sisa akar , gigi anterior berdesakan, klicking pada TMJ, ditekan pada muskulus temporalis terasa nyeri. Dokter menganjurkan untuk di buatkan restorasi pada gigi yang sisa akar serta mengoreksi gigi yang berdesakan. 3.3 Rumusan Masalah Dari latar belakang dan skenario diatas, dapat dirumuskan beberapa masalah, antara lain sebagai berikut:
Apa saja tulang, sendi, otot, saraf dan pembuluh darah pada sistem

mastikasi?
Bagaimana mekanisme mastikasi? Apa saja patologi dari sendi temporomandibula?

3.4

Tujuan Pembelajaran Dari beberapa hal diatas, tujuan pembelajaran yang ingin kami capai, antara

lain sebagai berikut:

1. Menjelaskan tulang, sendi, otot, saraf, dan pembuluh darah yang terlibat

pada proses mastikasi.

2. Menjelaskan mekanisme mastikasi 3. Menjelaskan patologi yang terdapat pada sendi temporomandibula

BAB II TINJAUAN PUSTAKA Temporo Mandibular Joint (TMJ) merupakan salah satu bagian dari tubuh manusia, tulang satu yang lainnya disusun atau dihubungkan oleh persendian. Persendian dapat diartikan sebagai pertemuan antara dua atau lebih tulang pembentuk dari rangka tubuh. Lokasi dari persendian Temporo Mandibula berada tepat dibawah telinga kiri dan kanan. Sendi tersebut berfungsi menghubungkan rahang bawah dan rahang atas. Sendi Temoporo Mandibula merupakan sendi yang unik karena bilateral dan merupakan sendi yang paling kompleks. Temporo Mandibular Joint (TMJ) merupakan salah satu sendi yang sangat aktif dan paling sering digunakan, yaitu pada waktu berfungsi untuk berbicara, mengunyah, menggiit, menguap dan lain-lainnya. TMJ juga memungkinkan terjadinya tiga gerakan fungsi utama yaitu membuka dan menutup, memajukan dan memundurkan, serta gerakan ke samping. TMJ terdiri dari beberapa bagian yang terpenting, diantaranya : 1. Kondilus mandibula Kondilus mandibula mempunyai letak dan posisi yang paling baik untuk bekerja sebagai poros dari pergerakan mandibula. Kondilus orang dewasa berbentuk elips serta kasar, dengan sumbu panjang yang bersudut ke belakang antara lima belas sampai tiga puluh derajat terhadap bidang frontal. Diperkirakan kedua ukuran kondilus dan angulasinya sangat individual dan sering ada perbedaan antara kanan dan kiri. Kondilus mandibula ukuran dan bentuknya bervariasi. 2. Diskus articularis Letak kondilus mandibula tidak berkontak langsung dengan permukaan tulang temporal, tetapi dipisahkan oleh suatu discus yang halus yang di sebut dengan meniscus atau discus artikularis. Discus articularis terletak antara kondilus mandibula dan fossa glenoidalis. Discus articularis terbagi dalam tiga bagian berdasarkan ketebalannya. Bagian tengah adalah bagian paling tipis yang di

sebut zona intermediate. Zona intermediate memisahkan bagian yang lebih tebal yang disebut anterior band dan posterior band. 3. Fossa Glenoidalis Kondilus mandibual membentuk persendian dengan bagian tulang temporal pada dasar cranium. Bagian dari tulang temporal ini berbentuk cekungan yang di tempati kondilus mandibula. Bagian inilah yang di kenal sebagai fossa glenoidalis. Fossa glenoidalis cekung disebelah latero-median dan anteroposterior. Pada bagian yang paling dalam dari fossa ini, tulangnya sangat tipis dan tidak dapat mendukung mandibula. Fossa glenoidalis padat tetapi tipis dan tertutup oleh jaringan lunak yang tipis sehingga struktur ini tidak dapat menahan beban yang besar. 4. Kapsul sendi Kapsul sendi menutupi discuss articularis. Kapsul ini pada bagian atas menempel pada rim fossa glenoidalis dan eminensia articularis. Pada bagian bawah menempel pada kondilus. Pada bagian posterior menempel pada zona bilaminer. Disebelah anterior, kapsul berhubungan dengan insersi otot pterygoideus lateralis. Disebelah medial, kapsul sendi tipis dan disebelah lateral lebih tebal dan diperkuat oleh ligament temporomandibula. 5. Ligamen-ligamen sendi Ligament merupakan jaringan ikat fibrous avaskuler yang kuat. Ada tiga ligament yang berkaitan dengan TMJ, yaitu ligament temporomandibula, ligament sphenomandibula dan ligament stylomandibula. 6. Membran synovial Membrane ssynovial adalah membrane sekretori khusus yang menyediakan nutrient, pelumasan dan pembersihan untuk permukaan sendi serta menanggung beban. Permukaan articular dari sendi dilumasi dan mendapat makanan dari cairan synovial yang dikeluarkan ke kompartemen sendi oleh membrane synovial. Cairan synovial disekresikan dengan jumlah yang cukup untu bekerja sebagai pelumas. Cairan itu juga membersihkan potongan potongan yang sudah rusak dan sel sel katabolis keluar dari permukaan sendi.

7. Otot-otot mastikasi TMJ juga dikontrol oleh otot, terutama otot pengunyahan yang terletak disekitar rahang dan sendi tomporomandibula. Walaupun banyak otot pada kepala dan leher, tetapi istilah otot mastikasi biasanya menunjuk pada 4 pasang otot, yaitu otot masseter, otot temporalis, otot pterygoideus lateralis dan pterygoideus medialis. TMJ dapat mengalami gangguan atau disebut disfungsi TMJ yang biasanya ditandai dengan rasa sakit pada sendi dan otot dan juga adanya bunyi persendian dan pembatasan gerak bunyi rahang . Seringkali, disfungsi TMJ terjadi setelah menguap dengan lebar, memakan makanan yang keras, atau hanya karena berteriak. Pada situasi ini bisa diperkirakan bahwa rasa sakit timbul sebagai akibat dari rusaknya jaringan lunak pada persendian tersebut. Kadang-kadang terjadi rasa sakit yang hebat mirip seperti keram. Rasa sakit ini dicetuskan oleh gerakan sendi, biasanya menimbulkan rasa sakit tak jelas, unilateral, disekitar telinga dan samping wajah diasumsikan bahwa hal ini disebabkan oleh spasme otot-otot pterygoid lateral. Gangguan TMJ mempengaruhi otot-otot mastikasi dan atau sendi temporo mandibula dan struktur-struktur yang berkaitan. Otot-otot yang digunakan pada pengunyahan dapat dibagi menjadi dua kelompok yaitu otot pengunyahan primer dan otot pengunyahan tambahan. Otot pengunyahan primer terdiri dari muskulus masseter, muskulus temporalis, muskulus pterygoideus lateralis, muskulus pterygoideus medialis. Sedangkan otot pengunyahan tambahan terdiri dari muskulus buccinators, muskulus mylohyoideus, muskulus geniohyoideus dan muskulus stylohyoideus. Semua otot pengunyahan primer dipersarafi oleh nervus mandibularis. Sedangkan pada m.buccinator dan stylohyoideus dipersarafi oleh N. facialis, muskulus mylohyoideus dipersarafi oleh N. Trigeminus dan muskulus stylohyoid yang dipersarafi oleh N. Hypoglossus.

BAB III PEMBAHASAN 3.1 Mapping

3.2

Struktur Anatomi Skeletal Wajah Bagian-bagian rangka wajah yang langsung berhubungan dengan jaringan

subkutan dan dapat dengan mudah dipalpasi di balik cutis adalah: a. Tepi posterior ramus dan tepi bawah mandibula dari angulus ke dagu. b. Os. Zygomaticum membentuk tonjolan pipi. Dari daerah ini, arcus zygomaticus dapat diraba terus ke belakang ke meatus acusticus externus. c. Margo orbitalisyang terbentuk dari maxilla di bagian bawah dan medial, os. Zygomaticum di bagian lateral dan os. Frontale di bagian superior. d. Os. Nasale yang membentuk apex dan dorsum nasi. Juga dapat teraba facies anterior maxillae, garis besar aperture nasalis, processus alveolaris yang membawa gigi geligi yang terletak lebih ke dalam dan terbungkus oleh otot-otot wajah. Capu mandibulae biasanya dapat diraba tepat d

depan meatus acusticus externus, terutama bila cavum oris dibuka perlahan-lahan dan ditutup. Ramus mandibulae terletak jauh ke dalam, terbungkus oleh m. masseter yang tebal dan di bagian belakang oleh glandula parotidea. Tepi anterior ramus pada individu dewasa biasanya terletak di sisi luar bagian distal gigi-gigi molar ketiga atas dan bawah. Jauh di dalam ramus terletak m. pterygoideus, pembuluh, dan n. alveolaris inferior, n. llingualis, a. maxillaries, dan fossa pterygopalatina. Angulus mandibulae terletak superficial dalam hubugannya dengan tonsila yang dipisahkan oleh m. pterygoideus medialis dan constrictor superior. Sinus maxillaris terletak pada corpus maxillae, sedangkan sinus frontalis meluas ke os. Frontale di atas dorsum nasi dan sepertiga dalam margo supraorbitalis. Incisura supraorbitalis (atau foramen) terletak pada pertautan sepertiga dalam dan media dari margo supraorbitalis dan kadang-kadang dapat teraba di bawah cutis alis mata. Foramen infraorbitale terletak seperempat sampai setengah inci (10 mm) di bawah bagian tengah margo infraorbitalis. Foramen mentale terletak pada corpus mandibulae di pertengahan antara tepi bawah dan tepi alveolaris. Hubungannya terhadap gigi geligi bervariasi dari apex premolar pertama sampai akar posterior molar pertama.

Gambar 3.1 Tengkorak; permukaan lateral kanan 3.3 Temporo Mandibular Joint (TMJ) 3.3.1 Definisi Temporomandibular Joint (TMJ) Sendi rahang atau Temporomandibular Joint (TMJ) belum banyak dikenal orang awam, padahal bila sendi ini terganggu dapat memberi dampak yang cukup besar terhadap kualitas hidup (Pedersen, 1996). TMJ adalah sendi yang kompleks, yang dapat melakukan gerakan meluncur dan rotasi pada saat mandibula berfungsi. Mekanismenya unik karena sendi kiri dan kanan harus bergerak secara sinkron pada saat berfungsi. Tidak seperti sendi pada bagian tubuh lain seperti bahu, tangan atau kaki yang dapat berfungsi sendiri-sendiri. Gerakan yang terjadi secara simultan ini dapat terjadi bila otot-otot yang mengendalikannya dalam keadaan sehat dan berfungsi dengan baik (Pedersen, 1996).

Istilah Temporomandibular Disorders (TMD) diusulkan oleh Bell pada tahun 1982, yang dapat diterima oleh banyak pakar. Gangguan sendi rahang atau TMD adalah sekumpulan gejala klinik yang melibatkan otot pengunyahan, sendi rahang, atau keduanya (Pedersen, 1996). 3.3.2 Anatomi Temporo Mandibular Joint (TMJ). Sendi temporomandibular (sendi rahang) merupakan salah satu organ yang berperan penting dalam sistem stomatognatik (Pedersen, 1996). Temporomandibular joint merupakan sendi yang bertanggung jawab terhadap pergerakan membuka dan menutup rahang mengunyah dan berbicara yang letaknya dibawah depan telinga. Sendi temporomandibula merupakan satu-satunya sendi di kepala, sehingga bila terjadi sesuatu pada salah satu sendi ini, maka seseorang mengalami masalah yang serius. Masalah tersebut brupa nyeri saat membuka, menutup mulut, makan, mengunyah, berbicara, bahkan dapat menyebabkan mulut terkunci. Lokasi sendi temporomandibular (TMJ) berada tepat dibawah telinga yang menghubungkan rahang bawah (mandibula) dengan maksila (pada tulang temporal). Sendi temporomandibular ini unik karena bilateral dan merupakan sendi yang paling banyak digunakan serta paling kompleks (Pedersen, 1996). Kondil tidak berkontak langsung dengan permukaan tulang temporal, tetapi dipisahkan oleh diskus yang halus, disebut meniskus atau diskus artikulare. Diskus ini tidak hanya perperan sebagai pembatas tulang keras tetapi juga sebagai bantalan yang menyerap getaran dan tekanan yang ditransmisikan melalui sendi. Permukaan artikular tulang temporal terdiri dari fossa articulare dan eminensia artikulare. Seperti yang lain, sendi temporomandibular juga dikontrol oleh otot, terutama otot penguyahan, yang terletak disekitar rahang dan sendi temporomandibular. Otot-otot ini termasuk otot pterygoid interna, pterygoid externa, mylomyoid, geniohyoid dan otot digastrikus. Otot-otot lain dapat juga memberikan pengaruh

10

terhadap fungsi sendi temporomandibular, seperti otot leher, bahu, dan otot punggung (Pedersen, 1996). Ligamen dan tendon berfungsi sebagai pelekat tulang dengan otot dan dengan tulang lain. Kerusakan pada ligamen dan tendon dapat mengubah kerja sendi temporomandibular, yaitu mempengaruhi gerak membuka dan menutup mulut (Pedersen, 1996). Sendi temporomandibular, atau TMJ, adalah artikulasi antara kondilus mandibula dan bagian skuamosa tulang temporal (Pedersen, 1996). Kondilus ini berbentuk eliptik dengan sumbu panjang berorientasi mediolaterally (Pedersen, 1996). Permukaan artikular tulang temporal terdiri dari fosa artikular cekung dan cembung eminensia artikularis (Pedersen, 1996). Meniskus adalah pelana, struktur berserat yang memisahkan kondilus dan tulang temporal. meniskus bervariasi dalam ketebalan: pusat, zona antara tipis tebal memisahkan bagian-bagian yang disebut band anterior dan posterior band. Posterior, meniskus yang berdekatan dengan jaringan lampiran posterior disebut zona bilaminar. Zona bilaminar adalah diinervasi, jaringan pembuluh darah yang memainkan peran penting dalam memungkinkan kondilus untuk memindahkan foreward. Para meniskus dan lampirannya membagi bersama ke dalam ruang superior dan inferior. Ruang bersama superior dibatasi di atas oleh fosa artikular dan eminensia artikularis. Ruang bersama inferior dibatasi di bawah oleh kondilus tersebut. Kedua ruang bersama memiliki kapasitas kecil, umumnya 1cc atau kurang (Pedersen, 1996).

11

Gambar 3.2 Struktur TemporoMandibular Joint (TMJ) 3.4 Otot Wajah Otot Ekspresi wajah mengelilingi wajah dari cavum oris, mata, hidung, dan telinga. Otot ini berfungsi sebagai sphincter (penutup) dan dilator (pembuka) organ di atas. Otot wajah terbagi menjadi otot labium oris dan pipi, otot palpebra, otot hidung, dan otot auricular. 3.4.1 Otot Labium Oris dan Pipi Dapat dibagi menjadi dua kelompok, lapisan dalam yang terbentuk dari musculus buccinators pada pipi dan otot yang mirip sphincter, musculus orbicularis oris. Lapisan yang lebih superficial terbentuk dari sekelompok otot kecil yang keluar dari maxilla, os. Zygomaticum; fascia yang menutupi musculus masseter dan dari mandibula. Otot radial ini berbentuk konvergen, masuk ke labium oris dan melekat pada bagian dalam cutis. Nama dan origonya adalah : M. levator labii superioris aleque nasi M. levator labii superioris M. levator anguli oris M. zygomaticus major: dari os zygomaticum dan minor M. risorius: dari fascia menutupi masseter, sebagai perluasan ke atas dari lembaran platysma dari facies anterior maxilla

12

M. depressor labii inferioris M. depressor anguli oris M. mentalis 3.4.1.1 Musculus Buccinator Musculus buccinator merupakan otot pipi yang penting, terdiri dari sekelompok serabut yang datar, tipis tetapi kuat, berkontak dengan membrana mukosa vestibulum oris. Otot ini melekat di atas dan di bawah permukaan luar maxilla dan mandibula pada region gigi-gigi molar di dekat garis refleksi mucoperiosteum gingiva dari processus alveolaris; dan tepi posteriornya berada pada raphe pterygomandibularis. Serabutnya mempunyai tiga perlekatan, antara lain: a. b. c. Pada permukaan dalam membrana mukosa pipi. Pada septum musculotendineus vertical (modiolus) Pada labium oris dimana serabut otot bergabung dari corpus mandibulae

yang terletak 10 mm di lateral angulus mandibulae. dengan serabut musculus orbicularis oris. Pada angulus mandibulae beberapa serabut bawah akan melintasi serabut atas untuk masuk ke labium oris superius dan sebaliknya. Otot akan menekan pipi selama proses meniup dan aksinya dapat terlihat jelas pada pemain musik alat tiup.

13

Gambar 3.3 Otot dan Arteri Regio Facialis 3.4.1.2 Musculus Orbicularis Oris Otot yang rumit ini terbentuk dari serabut-serabut yang berasal dari sejumlah sumber, antara lain: a. Serabut bagian dalam sebagian berasal dari m. buccinator dan sebagian dari septum musculotendineus vertical yang menutupi angulus mandibulae. Serabut saling berhubungan pada permukaan dalam cubitis dan membrana mukosa labium oris. Bundel serabut otot berjalan melintasi garis median dan bergabung dengan serabut lain dari sisi berlawanan. Serabut berinsersi pada cutis dari sisi berlawanan dan bersama dengan serabut levator superioris, berperan membentuk penonjolan philtrum. Baik pada labium oris superius maupun inferius, ada otot kecil yang keluar dari fossa incisivum dan ikut berperan pada pembentukan otot labium oris (m. incisivus superior dan inferior). b. Otot radial masuk ke labium oris dari atas, bawah, dan lateral. Serabut levator anguli oris dan depressor

14

anguli oris berjalan melintasi sudut mulut; m. levator anguli oris masuk ke labium oris superius. Penyilangannya terletak superficial dari penyilangan m. buccinator. Otot radial terutama berinsersi pada cutis tidak mencapai tepi merah labium oris, hal yang membedakannya dari serabut bagian dalam. c. Serabut kecil berjalan dari membrana mukosa ke cutis di antara bundle serabut utama. M. orbicularis oris dan buccinator mempunyai peranan penting dalam bidang kedokteran gigi karena otot ini membentuk elemen terpenting dari lembaran otot yang terletak pada permukaan luar arcus dentalis. Selain fungsinya sebagai otot ekspresi wajah dan peranannya dalam proses bicara serta pengunyahan makanan, otot ini juga dapat mengimbangi tekanan otototot lingua pada permukaan dalam arcus dentalis. Bila keseimbangan terganggu, misalnya karena kebiasaan bernapas melalui mulut, maka akan terjadi perubahan posisi gigi. Salah satunya, protusi incisivus atas yang diakibatkan oleh posisi lingua yang abnormal.

Gambar 3.4 Hubungan M. Buccinator dan M. Orbicularis Oris

15

Gambar 3.5 Susunan otot radial labium oris 3.4.2 Otot Palpebra Setiap palpebra (kelopak mata) mengandung struktur jaringan fibrosa yang padat, lamina tarsalis, melekat dengan longgar pada margo supraorbitalis dan infraorbitalis melalui fascia palpebralis dan melekat lebih erat pada sisi medial dan lateral melalui ligamentum palpebrale yang mirip tali, dimana ligamentum palpebrale mediale lebih kuat daripada yg lateral. Ligamentum palpebrale mediale terletak di atas saccus lacrimalis, yang terletak di fossa lacrimale pada dinding medial orbita. 3.4.2.1 Musculus Orbicularis Oculi Otot utama dari palpebra adalah musculus orbicularis oculi, yang terdiri dari: a. Pars orbitalis, terletak di atas tulang yang mengelilingi orbita. Berfungsi untuk menarik alis mata dengan kuat ke bawah ketika cutis di sekitar margo orbitalis tertarik ke bawah ke angulus oculi medialis, menghasilkan kerutan di sekitar margo orbitalis. b. Pars palpebralis, terletak di dalam palpebra. Berfungsi untuk menutup palpebra secara perlahan-lahan pada waktu tidur.

16

Kedua bagian ini melekat pada sudut medial orbita ke ligamentum palpebrale mediale dan tulang tulang di sekitarnya (frontale dan maxilla). Dari posisi ini, serabut orbitalis menyebar di sekitar margo orbitalis dan melekat sebagian pada cutis di atasnya; sedang serabut palpebralis menyebar dalam palpebra dan melekat pada cutis di bawah lamina tarsalis dan ligamentum palpebrale laterale. c. Pars lacrimalis, berjalan ke dalam ke crista lacrimalis dari os. Lacrimale. Berfungsi untuk mengatur ukuran saccus lacrimalis, tempat dimana air mata akan mengalir melalui ductus nasolacrimalis ke cavum nasi dan merupakan bagian mekanisme yang berhubungan dengan pembersihan permukaan bola mata.

Gambar 3.6 Struktur palpebra

17

Gambar 3.7 Otot-otot kelopak mata kanan permukaan posterior

Gambar 3.8 Otot-otot kelopak mata kanan permukaan anterior 3.4.3 Otot Hidung Pada otot hidung terdapat dua otot kecil pada tiap sisinya, antara lain: pars alaris mm. nasalis (dilator), dan m. compressor naris. Otot ini keluar dari facies anterior maxilla pada bagian samping dan tepi bawah aperture nasi dan berinsersi pada cutisserta cartilage alae nasi. Aksinya ditunjukkan sesuai dengan namanya.

18

Gambar 3.9 Otot-otot dahi dan wajah permukaan anterior 3.4.4 Otot Auricular Pada telinga luar terdapat beberapa otot, antara lain: a. Sejumlah otot intrinsik yang kecil, yang melekat pada bagian rangka cartilago b. Tiga otot ekstrinsik, m. auricularis anterior, superior, dan posterior. Otot anterior dan superior keluar dari aponeurosis epicranial dan dari fascia temporalis yang terletak di atas m. temporalis, sedangkan otot posterior keluar dari permukaan luar proc. 19

mastoideus di atas daerah insersi sternomastoideus. M. auricularis berinsersi pada cartilage auricularis. Pada manusia cartilage ini rudimenter dan biasanya tidak mempunyai fungsi, dipersarafi oleh cabang-cabang n. cranialis VII (facialis), sehingga beberapa individu dapat menggerakkan telinganya secara sadar.

Gambar 3.10 M. Occipitalis dan m. Cervicalis kanan permukaan posterior 3.4.5 Kulit Kepala dan Ototnya Kulit kepala dari luar ke dalam terdiri dari: a. Cutis b. Fascia superficialis c. Aponeurosis epicranial (lembaran tipis jaringan ikat padat) 20

d. Lapisan jaringan ikat longgar e. Pericranium yang menutupi permukaan luar cranium Cutis melekat erat pada aponeurosis epicranial di bawahnya melalui fascia superficialis yang padat dan mengandung folikel rambut, daerah dimana berjalan pembuluh darah besar dan saraf kulit kepala. Aponeurosis epicranial umumnya berhubungan dengan bagian depan venter frontalis mm. occipitofrontalis dan di bagian belakang dengan venter occipitalis mm. occipitofrontalis. Pada bagian samping tengkorak, aponeurosis bergabung dengan fascia temporalis di bawahnya. Venter frontalis mempunyai perlekatan yang terbatas pada tulang di radix nasi (m. procerus) dan di lateral pada bagian anterior linea temporalis superior. Serabut intermediate melekat pada cutis palpebra dan dahi. Venter occipitalis melekat pada bagian belakang tengkorak ke linea nuchae superior os. Occipitalis. Venter frontalis dan occipitalis bekerja sama untuk menggerakkan kulit kepala, tetapi derajat kerjanya bervariasi pada individu satu ke individu lainnya. 3.5 Otot Pengunyahan Otot-otot yang digunakan pada pengunyahan dapat dibagi menjadi dua kelompok: 3.5.1 Otot pengunyahan primer
1. m. Masseter (N. Mandibularis)

Origo Insertio Fungsi

: Arcus Zygomaticus pars Infero Profunda : Tuberositas Masseterica : Menutup rahang

21

Gambar 3.11 Perlekatan m.Masseter

2. m. Temporalis (N. Mandibularis)

Origo Insertio Fungsi

: fossa Temporalis : Procc. Coronoideus Mandibulae : Menutup rahang dan retrusi mandibula

Gambar 3.12 Perlekatan m. Temporalis

22

3. m. Pterygodeus Medius (N. Mandibularis)

Origo Insertio Fungsi

: Facies

Medialis

Lamina

Lateralis

Procc.

Pterygodeus Os. Sphenoidale : Tuberositas Pterygodeus Mandibulae : Menutup rahang

4. m. Pterygodeus Lateralis (N. Mandibularis)

Origo Insertio Fungsi

: Facies

Lateralis

Lamina

Lateralis

Procc.

Pterygodeus Os. Sphenoidale : Fovea Pterygodea Procc. Condylaris Mandibulae : Menutup rahang dan Retrusi Mandibulae

Gambar 3.13 Perlekatan m. Pterygoideus Medialis dan m. Pterygoideus Lateralis 5. m. Digastricus Origo : Venter posterior (Incisura mastoidea ossis temporalis, tendo- antara pada 23

Cornu minus ossis hyoidei) disarafi oleh N. Mandibularis Insertio Fungsi : Venter anterior (Fossa digastrica mandibulae) disarafi oleh N. Facialis : Menurunkan rahang bawah, memfiksasi tulang lidah. 3.5.2 Otot pengunyahan tambahan
1. m. Buccinator (N. facialis)

Origo Insertio Fungsi

: Raphe pterygomandibulae : Angulus oris : Meningkatkan tekanan dalam rongga mulut pada saat meniup dan mengunyah

Gambar 3.14 Perlekatan m. Buccinator

2. m. Mylohyoideus (N. Trigeminus)

24

Origo Insertio Fungsi

: Linea Mylohyoidea Mandibulae : Os. Hyoid : Mengangkat dasar mulut dan lidah pada

saat menelan, menurunkan rahang bawah

Gambar 3.15 Perlekatan m. Mylohyoideus 3. m. Geniohyoid (N. Hypoglossus) Origo Insertio Fungsi : Bertendo pendek dari spina mentalis mandibulae : Permukaan depan Corpus ossis hyoidei : Memfiksasi tulang lidah, munurunkan rahang

4. m. Stylohyoideus (N. Facialis) Origo Insertio Fungsi 3.6 : Procc. Styloideus ossis temporalis : Tepi samping Corpus ossis hyoidei : Memfiksasi tulang lidah

Nervus yang mensarafi wajah

25

3.6.1 Nervus Trigeminus (V) N. trigeminus keluar dari otak di sisi spons melalui radiks motoris dan sensoris. Radiks sensoris ini membawa ganglion trigeminalis yang terdiri dari badan sel akson sensoris dan terletak pada lekukan os. temporal petrosa. Radiks ini kemudian terbagi menjadi 3 cabang nervus, yaitu : a. N. oftalmikus

Gambar 3.16 N. Opthalmicus Perjalanan dan Percabangan N. oftalmikus ( Nervus V / 1) Melintasi sinus kavernosus dan memasuki orbita melalui fisura orbitalis superior di mana terjadi percabangan menjadi : 1) N. frontalis N. frontalis terletak tepat di bawah atap orbita dan terbagi menjadi n. supraorbitalis dan n. supratroklearis, yang keluar dari orbita serta mempersarafi kulit kepala bagian depan. 2) N. lakrimalis N. lakrimalis terletakdi sebelah lateral dan mempersarafi kulit kelopak mata serta wajah. Selain itu, saraf ini jua membawa serabut parasimpatis sekremotoris dari ganglion sfenopalatinum menuju glandula lakrimalis.

3) N. nasosiliaris

26

N. nasosiliaris menyilang n. optikus dan berjalan sepanjang dinding medial orbita untuk keluar di wajah sebagai n.infratroklearis. Saraf ini memberi cabang n. etmodalis menuju sinus etmoidalis dan n. siliaris longus menuju mata yang membawa serabut sensoris dari kornea. b. N. maksilaris

Gambar 3.17 N. Maxillaris (Nervus V / 2) Meninggalkan rongga tengkorak melalui foramen rotundum dan memasuki fosa pterigopalatinus. Terdapat ganglion sfenopalatinum yang melekat dan membawa serabut parasimpatis menuju glandula lakrimalis melalui hubungan dengan n. lakrimalis. Cabang-cabang n. lakrimalis adalah n. palatina mayor dan minor menuju palatum durum dan molle, n. sfenopalatina menuju kavum nasi dan melalui septum nasi, menuju fosa insisivus untuk mempersarafi palatum durum. N. dental posterior superior memasuki bagian belakang maksila dan mempersarafi gigi. N. maksilaris meninggalkan fosa sfenopalatina melalui fisura orbtalis inferior, berjalan ke dasar orbitalis di mana terbentuk cabang n. dental media dan anterior superior, dan menuju wajah melalui foramen infraorbitalis sebagai n. infraorbitalis. c. N. mandibularis

27

Gambar 3.18 N. mandibularis (Nervus V / 3) N. mandibularis meninggalkan ruangan tengkorak melalui foramen ovale dan langsung terbagi menjadi beberapa cabang, yaitu : 1) N. alveolaris inferior N. alveolaris inferior ini masuk ke foramen mandibularis untuk mensarafi gigi sebelum memasuki wajah sebagai N. mentalis. Saraf ini memiliki satu cabang motoris yaitu N. milohioideus, yang mempersarafi M. milohioideus. 2) N. lingualis N. lingualis terletak dekat mandibula, tepat di belakang molar ketiga dan berjalan ke depan untuk mempersarafi lidah. 3) N. bukalis N. bukalis ini membawa serabut sensoris dari wajah. 4) N. aurikulotemporalis Saraf ini membawa serabut sensoris menuju sisi kulit kepala. 5) N. temporalis profunda N. temporalis profunda berfungsi untuk mempersarafi M. temporalis.

3.6.2 Nervus Facialis (VII)

28

Keluar dari otak dekat serebelum dan berjalan ke lateral menuju meatus auditorius interna. Mencapai dinding medial telinga tengah dan berbalik kemudian beralan ke bawah untuk keluar dari tengkorak melalui foramen stilomastoideus. Kemudian melintasi glandua parotis, di mana saraf ini terbagi menjadi 5 cabang (tempralis, zigomatikus, bukalis, mandibularis marginalis, dan servikalis) yang didistribusikan ke otot-otot ekspresi wajah, m.platisma dan bagian posterior dari m. digastrikus. Di telinga tengah terbentuk cabang petrosus mayor yang membawa serabut parasimpatis menuju ganglion sfenopalatina kemudian menuju glandula lakrimalis. Di telinga tengah juga muncul korda timpani yang bergabung dengan n. lingualis dan berjalan bersamanya. 3.7 Pembuluh Darah pada Wajah 3.7.1 Arteri Arteri utama yang memperdarahi struktur luar wajah adalah arteri facialis, cabang dari ateri carotis externa, yang keluar pada trigonum carotis. Setelah mengeluarkan percabangan ke beberapa struktur bagian dalam pada leher dan glandula submandibularis, arteri berjalan melewati tepi bawah mandibula, di depan m. masseter untuk masuk ke wajah. Pada wajah, arteri facialis berjalan ke atas dank e depan, ke samping hidung, terletak kira-kira setengah inci dari sudut mulut. Arteri berjalan berkelokkelok di antara otot wajah. Sepanjang perjalanannya, arteri berganti-ganti melintasi mandibula, m. buccinator, maxilla, dan m. levator anguli oris, jauh ke dalam platysma, m. risorius, zygomaticus dan levator labii superioris. Bagian terminalnya kadang-kadang disebut juga sebagai arteri angularis, yang berjalan di dalam substansi muscullus levator labii superioris alaque nasi dan berakhir dengan anastomosis terhadap cabang arteri opthalmica pada sudut medial mata. Sepanjang perjalanannya, arteri facialis mengeluarkan beberapa cabang kecil yang berjalan ke belakang pipi, dan cabang besar yang berjalan ke depan bibir. Arteri yang terakhir ini, yaitu arteri labialis inferior

29

dan superior, terletak jauh di dalam tiap bibir di antara musculus orbicularis oris dan membrane mukosa. Sering kali arteri fascialis mengeluarkan cabang nasalis lateralis untuk memperdarahi bagian samping hidung. Arteri temporalis superficialis adalah salah satu cabang terminal dari arteri carotis externa. Arteri ini masuk ke glandula parotidea dan keluar dari glandula pada tepi atasnya bersama dengan nervus auriculotemporalis. Setelah keluar dari glandula, arteri akan berjalan melintasi arcus zygomaticus di depan auricular dimana denyutannya dapat diraba, dan berlanjut ke atas pada fascia temporalis untuk memperdarahi kulit kepala melalui arteri temporalis media dan ramus frontalis. Dengan masih tetap berada di dalam glandula parotidea, arteri temporalis superficialis mengeluarkan arteri transversa facialis. Arteri ini berjalan ke depan menuju bagian atas pipi antara arcus zygomaticus di bagian atas dan ductus parotideus di bagian bawah dan diikuti dengan rami zygomatici dari nervus facialis. (Ductus parotideus terletak satu jari di bawah arcus zygomaticus). Sejumlah arteri kecil kelihatan pada wajah disertai dengan cabang terminal nervus trigeminus. Arteri ini beranastomosis dengan cabang arteri facialis dan arteri transversa facialis pada jaringan yang menutupi rangka wajah, yaitu: a. Arteri lacrimalis, supraorbitalis, supratrochlearis, dan infratrochlearis di sekitar tepi orbita. Arteri-arteri ini adalah cabang dari arteri ophthalmica. b. Arteri infraorbitalis, cabang arteri maxillaris. c. Arteri bbucalis dan mentalis, cabang arteri maxillaries dan arteri alveolaris inferior.

30

Gambar 3.19 Arteri superficialis kepala

31

Gambar 3.20 Arteri profunda wajah 3.7.2 Vena Vena facialis keluar pada sudut medial mata melalui penggabungan vena supraorbitalis dan supratrochlearis dan sebuah cabang yang berhubungan dengan vena ophthalmica di dalam orbita (penting pada penyebaran infeksi). Vena berjalan ke bawah pada angulus antara hidung dan pipi dan kemudian ke bawah dan ke belakang melintasi otot wajah, terletak di belakang arteri facialis. Sepanjang perjalanannya, vena facialis menerima vena dari samping hidung dan bibir dan berhubungan dengan vena mentalis dan infraorbitalis pada wajah dengan plexus pterygoideus sampai ke ramus mandibulae. Hubungan ini terjadi melalui vena facialis profunda yang berjalan bersama nervus buccalis cabang nervus mandibula. Plexus pterygoideus sendiri berhubungan dengan sinus cavernosus melalui vena emissaria. Setelah melintasi tepi bawah mandibula, venafacialis

32

bergabung pada leher dengan cabang anterior vena retromandiibularis untuk membentuk vena facialis communis. Vena ini bergabung dengan vena jugularis interna pada tepi anterior musculus sternocleidomastoideus di bawah angulus mandibulae. Vv. Temporales superficiales berjalan bersama dengan arteri temporalis superficialis dan mendrainase kulit kepala, auricular, meatus acusticus externus dan bagian posterior wajah. Tepat di atas arcus zygomaticus vena ini bertemu dengan vena temporalis media mendrainase musculus temporalis dan kemudian, tepat di bawah arcus zygomaticus, vena transversa facialis berjalan dari sisi wajah. Vena masuk ke permukaan atas glandula parotidea, daerah dimana vena akan bergabung dengan vv. Maxillares, mendrainase plexus pterygoideus, untuk membentuk vena retromandibularis. Vena ini berjalan melalui glandula dan kemudian terbagi menjadi dua bagian, antara lain: a. Cabang anterior, berjalan ke bawah dan ke depan untuk menembus capsula facialis dari glandula parotidea. Di sini cabang anterior bergabung dengan vena facialis untuk membentuk vena facialis communis yang masuk ke vena jugularis interna. b. Cabang posterior, berjalan ke belakang, menembus fascia yang membungkus glandula parotidea dan bertemu pada permukaan musculus sternocleidomastoideus dengan vena auricularis posterior yang mendrainase kulit kepala di belakang telinga. Penggabungan vena-vena ini akan membentuk vena jugularis externa, berjalan turun pada bagian samping leher untuk bergabung dengan vena subclavia di atas clavicula.

33

Gambar 3.21 Vena superficialis kepala

34

Gambar 3.22 Vena profunda wajah 3.8 Mekanisme Mastikasi Pergerakan yg terkontrol dari mandibula dipergunakan dalam mengigit, mengunyah, dan menelan makanan dan cairan, serta dalam berbicara. Aktivitas yang terintegrasi dari otot rahang dalam merespon aktivitas dari neuron eferen pada saraf motorik di pergerakan mandibular yang mengontrol hubungan antara gigi rahang atas dan bawah. Pergerakan rahang adalah suatu pergerakan yang terintegrasi dari lidah dan otot lain yang mengontrol area perioral, faring, dan laring. Pergerakan otot rahang, terhubung pada midline. Pengontrolan otot rahang bukan secara resiprokal seperti pergerakan limb, tapi terorganisir secara bilateral.

35

Jadi, dapat disimpulkan bahwa pembukaan dan penutupan rahang selama penguyahan yang secara relatif merupakan pergerakan sederhana dengan pengaturan pada limb sebagai penggerak. Bagaimanapun, pergerakan dalam mastikasi adalah suatu yang kompleks dan tidak hanya berupa mekanisme pergerakan menggerinda simple yang mana merupakan pengurangan ukuran makanan. Selama mastikasi, makanan dikurangi ukurannya dan dicampur dengan saliva sebagai tahap awal dari proses digesti. 3.8.1 Membuka mulut Seperti sudah diperkirakan, gerak membuka maksimal umumnya lebih kecil daripada kekuatan gigitan maksimal (menutup). Muskulus pterygoideus lateralis berfungsi menarik prosessus kondiloideus ke depan menuju eminensia artikularis. Pada saat bersamaan, serabut posterior muskulus temporalis harus relaks dan keadaan ini akan diikuti dengan relaksasi muskulus masseter, serabut anterior muskulus temporalis dan muskulus pterygoideus medialis yang berlangsung cepat dan lancar. Keadaan ini akan memungkinkan mandibula berotasi di sekitar sumbu horizontal, sehingga prosessus kondilus akan bergerak ke depan sedangkan angulus mandibula bergerak ke belakang. Dagu akan terdepresi, keadaan ini berlangsung dengan dibantu gerak membuka yang kuat dari muskulus digastricus, muskulus geniohyoideus dan muskulus mylohyoideus yang berkontraksi terhadap os hyoideum yang relatif stabil, ditahan pada tempatnya oleh muskulus infrahyoidei. Sumbu tempat berotasinya (Pedersen, 1996). 3.8.2 Menutup mulut Penggerak utama adalah muskulus masseter, muskulus temporalis, dan muskulus pterygoideus medialis. Rahang dapat menutup pada berbagai posisi, dari menutup pada posisi protrusi penuh sampai menutup pada keadaan prosesus kondiloideus berada pada posisi paling posterior dalam fosa glenoidalis. Gerak menutup pada posisi protrusi memerlukan kontraksi muskulus pterygoideus lateralis, yang dibantu oleh muskulus pterygoideus

36

medialis. Caput mandibula akan tetap pada posisi ke depan pada eminensia artikularis. Pada gerak menutup retrusi, serabut posterior muskulus temporalis akan bekerja bersama dengan muskulus masseter untuk mengembalikan prosesus kondiloideus ke dalam fosa glenoidalis, sehingga gigi geligi dapat saling berkontak pada oklusi normal (Pedersen, 1996). Pada gerak menutup cavum oris, kekuatan yang dikeluarkan otot pengunyahan akan diteruskan terutama melalui gigi geligi ke rangka wajah bagian atas. Muskulus pterygoideus lateralis dan serabut posterior muskulus temporalis cenderung menghilangkan tekanan dari caput mandibula pada saat otot-otot ini berkontraksi, yaitu dengan sedikit mendepresi caput selama gigi geligi menggeretak. Keadaan ini berhubungan dengan fakta bahwa sumbu rotasi mandibula akan melintas di sekitar ramus, di daerah manapun di dekat orifisum canalis mandibular. Walaupun demikian masih diperdebatkan tentang apakah articulatio temporomandibula merupakan sendi yang tahan terhadap stres atau tidak. Hasil-hasil penelitian mutakhir dengan menggunakan model fotoelastik dan dengan cahaya polarisasi pada berbagai kondisi beban menunjukkan bahwa artikulasio ini langsung berperan dalam mekanisme stress (Pedersen, 1996). 3.8.3 Mengunyah Seluruh otot rahang bekerja bersamaan menutup mulut dengan kekuatan di gigi incidor sebesar 55 pounds dan gigi molar sebesar 200 pounds. Gigi dirancang untuk mengunyah, gigi anterior (incisors) berperan untuk memotong dan gigi posterior ( molar) berperan untuk menggiling makanan. Sebagian besar otot mastikasi diinervasi oleh cabang nerevus cranial ke lima dan proses pengunyahan dikontrol saraf di batang otak. Stimulasi dari area spesifik retikular di batang otak pusat rasa akan menyebabkan pergerakan pengunyahan secara ritmik, juga stimulasi area di hipotalamus, amyglada dan di korteks cerebral dekat dengan area dengan area sensori untuk pengecapan dan penciuman dapat menyebabkan pengunyahan.

37

Kebanyakan proses mengunyah dikarenakan oleh refleks mengunyah, yang dapat dijelaskan sebagai berikut : 1. kehadiran bolus dari makanan di mulut pertama kali menginsiasi refleks penghambat dari otot mastikasi yang membuat rahang bawah turun. 2. 3. penurunan rahang ini selanjutnya menginisiasi reflaks melonggarkan otot rahang memimpin untuk mengembalikan kontraksi. secara otomatis mengangkat rahang untuk menutup gigi, tetapi juga menekan bolus lagi, melawan lining mulut, yang menghambat otot rahang sekali lagi, membuat rahang turun dan mengganjal (rebound) di lain waktu. Hal ini berulang terus menerus. 4. pengunyahan merupakan hal yang penting untuk mencerna semua makanan, khususnya untuk kebanyakan buah dan sayuran berserat karena mereka memiliki membrane selulosa yang tidak tercerna di sekeliling porsi nutrisi mereka yang harus dihancurkan sebelum makanan dapat dicerna. Pengunyahan juga membantu proses pencernaan makanan dengan alasan sebagai berikut: Enzim pencernaan bekerja hanya di permukaan partikel makanan, bergantung pada area permukaan sehingga tingkat pencernaan

keseluruhan yang dibongkar oleh sekresi pencernaan. Penghalusan makanan dalam konsistensi yang baik mencegah penolakan dari gastrointestinal tract dan meningkatkan kemudahan untuk mengosongkan makanan dari lambung ke usus kecil, kemudian berturutturut ke dalam semua segmen usus. 3.8.4 Menelan Proses menelan merupakan suatu proses yang kompleks, yang memerlukan setiap organ yang berperan harus bekerja secara terintegrasi dan berkesinambungan. Dalam proses menelan ini diperlukan kerjasama 38

yang baik dari 6 syaraf cranial, 4 syaraf servikal dan lebih dari 30 pasang otot menelan. Pada proses menelan terjadi pemindahan bolus makanan dari rongga mulut ke dalam lambung. Secara klinis terjadinya gangguan pada deglutasi disebut disfagia yaitu terjadi kegagalan memindahkan bolus makanan dari rongga mulut sampai ke lambung. Proses menelan dapat dibagi menjadi 3 fase yaitu fase oral, fase faringeal dan fase esophageal. Fase Oral, pada fase oral ini akan terjadi proses pembentukan bolus makanan yang dilaksanakan oleh gigi geligi, lidah, palatum mole, otot-otot pipi dan saliva untuk menggiling dan membentuk bolus dengan konsistensi dan ukuran yang siap untuk ditelan. Proses ini berlangsung secara disadari. Proses ini bertahan kira-kira 0.5 detik Tabel 3.1 Peranan saraf kranial pada pembentukan bolus fase oral. ORGAN Mandibula AFFEREN (sensorik) n. V.2 (maksilaris) EFFEREN (motorik) N.V : m. Temporalis, m. maseter, m. pterigoid Bibir n. V.2 (maksilaris) n. VII : m.orbikularis oris, m. zigomatikum, m.levator labius oris, m.depresor labius oris, m. levator anguli oris, m. depressor anguli oris Mulut & pipi n.V.2 (maksilaris) n.VII: m. mentalis, m. risorius, m.businator Lidah n.V.3 (lingualis) n.XII : m. hioglosus, m.

mioglosus

39

Pada fase oral ini perpindahan bolus dari rongga mulut ke faring segera terjadi, setelah otot-otot bibir dan pipi berkontraksi meletekkan bolus diatas lidah. Otot intrinsik lidah berkontraksi menyebabkan lidah terangkat mulai dari bagian anterior ke posterior. Bagian anterior lidah menekan palatum durum sehingga bolus terdorong ke faring. Bolus menyentuh bagian arkus faring anterior, uvula dan dinding posterior faring sehingga menimbulkan refleks faring. Arkus faring terangkat ke atas akibat kontraksi m. palato faringeus (n. IX, n.X dan n.XII) Tabel 3.2 Peranan saraf kranial fase oral ORGAN Bibir AFFEREN (sensorik) n. V.2 (mandibularis), n.V.3 (lingualis) labius EFFEREN (motorik) n. VII : m.orbikularis oris, m.levator oris, m. depressor labius, m.mentalis Mulut & pipi n. V.2 (mandibularis) n.VII: m.zigomatikus,levator anguli oris, m.depressor m.businator Lidah Uvula n.V.3 (lingualis) n.V.2 (mandibularis) n.IX,X,XI : m.palatoglosus n.IX,X,XI: m.uvulae,m.palatofaring anguli oris, m.risorius.

Jadi pada fase oral ini secara garis besar bekerja saraf karanial n.V2 dan nV.3 sebagai serabut afferen (sensorik) dan n.V, nVII, n.IX, n.X, n.XI, n.XII sebagai serabut efferen (motorik). Fase Faringeal, fase ini dimulai ketika bolus makanan menyentuh arkus faring anterior (arkus palatoglosus) dan refleks menelan segera timbul. Pada fase faringeal ini terjadi : 1. m. Tensor veli palatini (n.V) dan m. Levator veli palatini (n.IX, n.X dan n.XI) berkontraksi menyebabkan palatum mole terangkat, kemudian

40

uvula tertarik keatas dan ke posterior sehingga menutup daerah nasofaring. 2. m.genioglosus (n.XII, servikal 1), m ariepiglotika (n.IX,nX) m.krikoaritenoid lateralis (n.IX,n.X) berkontraksi menyebabkan aduksi pita suara sehingga laring tertutup. 3. Laring dan tulang hioid terangkat keatas ke arah dasar lidah karena kontraksi m.stilohioid, (n.VII), m. Geniohioid, m.tirohioid (n.XII dan n.servikal I). 4. Kontraksi m.konstriktor faring superior (n.IX, n.X, n.XI), m. Konstriktor faring inermedius (n.IX, n.X, n.XI) dan m.konstriktor faring inferior (n.X, n.XI) menyebabkan faring tertekan kebawah yang diikuti oleh relaksasi m. Kriko faring (n.X) 5. Pergerakan laring ke atas dan ke depan, relaksasi dari introitus esofagus dan dorongan otot-otot faring ke inferior menyebabkan bolus makanan turun ke bawah dan masuk ke dalam servikal esofagus. Proses ini hanya berlangsung sekitar satu detik untuk menelan cairan dan lebih lama bila menelan makanan padat. Tabel 3.3 Peranan saraf kranial pada fase faringeal Organ Lidah Afferen n.V.3 Efferen n.V :m.milohyoid, m.digastrikus n.VII : m.stilohyoid n.XII,nC1 :m.geniohyoid, m.tirohyoid n.XII :m.stiloglosus Palatum n.V.2, n.V.3 n.IX, n.X, n.XI :m.levator veli palatini n.V :m.tensor veli palatini n.Laringeus Hyoid superior internus (n.X) cab n.V : m.milohyoid, m. Digastrikus n.VII : m. Stilohioid n.XII, n.C.1 :m.geniohioid, m.tirohioid

41

Nasofaring Faring

n.X n.X

n.IX, n.X, n.XI : n.salfingofaringeus n.IX, n.X, n.XI : m. Palatofaring, m.konstriktor faring sup, m.konstriktor ffaring med. n.X,n.XI : m.konstriktor faring inf.

Laring Esofagus

n.rekuren (n.X) n.X

n.IX :m.stilofaring n.X : m.krikofaring

Pada fase faringeal ini saraf yang bekerja saraf karanial n.V.2, n.V.3 dan n.X sebagai serabut afferen dan n.V, n.VII, n.IX, n.X, n.XI dan n.XII sebagai serabut efferen. Bolus dengan viskositas yang tinggi akan memperlambat fase faringeal, meningkatkan waktu gelombang peristaltik dan memperpanjang waktu pembukaan sfingter esofagus bagian atas. Bertambahnya volume bolus menyebabkan lebih cepatnya waktu pergerakan pangkal lidah, pergerakan palatum mole dan pergerakan laring serta pembukaan sfingter esofagus bagian atas. Waktu Pharyngeal transit juga bertambah sesuai dengan umur. Kecepatan gelombang peristaltik faring rata-rata 12 cm/detik. Mc.Connel dalam penelitiannya melihat adanya 2 sistem pompa yang bekerja yaitu : 1. Oropharyngeal propulsion pomp (OOP) adalah tekanan yang ditimbulkan tenaga lidah 2/3 depan yang mendorong bolus ke orofaring yang disertai tenaga kontraksi dari m.konstriktor faring.
2. Hypopharyngeal suction pomp (HSP) adalah merupakan tekanan negatif

akibat terangkatnya laring ke atas menjauhi dinding posterior faring, sehingga bolus terisap ke arah sfingter esofagus bagian atas. Sfingter

42

esofagus bagian atas dibentuk oleh m.konstriktor faring inferior, m.krikofaring dan serabut otot longitudinal esofagus bagian superior. Fase Esofageal, pada fase esofageal proses menelan berlangsung tanpa disadari. Bolus makanan turun lebih lambat dari fase faringeal yaitu 34 cm/ detik. Fase ini terdiri dari beberapa tahapan, antara lain : 1. Dimulai dengan terjadinya relaksasi m.kriko faring. Gelombang peristaltik primer terjadi akibat kontraksi otot longitudinal dan otot sirkuler dinding esofagus bagian proksimal. Gelombang peristaltik pertama ini akan diikuti oleh gelombang peristaltik kedua yang merupakan respons akibat regangan dinding esofagus. 2. Gerakan peristaltik tengah esofagus dipengaruhi oleh serabut saraf pleksus mienterikus yang terletak diantara otot longitudinal dan otot sirkuler dinding esofagus dan gelombang ini bergerak seterusnya secara teratur menuju ke distal esofagus. Cairan biasanya turun akibat gaya berat dan makanan padat turun karena gerak peristaltik dan berlangsung selama 8-20 detik. Esophagal transit time bertambah pada lansia akibat dari berkurangnya tonus otot-otot rongga mulut untuk merangsang gelombang peristaltik primer. Proses menelan diatur oleh sistem saraf yang dibagi dalam 3 tahap, antara lain : 1. 2. Tahap afferen/sensoris dimana begitu ada makanan masuk ke Perintah diterima oleh pusat penelanan di Medula oblongata/batang dalam orofaring langsung akan berespons dan menyampaikan perintah. otak (kedua sisi) pada trunkus solitarius di bag. Dorsal (berfungsi utuk mengatur fungsi motorik proses menelan) dan nukleus ambigius yg berfungsi mengatur distribusi impuls motorik ke motor neuron otot yg berhubungan dgn proses menelan. 3. Tahap efferen/motorik yang menjalankan perintah

3.8.5 Berbicara

43

Percakapan digunakan untuk berkomunikasi antar individu Untuk menyempurnakan proses percakapan ini, diperlukan aktivitas otot. Bagian penting dalam percakapan dan bahasa adalah cerebral cortex yang berkembang sejak lahir dan memperlihatkan perbedaan pada orang dewasa. Perbedaan ini memperlihatkan bahwa pengalaman phonetic bukan hal yang perlu untuk perkembangan area pusat saraf dalam sistem percakapan. Otot-otot yang mengkomando organ bicara diatur oleh motor nuclei di otak, dengan produksi suara diatur oleh control pusat di bagian rostral otak. Proses bicara diawali oleh sifat energi dalam aliran dari udara. Pada bicara yang normal, aparatus pernapasan selama ekshalasi menyediakan aliran berkesinambungan dari udara dengan volume yang cukup dan tekanan (di bawah kontrol volunteer adekuat) untuk phonasi. Aliran dari udara dimodifikasi dalam fungsinya dari paru-paru oleh fasial dan struktur oral dan memberikan peningkatan terhadap simbol suara yang dikenal sebagai bicara. Struktur fungsional organ pengucapan, antara lain: Laring merupakan penghubung antara faring dan trakea, didisain untuk memproduksi suara (fonasi). Laring ini terdiri dari 9 kartilago, 3 kartilago yang berpasangan dan 3 yang tidak berpasangan. Organ ini terletak pada midline didepan cervikal vertebra ke 3 sampai c 6. Organ ini dibagi ke dalam 3 regio: * * * Vestibule Ventricle Infraglotitic

Vocal fold (true cord) dan vestibular fold (false cord) terletak pada regio ventricle. Didalam faring ini terdapat pita suara yang dapat menghasilkan gelombang suara yang nantinya akan di modifikasi oleh resonator dan articulator yang kemudian dihasilkan suara yang seperti kita ucapkan sehari-hari. Pergerakan pita suara (abduksi, adduksi dan tension) dipengaruhi oleh otot-otot yang terdapat disekitar laring, dimana fungsi otototot tersebut adalah:

44

M. Cricothyroideu M. Tyroarytenoideus (vocalis) M. Cricoarytenoideus lateralis M. Cricoarytenoideus posterior M. Arytenoideus transversus

: : : : :

menegangkan pita suara relaksasi pita suara adduksi pita suara abduksi pita suara menutup bagian posterior rima glotidis

Vocal tract pada manusia merupakan acoustic tube dari cross section dengan panjang sekitar 17 cm dari vocal fold hingga bibir. Area cross section ini bervariasi dari 0-20 cm2 dengan penempatan bibir, rahang, lidah, dan velum(soft palate). Perangkap (trap-door action) yang dibuat sepasang velum pada vocal tract membuat secondary cavity yang berpartisipasi dalam speech production- nasal tract. Nasal cavity memiliki panjang sekitar 12 cm dan luas 60 cm3. Untuk bunyi suara, sumber rangsang adalah velocity volume dari udara yang melewati vocal cords. Vocal tract bertindak pada sumber ini sebagai filter dengan frekuensi yang diinginkan, berkorespondensi dengan resonansi akustik dari vocal tract. Voiced Sounds (Suara),contohnya huruf vokal (a,i,u,e,o), diproduksi dengan meningkatkan tekanan udara di paru-paru dan menekan udara untuk bergerak ke glottis (lubang antara vocal cords), sehingga vocal cords bergetar. Getaran tersebut mengganggu aliran udara dan menyebabkan getaran broad spectrum quasi-periodic yang berada di vocal tract. Ligament yang bergetar dari vocal cords memiliki panjang 18 mm dan glottal yang secara khusus bervariasi dalam area dari 0-20 mm2. Otot laryngeal yang mengatur vocal folds dibagi menjadi tensors, abductors, dan adductors. Naik dan turunnya pitch dari suara dikontrol oleh aksi dari tensor crico-thyroid dan otot vocalis. Variasi dalam tekanan subglottal juga penting untuk mengatur derajat getaran laryngeal. Ketika suara dasar dihasilkan oleh vocal tract, suara tersebut dimodifikasi untuk menghasilkan suara yang jelas dengan proses resonansi

45

dan artikulasi dengan kegunaan sifat-sifat resonant dari vocal tract, bunyi suara dasar disaring. Kualitas akhir dari suara tergantung dari ukuran dan bentuk berbagai cavitas yang berhubungan dengan mulut dan hidung. Bentuk dari beberapa cavitas ini bisa diubah oleh berbagai macam aktivitas bagian yang dapat bergerak dari pharynx dan cavitas oral. Cavitas yang berhubungan dengan dengan hidung adalah cavitas nasal, sinus, dan nasopharynx. Nasopharynx dengan cepat berubah-ubah dan variasi ini dihasilkan oleh kontraksi otot-otot pharyngeal dan gerakan dari palatum lunak. Cavitas yang berhubungan dengan mulut adalah cavitas oral dan oropharynx. Kedua cavitas ini bisa diubah-ubah oleh kontraksi dari otototot. Semua cavitas ini mengambil dan memperkuat suara fundamental yang dihasilkan oleh getaran dari vocal cords. Fungsi ini dikenal dengan sebutan resonansi. Pergerakan dari palatum lunak, laring, dan pharynx membuat manusia dapat mencapai keseimbangan yang baik antara resonansi oral dan nasal yang akhirnya menjadi karakteristik dari suara tiap-tiap individu. Artikulasi adalah proses penghasilan suara dalam berbicara oleh pergerakan bibir, mandibula, lidah, dan mekanisme palatopharyngeal dalam kordinasi dengan respirasi dan phonasi Fungsi dari mekanisme pengucapan adalah untuk mengubah bentuk dari tonsil laryngeal dan untuk membuat suara dalam rongga mulut. Suara yang penting terbentuk adalah pengucapan konsonan, yang ditekankan sebagai iringan suara oleh gesekan bunyi. Konsonan dibentuk dari gelombang udara yang berkontak dari arah yang berlawanan. Misalnya pada kontak antara dua bibir saat pengucapan huruf p dan b. Contoh lainnya juga pada lidah yang menyentuh gigi dan palatum saat pengucapan huruf t dan d. Tanpa kemampuan (kapasitas) pengucapan, suara yang dihasilkan hanya berupa faktor kekuatan, volume, dan kekuatan, seperti suara yang hanya dihasilkan oleh huruf vocal. Hal ini terbukti secara klinis ketika kemampuan berbicara seseorang hilang pada penderita paralytic stroke.

46

Kemampuan berbicaranya hanya seperti pengucapan huruf vocal saja dengan sedikit konsonan. Disamping dan plosive sounds. Fricative sounds dicontohkan oleh konsonan s,sh, f, dan th, yang dihasilkan ketika traktus vokal setengah tertutup pada beberapa titik dan udara tertekan melewati konstriksi pada kecepatan yang cukup tinggi untuk menghasilkan turbulensi. Konsonan fricative membutuhkan sangat sedikit penyesuaian pada artikulator, dan sering terdengar tidak sempurna pada kasus maloklusi atau penggunaan denture. Plosive sounds, konsonan p, t, dan k, diproduksi ketika traktus vokal tertutup seluruhnya ( biasanya dengan bibir atau lidah), membiarkan tekanan udara meningkat saat menutup, dan kemudian membuka dengan tiba-tiba. Untuk beberapa suara, seperti fricative consonant v dan z yang terdengar, adanya kombinasi dari dua sumber suara. Pembentukan pada pergerakan untuk kemampuan bicara berkaitan dengan fungsi kontinyu dari sensorik informasi dari reseptor otot dan mechanoreceptor cutaneous yang didistribusikan sepanjang respiratosy, laringeal, dan sistem orofacial. Laring khususnya berperan sebagai penggetar (vibrator). Elemen yang bergetar adalah pita suara. Pita suara menonjol dari dinding lateral laring ke arah tengah dari glotis. pita suara ini diregangkan dan diatur posisinya oleh beberapa otot spesifik pada laring itu sendiri. Selama pernapasan normal, pita akan terbuka lebar agar aliran udara mudah lewat. Selama fonasi, pita menutup bersama-sama sehingga aliran udara diantara mereka akan menghasilkan getaran (vibrasi). Kuatnya getaran terutama ditentukan oleh derajat peregangan pita, juga oleh bagaimana kerapatan pita satu sama lain dan oleh massa pada tepinya. memperlihatkan irisan pita suara setelah mengangkat tepi mukosanya. Tepat di sebelah dalam setiap pita terdapat ligamen elastik yang kuat dan menyuarakan suara-suara, sistem vokal dapat menghasilkan dua macam suara-suara yang tak terdengar: fricative sounds

47

disebut ligamen vokalis. Ligamen ini melekat pada anterior dari kartilago tiroid yang besar, yaitu kartilago yang menonjol dari permukaan anterior leher dan (Adams Apple). Di posterior, ligamen vokalis terlekat pada prosessus vokalis dari kedua kartilago aritenoid. Kartilago tiroid dan kartilago aritenoid ini kemudian berartikulasi pada bagian bawah dengan kartilago lain, yaitu kartilago krikoid. Pita suara dapat diregangkan oleh rotasi kartilago tiroid ke depan atau oleh rotasi posterior dari kartilago aritenoid, yang diaktivasi oleh otot-otot dari kartilago tiroid dan kartilago aritenoid menuju kartilago krikoid. Otototot yang terletak di dalam pita suara di sebelah lateral ligamen vokalis, yaitu otot tiroaritenoid, dapat mendorong kartilago aritenoid ke arah kartilago tiroid dan, oleh karena itu, melonggarkan pita suara. Pemisahan otot-otot ini juga dapat mengubah bentuk dan massa pada tepi pita suara, menajamkannya untuk menghasilkan bunyi dengan nada tinggi dan menumpulkannya untuk suara yang lebih rendah (bass). Akhirnya, masih terdapat beberapa rangkaian lain dari otot laringeal kecil yang terletak di antara kartilago aritenoid dan kartilago krikoid, yang dapat merotasikan kartilago ini ke arah dalam atau ke arah luar atau mendorong dasarnya bersama-sama atau memisahkannya, untuk menghasilkan berbagai konfigurasi pita suara. 3.9 Mekanisme Nyeri Kepala (Migrain) Gangguan temporomandibular joint dapat mengakibatkan nyeri kepala, tahapan sampai terjadinya nyeri kepala dapat diuraikan sebagai berikut: 1) Pada skenario disebutkan bahwa pasien gemar memakan tebu dari kecil. Makan pasien memiliki kebiasaan buruk mengerat gigi (bruxism) dan melakukan pengunyah cenderung pada satu sisi. Hal ini menyebabkan pemberian beban yang terus menerus pada daerah persendian dan otot otot pengunyahan berkonstraksi lebih berat dan secara terus-menerus. 2) Hal tersebut menimbulkan emosi dan ketegangan yang berlangsung lama yang dipengaruhi oleh sistem limbik otak.

48

3) Emosi dan ketegangan ini menimbulkan refleks beberapa pembuluh arteri kepala, termasuk arteri yang memasok darah ke otak. 4) Selanjutnya, akibat dari gejala tersebut, timbul suatu keadaan dimana pembuluh arteri tidak mampu mempertahankan tegangan pembuluh darah. 5) Tegangan pembuluh darah menyebabkan pembuluh itu mengembang dan berdenyut secara hebat,
6) Maka terjadi serangan yang disebabkan oleh vasokonstriksi pembuluh

darah intrakranial sehingga aliran darah otak menurun yang dimulai di bagian oksipital dan meluas ke anterior perlahan-lahan, melintasi korteks serebri dan diikuti oleh vasodilatasi pembuluh darah ekstrakranial dan menimbulkan migrain.

Gambar 3.23 Bagan urutan terjadinya nyeri kepala saat terjadi gangguan temporomandibular joint (migrain) 3.10 Mekanisme Kliking Bunyi pada sendi merupakan gejala yang paling dering terdapat pada pasien dengan gangguan TMJ. Terjadi pada satu atau kedua sendi temporomandibula saat gerakan mandibula dan pada semua tujuan dari pergerakan atau pada semua kombinasi pergerakan, seperti membuka, menutup, protrusi, retrusi atau pergeseran ke lateral. Bunyi ini terjadi karena adanya perubahan letak, bentuk dan fungsi dari komponen sendi temporomandibula. Bunyi yang dihasilkan dapat

49

bervariasi, mulai dari lemah dan hanya terasa oleh pasien hingga keras dan tajam. Bunyi ini dapat terjadi di awal, pertengahan dan akhir gerak buka dan tutup mulut. Umumnya bunyi tersebut hanya dapat didengar oleh penderita, namun pada beberaoa kasus, bunyi tersebut menjadi cukup keras sehingga dapat didengar oleh orang lain. Oulette adalah orang yang pertama kali mengkategrikan bunyi TMJ dengan cara yang obyektif. Signifikasi diagnostik dari bunyi TMJ telah lama menjadi persoalan yang kontroversial. Diakui adanya bunyi TMJ tetapi belum ada klasifikasi bunyi TMJ yang dibuat. Pada kenyataannya, bunyi diinterpretasikan bervariasi dari satu penulis dengan penulis lainnya sehingga dibutuhkan penyelidikan lebih lanjut. Dia ingin merekan bunyi yang dikelompokka dari TMJ dan membaginya ke dalam grup-grup dalam pemeriksaan. Setiap rekaman dianalisis pada kisaran frekuensi 40 Hz hingga 4 kHz. Hal ini menghasilkan baik bunyi amplitudo total maupun frekuensi utama yang menghasilkan bunyi. Bunyi yang dianalisis yang drekam dan mengkategorikan orang yang berpartisipasi menurut kategori bunyinya. Kategori awal dari bunyi TMJ. Grup 1. Bunyi rekaman rendah dengan komponen yang sama baik pada tahap membuka maupun menutup, bersamaan dengan bunyi yang dibuat oleh gigi-gigi yang berkontak sebagai puncak tunggal atau ledakan frekuensi. Grup 2. Kombinasi dan frekuensi rendah dan tinggi. Kebanyakan kisaran frekuensi adalah pada 2kHz hingga 4,5 kHz. Grup 3. Karakteristik staccato ( jenis musik yang terputus-putus tetapi jelas) atau irregular, tiba-tiba, ledakan staccato dari energi bunyi/suara pada kisaran frekuensi tinggi dan tendah (Amplitudo rendah yang dikatakan berhubungan dengan bunyi klik menggerisik). Grup 4. Sedikit atau tidak ada bunyi yang direkam, kecuali karakteristik kontak gigi-gigi terpaku/terkunci. (Kebanyakan partisipan di dalam grup ini memiliki perawakan yang kecil dan memiliki otot yang lunak/lembut atau lemah). Mungkin klasifikasi yang paling signifikan dari bunyi TMJ adalah yang dilakukan oleh David Watt, 1980. Dia menemukan klasifikasi bunyi TMJ yang

50

memperhitungkan sifat dari bunyi, (klik atau gemerisik), kualitasnya (keras atau lunak), menutup. Klasifikasi bunyi TMJ tersebut di atas adalah sebagai berikut : 1. Klik Halus : bunyi ini dihasilkan dari pembukaan pada lebarsedang (lebih besar 1 cm) sering disebut sebagai popping click (bunyi letusan klik) oleh orang yang mengalaminya, dan seringkali juga didengar oleh individu yang tidak menderita kelainan TMJ tetapi karena inkoordinasi otot (otot yang tidak terkoordinasi). Bunyi-bunyi ini biasanya berupa ledakan pendek pada frekuensi rendah dan amplitudo rendah. 2. Gemerisik Halus : disini bunyi dihasilkan dari posisi pembukaan mulut yang lebar (lebih dari 2 cm) bunyi seperti ruas tulang saling bergeser satu sama lain. Bunyi ini ditemukan dominan pada wanita muda pada saat munculnya molar ketiga. Bunyi yang dihasilakan pada frekuensi rendah dan amplitudo rendah. Seringkali bunyi ini datang dan pergi, dan bahkan pada posisi yang berbeda dari siklus membuka menutup. 3. Klik Keras : bunyi TMJ ini yang terjadi pada bagian dekat tengah pada siklus membuka (sekitar 1 cm hingga 2 cm) dappat dijelaskan sebagai klik retakan atau bergeretak. Munculnya bunyi tersebut menunjukkan adanya kelainan spesifik pada pada permukaan sendi. Bunyi yang terdeteksi adalah tajam dan mengandung sejumlah puncak amplitudo tinggi, yang berarti bahwa permukaan TMJ mengalami abrasi. 4. Gemerisik Keras : dihasilkan pada pembukaan dekat (kurang dari 1 cm) bagian/penampang penutupan dari siklus bunyi ini menyerupai seperti melangkah di atas kerikil. Timbulnya bunyi ini menunjukkan dengan kuat adanya perubahan arthritis pada TMJ. Klasifikasi selanjutnya digunakan untuk tahap berikutnya dengan mengkategorikan tergantung dari posisi relatif terhadap gerakan mandibula (dekat/sedang/jauh), dan apakah bunyi terjadi ketika rahang membuka atau

51

bunyi menurut posisi mandibula terhadap rahang atas. Tiga posisi rahang terhadap terjadinya bunyi TMJ. Klasifikasi meenurut Posisi Mandibula 1. Klik Dekat : bunyi yang terjadi pada posisi kurang 1 cm kadang merupakan akibat arthritis. Klik ini biasanya lebih menimbulkan masalah terhadap orangnya dibandingkan dengan klik lebar yang mana keadaan ini sering merupakan tanda dari kerusakan pada permukaan artikular seperti perubahan arthritis. 2. pada 3. Klik Menengah : bunyi dengan amplitudo lembut atau rendah yang permukaan sendi atau dengan pemisahan ligamen dihaslkan antara 1 cm dan 2 cm seringkali disebabkan oleh pemisahan temporomandibular di atas kutub lateral pada kondilus. Klik Lebar : klik halus/lembut yang berada pada pembukaan rahang maksimum yang mungkin tanpa symptom. Meskipun demikian yang terjadi sebelum maksimum, lebih besar dari 2 cm, dapat merupakan akibat pada kondilus yang dijalarkan ke band anterior pada meniskus. Orang yang mengalami hal ini sering menderita dislokasi parsial pada rahang ketika siklus pembukaan. Bunyi yang dihasilkan biasanya hanya dapat didengarkan oleh orang yang mengalami masalah ini. Kliking sebagai salah satu bunyi pada sendi temporomandibula. Secara umum terdapat dua macam bunyi sendi yaitu kliking dan krepitus. Kliking meruapakan keluhan pada sendi temporomandibula yang paling sering. Kliking dapat terjadi pada setiap waktu selama gerakan membuka dan menutup dari mandibula. Bunyi kliking adalah bunyi tunggal dalam waktu yang singkat. Bunyi tersebut dapat berupa bunyi berdebuk yang perlahan, samar sampai bunyi retak yang tajam dan keras. Kliking adalah satu suara dengan durasi yang pendek. Suara ini relatif kuat terdengar dan kadang-kadang terdengar seperti satu tepukan. Kliking tunggal adalah bunyi yan terdengar saat membuka mulut, saat kondilus bergerak melalui posterior border masuk ke zona intermediat diskus. Kliking ini merupakan salah satu gejala paling awal terjadinya kelainan sendi

52

temporomandibula. Sedangkan kliking ganda adalah bunyi kliking kedua saat menutup mulut setelah kliking tunggal terdengar pada waktu membuka mulut. Bunyi ini terdengar saat kondilus bergerak dari zona intermediat diskus ke posterior border. Mekanisme kliking terjadi jika pada gerakan diskus tidak sinkron dengan gerakan kondil. Perpindahan diskus timbul dari beberapa keadaan, salah satunya adalah trauma terhadap sendi sehingga ligamen-ligamen yang bekerja berlawanan degan otot pterygoideus lateralis mengalami ketegangan atau robek. Pada keadaan ini, kontraksi otot menggerakkan diskus maju ketika kondil bergerak maju sewaktu membuka mulut tetapi ligamen tidak dapat mempertahankan diskus, di posisinya yang tepat saat rahang ditutup, sehingga terjadi kliking saat membuka dan menutup mulut. Kliking dapat terjadi karena ketidakteraturan permukaan sendi misalnya karena osteoarthritis. Bunyi kliking ada kaitannya dengan perubahan posisi kondil dalam fossa mandibularis. Beberapa penelitian tomografi menunjukkan bahwa pasien yang mengalami kliking mempunyai letak kondil yang retroposisi. Menurut Hasson (1986), seiring dengan meningkatnya usia, kliking akan lebih sering ditemukan. Disamping itu, bertambahnya usia juga mempunyai hubungan dengan bertambahnya pencabutan gigi. Perubahan pada waktu dan kekerasan kliking disertai rasa sakit dapat menindikasikan adanyafaktor etiologi dan progresif dari gangguan sendi temporomandibular. 3.11 Dislokasi Temporomandibular Joint (TMJ) Dislokasi adalah keadaan dimana tulang-tulang yang membentuk sendi tidak lagi berhubungan secara anatomis (tulang lepas dari sendi). Atau dislokasi adalah suatukeadaan keluarnya (bercerainya) kepala sendi dari mangkuknya. Dislokasi merupakansuatu kedaruratan yang membutuhkan pertolongan segera. Bila terjadi patah tulang didekat sendi atau mengenai sendi disertai luksasi sendi yang disebut fraktur dislokasi.Dislokasi adalah terlepasnya kompresi jaringan tulang dari kesatuan sendi. Dislokasi inidapat hanya komponen tulangnya saja yang bergeser atau terlepasnya seluruh komponentulang dari tempat yang seharusnya (dari mangkuk sendi)

53

3.11.1 Klasifikasi dan Etiologi Terdapat berbagai jenis dislokasi yang dapat terjadi melalui mekanisme traumatik atau nontraumatik. Jenis dislokasi dibedakan berdasarkan letak condylus relatif terhadap fossa articularis tulang temporal, antara lain: 1. Dislokasi anterior Pada dislokasi tipe ini terjadi perubahan posisi condylus menjadi anterior terhadap fossa articularis tulang temporal. Dislokasi anterior biasanya terjadi akibat interupsi pada sekuens normal kontraksi otot saat mulut tertutup setelah membuka dengan ekstrim. Muskulus masseter dan temporalis mengangkat mandibula sebelum muskulus pterygoid lateral berelaksasi, mengakibatkan condylus mandibularis tertarik ke anterior ke tonjolan tulang dan keluar dari fossa temporalis. Spasme muskulus masseter, temporalis, dan pterygoid menyebabkan trismus dan menahan condylus tidak dapat kembali ke fossa temporalis. Dislokasi jenis ini dapat unilateral atau bilateral. Dislokasi tersebut dibedakan menjadi akut, kronik rekuren, atau kronik. 2. Dislokasi akut terjadi akibat trauma atau reaksi distonik, namun biasanya disebabkan oleh pembukaan mulut yang berlebihan seperti menguap, anestesi umum, ekstraksi gigi, muntah, atau kejang. Dislokasi anterior juga dapat terjadi setelah prosedur endoskopik. 3. Dislokasi kronik akut disebabkan oleh mekanisme yang sama pada pasien dengan faktor risiko seperti fossa mandibularis yang dangkal (kongenital), kehilangan kapsul sendi akibat riwayat disloasi sebelumnya, atau sindrom hipermobilitas. 4. Dislokasi kronik terjadi akibat dislokasi TMJ yang tidak ditangani sehingga condylus tetap berada dalam posisinya yang salah dalam waktu lama. Biasanya dibutuhkan reduksi terbuka.

54

5.

Dislokasi posterior biasanya terjadi akibat trauma fisik

langsung pada dagu. Condylus mandibularis tertekan ke posterior ke arah mastoid. Jejas pada meatus acusticus externum akibat condylus dapat terjadi pada dislokasi tipe ini.
6.

Dislokasi superior terjadi akibat trauma fisik langsung pada

mulut yang sedang berada dalam posisi terbuka. Sudut mandibula pada posisi ini menjadi predisposisi pergeseran condylus ke arah superior dan dapat mengakibatkan kelumpuhan nervus fasialis, kontusio serebri, atau gangguan pendengaran. Dislokasi lateral biasanya terkait dengan fraktur mandibula. Condylus bergeser ke arah lateral dan superior serta sering dapat dipalpasi pada permukaan temporal kepala. 3.11.2 Patofisiologi Dislokasi biasanya disebabkan karena faktor fisik yang memaksa sendi untuk bergerak lebih dari jangkauan normalnya, yang menyebabkan kegagalan tekanan, baik pada komponen tulang sendi, ligamen dan kapsula fibrous, atau pada tulang maupun jaringan lunak. Struktur-struktur tersebut lebih mudah terkena bila yang mengontrol sendi tersebut kurang kuat. Penyebab terjadinya dislokasi temporomandibular joint adalah karena: 1. 2. Trauma Kongenital Jika disertai fraktur, keadaan ini disebut fraktur dislokasi. Sebagian anak dilahirkan dengan dislokasi, misalnya dislokasi pangkal paha. Pada keadaan ini anak dilahirkan dengan dislokasi sendi pangkal paha secara klinik tungkai yang satu lebih pendek dibanding tungkai yang lainnya dan pantat bagian kiri serta kanan tidak simetris. Dislokasi congenital ini dapat bilateral (dua sisi). Adanya kecurigaan yang paling kecil pun terhadap kelainan congenital ini mengeluarkan pemeriksaan klinik yang cermat dan sianak diperiksa dengan sinar X, karena tindakan dini memberikan hasil yang sangat baik. Tindakan dengan reposisi dan

55

pemasangan bidai selama beberapa bulan, jika kelainan ini tidak ditemukan secara dini, tindakannya akan jauh sulit dan diperlukan pembedahan.
3.

Patologis >> Akibatnya destruksi tulang, misalnya tuberkolosis

tulang belakang.

Gambar 3.24 Dislokasi Temporomandibular Joint (TMJ)

56

BAB IV KESIMPULAN Dari beberapa penjelasan di atas, dapat kami tarik kesimpulan bahwa sistem mastikasi (sistem pengunyahan) makanan sangat berperan penting dalam sistem tubuh manusia. Sistem mastikasi ini dilengkapi dengan tulang, sendi, otot, saraf, dan pembuluh darah baik pada sistem pengunyahannya maupun pada wajah. Adapun dari proses ini adalah proses mengunyah dan proses menelan. Salah satu tulang dan sendi pada sistem mastikasi adalah TMJ (Temporo Mandibula Joint). Jika TMJ ini bekerja tidak normal saat proses mastikasi, maka dapat menimbulkan berbagai macam gangguan (patologi).

57

DAFTAR PUSTAKA Dixon, Andrew D. 1993. Anatomi untuk Kedokteran Gigi Edisi 5. Jakarta : Hipokrates Faiz, Omar & David Moffat. 2004. At a Glance Anatomi. Jakarta : Erlangga. Guyton & Hall. 2012. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta: EGC Pedersen, Gordon W. 1996. Buku Ajar Praktis Bedah Mulut. Alih bahasa : Purwanto, Boesoeseno. Jakarta : EGC Prof. Dr. drg. HaryoMustiko Dipoyono, Ms., Sp.Pros (K). 2008. Pidato Pengukuhan Jabatan Guru Besar FKG UGM Gangguan Nyeri Bunyi Clicking Pada Sendi Temporomandibula. Yogyakarta Reksoprojo, S.1995. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Binarupa Aksara : Jakarta Spalteholz-Spanner. 1994. Atlas Anatomi Manusia Bagian I. Jakarta : Hipokrates Spalteholz-Spanner. 1994. Atlas Anatomi Manusia Bagian II. Jakarta : Hipokrates Wim de Jong, Syamsuhidajat, R. 2003. Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi dua. EGC : Jakarta

58