Fisioterapia en el linfedema postmastectoma

Marta Aymerich Mireia Espallargues Emlia Snchez Isabel Snchez Febrero 2002

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Fisioterapia en el linfedema postmastectoma

Marta Aymerich Mireia Espallargues Emlia Snchez Isabel Snchez Febrero 2002

NDICE
PARTE 1: INTRODUCCIN Y SITUACIN ACTUAL INTRODUCCIN Fundamentos fisiopatolgicos Aspectos clnicos Mtodos diagnsticos Tratamiento DIFUSIN Y UTILIZACIN DE LA TCNICA EN ESPAA REPERCUSIONES DE LA TCNICA Impacto epidemiolgico de la enfermedad Impacto econmico Impacto sobre la organizacin del sistema sanitario PARTE 2: EFICACIA, EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD DE LA FISIOTERAPIA EN EL LINFEDEMA POSTMASTECTOMA OBJETIVO MTODO Diseo Identificacin de los estudios Criterios de seleccin de los estudios Extraccin de datos Evaluacin de la calidad de la evidencia cientfica Sntesis de los datos Clasificacin de la evidencia cientfica RESULTADOS Seleccin de los estudios Eficacia y efectividad de la fisioterapia en el linfedema postmastectoma Seguridad clnica de la fisioterapia en el linfedema postmastectoma DISCUSIN Resumen de los resultados Calidad metodolgica de los estudios revisados Comentarios a los estudios revisados CONCLUSIONES ANEXOS Anexo 1. Tabla de evidencia cientfica de los estudios sobre fisioterapia del linfedema postmastectoma Anexo 2. Tabla de calidad metodolgica de los estudios incluidos en la revisin BIBLIOGRAFA 11 13 13 13 14 15 21 23 23 23 26

29 31 33 33 33 34 34 35 35 35 37 37 37 45 47 47 48 48 51 53 55 86 89

AGRADECIMIENTOS
Se agradece la participacin en este Informe como revisores externos al Dr. Miguel ngel Gonzlez Viejo y a la Dra. Mara Jess Condn Huerta.

PARTE 1 INTRODUCCIN Y SITUACIN ACTUAL

INTRODUCCIN Fundamentos fisiopatolgicos

El linfedema se define como un edema crnico, unilateral o bilateral, de las extremidades pero tambin de otras regiones, debido al acumulo de linfa, lquido rico en protenas, en el espacio intersticial de los tejidos blandos, como resultado de alteraciones congnitas (linfedema primario) o adquiridas (linfedema secundario) de los vasos linfticos. Es un edema blanco, duro y elstico, que no deja fvea a la presin digital y no mejora con la elevacin del miembro afectado1,2. El linfedema secundario se produce por la obstruccin o la destruccin de los vasos linfticos normales, de forma que la carga linftica que debe ser reabsorbida por va linftica es normal, pero la capacidad de transportar est disminuida produciendo una insuficiencia de tipo mecnico. El linfedema primario, sin embargo, es aquel en el que no se puede demostrar la causa originaria y se produce un desarrollo anormal de los vasos linfticos (hiperplasia o aplasia, varicosidades, etc.)3. Desde el punto de vista fisiopatolgico, el fluido acumulado en el linfedema representa una coleccin anormal de agua, solutos y, especialmente, de protenas en el espacio intersticial del tejido celular subcutneo. El mantenimiento de este fluido, sobre todo de la gran cantidad de protenas, puede favorecer la linfangitis y, como resultado de la misma, la presencia de una reaccin fibrosa por formacin excesiva de tejido conectivo. Este proceso puede terminar en una elefantiasis o en cambios esclerticos, que influirn de forma notable en la efectividad de los posibles tratamientos del linfedema2. El linfedema postmastectoma se trata de un edema secundario a la mastectoma por cncer de mama y/o radioterapia. Aparece sobre todo en los casos de ciruga radical en que se asocia radioterapia 3. Los factores ms frecuentemente implicados en su aparicin son la exresis de los ganglios linfticos, la fibrosis de los vasos linfticos secundaria a la radioterapia coadyuvante y la compresin externa del sistema linftico4. Otros factores de riesgo identificados son la extensin de la ciruga axilar y el estado patolgico (estadiaje) de los ndulos, aunque con la adopcin de tcnicas ms conservadoras para el manejo del cncer de mama el riesgo de linfedema ha disminuido5.

Aspectos clnicos
Al comienzo, el edema es blando, elstico, y cede parcialmente con el reposo. Ms adelante aumenta la consistencia, se hace duro, no deja fvea y es irreversible dado que en el tejido celular subcutneo est proliferando el tejido colgeno, lo que se traduce clnicamente en un fibredema. La piel va hacindose ms gruesa y rugosa, y adquiere aspecto de piel de naranja. Posteriormente, aparecen lesiones de tipo paquidrmico, con formaciones verrugosas y condilomas, entre cuyos surcos se producen infecciones por hongos y bacterias. De esta forma, sobre una evolucin lenta, generalmente se intercalan episodios de infecciones en forma de linfangitis o erisipelas, con clara puerta de entrada en lesiones a veces mnimas3. En relacin con el linfedema postmastectoma se han descrito dos formas de presentacin. El linfedema inicial o precoz, que ocurre hasta los dos meses de la ciruga y suele ser transitorio, y el linfedema tardo que puede ocurrir en cualquier momento despus de los 6 meses del tratamiento inicial y a menudo es progresivo5. En la actualidad, se sabe que el linfedema es causa de discapacidad y que tiene consecuencias sobre diversos aspectos de la calidad de vida relacionada con la salud del paciente, incluyendo el bienestar psicolgico, la imagen corporal, el dolor, la energa y la movilidad fsica. La funcin se limita sobre todo en aquellos edemas que alcanzan tamaos considerables2,3,6,7. El linfedema
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postmastectoma constituye actualmente una de las secuelas ms graves y que ms afecta a la calidad de vida relacionada con la salud de las mujeres intervenidas de cncer de mama8. De hecho, se ha descrito como la complicacin ms angustiosa de la ciruga de la mama a largo plazo4. La evolucin es variable y depende del sexo (ms grave en el hombre), modo de comienzo (peor en las formas de instauracin brusca) y cuadro linfogrfico (peor en las formas aplsicas). En linfedemas de larga evolucin, sobre todo secundarios a mastectomas, puede desarrollarse un linfangiosarcoma, siendo la forma de presentacin ms conocida la de Stewar-Treves. Otras complicaciones, adems de la malignizacin, son los brotes de linfangitis y erisipelas, las linforragias o extravasacin de linfa a travs de pequeas vesculas y la fibrosis-elefantiasis3. En cuanto a la valoracin clnica del linfedema, existe controversia sobre cmo debe valorarse este edema. A menudo se emplean criterios que se fundamentan en la diferencia de permetros entre dos extremidades contralaterales, mientras que otros autores se apoyan en medidas volumtricas, de ah que existan cifras de incidencia tan variables entre los distintos estudios4. De hecho, uno de los mayores problemas en la evaluacin del impacto de los tratamientos sobre el desarrollo de linfedema es la falta de consenso en su definicin y en los mtodos de medida9. Por lo que a las caractersticas de los pacientes se refiere, son pocos los estudios que hayan descrito las caractersticas demogrficas y de la enfermedad asociadas al linfedema. Una encuesta realizada en 1997 a los centros de tratamiento del linfedema en el Reino Unido6 puso de manifiesto que el 99% de los pacientes con linfedema postmastectoma eran mujeres, que la media de edad era de 60,1 aos (DE: 13,4; recorrido: 27-96), que el 25% haban tenido edema durante ms de un ao en el momento de la derivacin al centro de tratamiento, que el 61% presentaban inflamacin/tumefaccin en ms de una localizacin (de forma bilateral en un 13%) y que el porcentaje de exceso de volumen era del 14,9% y estaba muy relacionado con el tiempo de duracin de la condicin.

Mtodos diagnsticos
Valoracin de la afectacin linftica Para el estudio de una extremidad edematosa se efectan ultrasonidos, pletismografa, estudio de la microcirculacin (capilaroscopia, lser Doppler, presin O2 transcutnea), radioistopos (flebografa y linfografa isotpica) y angiografas con material de contraste. Entre las tcnicas aplicadas al estudio complementario del linfedema para valoracin de tejidos blandos, estructuras perivasculares y estudio de tumoraciones abdominopelvianas, se incluyen: ecografa tridimensional, tomografa axial computerizada y resonancia magntica nuclear. De estas exploraciones slo la linfografa radioisotpica y la linfografa con contraste son especficas del estudio del sistema linftico; el resto sirve indirectamente tras valorar el estado arterial, venoso y microcirculatorio3. Valoracin del volumen del linfedema La medicin de los permetros y el volumen de agua desplazada son dos mtodos frecuentemente utilizados para valorar el volumen de la extremidad afectada de linfedema10. La medicin de mltiples circunferencias desde un punto fijo es uno de los mtodos utilizados para la medida perimetral del brazo11. En la extremidad superior deben realizarse de 6 a 7 mediciones y compararlas con la extremidad contralateral, aunque los puntos de medicin varan de un autor a otro. Se aconseja tomar las siguientes referencias: primera comisura (por detrs de la cabeza de los metacarpianos), apfisis estiloides del cbito, tercio medio y superior del antebrazo, tercio medio y superior del brazo (partiendo desde el olecranon). El clculo del volumen total es la suma de cada volumen (basndose en la asimilacin al cilindro).
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La medicin del linfedema segn el volumen de agua desplazada se lleva a cabo sumergiendo la extremidad superior en un cilindro que contiene un volumen conocido de agua. La cantidad de agua desplazada por el brazo es equivalente a su volumen12.

Tratamiento
El tratamiento del linfedema viene aplicndose desde el siglo XIX. Actualmente incluye mltiples terapias que se utilizan generalmente en combinacin con las tcnicas de fisioterapia como el cuidado higinico de la piel, los linfofrmacos, la ciruga y otras. Todas las medidas teraputicas estn encaminadas a reincorporar las protenas plasmticas al torrente circulatorio con los siguientes objetivos finales: reducir el tamao y mantener o restablecer la funcin y el aspecto de la extremidad afecta. En los casos crnicos, el objetivo es convertir un edema duro en un edema blando, y evitar que sobrevenga un estado de fibrosis irreversible por distensin y desestructuracin de la malla de colgeno del tejido celular subcutneo4. Hoy en da no existe un mtodo curativo, y como generalmente el linfedema es un proceso sin resolucin espontnea, obliga a una terapia paliativa conservadora de por vida, especialmente de prevencin, de profilaxis de la progresin del linfedema. Con el tratamiento se pretende no slo la disminucin de la magnitud del edema, sino tambin que aparezca un menor nmero de complicaciones, bsicamente infecciosas, porque es conocido que el fallo del sistema linftico lleva a una disfuncin de la inmunidad local, a la fibrosis e infeccin y a una menor capacidad de cicatrizacin4. Las medidas teraputicas disponibles pueden clasificarse en: Medidas fisioteraputicas La fisioterapia es un tratamiento mdico natural dirigido a evaluar, restaurar y mantener las funciones fsicas o a minimizar las disfunciones despus de enfermedades o accidentes. Se ha definido como el uso teraputico de los agentes fsicos naturales o artificiales: agua, aire, electricidad, radiaciones luminosas, rayos X, radioactividad, fro, calor, etc. Tambin pueden incluirse el clima, la altitud, el reposo y el movimiento (caminar, gimnasia, etc.)1. La terapia fsica tiene como objeto la movilizacin de la linfa acumulada en el tejido celular subcutneo2. Dentro de las posibilidades teraputicas del linfedema mediante terapia fsica, podemos diferenciar varias actuaciones, el drenaje linftico manual, que es la tcnica ms comnmente aceptada, los ejercicios de movilizacin de la extremidad (o cinesiterapia), el tratamiento postural mediante elevacin de la extremidad, las medidas de contencin mediante tejidos elsticos de compresin (como mangas y guantes elsticos de compresin externa para prevenir la acumulacin de fluidos), la presoterapia y la termoterapia4. La combinacin de varias de estas tcnicas de fisioterapia se conoce como terapia fsica compleja o fisioterapia descongestiva compleja (FDC). La FDC es una combinacin de cuatro tcnicas de fisioterapia el drenaje linftico manual DLM, el cuidado meticuloso de la piel, la compresin y los ejercicios fsicos , que se aplican en dos fases13: 1. Primera fase. El objetivo de esta fase es movilizar el lquido del edema e iniciar la regresin de las alteraciones fibroesclerticas de los tejidos. Durante esta fase, los pacientes necesitan descanso fsico y mental. El tratamiento debe aplicarse al menos una vez al da y, en ocasiones, dos. Los casos menos complejos pueden tratarse ambulatoriamente, pero los ms graves deben ingresarse. Se ha demostrado que la aplicacin de esta fase de FDC durante 4 semanas reduce significativamente la expresin de los genes vinculados a la inflamacin crnica, es decir, disminuye o alivia el proceso inflamatorio crnico. 2. Segunda fase. La segunda fase tiene como propsito prevenir la reacumulacin de lquido del edema y continuar evitando la formacin de cicatrices tisulares. El tratamiento en esta
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fase es ambulatorio. El componente principal es la compresin mediante medias o mangas elsticas. Adems, los pacientes deben cuidar su piel y practicar ejercicios fsicos. El DLM slo se aplica si es necesario. La reduccin de la inflamacin en la primera fase de la FDC explica la regresin de la fibroesclerosis tisular en el transcurso de esta segunda fase. La intensidad de aplicacin de los componentes de la FDC en cada una de las fases depende del estadio del linfedema en el momento de iniciar el tratamiento y de la naturaleza y la gravedad de la patologa concomitante El cuidado meticuloso de la piel pretende evitar las infecciones micticas y bacterianas. Se inicia con medidas higinicas y, si es necesario, se utilizan agentes desinfectantes. En ocasiones se requieren productos antimicticos y/o antialrgicos. El drenaje linftico manual (DLM) es una tcnica de masaje que se aplica sobre la superficie de la piel y sigue la localizacin anatmica de los vasos linfticos. Consiste en unas secuencias de determinados movimientos como los llamados crculos estacionarios, movimientos de bombeo, movimientos de mueca o movimientos giratorios14. El propsito primario del DLM es incrementar la actividad en los vasos linfticos normales que favorecen la circulacin colateral originada por vasos obstruidos e inefectivos y transfieren linfa a las zonas corporales vecinas. Una sesin de DLM para el linfedema de la extremidad superior se inicia centralmente en el cuello y el tronco para vaciar los vasos linfticos principales y, as, facilitar el drenaje desde el brazo15. Su duracin habitual es de una hora y, para tratar un linfedema moderado, se requiere una o incluso dos sesiones, cinco o seis veces por semana, durante un perodo de cuatro semanas. El DLM por si solo es habitualmente insuficiente y, por ello se aplica en el contexto de una fisioterapia combinada que incluye, adems, vendajes, ejercicios de movilizacin de la extremidad afecta y cuidados higinicos de la piel. Los ejercicios de movilizacin forman parte integral del proceso de rehabilitacin. Sin embargo, el papel del ejercicio en el linfedema de la extremidad superior no est bien definido; no se conoce bien el tipo, la intensidad, la frecuencia o las condiciones en las que ste debe practicarse para reducir el edema16. La experiencia clnica sugiere que la combinacin de movimientos de flexibilidad, aerbicos y de fortalecimiento junto con el uso de prendas de compresin y DLM produce efectos beneficiosos en las mujeres con linfedema. Un programa fisioteraputico de este tipo favorece, adems, el funcionalismo del brazo en particular y del paciente en general. Los ejercicios de resistencia y aerbicos deben realizarse con la extremidad vendada de forma apropiada o vistiendo una prenda de compresin. Las contraindicaciones para este tipo de terapia son escasas, pero debe evitarse ante la presencia de dolor o empeoramiento del edema. El tratamiento postural consiste en la elevacin de la extremidad para reducir la presin hidrosttica intravascular y, as, disminuir la produccin de lquido linftico. El seguimiento de este tratamiento durante el da interfiere con el funcionalismo de los pacientes por lo que, cuando se prescribe, debe hacerse por la noche durante las horas de sueo. No obstante, los requisitos posturales son una incomodidad para las pacientes, lo que supone un difcil cumplimiento del tratamiento. La compresin externa se define como la aplicacin de cualquier tipo de presin externa a la extremidad. En el caso del edema, la compresin externa pretende reducir su formacin y contribuir a la eliminacin del exceso de lquido linftico acumulado en la extremidad. Existen diferentes tcnicas para llevar a cabo esta presin, siendo las prendas de compresin y los vendajes las ms utilizadas.
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Las prendas de compresin (mangas o guantes elsticos) pueden ser prefabricadas (estndar) o confeccionadas a medida, siendo estas ltimas recomendables dado que las caractersticas volumtricas de los linfedemas son diferentes en cada paciente. Suelen ser de compresin fuerte pero gradual, de forma que la compresin distal es mayor que la proximal (gradiente decreciente desde la mano hacia la raz del brazo) y se utilizan durante el da 3. Los vendajes persiguen el mismo objetivo y resultan ms confortables puesto que la presin que ejercen es menor. Los vendajes actan como una cubierta no elstica que, con los movimientos y contracciones musculares, origina presin en la extremidad. La superposicin de varios vendajes (vendaje multicapa) aumenta el flujo de lquido linftico. En ambos casos hay datos que sugieren su utilidad en el tratamiento del linfedema, sin embargo el mecanismo de accin no est claro. Es probable que contribuyan a reducir el edema mediante la eliminacin del exceso de lquido linftico. Por otra parte, actan como una medida de proteccin de la extremidad afecta frente a posibles traumatismos, heridas o quemaduras. Las prendas de compresin son incmodas y antiestticas por lo que las recomendaciones de uso deben ser muy personalizadas ya que el cumplimiento es difcil para los pacientes. Entre las complicaciones que comporta su uso hay que mencionar la induccin o el empeoramiento del edema de la mano y las irritaciones de la piel por dermatitis de contacto. Existen otros mtodos conservadores de fisioterapia en el tratamiento del linfedema que se utilizan de forma combinada y generalmente van precedidos por el drenaje linftico manual como son la presoterapia y la termoterapia (Tabla 1). La presoterapia (compresin neumtica) consiste en el uso de aparatos de compresin externa para facilitar la movilizacin de fluidos. Se trata de compartimentos neumticos o rellenos de mercurio que aplican presin alrededor de la extremidad con la intencin de disminuir el volumen de la misma. Esta tcnica puede ejecutarse mediante cmaras uni o multicompartimentales2,3.
Tabla 1. Sistemas de presoterapia y termoterapia. Presoterapia Unicompartimentales (bomba de Yobst): En desuso Presin uniforme en todos los puntos Efectos no deseados Pluricompartimentales (Multicom, Linfodinamic T.P .35, Limphapress, LymphaMat): Gradiente de presin secuencial De distal a proximal Con regulador de presin, tiempo de reposo, las presiones oscilan de 60-80 mm. de Hg a 460 mm. de Hg. Mtodo de Cartier: Botn o manguito lleno de Hg. Extremidad introducida en posicin vertical Gradientes de presiones diferentes Con regulador de presin, ritmo, etc.
Fuente: Lecuona Navea M et al17.

Termoterapia Sauna seca con rayos I.R. (Chang en Shangai): Temperatura de 80 a 90 C ! modificacin Cmaras de Microondas: Temperatura puede alcanzar 39-41

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La presoterapia puede ejecutarse mediante cmaras uni o multicompartimentales. En las unicompartimentales la presin se ejerce de forma uniforme y se distribuye, bajo la manga de presoterapia, de forma centrpeta y centrfuga. En las multicompartimentales se realiza mediante mltiples cmaras. En ocasiones, mediante una modificacin en el aparato que permite la incorporacin de un mecanismo de control que calibra el gradiente de presin en las distintas cmaras, se puede obtener una compresin en ciclos y secuencias a lo largo de toda la extremidad, comenzando por la parte distal y terminando en la proximal. Las cmaras multicompartimentales, con las cmaras dispuestas una a continuacin de la otra permiten, por tanto, realizar presiones intermitentes con alto gradiente de presin y de forma secuencial. Una avance de las cmaras multicompartimentales ha sido la colocacin de las cmaras de forma superpuesta, como las tejas de un tejado, que permiten realizar la expresin del fluido similar al sistema de ordeo. Estas cmaras solapadas efectan un masaje centrpeto, con un gradiente de presin ms alto que el que pueden efectuar las cmaras unicompartimentales, pudiendo alcanzar hasta 110 mm Hg en la extremidad superior y hasta 150 mm Hg en la extremidad inferior2. Se han descrito pocas complicaciones derivadas de la presoterapia, sin embargo la presencia de dolor o las neuropatas pueden limitar las presiones mximas. Esta terapia est contraindicada ante infecciones de la extremidad, tumoraciones locales o cercanas a la misma, pacientes con tratamiento anticoagulante y trombosis venosas profundas. La Food and Drug Administration (FDA) aprob el uso de las bombas de presoterapia de compresin neumtica en 19762. En cuanto a la termoterapia, parece ser que el modo de actuacin de estos tratamientos es la activacin de las clulas inmunes de la piel17. Entre ellos cabe citar los rayos infrarrojos y las cmaras de microondas. Las cmaras de microondas9 consisten en cmaras cilndricas que contienen tres antenas como fuente de radiacin de las microondas. La cmara est recubierta con plomo, excepto en un extremo para permitir la entrada y colocacin de la extremidad. La extremidad afecta se sita en el centro de la cmara envuelta con material protector para minimizar las prdidas de microondas. La temperatura de la extremidad, medida en el mbito de la piel, se mantiene automticamente, siendo el valor ptimo 39-41C, valor que se alcanza a los cinco minutos de tratamiento. La pauta de tratamiento es de 60 minutos diarios durante 20 das. Si se requiere, el ciclo puede repetirse a las dos semanas. Otras modalidades de fisioterapia Existen otras formas de terapia fsica como los tratamientos con lser, la estimulacin elctrica, la estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS) y la crioterapia que han sido utilizadas ocasionalmente para tratar el linfedema en pacientes con cncer de mama18. Medidas farmacolgicas El tratamiento mdico del linfedema ha cambiado sustancialmente en la ltima dcada, a consecuencia de los experimentos realizados, principalmente, por las escuelas de Fldi y Bollinger en Europa y Casley-Smith en Australia, que han logrado la introduccin de frmacos en relacin con la fisiopatologa del linfedema, como son las benzopironas (ms conocidas comnmente como cumarinas) y otros compuestos de accin similar2,17. De hecho, existen numerosos frmacos, denominados en general linfofrmacos, que en teora pueden modificar el dimetro del vaso, la presin de filtracin y la presin coloidosmtica 3. En la siguiente tabla se exponen los diferentes tipos de frmacos y sus efectos.

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Tabla 2. Tipos de frmacos utilizados en el tratamiento del linfedema y efectos de los mismos. Frmacos Vasopresores Efectos aumento presin filtracin aumento dbito no modifican concentracin proteica Diurticos aumento dbito no movilizan protenas alto peso molecular aumento concentracin proteica aumento viscosidad Vasodilatores aumento presin filtracin aumento dbito disminucin resistencias perifricas no modifican concentracin proteica Benzopirinas aumento nmero macrfagos ! aumento motilidad macrfagos ! aumento capacidad proteoltica favorecen apertura esfnter precapilar favorecen contraccin del linfangin aumento capacidad transporte linftico Ungentum lymphaticum (frmaco afn a las benzopironas y semejante al Wu- ling-san) aumento nmero macrfagos ! aumento capacidad proteoltica ! disminucin nmero fibroblastos disminucin concentracin protenas plasmticas ! disminucin lquido intersticial ! disminucin edema aumento anastomosis linfovenosas
Fuente: Lecuona Navea M et al 17.

Medidas higinicas Las medidas higinicas para el linfedema consisten en una serie de recomendaciones que el paciente deber tener presentes a lo largo de toda la vida. La extremidad afecta debe protegerse frente a factores fsicos (peso, calor) y qumicos (detergentes u otros productos irritantes) y otros riesgos ambientales, como las picaduras de insectos. El objetivo es evitar heridas, traumatismos, quemaduras, etc. que pueden infectarse fcilmente. Se han descrito linfangitis e infecciones micticas que obligan a una extremada higiene corporal3. Tratamiento quirrgico Inicialmente la ciruga se encaminaba a evitar el edema, es decir, eran tratamientos tericamente fisiolgicos; posteriormente, las tcnicas se basaron en la escisin o reseccin de las zonas patolgicas. Su objetivo era suprimir el problema, ms que corregirlo. Las tcnicas de exresis son numerosas y se basan en que las lesiones de los linfedemas son definitivas e irreversibles3.
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Las tcnicas quirrgicas tienen su principal indicacin en los linfedemas secundarios con escasa fibrosis, poca respuesta al tratamiento mdico, con evolucin de menos de 1 ao y, a ser posible sin linfangiopata. La existencia de metstasis contraindica su utilizacin de forma absoluta, no as la existencia de infecciones recientes (erisipela, linfangitis) siempre que se demore la intervencin un mnimo de 6 a 10 semanas tras la remisin del proceso infeccioso. Actualmente se est replanteando la necesidad de utilizar tcnicas microquirrgicas (anastomosis micro-linfticovenulares) ante linfedemas secundarios que an permanecen en perodo de latencia17. Las distintas tcnicas quirrgicas aparecen en la siguiente tabla.
Tabla 3. Tcnicas quirrgicas utilizadas en el tratamiento del linfedema. 1) Intervenciones para reducir el aclaramiento de la carga linftica: a) Reseccin del tejido linfadenomatoso epifascial 2) Intervenciones para incrementar la capacidad de transporte linftica: a) Reconstruccin de nuevos vasos linfticos con hilos y tubos. b) Drenaje: con bandas de fascia a travs del omento a travs de colgajos cutneos a travs de puente enteromesentrico con anastomosis linfovenosas (Cordeiro 1969) con anastomosis linfonodovenosas (Nielubowicz, 1968) con derivaciones linfovenosas (Degni, 1973) con anastomosis capsulonodovenosas (Campisi, 1985) con anastomosis linfovenolinfticas con trasplante de colectores linfticos
Fuente: Lecuona Navea M et al 17.

Adems se utiliza la liposuccin, tcnica que no slo elimina grasa, protenas y fluidos, sino tambin vasos linfticos19. En general, parece que las tcnicas quirrgicas han mostrado escasos resultados, precisan de cirujanos muy experimentados, requieren mucho tiempo y la relacin coste-beneficio no es favorable2. Medidas psicolgicas Los fracasos repetidos al tratamiento o resoluciones parciales junto con las deformaciones fsicas que suelen producir los linfedemas hacen al paciente susceptible de sufrir depresiones, psicosis y complejos. Es importante por tanto, explicar a los pacientes el posible proceso evolutivo, las posibilidades teraputicas actualmente disponibles y sus resultados. El paciente debera ser consciente de que se trata de una terapia paliativa y no curativa3. Tratamiento preventivo Las ventajas que se le dan al tratamiento precoz o preventivo, no son slo por la informacin que recibe el paciente sobre los peligros de ciertos factores en el desencadenamiento del linfedema, sino tambin porque la presencia de ste se detecta desde el primer momento, instaurndose el tratamiento oportuno17. ltimamente se est abogando por el tratamiento preventivo del linfedema mediante el drenaje linftico manual (masaje especial basado en la anatoma del sistema linftico y que debe ser aplicado por un fisioterapeuta especializado). Por este motivo, segn algunos expertos, sera conveniente que en todos los hospitales donde existen unidades de patologa mamaria los servicios de rehabilitacin empezaran a realizar prevencin del linfedema. Por ello se defiende que los mdicos rehabilitadores se integren dentro de las unidades de patologa mamaria 20.
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DIFUSIN Y UTILIZACIN DE LA TCNICA EN ESPAA

Actualmente no existen registros y se carece de informacin precisa relativa al uso que se viene haciendo en el Estado espaol de las tcnicas de fisioterapia. Algunos de problemas que dificultan la estimacin de la implantacin y uso de estas tcnicas son: ! La posibilidad de administrar estas tcnicas en una amplia variedad de centros: servicios hospitalarios (y dentro de stos, puede tratarse de servicios de rehabilitacin, servicios de ciruga, servicios de ginecologa, unidades especficas de patologa mamaria), centros de esttica, clnicas privadas, tratamientos a domicilio, etc.a ! La existencia de mltiples tcnicas de fisioterapia y la variabilidad que algunos estudios sugieren en su utilizacin4. Parece que existen variaciones en la aplicacin de las distintas terapias y una diferente manera de realizar los tratamientos existentes por cada especialista, segn los medios de los que dispongan y el contexto social de las pacientes atendidas, ya que al ser tratamientos de larga evolucin a veces se han de aplicar tcnicas ms fciles en cuanto a su cumplimentacin pero menos efectivas en sus resultados. En un estudio realizado en 3 centros espaoles4 sobre la prctica de distintas tcnicas de fisioterapia, los autores observan que no existe homogeneidad en la actuacin teraputica en nuestro medio, aunque los resultados teraputicos son muy similares. Uno de los centros (el Hospital de Nuestra Seora de Arnzazu de Donosti), tiende a aplicar ms el drenaje linftico manual, de tal manera que implica el 91% del coste del tratamiento (el uso de frmacos y presoterapia apenas adquiere relevancia, menos del 3%), mientras que en otro centro (Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona) significa las dos terceras partes y en el tercero (el Hospital Virgen del Camino de Pamplona) representa slo la mitad. En este ltimo centro se reparten muy proporcionalmente los gastos entre todas las medidas teraputicas disponibles como se muestra en la siguiente tabla.
Tabla 4. Porcentaje de los gastos del tratamiento del linfedema postmastectoma en tres hospitales espaoles. Concepto DLM (%) Presoterapia (%) Frmacos (%)
DLM: drenaje linftico manual Fuente: Gonzlez Viejo MA et al4.

Hospital Virgen del Camino 48,8 27,2 19,8

Hospital Arnzazu 91,2 1,8 0,9

Hospital Germans Trias i Pujol 74,0 7,5 14,3

En 1987, se inicia la aplicacin de la FDC en el Servicio de Rehabilitacin del Hospital de Nuestra Seora de Arnzazu (San Sebastin). Y en este mismo Servicio, parece que en 1989 ya se realizaba el tratamiento precoz del linfedema17. Se tiene conocimiento que la implantacin de esta tcnica en el Estado espaol parece ser bastante baja, estimndose que al menos hay 5 hospitales que la utilicen (entre ellos el Hospital de Arnzazu de San Sebastin y el Hospital Virgen del Camino de Pamplona), segn una comunicacin personal. Con relacin a las tcnicas de presoterapia, segn la experiencia de los autores de un estudio en tres hospitales espaoles2 las cmaras de presoterapia ms utilizadas son las unicompartimentales. Mientras que hace unos aos (sobre 1995) las terapias englobadas dentro de la termoterapia eran poco conocidas en nuestro pas. Por lo que respecta a la implantacin de las tcnicas de fisioterapia en los pases de nuestro entorno, tambin se carece de datos.
a Incluso en algunas ocasiones los casos problemticos, tras ser valorados por una comisin, pueden ser derivados a clnicas especializadas extranjeras, a travs de convenios internacionales.

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El gran nmero de casos de linfedema esperados en la prxima dcada, debido al incremento del nmero de casos de cncer de mama diagnosticados y tratados, hace que algunos autores consideren que se deba considerar el tratamiento del linfedema como una terapia emergente4. Por lo que hace referencia a la difusin de estas tcnicas en otros pases de nuestro entorno slo se dispone de datos de un estudio realizado en Francia. En este pas los centros especializados son pocos y estn distribuidos de forma desigual, con lo que numerosos pacientes se encontraran con la imposibilidad prctica de llevar a cabo un tratamiento fisioteraputico21.

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REPERCUSIONES DE LA TCNICA Impacto epidemiolgico de la enfermedad

Los linfedemas ms frecuentes son los secundarios. La causa ms frecuente de stos en todo el mundo es la filariasis (un tipo de helmintiasis), cuya aparicin es habitual en regiones tropicales y en pases asiticos, pero el linfedema ms comn en los pases industrializados es el secundario al tratamiento del cncer de mama3,4. Un estudio realizado en el Reino Unido6 hall que un 58% de los linfedemas estaban relacionados con el cncer de mama. Se estima que alrededor de un tercio de las pacientes sometidas a mastectoma desarrollan un linfedema a lo largo de su vida4 y que en los prximos aos hasta un 1,5% de todas las mujeres podran desarrollarlo22. Hay estudios recientes que apuntan que entre el 25-28% de las pacientes sometidas a tratamiento por cncer de mama (con ciruga axilar o radioterapia) presentaron linfedema en el brazo5,6. Segn declaraciones de un experto espaol, en nuestro medio, aproximadamente una de cada tres pacientes desarrollan un linfedema secundario con mayor o menor intensidad despus de que se les hubiera efectuado una linfadenectoma20, siendo estos datos muy similares a los descritos en los estudios anteriores para otros contextos. Otros autores establecen que la incidencia del linfedema postmastectoma es del 2-10%3, mientras que tambin hay estudios que muestran porcentajes de afectacin que van del 6% al 70% de las pacientes mastectomizadas4. Probablemente, las diferentes tcnicas para la valoracin del linfedema hacen que su incidencia presente un recorrido muy amplio. Segn el Conjunto Mnimo de Datos de Alta Hospitalaria (CMBDAH), en Espaa se registraron 8.141 casos de mastectoma en 1999 (cdigo 85.4 de la Clasificacin Internacional de Enfermedades CIE - 9 Revisin-Modificacin Clnica) (Tabla 5). De stos, un 79% (6.440) fueron mastectomas con excisin de ganglios linfticos regionales (cdigos 85.43 a 85.48) en 1999.
Tabla 5. Casos de mastectoma registrados en el CMBDAH. Espaa, 1997-1999. Procedimientos Mastectoma (85.4) Mastectoma con excisin de ganglios linfticos regionales (85.43 85.48) 1997 7.289 1998 6.533 1999 8.141 6.440

Por lo tanto, sobre la base de estos datos, se pueden estimar varios escenarios de impacto de esta enfermedad como se muestra en la siguiente tabla. Si se toma como cifra ms verosmil la incidencia del 28% se estima, con los datos de 1999 del CMBDAH, que se pueden desarrollar en los casos operados durante este ao aproximadamente unos 2.000 linfedemas en algn momento a lo largo de su vida para todo el Estado espaol.
Tabla 6. Estimacin del nmero de casos de linfedema postmastectoma para varios escenarios de incidencia y segn datos de ciruga de mama del CMBDAH del ao 1999. Incidencia linfedema 28% 6% - 70% Mastectoma1 2.280 480 5.699 Mastectoma con linfadenectoma2 1.803 386 4.508

1 Cdigo 85.4 de la CIE 9 Revisin-Modificacin Clnica 2 Cdigos 85.43 a 85.48 de la CIE 9 Revisin-Modificacin Clnica

Impacto econmico
Los datos sobre costes incurridos por distintas tcnicas de fisioterapia en nuestro medio (drenaje linftico manual y otras tcnicas de terapia fsica) provienen de un estudio reciente (ao 1999), llevado a cabo en tres centros hospitalarios4, en el que se cuantificaron todos los gastos generados
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por la atencin sanitaria: gastos de personal (mdico, fisioterapeuta, auxiliar de clnica), gastos variables correspondientes al material fungible utilizado (frmacos, presoterapia y otros), gastos del uso del servicio de rehabilitacin y gastos de los anlisis clnicos. El coste del proceso por paciente iba desde 50.298 PTA (302,2 ) para 15 sesiones de tratamiento, a 156.375 PTA (939,83 ) para 50 sesiones en 1999. La media del coste del proceso fue de 113.235 PTA y el coste efectivo del tratamiento se evalu en una media de 98.455 PTA por paciente, e inclua los gastos de fisioterapia (drenaje linftico manual), los frmacos, el material fungible, las prendas de presoterapia y el coste del servicio de rehabilitacin, que fueron los gastos verdaderamente implicados en el tratamiento (ver tabla siguiente).
Tabla 7. Coste en pesetas y euros (y porcentaje que supone del tratamiento efectivo) del proceso de rehabilitacin en el tratamiento del linfedema postmastectoma en el ao 1999. Concepto Tratamiento efectivo Fisioterapeuta1 Frmacos Presoterapia Material fungible Servicio RHB Otros gastos Mdico Auxiliar de clnica Anlisis clnicos
1 Para la realizacin de drenaje manual linftico RHB: Rehabilitacin Fuente: Gonzlez Viejo MA et al4.

Hospital Virgen del Camino 49.964 (48,8%) 300,29 20.314 (19,8%) 122,09 27.826 (27,2%) 167,24 3.758 (3,6%) 22,59 663 (0,6%) 3,98 3.611 21,70 1.521 9,14 25.423

Hospital Arnzazu 42.481 (91,2%) 255,32 390 (0,9%) 2,34 864 (1,8%) 5,19 2.305 (4,9%) 13,85 506 (1,2%) 3,04 3.752 22,55

Hospital Germans Trias i Pujol 108.256 (74%) 650,63 21.089 (14,3%) 126,75 10.952 (7,5%) 65,82 4.297 (3%) 25,83 1.762 (1,2%) 10,59 8.393 50,44 1.578 9,48

El coste del tratamiento supuso el 87% del coste total del proceso, mientras que el 13% restante correspondi al diagnstico y a los controles mdicos. El porcentaje de los gastos imputados en el tratamiento variaba en los tres centros, y slo fue semejante en los gastos del material fungible y en los del servicio de rehabilitacin4. Segn los resultados de un estudio realizado en el Reino Unido por Todd23 en el que se aplicaba la FDC en tres grupos diferentesb, se calcul que el coste medio por paciente durante los 6 meses de estudio de esta terapia (Tabla 8) poda ir desde las 71 a las 468 libras esterlinas en el ao 1999 (de unas 15.000 a unas 100.000 PTA).

b Los pacientes se dividieron en los siguientes 3 grupos: a) Grupo 1: tratamiento con alguna o todas de las siguientes modalidades, . informacin y consejo sobre el cuidado de la piel y uso de la extremidad . programa de ejercicios . drenaje linftico manual/automasaje b) Grupo 2: como el grupo 1 ms vendaje (de mltiples capas) y prendas de compresin. c) Grupo 3: como el grupo 1 ms prendas de compresin slo.

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Tabla 8. Coste medio por paciente de la FDC durante los 6 meses de estudio y segn grupo de tratamiento, en libras esterlinas () del ao 1999*. Partida Tiempo profesional Contacto directo No contacto directo Total
1

Grupo 1

Grupo 2

Grupo 3

41,21
1

271,39 135,70 61,00 468,09

178,65 89,32 40,21 368,18

20,60 9,27 71,08

Material clnico y soporte administrativo

Se ha calculado como el 50% del tiempo de contacto directo * No se incluyen los costes de desplazamiento que se calcularon en una media de 30 y 30,80 por paciente en cada una de las clnicas, y en 2,40 por profesional para los 6 meses

Segn los autores, los costes asociados a este tipo de terapia no parecen muy importantes, especialmente si la terapia se realiza pronto, en relacin con los resultados de efectividad que se observan. No obstante, cabe destacar que no se trataba de un ensayo controlado y aleatorizado, y que no se mostraron resultados de efectividad de forma separada para cada uno de los 3 grupos de tratamiento. Otros estudios que han utilizado tcnicas de presoterapia informan que el coste de las cmaras unicompartimentales en 1998 era de 198 dlares americanos y el de las multicompartimentales oscilaba entre 535 dlares, las simples, y 1.437,39 dlares las que tienen gradientes de presin2. Segn otro estudio, la bomba linear de Wright (bomba de compresin) costaba 4.000 dlares americanos en 1987. Si se comparan estos resultados con los obtenidos en un estudio previo de Casley-Smith JR et al24 sobre el coste-efectividad de distintas alternativas de tratamiento del linfedema realizado en Australia en 1996, se puede decir que el coste medio en nuestro pas, segn el trabajo comentado anteriormente, se sita bastante por debajo de casi todos los tipos de tratamiento analizados en el estudio australiano. Traducido a dlares se obtiene un coste del tratamiento, que no del proceso, de 808 dlares americanos, alcanzndose una reduccin media del 42% del edema, y se estima que el coste necesario para mejorar un 1% del edema est en 16 dlares, como se muestra en la siguiente tabla.
Tabla 9. Coste en dlares de la eficacia/efectividad de diferentes tratamientos del linfedema postmastectoma segn el estudio de Casley-Smith JR et al24 y el de Gonzlez Viejo MA4. Tipo de tratamiento Estudio de Casley-Smith JR Presoterapia ms compresin Cinesiterapia ms compresin FDC Presoterapia ms masaje Anastomosis linfovenosa Ciruga de colgajo subcutneo Cumarina oral FDC ms cumarina tpica FDC ms cumarina oral FDC ms cumarina oral y tpica Estudio de Gonzlez Viejo MA DLM + otras tcnicas fsicas
FDC: Fisioterapia descongestiva compleja DLM: Drenaje linftico manual

N casos linfedema 16 100 219 16 325 28 57 69 111 92 258

Reduccin porcentual dlares 14 20 38 48 52 55 62 70 89 119 42

Coste medio 1.600 340 2.100 2.600 6.500 5.000 270 2.400 2.400 2.600 808

Coste dlares reduccin 1% linfedema 103 15 53 53 121 88 4 33 26 22 16

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Los costes ms elevados obtenidos en este estudio australiano, en general, probablemente estn en relacin con el medio donde se efectu el estudio, pues en Australia la renta per cpita, y por tanto el coste de los servicios, son ms altos que en nuestro pas. Teniendo en cuenta las estimaciones de nuevos casos de linfedema realizadas anteriormente y los costes apuntados por el estudio de Gonzlez Viejo4, referentes a 1999, las siguientes tablas muestran el impacto econmico potencial de la fisioterapia (que incluye principalmente el drenaje linftico manual as como otras terapias fsicas) si todos los nuevos casos de linfedema fueran sometidos a tratamiento.
Tabla 10. Impacto econmico potencial de la fisioterapia en el tratamiento del linfedema postmastectoma para todo el territorio espaol en euros. Incidencia linfedema Coste total medio Coste total efectivo medio
2

Coste 680,56 591,73 302,30 939,83

Coste segn la incidencia de mastectoma1 28% 155.166,78 134.913,63 68.515,38 214.281,85 6% - 70% 326.666,90 387.848,89 284.028,70 337.224,91 145.102,59 172.279,09 451.119,68 535.610,64

Coste medio para 15 sesiones Coste medio para 50 sesiones

1 Cdigo 85.4 de la CIE 9 Revisin-Modificacin Clnica 2 Incluye slo: los gastos de fisioterapia (drenaje linftico manual), los frmacos, el material fungible, las prendas de presoterapia y el coste del servicio de rehabilitacin

Tabla 11. Impacto econmico potencial de la fisioterapia en el tratamiento del linfedema postmastectoma para todo el territorio espaol en euros. Incidencia linfedema Coste Coste segn la incidencia de mastectoma con linfadenectoma1 28% Coste total medio Coste total efectivo medio
2

6% - 70% 262.694,63 306.794,67 228.406,41 266.750,29 116.686,66 136.275,51 362.775,41 423.676,57

680,56 591,73 302,30 939,83

122.704,25 106.688,28 545.041,61 169.451,83

Coste medio para 15 sesiones Coste medio para 50 sesiones

1 Cdigos 85.43 a 85.48 de la CIE 9 Revisin-Modificacin Clnica 2 Incluye slo: los gastos de fisioterapia (drenaje linftico manual), los frmacos, el material fungible, las prendas de presoterapia y el coste del servicio de rehabilitacin

No obstante, cabe sealar que la cronicidad de esta condicin (posibles recadas que puedan ser susceptibles de retratamiento) implica la posibilidad de un coste cumulativo a medida que el nmero de casos vaya incrementando.

Impacto sobre la organizacin del sistema sanitario

En cuanto a la repercusin sobre la organizacin del sistema sanitario de la implantacin de estas tcnicas, se estima que el impacto probablemente sera elevado, siendo necesario que los Servicios de Rehabilitacin de los diferentes hospitales dispusieran de unidades especficas para el tratamiento del linfedema, dotadas de personal suficiente y capacitado, con instrumentos o equipos especficos para su realizacin. Adems sera necesaria una buena coordinacin entre los diferentes mdicos especialistas que atienden a las pacientes afectas, y entre las unidades hospitalarias y extrahospitalarias de rehabilitacin de la misma regin sanitaria. Todo ello facilitara tambin una unificacin de criterios en cuanto al tratamiento realizado y para poder realizar as algn sistema de registro o de informacin.
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Segn el informe Presente y Futuro de la Rehabilitacin en Espaa de la Sociedad Espaola de Rehabilitacin y Medicina Fsica25, el nmero de hospitales censados con servicio de rehabilitacin activo en el ao 1993 era de 376, por lo que menos del 50% del total de centros hospitalarios catalogados disponan de estos servicios. De los 376 hospitales con servicios de rehabilitacin, 232 (61,7%) eran pblicos y 144 (38,3%) eran privados. El hecho de que una proporcin importante de estos servicios estn ubicados en centros privados junto con la no-disponibilidad de stos en casi la mitad de los centros y una posible distribucin geogrfica desigual, podra suponer un problema de equidad de acceso.

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PARTE 2 EFICACIA, EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD DE LA FISIOTERAPIA EN EL LINFEDEMA POSTMASTECTOMA

OBJETIVOS
El objetivo de este informe es evaluar la eficacia, efectividad y seguridad clnica de la fisioterapia para el tratamiento del linfedema asociado a la mastectoma. La peticin procede del Ministerio de Sanidad y Consumo a travs de un convenio para la evaluacin de tcnicas y procedimientos en las prestaciones del Sistema Nacional de Salud.

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MTODOS Diseo
Se ha realizado una revisin sistemtica de estudios que han evaluado la eficacia, efectividad y seguridad clnica de la fisioterapia para el tratamiento del linfedema postmastectoma.

Identificacin de los estudios

Se ha llevado a cabo una bsqueda bibliogrfica en las siguientes bases de datos (desde el primer ao disponible hasta junio del 2001): ndice Mdico Espaol (IME), Medline, Cancerlit, Embase, Pascal, The Cochrane Library (DARE, HTA Database, The Cochrane Database of Systematic Reviews, The Controlled Clinical Trials Database), diversos directorios de guas de prctica clnica (The National Guidelines Clearinghouse, Fisterra) y algunos directorios de recursos o de fuentes de informacin en salud (The UK Tripdatabase, MedlinePlus). La estrategia de bsqueda de los documentos ha incluido la combinacin de los siguientes descriptores en dos estrategias distintas: Descriptores de mastectoma (bloque A): breast neoplasms/surgery[majr] c . OR breast neoplasms/radiotherapy[majr] OR mastectomy[mh] OR mastectom*[ti] OR postmastectom*[ti]. Descriptores de linfedema (bloque B): lymphedema[mh] OR lymphedema[ti] OR lymph node excision/adverse effects[mh] OR lymphatic diseases[majr]. Descriptores de fisioterapia (bloque C): physical therapy[mh] OR physic*[ti] OR (manual*[ti] AND drain*[ti]) OR "complex decongestive therapy" OR bandaging[ti] OR "compression bandaging" OR exercise*[ti] OR "manual drainage" OR physiotherap*[ti] OR massag*[ti] OR massage*[ti,ab] OR bandaging[ab] Descriptores de ensayos clnicos y revisiones sistemticas (bloque D): randomized controlled trial[pt] OR controlled clinical trial[pt] OR clinical trial[pt] OR random*[ti] OR placebo*[ti] OR blind[ti] OR blinding[ti] OR trial* OR outcome* OR randomized controlled trials[mh] OR random allocation[mh] OR double blind method[mh] OR single blind method[mh] OR clinical trials[mh] OR placebos[mh] OR outcome assessment[mh] OR outcome*[ti] OR meta analysis[pt] OR metaanal*[ti] OR meta-anal*[ti] OR systematic review[ti,ab] OR quantitative review[ti,ab] OR quantitative overview[ti,ab] OR systematic overview[ti,ab]. Descriptores de estudios de costes (bloque E): costs and cost analysis[mh] OR "cost-benefit analysis"[mh] OR "cost allocation"[mh] OR "cost control"[mh] OR "cost of illness"[mh] OR "cost savings"[mh] OR "cost sharing"[mh] OR "health expenditures"[mh] OR "cost* analys*" OR "cost* benefit*" OR "cost effectiv*" OR "cost utilit*" OR "cost efficac*" OR "econom* analys*" OR "econom* assess*" OR cost[ti] OR costs[ti] OR econom*[mh] OR econom*[ti] OR econom*[sh] OR saving*[ti] OR "fees and charges"[mh] OR reimburs*[ti] OR budget*[ti] OR expenditur*[ti]. Las dos estrategias de bsqueda realizadas han sido: 1) Bloque A AND bloque B AND bloque C AND bloque D 2) Bloque A AND bloque B AND bloque C AND bloque E

c [majr]: major MESH; [mh]: MESH; [ti]: ttulo; [ab]: abstract; : expresiones en cualquier localizacin del resumen; *: cualquier terminacin.

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Tambin se ha realizado una bsqueda manual a partir de las referencias bibliogrficas de los artculos seleccionados y de otros artculos de revisin del tema para identificar aquellos trabajos que no hubiesen quedado incluidos en la estrategia de bsqueda anterior. Adems, se han revisado documentos referenciados pero no indexados en las bases de datos electrnicas biomdicas habituales, como libros, pginas web, etc. que consideraban la tcnica o algn otro aspecto en relacin con el objetivo del informe. Finalmente, se han consultado diferentes fuentes de informacin tiles para el estudio del contexto local (datos epidemiolgicos de la enfermedad, utilizacin actual de la tecnologa y la prctica clnica habitual, aspectos legales y organizativos, etc.) y se ha contactado tambin con distintas sociedades cientficas y colegios profesionales relacionados con el tema objeto de estudio.

Criterios de seleccin de los estudios

Se han incluido aquellos trabajos que cumplan los siguientes criterios: Estudios realizados en humanos (con tamao muestral superior a 6 personas por grupo y/o estudio) Trabajos originales publicados Estudios que hayan evaluado el beneficio/riesgo (para las diversas medidas de resultado) y/o los costes de la fisioterapiad (cualquier tcnica) para el tratamiento del linfedema de extremidades superiores postmastectoma Estudios de diseo experimental u observacional (ensayo clnico controlado y aleatorizado o diseos alternativos no controlados y/o no aleatorizados como series de casos clnicas) Estudios publicados en ingls, francs, italiano, castellano o cataln

Solapamiento de estudios: cuando dos o ms manuscritos han incluido la misma, o casi la misma poblacin de estudio, stos slo han sido descritos una vez utilizando los datos y los resultados disponibles ms completos.

Extraccin de datos
Se han extrado de forma protocolizada los siguientes datos previamente establecidos: datos identificativos del estudio (referencia) y pas tipo de publicacin diseo del estudio tamao muestral seleccin y reclutamiento de los participantes caractersticas de los participantes (edad, sexo) antecedentes patolgicos criterios de inclusin y exclusin especificados definicin de linfedema grupos de comparacin caractersticas de la intervencin evaluada y la de comparacin (si es el caso) tiempo de seguimiento total y momentos de evaluacin o medida de los resultados prdidas de seguimiento resultados de eficacia/efectividad y seguridad

d Uso teraputico de los agentes fsicos naturales o artificiales: agua, aire, electricidad, radiaciones luminosas, rayos X, radioactividad, fro, calor, etc. Tambin se puede incluir el clima, la altitud, el reposo y el movimiento (marcha, gimnasia, etc.)1.

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Evaluacin de la calidad de la evidencia cientfica

La valoracin de la calidad metodolgica de cada uno de los estudios se ha llevado a cabo mediante la aplicacin de los criterios propuestos por el Evidence Based Medicine Working Groupe: 1) La asignacin de sujetos ha sido aleatoria? 2) Han sido seguidos la mayor parte de los sujetos incluidos?f 3) Se ha utilizado la estrategia de anlisis por intencin de tratar? 4) Los grupos eran comparables al inicio del estudio? 5) Los grupos han sido seguidos y tratados de la misma forma (excepto la intervencin de estudio)? Dos evaluadores de forma independiente y enmascarada han valorado la calidad de los estudios segn los criterios anteriores. En caso de desacuerdo, los dos evaluadores han revisado de nuevo el estudio y, juntamente con la opinin de un tercer revisor, se ha tomado la decisin.

Sntesis de los datos

Los datos obtenidos se han sintetizado y presentado mediante tablas de evidencia que recogen las caractersticas y resultados de los diferentes estudios, as como su calidad metodolgica.

Clasificacin de la evidencia cientfica

Se ha aplicado la clasificacin de la escala de evaluacin de la evidencia cientfica elaborada por la Agencia de Evaluacin de Tecnologa e Investigacin Mdicas (AATM) de Cataluag en el momento de elaborar las conclusiones de esta revisin. Esta escala clasifica los estudios en funcin de su diseo y las condiciones de rigor cientfico y, por tanto, segn el grado de evidencia causal que aportan y la posibilidad de aparicin de sesgos o errores sistemticos que afecten la validez del estudio (ver tabla siguiente).

e Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ. Users guides to the medical literature. II. How to use an article about therapy or prevention. A. Are the results of the study valid? Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1993; 270 (21): 2598-601. f Se ha considerado adecuado un seguimiento de 15% de los sujetos incluidos inicialmente en el estudio74. g Aymerich, M., Jovell, A. J. y Estrada, M. D. Revisin sistemtica de la evidencia cientfica. En: A. J. Jovell y M. Aymerich (eds.), Evidencia cientfica y toma de decisiones en sanidad, vol. 10. Barcelona: Acadmia de Cincies Mdiques de Catalunya i de Balears, 1999, 93-123.

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Tabla 12. Escala de evaluacin de la evidencia de la Agencia de Evaluacin de Tecnologa e Investigacin Mdicas (AATM). Niveles (del mayor -Ial menor IX-) I* Calidad de la evidencia Buena

Tipo de diseo del estudio Metaanlisis de ensayos controlados y aleatorizados

Condiciones de rigor cientfico* Anlisis de datos de pacientes individuales Metaregresin Diferentes tcnicas de anlisis Ausencia de heterogeneidad Calidad de los estudios Evaluacin del poder estadstico Multicntrico Calidad del estudio

II*

Ensayos controlados y aleatorizados de muestra grande Buena a Regular

III*

Ensayos controlados y Evaluacin del poder estadstico aleatorizados de muestra pequea Calidad del estudio Multicntrico Ensayos prospectivos controlados Evaluacin del poder estadstico no aleatorizados Multicntrico Calidad del estudio Ensayos prospectivos controlados Controles histricos no aleatorizados Estudios de cohorte Estudios caso-control Calidad del estudio Multicntrico Apareamiento

IV*

V* VI* V* VIII

Regular

Baja

Series clnicas no controladas Estudios descriptivos: seguimiento de la enfermedad, vigilancia epidemiolgica, registro, bases de datos Comit de expertos, conferencia de consenso Ancdotas o casos

IX

* Calidad del estudio evaluado mediante protocolos especficos y condiciones de rigor cientfico.

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RESULTADOS Seleccin de los estudios

De la estrategia de bsqueda bibliogrfica ms la identificacin de otros estudios a partir de la bibliografa de los artculos originales o de revisin se obtuvieron 64 artculos. Siguiendo los criterios especificados en el apartado de metodologa, se seleccionaron 33 estudios que analizaban la eficacia, efectividad y seguridad de la fisioterapia para el tratamiento del linfedema secundario a mastectoma (ver tabla de evidencia cientfica en el Anexo 1). Seis de estos estudios siguieron un diseo experimental (estudio controlado y aleatorizado) y el resto fueron estudios longitudinales de series clnicas con evaluacin antes y despus de la intervencin (7 de estas series clnicas contaban al menos con dos grupos de comparacin). Hubo 10 estudios que cumpliendo los criterios de inclusin se excluyeron por los siguientes motivos: Dos estudios (uno con dos publicaciones) en los que se compar la fisioterapia (prendas de compresin) con la fisioterapia ms un linfofrmaco (fibrin glue o cola biolgica) en el que slo se dispona de volumen de drenaje total (axilar y de la mastectoma)26-28. Un estudio en el que se compar la fisioterapia (tratamiento estndar que incluy: prendas de compresin, masaje para edema de tronco, ejercicio y cuidado de la piel) con la fisioterapia ms un linfofrmaco de la familia de los flavonoides (hydroxyethylrutosides) en el que por el diseo no se pudo disponer de datos para el grupo de fisioterapia sola por tratarse de ensayo clnico cruzado29. Un estudio que slo incluy 6 pacientes, de un total de 24, que haban sido sometidas a intervencin quirrgica por cncer de mama30. Un estudio en que todos los sujetos incluidos tenan linfedema de la extremidad inferior31. Cuatro estudios controlados y aleatorizados que analizando la eficacia de la fisioterapia despus de la mastectoma, buscaban su efecto quiz en la prevencin del linfedema (ya que no se especificaba si todos los sujetos de estudio tenan linfedema) pero no sobre su reduccin32-35. Un estudio que analizando la efectividad de la fisioterapia despus de la mastectoma, buscaban su efecto en la prevencin del linfedema (ya que no se especificaba si todos los sujetos de estudio tenan linfedema) pero no en su reduccin36.

Eficacia y efectividad de la fisioterapia en el linfedema postmastectoma

Los 33 estudios seleccionados contaron con resultados sobre eficacia o efectividad de la fisioterapia. A pesar de que siete eran estudios controlados y aleatorizados (ECA) no fue posible llevar a cabo un metaanlisis debido a su heterogeneidad (diferentes medidas de resultado y diferentes definiciones de linfedema). Para una mejor comprensin, los resultados de esta revisin en relacin con este apartado se van a detallar clasificndolos segn la tcnica de fisioterapia utilizada y es por ello que algunos de los estudios se citarn ms de una vez. Drenaje linftico manual (DLM) De los seis estudios que analizaron el DLM, dos fueron controlados y aleatorizados. El resto fueron series clnicas. Sin embargo, uno de los ensayos clnicos no tuvo por objetivo valorar la eficacia del tipo de fisioterapia que nos ocupa, ya que el propsito fue analizar si el DLM aportaba una mayor eficacia a la fisioterapia descongestiva compleja (FDC) 37. Los resultados de este estudio
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de 44 pacientes postmastectomizadas mostraron una reduccin de linfedema a los 3 meses del 60% (con un intervalo de confianza IC- del 95%: 43% - 78%) en las pacientes del grupo que llev a cabo la FDC, y del 48% (IC 95%: 32% - 65%) en el grupo experimental, es decir, en el que se le aadi DLM a la FDC. Estas diferencias no fueron estadsticamente significativas y, en consecuencia, pudo concluirse que el DLM no aportaba mayor eficacia a la FDC. El otro ECA tuvo por objetivo evaluar la eficacia de la presoterapia comparndola con el DLM38. Se incluyeron en el estudio 28 pacientes, 14 en cada grupo, y se siguieron durante dos semanas, que fue exactamente la duracin de la intervencin, aunque todas las pacientes haban recibido durante las dos semanas previas a la aleatorizacin, fisioterapia con prenda de compresin estndar. Durante el estudio esta prenda de compresin fue aplicada durante el da. Los resultados (7% de reduccin porcentual media en el grupo de la presoterapia versus 15% en el grupo del DLM) no mostraron diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos permitiendo concluir que la eficacia de la presoterapia y el DLM fue similar. Adems, examinando los resultados de la evaluacin antes y despus de ambas terapias, la tendencia fue hacia una mayor eficacia del tratamiento con DLM. Sin embargo, los resultados de una serie clnica 39, teniendo en cuenta el menor grado de evidencia causal que aporta, mostraron que la presoterapia era ms efectiva que el DLM. Cabe aadir que los resultados de esta serie clnica contrastaran con los de otra con resultados opuestos, es decir, en la direccin del ECA, mostrando una efectividad similar el DLM y la presoterapia (de presin intermitente, en concreto)40. A diferencia de las anteriores, otra serie clnica con un tamao muestral de 40 pacientes y comparacin de 2 grupos, tuvo por objetivo estudiar si el DLM junto a un vendaje de compresin poda proporcionar un mayor beneficio que el vendaje de compresin nicamente. De todas las medidas de resultado consideradas (ver Anexo 1) slo una de ellas, el porcentaje de reduccin del linfedema, mostr diferencias estadsticamente significativas entre las dos terapias, a favor de la combinacin del vendaje con el DLM (4%10% con el vendaje de compresin versus 11%9% con la combinacin de terapias)41. Sin embargo, estos resultados mostraron una desviacin tpica muy amplia de forma que podran solaparse entre s los resultados de ambos grupos. Adems, como pasa en otros estudios, la duracin fue corta, slo 3 semanas. Por su parte, una serie clnica sin grupo de comparacin pero multicntrica (3 hospitales de agudos) estudi el efecto del DLM aplicado durante 9 meses4 mostrando unos resultados de una reduccin del 42,2% (25,5% - 51,6%) del linfedema segn el permetro de la extremidad. Esta serie, a pesar de recoger informacin de 258 pacientes no tuvo un grupo de comparacin, aspecto que no permite afirmar que el efecto producido fuera slo debido al DLM. Adems, consta que se llevaron a cabo otras terapias fsicas concomitantemente aunque los autores no especifican cules. A parte de los seis estudios acabados de exponer, merece un comentario el estudio de Le Vu et al que compar tres tcnicas de fisioterapia con la no-intervencin ya que a uno de los grupos se le aplic un masaje manual en la zona del brazo y escapular a modo de rozamiento lento y de presiones deslizantes profundas42. Este tipo de masaje podra considerarse DLM y, en caso de ser as, cabe decir que el estudio no mostr diferencias estadsticamente significativas entre el no-tratamiento y el DLM en cuanto a volumen de drenaje axilar (389 cc versus 336 cc respectivamente), pero s el DLM respecto a los ejercicios de movilizacin (336 cc versus 436 cc respectivamente, p<0,01). Los grupos, de casi 65 pacientes cada uno, fueron tratados con: 1) masaje manual, 2) ejercicios de movilizacin, 3) la combinacin de los dos anteriores; las pacientes del grupo restante no recibieron terapia. Segn lo expuesto, todava no se ha demostrado que el DLM sea ms eficaz que la no-intervencin, pero s que su eficacia es similar a la presoterapia y algo menor a los ejercicios de movilizacin. En cuanto al efecto aadido del DLM a otras terapias, se ha demostrado que el DLM no aporta mayor eficacia cuando se incluye en la FDC, pero parece que puede aumentar la efectividad de la reduccin del linfedema junto a un vendaje de compresin.
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Vendaje de compresin Para la descripcin de los resultados de esta tcnica se han considerado conjuntamente los vendajes de compresin (sin ms especificacin), los elsticos y los multicapa. La eficacia de este tipo de fisioterapia, en concreto el vendaje multicapa, se valor con un ECA donde el grupo control llev una prenda estndar de compresin y al grupo experimental se le aplic el vendaje ms la prenda estndar43. Este ECA, de 90 pacientes (no todos con linfedema secundario a mastectoma) y un seguimiento de 6 meses, concluy que el vendaje multicapa seguido de prenda estndar de compresin fue ms eficaz que la terapia slo con prenda estndar en cuanto a porcentaje de reduccin del volumen de la extremidad (31% versus 15,8%, respectivamente; p 0,001). La efectividad del vendaje se analiz mediante 2 series clnicas que compararon el vendaje de compresin con otra terapia fsica en un caso y con una tcnica quirrgica en el otro. La serie clnica ms reciente, con 27 pacientes (22 postmastectoma), compar una prenda de compresin en forma de vendaje elstico aplicado durante un periodo medio de 11 meses con una tcnica de microciruga consistente en anastomosis linftico-venulares26. El porcentaje de reduccin del linfedema fue superior en el grupo sometido a ciruga que en el grupo con vendaje de compresin (47% versus 12%, respectivamente), a pesar que la duracin media del linfedema era superior en el grupo de microciruga (8 aos) que en el de terapia de compresin (3,5 aos). No obstante, el seguimiento fue desigual para todos las pacientes (sin detallarlo especficamente) y no parece que los resultados ajustaran por esta diferencia. La otra serie clnica compar el vendaje de compresin con la combinacin de esta misma tcnica y DLM41. Este estudio ha sido comentado al describir la efectividad del DLM y, tal como se ha descrito, los resultados sugieren que la efectividad del vendaje de compresin podra ser superior al aadirse la aplicacin de DLM durante una semana despus de tratar las pacientes con un vendaje de compresin durante las dos semanas previas. As pues, no se ha estudiado la eficacia del vendaje de compresin con la no-realizacin de ningn tipo de fisioterapia, pero s se ha estudiado la eficacia del vendaje junto a otras terapias fsicas. De este modo se ha comprobado que la aplicacin de un vendaje multicapa junto a una prenda estndar de compresin aumenta la eficacia de la prenda y se ha sugerido que aplicar un vendaje junto al DLM podra ser ms efectivo que la aplicacin del vendaje solo. Sin embargo, al compararlo con una tcnica de microciruga parece que sta podra aportar un mayor beneficio aunque, de momento, esta afirmacin es slo una hiptesis. Prendas de compresin Para la tcnica de fisioterapia que utiliza las prendas de compresin, se han identificado 4 estudios en los que al menos uno de los grupos se ha tratado con prendas de compresin. Se trata de 2 ECA y 2 series clnicas de carcter prospectivo con evaluacin antes-despus y comparacin de dos grupos. Adems, se ha identificado una serie clnica prospectiva con evaluacin antes-despus que analiza la efectividad de la prenda de compresin combinada con la liposuccin. Los dos ECA compararon la prenda estndar de compresin con otras intervenciones, concretamente un vendaje multicapa seguido de prenda estndar43 y la combinacin de la prenda estndar con drenaje linftico estimulado elctricamente44. Slo en el primero 43 la terapia de comparacin fue ms eficaz que la prenda estndar (reduccin del volumen de la extremidad: 31% versus 15,8%, respectivamente; p 0,001). Se trata del estudio ya comentado anteriormente en el que el tratamiento de comparacin consisti en un vendaje multicapa seguido de prenda estndar, pero este ensayo, con una muestra de 90 pacientes, no slo incluy pacientes postmastectoma sino que el linfedema de los sujetos de estudio poda producirse en cualquier extremidad (unilateral) debido a cualquier causa. En cambio, el otro estudio slo seleccion pacientes con linfedema despus de ser intervenidas por cncer de mama 44. Este
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ECA, con 74 pacientes, analiz la eficacia de la prenda estndar versus la combinacin de esta prenda con drenaje linftico estimulado elctricamente. A pesar de la sofisticacin de esta tcnica, no pudo demostrarse que tuviera una eficacia superior a la prenda estndar de compresin en la reduccin del linfedema postmastectoma. Los resultados que permitieron llegar a esta conclusin, despus de 6 meses de seguimiento, fueron los que se muestran a continuacin en cuanto al nmero de pacientes con una reduccin del linfedema superior al 25% (medida segn el permetro de la extremidad en 7 localizaciones): . 15 pacientes en el grupo tratado con prenda estndar . 12 en el grupo tratado con prenda estndar ms drenaje linftico elctrico No obstante, en estos ECA hubo diferencias antes y despus de la intervencin con prenda estndar de compresin, tanto si se analizaron medidas de resultado agregadas (porcentaje medio de reduccin del edema43) como si se trat de medidas individuales (nmero de pacientes con reduccin de linfedema).44 Por su parte, las 2 series clnicas prospectivas compararon las prendas de compresin hechas a medida en una de ellas- con la liposuccin45,46. En ambos casos hubo diferencias estadsticamente significativas entre los dos grupos, a los 12 meses de haber llevado a cabo la intervencin, en cuanto al porcentaje medio de reduccin del linfedema a favor de la liposuccin (54% versus 115% en un estudio con una n=28 45 y 47% versus 113% en el otro con una n=3246). Con relacin a la evaluacin antes-despus de la terapia de compresin, la reduccin media de linfedema fue significativa slo en una de las dos series, con una reduccin del 54% (7% - 81%) y una significacin estadstica de 0,00845, pero este resultado debera comprobarse en posteriores estudios pues el reducido tamao muestral de los 2 grupos (9 pacientes en uno y 11 en el otro) y, por tanto, el amplio rango en el que podra moverse el resultado (reduccin porcentual del linfedema), adems de su bajo nivel en la escala de la evidencia cientfica, no permite que el estudio sea concluyente. Cabe aadir que en estos dos estudios la liposuccin se sigui de terapia de compresin y que esta combinacin fue precisamente la que analiz otra serie clnica evaluativa antes-despus (sin grupo de comparacin), observndose un porcentaje medio de reduccin del linfedema (106%) parecido a las 2 series clnicas comparativas anteriores (115% y 113%). Debe notarse que estos tres estudios pertenecen al mismo autor y no puede asegurarse que se tratase de sujetos distintos. En resumen, hasta el momento no se ha estudiado la eficacia o la efectividad de las prendas de compresin con la no-intervencin fisioterpica y, evaluando su eficacia comparada, se ha observado que la eficacia de la prenda estndar es superior cuando se le aade un vendaje multicapa, pero que su eficacia es similar cuando se administra junto a drenaje linftico elctrico. No obstante, al compararse con la liposuccin, se ha sugerido que sta (seguida de una prenda de compresin) podra ser ms efectiva que slo las prendas de compresin, aunque an est por demostrar. Presoterapia Se han identificado 2 ECA, con todas las pacientes intervenidas por cncer de mama, y 10 series clnicas que tuvieron por objetivo evaluar el efecto de la presoterapia para tratar el linfedema secundario a mastectoma. Todas menos una de las series fueron prospectivas, 5 de las cuales se llevaron a cabo mediante 2 3 grupos de comparacin. En todos los casos se realiz una evaluacin antes-despus. Uno de los ECA permiti comparar la presoterapia intermitente en este caso- con la no-aplicacin de tratamiento (aunque todas las pacientes recibieron recomendaciones de proteccin y cuidado higinico de la piel), no observndose diferencias estadsticamente significativas entre grupo experimental y grupo control, ni en la disminucin del permetro del brazo (1,9 3,7 cm versus 0,5 3,3 cm, respectivamente; p = 0,084) ni en el nmero de pacientes con una reduccin
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del linfedema superior al 25% (8 y 10 pacientes respectivamente; p = 0,59).47 Ante estos resultados, pues, no es posible concluir que la presoterapia fuera eficaz en la reduccin del linfedema postmastectoma, aunque s se mostr la tendencia beneficiosa de esta tcnica. La evaluacin antes-despus de la reduccin perimetral del brazo present diferencias estadsticamente significativas en el grupo experimental, no siendo as en el grupo control. Este ensayo clnico aleatoriz y analiz por intencin de tratar a 80 pacientes seleccionando a pacientes con una evolucin mnima edematosa de 1 ao, pero tuvo un 16% de prdidas de seguimiento. El otro ECA se diferencia del descrito en el anterior punto porque al grupo control se le aplica una terapia fsica, en concreto, DLM, y porque tuvo menor tamao muestral (28 en ste versus 80 en el anterior) y un periodo de seguimiento ms reducido (2 semanas en ste versus 2,5 meses en el anterior)38. Cabe decir que todas las pacientes seleccionadas para este estudio haban estado llevando una prenda de compresin durante las dos semanas previas a la aleatorizacin y, adems, durante el estudio tambin fue usada. Los resultados, un 15% de reduccin del linfedema (p < 0,001) con el DLM y un 7% (p > 0,05) con la presoterapia (pentre grupos = 0,36), llevaron a concluir que la presoterapia tuvo una eficacia similar al DLM, ambos aplicados junto a una prenda de compresin. Sin embargo, la tendencia que mostraron los resultados del estudio, segn la evaluacin antes-despus de la reduccin del edema, fue hacia un mayor beneficio del DLM que de la presoterapia. No obstante, no hubo cambios antes y despus de la intervencin cuando se estudiaron otras medidas de resultado, tales como el peso corporal, la movilidad pasiva del hombro y la fuerza muscular isomtrica. Por su parte, al medirse la evaluacin subjetiva funcional, de pesadez, tensin, dolor y parestesias, slo se encontraron diferencias estadsticamente significativas antes-despus en la sensacin de pesadez y de tensin en el grupo control (no hubo diferencias entre grupo experimental y grupo control) afirmndose, tambin con medidas subjetivas, la tendencia de mayor eficacia del DLM respecto a la presoterapia. Cabe aadir que si bien hubo un 14% de prdidas, no consta que el anlisis se llevara a cabo por intencin de tratar. Los resultados del ECA que se acaba de describir confirmaran, por consiguiente, la hiptesis sugerida por una serie clnica con evaluacin antes-despus en la que se comparaban las dos mismas terapias, presoterapia y DLM40 y rechazaran la hiptesis contraria sugerida por otra serie clnica.39 En la primera de las series mencionadas se estudiaron 60 pacientes con linfedema postmastectoma con los siguientes resultados a los 3 meses de seguimiento: 21% de reduccin media (segn permetro en 7 localizaciones) con presoterapia a presin uniforme, 5% con presoterapia a presin variable y 25% con DLM (p > 0,05).40 En cambio, en la segunda de las series mencionadas se estudiaron 36 pacientes con linfedema secundario a mastectoma observndose diferencias entre grupos estadsticamente significativas en la reduccin media del edema, medida segn el permetro en 5 localizaciones del brazo (0,95 cm mediante DLM versus 2,24 cm mediante presoterapia).39 Ntese que en esta serie, a diferencia del ECA, no se especific una definicin de linfedema, adems de medirse de forma distinta (ver tabla de evidencia cientfica en el Anexo 1). Los estudios ms antiguos identificados sobre presoterapia datan de 1977. Se trata de dos series clnicas, ninguna de ellas con grupo de comparacin. En uno de los estudios, la evaluacin antes y despus de aplicar una presoterapia intermitente, redujo porcentualmente el linfedema en mano (48,5% 16,7%), antebrazo (19,4% 4,9%) y brazo (15,4% 7,2%), aunque el estudio incluy slo 11 pacientes con linfedema (8 de las cuales fueron postmastectomizadas).48 La otra serie clnica con una muestra de 27 mujeres, aunque slo 7 con linfedema secundario a mastectoma, evalu el efecto de la presoterapia, encontrando unos resultados que sugeran la hiptesis que la fisioterapia basada en presoterapia es efectiva en la reduccin de linfedema (2,3%).49 La misma autora de este ltimo estudio llev a cabo otro (serie clnica) siete aos ms tarde, en el que se estudi el efecto de la combinacin de presoterapia con manguito elstico, tambin aportando un posible beneficio de la presoterapia (ver tabla de evidencia cientfica
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en el Anexo 1)50. Al igual que esta serie clnica, otras tres tambin sin grupo de comparacin sugirieron este mismo efecto.51-53 Sin embargo, como se ha visto en los dos ECA descritos anteriormente, no se ha podido demostrar la hiptesis sugerida por todas estas series clnicas ya que la eficacia de la presoterapia se ha manifestado muy similar al DLM38 e incluso a la no-aplicacin de terapia fsica.47 Finalmente, de las preguntas de investigacin sobre eficacia de la presoterapia planteadas por series clnicas publicadas, quedan todava dos por comprobar mediante diseos de suficiente validez interna: 1) si la presoterapia a presin uniforme presenta una eficacia superior a la de presin intermitente, y 2) si otras tcnicas distintas a la fisioterapia, los ultrasonidos especficamente, son ms eficaces que la fisioterapia ejercida por presoterapia. La primera de ellas fue planteada por una serie clnica italiana que compar la presoterapia a presin uniforme con la misma tcnica a presin intermitente (relacin 1:3 para compresin y descompresin), ambas aplicadas 6 horas/da a 90 mm Hg de presin durante 1 semana.40 Hubo, adems, un tercer grupo de comparacin al que se le aplic DLM 1 hora 3 veces por semana durante 1 mes. Los resultados de este estudio han sido comentados anteriormente bajo este mismo apartado. Cada grupo estaba constituido por 20 pacientes con linfedema secundario a mastectoma, aunque no constaba en el artculo ni la definicin de linfedema ni si hubo prdidas de seguimiento. Tanto la valoracin objetiva de la reduccin del edema (mediante permetro del brazo en 7 localizaciones) como la subjetiva (escala visual analgica que valor estado de salud emocional) mostraron diferencias estadsticamente significativas antes y a los tres meses de la presoterapia a presin uniforme y el DLM, pero no entre los tres tipos de fisioterapia. Cabe sealar que en los tres grupos, despus de las terapias mencionadas, todas las pacientes llevaron una prenda de compresin y fueron tratadas con benzopirona. En 1993, tambin en Italia, Balzarini y colaboradores plantearon la hiptesis de que los ultrasonidos podran tener un efecto superior a la presoterapia y para ello lo exploraron mediante una serie clnica prospectiva.54 En la serie se analiz el efecto de la fisioterapia versus el de los ultrasonidos sobre el linfedema, segn la reduccin perimetral y segn la percepcin subjetiva de endurecimiento o tendencia a la fibrosis en 96 pacientes postmastectomizadas. Aunque se observ una reduccin del linfedema en ambos grupos, las diferencias entre ellos no fueron estadsticamente significativas. No obstante, subjetivamente las pacientes notaron menos sensacin de fibrosis despus de aplicar los ultrasonidos. Ejercicios de movilizacin Para la evaluacin de este tipo de fisioterapia se ha identificado un solo estudio, pero con un diseo experimental. Este diseo form parte de otro estudio prospectivo con un seguimiento de 24 meses combinando varias terapias, pero aqu slo se presentan los resultados de la fase experimental puesto que es el diseo que mayor validez interna confiere y que, por tanto, se encuentra a un nivel superior de la escala de la evidencia cientfica. Este ECA, ya descrito anteriormente, con un tamao muestral de 264 pacientes, compar 3 tipos de intervenciones fisioterpicas (masaje manual, ejercicios de movilizacin y la combinacin de ambos) con un grupo sin intervencin.42 Las medidas de resultado fueron la cantidad de lquido linftico recogido en el drenaje axilar y la amplitud articular del hombro. En ambos casos se trat de medias y no de nmero de pacientes con mejoras. El anlisis fue realizado por intencin de tratar y se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre el masaje manual y los ejercicios de movilizacin en cuanto a cantidad de lquido de drenaje (336 cc versus 436 cc respectivamente; p = 0,01), pero estos resultados no se diferenciaron del grupo que no recibi fisioterapia. En cambio, en lo que a la amplitud articular se refiere, se diferenciaron de manera estadsticamente significativa la no-intervencin de la combinacin de ejercicios de movilizacin y masajes (126 versus 144, respectivamente). Estos resultados conciernen slo a la mejora al cabo de una semana, es decir, inmediatamente despus de la aplicacin de la terapia. As pues, la conclusin del estudio fue que la movilizacin no es ms eficaz que el no-tratamiento y que slo cuando
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se combina con masaje es eficaz en trminos de amplitud articular del hombro (aunque este resultado podra estar ms relacionado con la mastectoma que con el linfedema secundario a sta). Ninguna de las terapias estudiadas (masaje manual, movilizacin o combinacin de ambas) mostr una eficacia superior, en cuanto a cantidad de lquido linftico recogido en el drenaje axilar, respecto a no realizar ninguna terapia. Sin embargo, en el estudio no se defini el linfedema y adems, no hubo tampoco medidas directas de linfedema. En breve, la evidencia cientfica disponible no permite averiguar si los ejercicios de movilizacin son eficaces para el tratamiento del linfedema postmastectoma. Tratamiento postural Para este tipo de terapia fsica slo se ha localizado un estudio. Se trata de una serie clnica que no tuvo propiamente un grupo de comparacin, pero los brazos no afectados de las 33 pacientes incluidas en el estudio fueron tomados como controles para analizar el efecto de la elevacin de 80 en ambos brazos y abduccin de 25 55. A pesar de medirse los resultados inmediatamente despus de la terapia (a la hora y a las cinco horas) no pudo observarse un efecto en la reduccin del volumen del linfedema que fuera estadsticamente significativo entre un brazo y el otro: Brazo con linfedema . 1 hora: reduccin media del volumen del brazo: 1,3 0,04% (p<0,05), comparada con el valor inicial . 5 horas: reduccin media 3,1 0,07% (p<0,05) . Rango del cambio: 7,8% de disminucin a 3,8% de aumento Brazo control . 1 hora: reduccin media del 2,7 0,04% (p<0,05). Esta reduccin es superior (p<0,05) a la del brazo con linfedema . 5 horas: reduccin media 3,3 0,034% (p<0,05). Esta reduccin no fue estadsticamente diferente de la observada en el brazo con linfedema Fisioterapia descongestiva compleja (FDC) De todos los estudios descritos en la tabla de evidencia con relacin a la FDC slo uno es controlado y aleatorizado.37 Este estudio, con 44 pacientes, compar la FDC consistente en prenda de compresin hecha a medida, instrucciones para ejercicios de movilizacin y recomendaciones de proteccin e cuidado meticuloso de la piel, con la combinacin de todo ello con DLM. Los resultados mostraron que el DLM no aportaba una eficacia superior a la FDC descrita: la reduccin del linfedema a los 3 meses fue del 60% (IC 95%: 43% - 78%) en el grupo con FDC y del 48% (IC 95%: 32% - 65%) en el grupo con FDC + DLM (p > 0,05). Cuando la reduccin del volumen del linfedema se midi segn el logaritmo neperiano de la razn entre el volumen del brazo afectado y el volumen del brazo contralateral no se observaron diferencias estadsticamente significativas entre grupos (p = 0,66) a lo largo de los 12 meses en un anlisis por intencin de tratar. Aunque este estudio tuvo en cuenta la posibilidad de resolucin espontnea del linfedema -sugerida por sus mismos autores- tuvo un diseo peculiar, permitiendo, probablemente por razones ticas, la posibilidad que sujetos del grupo control pasaran a formar parte del grupo experimental (el que aada DLM al tratamiento). As, cuando se repiti el anlisis con tres grupos (FDC + DLM; FDC; y los 10 pacientes que cambiaron de grupo) tampoco hubo diferencias (p = 0,86). Otros ocho estudios analizaron la efectividad de la FDC; todos fueron series clnicas de carcter prospectivo con evaluacin antes-despus y sin grupo de comparacin. En todos los casos se
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concluy que la FDC pareca tener un efecto sobre el linfedema, ya fuera reduciendo el volumen de la extremidad y mejorando el bienestar fsico y psquico a los 6 meses23, reduciendo el porcentaje medio de linfedema a los 12 meses7,19,56-58, o resultando una mayor proporcin de pacientes con reduccin del 50% del linfedema a los 6 meses. 17,59 Sin embargo, la inexistencia de un grupo control hace que no sea posible establecer con certeza que los efectos fueran debidos a la FDC. En la primera de las series clnicas mencionadas23, se evaluaron 96 pacientes, en 54 de las cuales el linfedema era secundario a mastectoma, observndose una reduccin del volumen de la extremidad, reduccin del nmero de pacientes con cambios en la piel (47% versus 13%) y reduccin de la incidencia de episodios inflamatorios (0,41 versus 0,04) antes y despus de la FDC. Todas las reducciones mencionadas fueron estadsticamente significativas. Adems, se observ una mejora en los aspectos funcionales y psicosociales, segn un cuestionario sobre la percepcin de los pacientes acerca de las dificultades asociadas con el linfedema (Huntels Hill Questionnaire). Sin embargo, no hubo diferencias en los aspectos prcticos medidos segn ese mismo cuestionario ni en el nivel de ansiedad y depresin (segn el Hospital Anxiety and Depression Scale), ni en el movimiento funcional de la extremidad se acaba de describir no constaba una definicin de linfedema, como tampoco constaba en otra serie clnica llevada a cabo un ao antes que la anterior y donde se sugiri que la FDC podra tener un efecto59, puesto que en las 20 pacientes postmastectomizadas seguidas hubo reduccin del permetro del brazo despus de aplicar la FDC (en 4 pacientes se redujo un 40-60%, en 10 el 60-80% y en 6 ms del 80%). En otra serie clnica con 25 pacientes consecutivas7, todas intervenidas por cncer de mama, hubo -como en la primera serie mencionada- tambin mejora en los aspectos funcionales, segn el Functional Living Index Cancer y segn la disminucin de la necesidad de ayuda fsica en actividades funcionales antes (60% de las pacientes) y despus (16% de las pacientes) de la FDC. Tambin se observ una reduccin media del volumen total del brazo (50% de reduccin a los 12 meses), pero cabe decir que hubo un empeoramiento en un cuestionario especfico para linfedema (Wesley Clinic Lymphedema Scale) despus de la aplicacin de la FDC (valores del 78,5% antes y del 66,7% despus). Otra serie clnica con el mismo nmero de pacientes (25), tambin seguidas durante 12 meses56 y australiana como la anterior, mostr una reduccin del volumen de linfedema: el 35% de exceso presente antes de llevar a cabo la FDC pas a un 20% despus de su aplicacin, porcentaje que se mantuvo hasta el final del seguimiento. Sin embargo, ninguna de estas dos series defini previamente el linfedema, como tampoco lo hizo una serie clnica norteamericana19 que sigui a 38 pacientes (slo 16 eran postmastectomizadas) y que, aunque mostr diferencias estadsticamente significativas en la reduccin del linfedema despus de la FDC (73%) y al ao de sta (86%), tuvo un 21% de prdidas de seguimiento. En cambio, en la serie clnica con un tamao muestral superior de entre las ocho que analizaron la efectividad de la FDC, s se detall la definicin de linfedema. Este estudio, con 271 pacientes (235 secundarios a ciruga), llevada a cabo en el Pas Vasco17, defini el linfedema como leve si la diferencia del permetro del brazo afectado con el contralateral era inferior o igual a 3 cm, moderado si esta diferencia estaba entre 3 y 6 cm, y grave si la diferencia entre ambos brazos era superior a 6 cm. Los resultados, aunque difciles de precisar ya que la mayora se presentaban slo en grficos de barras, mostraron como la mayor proporcin de pacientes con una reduccin entre el 25-50% se hallaba entre los que tenan linfedema grave o moderado (66% y 65% de los pacientes, respectivamente). No obstante, tambin se observ que un 44% de los pacientes que presentaban linfedema leve lo redujeron de forma global, resultado que ocurri slo en el 3% de los pacientes con linfedema moderado y en ninguno de los que presentaban linfedema grave. A largo plazo (perodo que oscil de 6 meses a 5 aos sin detallar cuanto tiempo se sigui a los distintos pacientes) se mantuvieron los resultados en el 59% de los pacientes (159), empeoraron en el 7% (20), mejoraron en el 1,5% (4) y oscilaron en el 11% de los pacientes (29). Cabe aadir que en este seguimiento a largo plazo hubo 59 prdidas (22%) sin que se mencionaran las razones o el momento en que ocurrieron.
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Ms antiguas son las dos ltimas series que quedan por describir de las ocho identificadas con relacin a la efectividad de la FDC. Una es de 1992 (australiana) y la otra de 1980 (sueca). En la primera de ellas se evaluaron 78 pacientes con linfedema postmastectoma57 que fue clasificado en grado 1 o grado 2 segn el sistema de la Sociedad Internacional de Linfologa (grado 1 significa poca fibrosis, depresible, y reducible simplemente con elevacin durante pocos das; y el grado 2 tiene es con ms fibrosis, no es depresible y la elevacin lo reduce muy poco). Las pacientes con grado 1 redujeron el linfedema en un 103% y las de grado 2 en un 60% inmediatamente despus de la FDC. Al cabo de un ao, la reduccin fue del 34% en las de grado 1 y del 10% en las de grado 2 (despus de una segunda tanda de FDC, la reduccin del linfedema de grado 2 fue del 59%). Todos los resultados fueron estadsticamente significativos respecto al linfedema inicial, pero debe sealarse que hubo un 35% de prdidas de seguimiento. Finalmente, la serie clnica sueca,58 aunque no nombra especficamente que se llevara a cabo FDC, las distintas tcnicas de fisioterapia aplicadas en el estudio son muy parecidas a las incluidas en la denominada FDC. Se estudiaron 39 mujeres postmastectomizadas durante 6 meses, de las cuales se perdieron 7 (18%) durante el seguimiento. Los principales resultados mostraron en conjunto una reduccin media del volumen del brazo del 1-2%, pero con un rango que fue desde 3,8% a 17%. No se indic ninguna definicin de linfedema. Resumiendo, aunque todas las series clnicas identificadas sugieren que la FDC tiene un efecto en el linfedema postmastectoma, ninguna de ellas tuvo un grupo de comparacin. Adems, todava no se ha llevado a cabo ningn estudio de suficiente validez interna que demuestre que la FDC es ms eficaz que la no-realizacin de fisioterapia. Lo que s ha mostrado la evidencia cientfica producida hasta el momento es que la eficacia de la FDC es la misma incluyendo o no el DLM en ella. Termoterapia No se ha identificado ningn estudio de suficiente validez interna que evaluara el efecto de la termoterapia en el linfedema postmastectoma. En su lugar, se describen a continuacin dos series clnicas con evaluacin antes y despus de la intervencin pero sin grupo de comparacin. Ambas estudiaron la termoterapia mediante microondas y concluyeron, con resultados muy parecidos, que este tipo de fisioterapia podra ser efectivo para reducir el volumen de edema de la extremidad superior. En una de las series, con un tamao muestral de 40 pacientes9 se encontraron cambios en el permetro medio de la extremidad (18,5 cm versus 8,9 cm de diferencia media entre ambos brazos; p < 0,01) y en el volumen de la extremidad (1120 ml versus 496 ml de diferencia media entre ambos brazos; p < 0,01). En la otra serie clnica60 se estudiaron 45 pacientes midindose los mismos resultados y tambin observndose cambios estadsticamente significativos tanto en el permetro medio de la extremidad despus de 2 ciclos de termoterapia (20,1 cm versus 6,13 cm de diferencia media entre ambos brazos; p < 0,01), como en el volumen de la extremidad, tambin despus de 2 ciclos (3088 ml versus 445 ml de diferencia media entre ambos brazos; p < 0,01).

Seguridad clnica de la fisioterapia en el linfedema postmastectoma

En todos los ECA el objetivo fue slo analizar la eficacia y, en consecuencia, no hay suficiente evidencia cientfica para conocer si la fisioterapia es o no segura en el tratamiento del linfedema postmastectoma. Las complicaciones o las posibles prdidas de seguimiento por efectos secundarios pueden ayudar a formular hiptesis sobre seguridad, pero no pueden atribuirse directamente al tratamiento. Adems, no en todos los estudios se detallaron las prdidas de sujetos y las razones de estos abandonos o prdidas. As, en uno de los ECA se inform del abandono de un paciente del grupo experimental (prenda estndar de compresin+DLM) a causa de linfangitis.44 La celulitis fue otra de las complicaciones informadas en un ECA, dndose ms en los pacientes a los que se les aplic vendaje multicapa seguido de prenda
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estndar que a los pacientes a los que se les aplic slo prenda estndar (5 versus 3 pacientes, respectivamente)43. Otros efectos secundarios, reportados por las series clnicas descritas, son los siguientes (en parntesis se detalla el tipo de terapia fsica con el que se relacion el efecto adverso): abrasiones temporales de la mueca (prenda de compresin)61 aumento de la sensacin de fibrosis o endurecimiento (presoterapia)54 erisipela y linfangitis (FDC)17 En cambio, en otra serie clnica con evaluacin antes-despus23 donde se incluyeron un 65% de pacientes con linfedema postmastectoma (tamao muestral total = 96) se observ una reduccin de la incidencia de episodios inflamatorios agudos (0,41 versus 0,04, p < 0,01).

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DISCUSIN Resumen de los resultados

Con relacin a la eficacia comparada de las distintas tcnicas fisioterpicas analizada en ECA, la siguiente tabla las resume:
Tabla 13. Resumen de la eficacia de la fisioterapia postmastectoma Tcnica fisioterpica Drenaje linftico manual (DLM) Eficacia similar a la presoterapia Eficacia similar a la combinacin de FDC (consistente en prenda de compresin a medida, instrucciones para ejercicios de movilizacin, y recomendaciones de proteccin e cuidado meticuloso de la piel) con DLM Eficacia inferior a los ejercicios de movilizacin Vendaje multicapa Eficacia superior a la prenda estndar de compresin (incluyendo pacientes con linfedema secundario a cualquier causa) Prenda de compresin estndar Eficacia inferior al vendaje multicapa (incluyendo pacientes con linfedema secundario a cualquier causa) Eficacia similar a la combinacin de prenda de compresin estndar con drenaje linftico estimulado elctricamente Presoterapia Eficacia similar al no-tratamiento (pero con recomendaciones para cuidado meticuloso y proteccin de la piel) Eficacia similar al drenaje linftico manual Ejercicios de movilizacin Eficacia similar a la combinacin de masaje con ejercicios de movilizacin Eficacia superior al DLM Fisioterapia descongestiva compleja (FDC) FDC consistente en prenda de compresin a medida, instrucciones para ejercicios de movilizacin, y recomendaciones de proteccin e cuidado meticuloso de la piel, eficacia similar a FDC con estas tcnicas ms DLM Le Vu et al, 199742 Le Vu et al, 199742 Dini et al, 199847 Johansson et al, 199838 Johansson et al, 1998 38 Referencia

Andersen et al, 2000 37 Le Vu et al, 199742

Badger et al, 200043

Badger et al, 200043

Bertelli et al, 199144

Andersen et al, 200037

As pues, hasta el momento no hay ninguna tcnica fisioterpica que haya demostrado de manera rigurosa su eficacia y seguridad con relacin al no-tratamiento. Slo en el caso de la presoterapia47 (y quiz tambin en el de los ejercicios de movilizacin y el DLM42) se ha llevado a cabo un ECA en que el grupo control fuera la no-realizacin de fisioterapia y se ha concluido que no hay diferencias. Luego, debera disearse un estudio controlado y aleatorizado con un tamao muestral y duracin adecuadas, adems de los criterios de rigurosidad metodolgica habituales, donde el grupo control fuera la no-realizacin de terapia, en mujeres con linfedema unilateral (con definicin previa) despus de ser intervenidas por cncer de mama. Tambin debera controlarse que las pacientes no recibieran otro tipo de tratamiento fisioterpico. Las medidas de resultado deberan ser individualizadas, directas del linfedema y tener en cuenta no slo la eficacia
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sino tambin la seguridad. Incorporar una medida de salud percibida validada correctamente podra ser de utilidad. En cuanto a la seguridad, a pesar de la aparente inocuidad de la fisioterapia no se ha comprobado de forma adecuada esta hiptesis.

Calidad metodolgica de los estudios revisados

Los resultados de esta valoracin, llevada a cabo segn se detalla en el apartado de mtodos del presente trabajo, se resumen en la Tabla 14 (para un mayor detalle ver la tabla del Anexo 2). Destaca de ella que en ningn estudio se utiliz la tcnica de enmascaramiento, que el seguimiento de la mayor parte de los individuos estudiados (prdidas iguales o inferiores al 15%) se objetiv en el 64% de los casos, y que entre los estudios que comparaban grupos de pacientes (18 de los 33 revisados):
. .

estos grupos eran comparables al inicio de la investigacin en el 66% de los casos y el seguimiento fue homogneo en ambos grupos en el 83% de los casos.

Tabla 14. Calidad de los estudios incluidos en la revisin Condicin de rigor metodolgico Asignacin aleatoria Seguimiento (prdidas 15%) Anlisis segn intencin de tratar* Enmascaramiento Comparabilidad** inicio seguimiento
* Slo aplicable a los 6 estudios en los que hubo asignacin aleatoria ** Slo aplicable en los estudios con grupo de comparacin

Nmero de estudios 6/33 21/33 3/6 0 11/18 15/18

Proporcin 18,2% 63,6% 50% 0 66,1% 83,3%

Comentarios a los estudios revisados

Adems de los comentarios particulares mencionados en ocasin de la descripcin individual de los estudios en el apartado de resultados, cabe anotar algunos comentarios generales. De los seis ECA sobre las distintas tcnicas de fisioterapia destaca el hecho de las diversas definiciones de linfedema y que en uno de ellos no consta siquiera la definicin.
Tabla 15. Definiciones de linfedema en los ECA Definicin Diferencia de volumen entre brazos 200 ml Diferencia de permetro entre brazos 2 cm Diferencia volumtrica > 20% Diferencia volumtrica > 10% Diferencia de permetro entre brazos 10 cm Diferencia de permetro entre brazos de 10 a 20 cm Ninguna Referencia bibliogrfica Andersen et al, 200037 Andersen et al, 200037 Badger et al, 200043 Johansson et al, 199838 Dini et al, 199847 Bertelli et al, 199144 Le Vu et al, 199742

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La misma diversidad puede apreciarse en las diferentes medidas de resultado, a veces se trata del volumen de drenaje, el nmero de das con drenaje, el peso corporal, la movilidad del hombro u otras, ms a menudo, el volumen del brazo. Sin embargo, tambin la forma de medir el volumen del brazo vara de un estudio a otro: mediante el permetro en varias localizaciones (de una a siete segn los estudios), un instrumento electrnico o el desplazamiento de agua que produce el brazo. Una revisin12 puso de manifiesto que las dos medidas de resultado ms frecuentes, permetro del brazo en varias localizaciones y volumen segn desplazamiento de agua, tienen poca fiabilidad y no tienen en consideracin el impacto funcional. Sin embargo, un estudio posterior a esta revisin llevado a cabo en nuestro contexto compar ambos mtodos de medicin en 16 pacientes segn 3 observadores diferentes.62 Los resultados no mostraron diferencias estadsticamente significativas entre el mtodo segn el volumen de agua desplazada y el mtodo del permetro de la extremidad superior en varias localizaciones para la medicin del linfedema. Cabe aadir que la ventaja de estos dos mtodos es la facilidad de medida y el poco coste econmico. Por otra parte, quiz sera adecuada una medida de resultado que tuviera en cuenta el nmero de pacientes, por ejemplo basada en la proporcin de individuos que mejoran y no slo medidas de resultado agregadas, como volumen medio de drenaje o porcentaje medio de reduccin del linfedema. Adems, debera establecerse qu magnitud de reduccin de linfedema es la mnima clnicamente significativa63 y, en especial, desde el punto de vista de la paciente o de la mayora de las pacientes. Reducciones no clnicamente relevantes no deberan considerarse como mejora del linfedema aunque la diferencia entre los grupos estudiados fuera estadsticamente significativa. En relacin con la medida de resultados, hay muy pocos estudios que incorporan una medida de salud percibida o de impacto funcional del linfedema (y cuando se han utilizado se ha mostrado un empeoramiento7). Deberan utilizarse instrumentos subjetivos concomitantemente con los objetivos para poder captar mejor la medida del efecto. La duracin de los mencionados estudios es variable de unos a otros, de 4 das hasta 12 meses despus de la intervencin por cncer de mama y esta variabilidad dificulta la comparacin entre estudios. Adems, algunos de los estudios tienen un tamao muestral reducido y, en cualquier caso, nunca se menciona si se ha calculado previamente la muestra necesaria para demostrar el efecto. En general, adems de los aspectos mencionados, la calidad metodolgica de los estudios controlados y aleatorizados es limitada, a pesar de tratarse de un diseo epidemiolgico de fuerte validez interna. Por ejemplo, en ninguno de los estudios se describe el mtodo como se ha llevado a cabo la aleatorizacin. Otro aspecto importante a destacar con relacin a los estudios revisados es que deberan controlarse mejor los posibles sesgos. Debera controlarse que las pacientes no han seguido previamente algn tratamiento de fisioterapia que pudiera estar confundiendo el posible efecto. Otros factores que quiz deberan valorarse son las caractersticas de las pacientes que puedan interferir en la eficacia de la fisioterapia, como la obstruccin venosa o la fibrosis subcutnea.48 Adems, quiz deberan tenerse en cuenta los factores que pueden predisponer a la aparicin de linfedema, tales como la colocacin o no de un drenaje axilar64,65, que ste sea simple o mltiple 66 u otros factores de riesgo de linfedema como la radioterapia axilar, el estadio patolgico ganglionar o la extensin de la reseccin ganglionar5. En este sentido, una posibilidad de futuro es la biopsia del ganglio centinela en mujeres recin diagnosticadas. Parece que esta biopsia podra evitar la reseccin axilar67,68 y, en consecuencia, evitar la aparicin de linfedema8. De confirmarse estos resultados con la consiguiente instauracin rutinaria de esta intervencin, podra modificarse sustancialmente el abordaje del linfedema postmastectoma, puesto que adems de cambiar las estimaciones de prevalencia de la condicin, podra suceder que slo aparecieran los linfedemas quiz ms refractarios a un tratamiento fisioterpico. Algo que concierne al futuro (o quiz presente) del tratamiento fisioterpico, y que ya ha sido comentado anteriormente, son los aspectos ticos, especialmente relacionados con la equidad
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de acceso. Se ha publicado muy poca literatura en relacin con la tica y la fisioterapia y, en realidad, no se ha podido identificar ninguna publicacin que tratara especficamente los aspectos ticos de la fisioterapia para el linfedema postmastectoma. Probablemente una de las razones de la ausencia de literatura al respecto es que la autonoma en la toma de decisiones de la profesin de fisioterapeuta es relativamente reciente.69 Por ejemplo, en la reglamentacin actual espaola los servicios se denominan de Rehabilitacin y estn dirigidos por mdicos rehabilitadores donde los fisioterapeutas son unos profesionales de la salud dependientes jerrquica y funcionalmente de aquellos a la hora de aplicar los tratamientos. Otra de las razones es que debido al modelo de medicina de rehabilitacin existente, el linfedema postmastectoma no ha sido considerado hasta hace pocos aos (1997). En efecto, como se destaca en un estudio69, ha sido el hecho que la fisioterapia haya incrementado su importancia en la atencin a los pacientes y, en consecuencia, la autonoma de los fisioterapeutas, lo que ha provocado la consideracin, identificacin y discusin de aspectos ticos relacionados con la prctica de la fisioterapia. El mencionado estudio, utilizando metodologa Delphi, identific distintos temas ticos presentes y futuros en la prctica de la fisioterapia: relacionados con los derechos de los pacientes y su bienestar (consentimiento informado, confidencialidad, abuso fsico y sexual, caractersticas sociales y relaciones personales), temas relacionados con la responsabilidad profesional (sobreutilizacin de los servicios, mantenimiento de la competencia clnica, supervisin del personal, condiciones ambientales e informacin de la mal praxis de otros), y temas laborales o econmicos. Especficamente en la prctica de la fisioterapia para el linfedema postmastectoma se ha identificado, de forma colateral, la equidad de acceso a este tratamiento como problema tico a destacar. Aunque existe poca evidencia cientfica de la eficacia del tratamiento y que en el futuro la situacin podra cambiar si la biopsia del ganglio centinela modificara la incidencia del linfedema postmastectoma y su abordaje, de demostrarse la eficacia de la fisioterapia, no todas las personas con este problema tendran el mismo acceso a ella, como ya se ha puesto de manifiesto en otro apartado de este informe. Dependera de su situacin geogrfica y de que el hospital de referencia llevara a cabo o concertara el tratamiento especfico para este problema de salud. Finalmente, en este apartado se va hacer una breve mencin a otras revisiones identificadas en la literatura biomdica que hayan tenido por objetivo el mismo que en el presente trabajo. Se han identificado varias revisiones16,70,71 pero ninguna de ellas es una revisin sistemtica. Ni tan siquiera se destacan con mayor fuerza conclusiones procedentes de estudios de mayor validez interna, en concreto, de estudios controlados y aleatorizados. En sentido contrario destacan una revisin72 y una gua de prctica clnica73 canadienses ya que sus recomendaciones fueron formuladas en funcin del nivel de la evidencia cientfica hallada. Ambos documentos coincidieron con la conclusin principal de este informe. En la revisin72, publicada en 1998, se concluye que la evidencia cientfica es limitada para recomendar la fisioterapia para el linfedema postmastectoma y se emiten unas recomendaciones para la prctica clnica segn el nivel de rigurosidad cientfica de literatura mdica revisada. En la gua de prctica clnica73, publicada en 2001, las recomendaciones sobre el tratamiento fisioterpico destacaban que se requieren ms estudios controlados y aleatorizados que evalen la eficacia tanto de la presoterapia, de la FDC como de otras modalidades de fisioterapia.

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CONCLUSIONES
Eficacia y efectividad de la fisioterapia en el tratamiento del linfedema postmastectoma Para la mayora de las tcnicas de fisioterapia evaluadas no hay evidencia cientfica que haya demostrado su eficacia respecto el no hacer nada (no-tratamiento). Slo en el caso de la presoterapia (junto con recomendaciones sobre cuidado meticuloso de la piel), del DLM y de los ejercicios de movilizacin existe evidencia cientfica de buena calidad (nivel III de la escala de clasificacin) derivada de dos ECA, que muestra que no hay diferencias, ni estadsticamente ni clnicamente relevantes, respecto al grupo control (no-tratamiento). Hay evidencia cientfica de buena calidad (nivel III) procedente de un ECA que demuestra que el DLM tiene una eficacia similar a la presoterapia, ambos aplicados junto a una prenda de compresin. Hay evidencia cientfica de calidad moderada (nivel V, derivada de una serie clnica prospectiva controlada) que sugiere que un vendaje elstico de compresin parece tener una menor efectividad en la reduccin del linfedema que la microciruga consistente en anastomosis linftico-venulares. Hay evidencia cientfica de buena calidad (nivel III) derivada de un ECA que muestra que los ejercicios de movilizacin tienen una eficacia superior al DLM para el volumen de drenaje total. Hay evidencia cientfica de baja calidad (nivel VIII, derivada de una serie clnica prospectiva no controlada) que sugiere que el tratamiento postural no tiene ningn efecto sobre la reduccin del volumen del linfedema. Hay evidencia cientfica de baja calidad (nivel VIII, derivada de series clnicas no controladas) que sugieren que la FDC tiene un efecto sobre el linfedema (reduccin del volumen de la extremidad, mejora del bienestar fsico y psquico). Hay evidencia cientfica de baja calidad (nivel VIII, derivada de dos series clnicas no controladas) que sugiere que la termoterapia con microondas puede ser efectiva para reducir el volumen de edema de la extremidad superior. Hay evidencia cientfica de calidad moderada (nivel IV, derivada de dos series clnicas controladas) que muestran resultados contradictorios cuando comparan la presoterapia con el DLM. Uno de estos dos estudios tambin muestra una efectividad similar de la presoterapia a presin uniforme con la de presin intermitente. Hay evidencia cientfica de calidad moderada (nivel IV, procedente de una serie clnica controlada) que sugiere que la presoterapia tiene una efectividad similar a la fisioterapia con ultrasonidos en la reduccin perimetral. Hay evidencia cientfica de calidad moderada (nivel V, derivada de una serie clnica prospectiva controlada) que sugiere que la aplicacin conjunta del DLM y un vendaje de compresin parece tener una mayor efectividad en la reduccin del linfedema que el vendaje de compresin nicamente. Hay evidencia cientfica de buena calidad (nivel III) procedente de un ECA que demuestra que la aplicacin conjunta de DLM y ejercicios de movilizacin mejoran la amplitud articular del hombro pero no el volumen del drenaje. Hay evidencia cientfica de buena calidad (nivel III) derivada de un ECA que muestra que el vendaje multicapa seguido de prenda estndar de compresin es ms eficaz que la terapia slo con prenda estndar para la reduccin del volumen de la extremidad (en pacientes con linfedema secundario a cualquier causa).
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 Hay evidencia cientfica de buena calidad (nivel III) derivada de un ECA que muestra que la combinacin de una prenda estndar de compresin con drenaje linftico estimulado elctricamente tiene una eficacia similar a la prenda de compresin nicamente en la reduccin del linfedema. Hay evidencia cientfica de calidad moderada (nivel V, derivada de series clnicas prospectivas controladas) que sugiere que las prendas de compresin parecen tener una menor efectividad en la reduccin del linfedema que la liposuccin seguida de terapia de compresin. Hay evidencia cientfica de buena calidad (nivel III) derivada de un ECA que muestra que la FDC consistente en prenda de compresin, ejercicios de movilizacin, cuidado meticuloso de la piel y DLM, tiene una eficacia similar a la FDC sin DLM. La comparacin antes-despus suele mostrar diferencias significativas para la mayora de las medidas de resultado (reduccin en el volumen del linfedema, volumen de drenaje linftico total, etc.) en casi todos los tipos de terapias fsicas evaluadas y a corto plazo; sin embargo, aunque estos estudios dispongan de un grupo de comparacin (equivalente o no) con tratamiento activo (habitualmente otra terapia fsica o una combinacin de ellas), el problema es poder atribuir esta mejora al tratamiento en si y no a otros factores. Seguridad clnica de la fisioterapia en el tratamiento del linfedema postmastectoma No hay suficiente evidencia cientfica para conocer si la fisioterapia es o no segura en el tratamiento del linfedema postmastectoma. Aunque la ausencia de referencias previas sobre efectos secundarios en la mayora de los estudios recogidos puede sugerir un mayor grado de inocuidad.

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ANEXOS

Anexo 1. Tabla de evidencia cientfica de los estudios sobre fisioterapia del linfedema postmastectoma Intervencin Resultados Observaciones Despus de la aleatorizacin no se pudieron evaluar 7 pacientes: 1 en cada grupo por ser inelegibles.

Referencia

Diseo

Participante

Andersen et al, 200037

Dinamarca

Estudio controlado 44 pacientes (mujeres) de y aleatorizado consultas externas con linfedema unilateral del brazo intervenidas por cncer de mama como mnimo 4 meses antes Reduccin porcentual del volumen de edema antes-despus: 60% (IC 95%: 43% - 78%) en el grupo control, y 48% (IC 95%: 32% - 65%) en el grupo experimental a los 3 meses. Grupo control: FDC consistente en prenda de compresin hecha a medida (32-40 mmHg de presin), instrucciones para ejercicios de movilizacin, y recomendaciones de proteccin y cuidado higinico de la piel Grupo experimental: FDC ms DLM 8 sesiones en 2 semanas e instrucciones para automasaje diario Seguimiento: 12 meses Valoraciones: al inicio, a los 3, 6, 9 y 12 meses

Grupo experimental: 20 con una edad media de 53 aos

Grupo control: 22 con una edad media de 56 aos

(a los 3 meses,10 pacientes pasaron al grupo experimental)

5 prdidas de seguimiento, de las cuales 3 fueron en el grupo experimental (1 por muerte debida a infarto agudo de miocardio y 2 por recurrencia de cncer). Las otras 2 prdidas (por depresin y por enfermedad terminal del cnyuge) no se menciona en qu grupo tuvieron lugar.

Conclusin: el DLM no aporta mayor eficacia a la FDC.

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Linfedema:200 ml de diferencia volumtrica (medida por 15 cm por encima del codo) y/o 2 cm en el permetro entre el brazo anormal y el contralateral (medido 15 cm por encima o 10 cm por debajo del codo)

Reduccin del volumen del linfedema (medido segn el logaritmo neperiano de la razn entre el volumen del brazo afectado y el volumen del brazo contralateral): en un anlisis por intencin de tratar no hubo diferencias estadsticamente significativas entre grupos (p = 0,66) a lo largo de los 12 meses. Tampoco hubo diferencias (p = 0,86) cuando se repiti el anlisis con tres grupos (experimental, control menos los 10 que cambiaron de grupo y ese grupo de 10 que sigui la terapia control y despus se le aadi el DLM).

Pacientes con >30% exceso volumen (linfedema grave) no fueron incluidas

Abreviaciones: DLM=drenaje linftico manual; FDC=fisioterapia descongestiva compleja; EVA=escala visual analgica; aprox.=aproximadamente; IC 95%=intervalo de confianza del 95%.

Referencia

Diseo

Participante

Intervencin

Resultados

Observaciones Se calcul previamente un tamao muestral de 50 sujetos por grupo que no pudo conseguirse debido a problemas de tiempo y recursos.

Badger et al, 200043

Reino Unido Grupo control: prenda estndar (hosiery) Seguimiento: 6 meses Valoraciones: inicial, a los 3 meses y a los 6 meses

Estudio controlado 90 pacientes con linfedema y aleatorizado unilateral de la extremidad superior o inferior debido a cualquier causa (se desconoce cuntos eran postmastectoma) Grupo experimental: vendaje multicapa (multilayer bandaging) 18 das, seguido de prenda estndar (hosiery) hasta el final del estudio Porcentaje reduccin del volumen de la extremidad (segn instrumento electrnico de medida validado o medicin manual del permetro): 27,3% en el grupo experimental y 12,1% en el grupo control a los 3 meses; 31% en el grupo experimental y 15,8% en el grupo control a los 6 meses. Diferencias estadsticamente significativas entre grupos (p 0,001)

Un criterio de inclusin de los sujetos con linfedema secundario a cncer fue que hubieran transcurrido al menos 12 meses despus de la intervencin quirrgica

Grupo experimental: 38 (31% mujeres) con una edad media de 57,3 aos

Despus de la aleatorizacin 7 pacientes (4 en el grupo experimental y 3 en el control) no pudieron ser evaluados debido a rechazo del tratamiento, a recurrencia de cncer o por no presentarse a ninguna visita de control. Adems, hubo 5 prdidas de seguimiento ms (2 en experimental y 3 en control) de las que no se detallan las razones.

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Grupo control: 52 (45% mujeres) con una edad media de 57,4 aos

8 pacientes desarrollaron celulitis (5 en experimental y 3 en control), 1 paciente (control) tuvo trombosis venosa profunda del brazo y hubo 3 recurrencias de cncer (2 en experimental y 1 en control)

Linfedema: 20% de volumen de exceso respecto a la extremidad contralateral.

Conclusin: un vendaje multicapa seguido de prenda estndar es ms eficaz reduciendo el linfedema (sin distinguir la causa) que la terapia slo con prenda estndar.

Abreviaciones: DLM=drenaje linftico manual; FDC=fisioterapia descongestiva compleja; EVA=escala visual analgica; aprox.=aproximadamente; IC 95%=intervalo de confianza del 95%.

TABLA DE EVIDENCIA CIENTFICA DE LOS ESTUDIOS SOBRE FISIOTERAPIA DEL LINFEDEMA POSTMASTECTOMA

Referencia Grupo experimental: presoterapia secuencial de 40-60 mmHg de presin 2 horas al da, 5 das por semana durante 2 semanas Grupo control: DLM 45 minutos al da Seguimiento: 2 semanas (duracin de la intervencin) Valoraciones: al inicio e inmediatamente despus de la intervencin (2 semanas) Fuerza muscular isomtrica: no cambios Movilidad pasiva del hombro: no cambios Peso corporal: no cambios significativos Porcentaje de reduccin de edema: 15% en grupo DLM (p<0,001) y 7% en grupo presoterapia (p>0,05). Entre grupos: p = 0,36.

Diseo

Participante

Intervencin

Resultados

Observaciones Hubo 4 prdidas de seguimiento (2 en cada grupo): 2 pacientes por recurrencia de cncer, 1 por erisipela y otro por no-cumplimiento.

Johansson et al, 199838

Suecia

Estudio controlado 28 pacientes (mujeres) consey aleatorizado cutivas con linfedema unilateral despus de ser operadas de cncer de mama con reseccin ganglionar axilar.

Grupo experimental: 14 con una edad media de 57,4 aos

Grupo control: 14 con una edad media de 64 aos

Linfedema: >10% de diferencia volumtrica (segn desplazamiento de agua) entre el brazo anormal y el normal (contralateral)

Todas las pacientes haban seguido un tratamiento con una prenda de compresin desde la mano/mueca hasta el hombro durante las 2 semanas previas a la aleatorizacin. Durante el estudio esta prenda de compresin fue aplicada durante el da.

Conclusin: la presoterapia secuencial tiene una eficacia similar al DLM, ambos aplicados junto a una prenda de compresin, en la reduccin del linfedema.

57

Evaluacin subjetiva (EVA) de: funcin, pesadez, tensin, dolor y parestesias. Hubo reduccin de pesadez (p=0,008) y tensin (p = 0,01) en Grupo DLM. No cambios significativos en lo dems ni diferencias entre grupos.

Abreviaciones: DLM=drenaje linftico manual; FDC=fisioterapia descongestiva compleja; EVA=escala visual analgica; aprox.=aproximadamente; IC 95%=intervalo de confianza del 95%.

TABLA DE EVIDENCIA CIENTFICA DE LOS ESTUDIOS SOBRE FISIOTERAPIA DEL LINFEDEMA POSTMASTECTOMA

Referencia

Diseo

Participante

Intervencin

Resultados

Observaciones 13 pacientes no pudieron ser evaluadas (5 en grupo control y 8 en grupo experimental): Grupo control (5): 2 pacientes por recurrencia linfedema, 3 por prdida de seguimiento.

Dini et al, 199847

Italia

Estudio controlado 80 pacientes (mujeres) posty aleatorizado mastectomizadas con reseccin ganglionar axilar que tuvieran linfedema unilateral de menos de 1 ao de evolucin Pacientes con reduccin >25% del linfedema (permetro en 7 localizaciones): 8 pacientes (20% con IC 95%: 9% -36%) en grupo control y 10 pacientes (25% con IC 95%: 13% -41%) en grupo experimental (p = 0,59). Grupo experimental: presoterapia intermitente aplicada en 2 ciclos de 2 semanas cada uno separados por un intervalo de 5 semanas. Cada ciclo consisti en cinco sesiones de 2 horas por semana a una presin constante de 60 mmHg. Grupo control: ningn tratamiento Seguimiento: 2,5 meses Valoraciones: al inicio, despus de la terapia y a los 2,5 meses

Grupo experimental: 40

Grupo control: 40

Edad media: 62 aos

Grupo experimental (8): 1 paciente por recurrencia linfedema, 1 paciente por recurrencia cncer, 3 por rechazar tratamiento y 3 por prdida de seguimiento. Todas las pacientes recibieron recomendaciones de proteccin y cuidado higinico de la piel. Aunque el anlisis fue realizado por intencin de tratar, debe sealarse que hubo un 16% de prdidas

Las listas de aleatorizacin fueron preparadas y guardadas en un centro distinto al del estudioLinfedema: diferencia del permetro en 7 localizaciones entre el brazo anormal y el normal (contralateral) 10 cm

La reduccin de la diferencia en el permetro entre ambos brazos fue estadsticamente significativa (p = 0,009) antes y despus del tratamiento en el grupo experimental (1,9 3,7 cm), pero no fue as en el grupo control (0,5 3,3 cm; p = 0,33). La diferencia entre grupos para este resultado no fue estadsticamente significativa (p = 0,084).

58

Conclusin: aunque los resultados no permiten concluir que la presoterapia es eficaz en el tratamiento del linfedema postmastectoma s existe una tendencia que muestra su beneficio

Abreviaciones: DLM=drenaje linftico manual; FDC=fisioterapia descongestiva compleja; EVA=escala visual analgica; aprox.=aproximadamente; IC 95%=intervalo de confianza del 95%.

TABLA DE EVIDENCIA CIENTFICA DE LOS ESTUDIOS SOBRE FISIOTERAPIA DEL LINFEDEMA POSTMASTECTOMA

Referencia Grupo 1: masaje manual (DLM?) y ejercicios de movilizacin Grupo 2: masaje manual (DLM?) Grupo 3: ejercicios de movilizacin Grupo 4: ningn tratamiento Desde el da siguiente a la intervencin quirrgica: 5 sesiones en el curso de una semana Seguimiento: 1 semana (ver observaciones) Valoraciones: al inicio e inmediatamente despus de la terapia

Diseo

Participante

Intervencin

Resultados

Observaciones

Le Vu et al, 199742

Francia

Estudio controlado 264 pacientes (mujeres) cony aleatorizado secutivas con linfedema postmastectoma aleatorizadas a 4 grupos de intervencin Cantidad de lquido linftico recogido en el drenaje axilar a los 7 das: 366 cc en Grupo 1, 336 cc en Grupo 2, 436 cc en Grupo 3, 389 cc en Grupo 4. Hubo diferencias entre Grupo 2 y Grupo 3 (p = 0,01)

Grupo 1: 64 con una edad media de 55,6 aos

Aunque el artculo presenta resultados a medio (3 meses) y largo (8-24 meses) plazo postintervencin, aqu no se consideran, puesto que las pacientes recibieron distintas sesiones de fisioterapia despus de la semana de estudio. Doce pacientes no pudieron ser evaluadas: 7 por ser inelegibles y 5 fueron prdidas de seguimiento. El anlisis fue realizado por intencin de tratar.

Grupo 2: 65 con una edad media de 56,9 aos

Grupo 3: 65 con una edad media de 57,5 aos

Grupo 4: 63 con una edad media de 54,5 aos

No-definicin de linfedema

Amplitud articular del hombro (abduccin y aduccin) a los 7 das: hubo una diferencia de 18 en abduccin entre Grupo 1 (144) y Grupo 4 (126) (p < 0,05) y de 15 en aduccin entre los mismos grupos (143 - 128) (p < 0,05).

La comparacin de medias fue realizada por las autoras del presente documento ya que el artculo no proporcionaba suficientes anlisis para observar las diferencias.

59

Conclusin: el DLM y los ejercicios de movilizacin aplicados conjuntamente mejoran la amplitud articular del hombro pero no el volumen de drenaje.

Abreviaciones: DLM=drenaje linftico manual; FDC=fisioterapia descongestiva compleja; EVA=escala visual analgica; aprox.=aproximadamente; IC 95%=intervalo de confianza del 95%.

TABLA DE EVIDENCIA CIENTFICA DE LOS ESTUDIOS SOBRE FISIOTERAPIA DEL LINFEDEMA POSTMASTECTOMA

Referencia

Diseo

Participante

Intervencin

Resultados

Observaciones 14 pacientes no pudieron ser evaluadas (6 en grupo control y 8 en grupo experimental):

Bertelli et al, 199144

Italia

Estudio controlado 74 pacientes (mujeres) consey aleatorizado cutivas con linfedema despus de ser intervenidas por cncer de mama con reseccin ganglionar axilar. Pacientes con reduccin >25% del linfedema (permetro en 7 localizaciones): 10 en grupo control y 13 en grupo experimental a los 2 meses. 15 en grupo control y 12 en grupo experimental a los 6 meses.

Grupo experimental: 37

Grupo control: 37

De 0 a 2 meses: 4 (2 por grupo) decidieron no continuar, 1 paciente en grupo experimental abandon por linfangitis, y 1 prdida de seguimiento. De 2 a 6 meses: 5 en grupo experimental (3 por progresin del linfedema) y 2 en grupo control.

Edad media: 64 aos Grupo control: prenda estndar de compresin 6 horas/ da Seguimiento: 6 meses Valoraciones: al inicio, a los 2 meses y a los 6 meses

Grupo experimental: prenda estndar de compresin (6 horas/da)+drenaje linftico estimulado elctricamente aplicado en 2 ciclos de 2 semanas cada uno durante 5 semanas. Cada ciclo consisti en sesiones de 10-30 minutos con una frecuencia de impulsos de 4,5 KHz Ambos grupos mostraron diferencias entre volumen del linfedema antes de la terapia y a los 6 meses. No hubo diferencias estadsticamente significativas entre los grupos.

Linfedema: diferencia del permetro en 7 localizaciones entre el brazo anormal y el normal (contralateral) de 10 a 20 cm.

Conclusin: los resultados de este estudio no muestran que el drenaje linftico estimulado elctricamente tenga una eficacia superior que la prenda estndar de compresin en la reduccin del linfedema postmastectoma

60
DLM (y otras tcnicas de terapia fsica pero sin especificar) durante un periodo de 9 meses Seguimiento: no especificado Valoraciones: antes y despus del tratamiento Reduccin porcentual del linfedema del 42,2% [25,5%-51,6%] (en el permetro total de la extremidad como suma de los permetros a 7 niveles diferentes) Coste medio por proceso*: 113.235 PTA, de las cuales 98.455 PTA (87%) correspondieron a la terapia Coste medio para reducir cada cm de linfedema: 2.333 PTA

Gonzlez Viejo et al, 20014

258 pacientes (mujeres) con linfedema secundario a mastectoma con linfadenectoma

Espaa

Serie clnica prospectiva con evaluacin antes-despus y multicntrica (3 hospitales de agudos)

Edad media: 57,3

Criterio de exclusin: . linfedema bilateral

* Se incluyen como gastos generados por la atencin sanitaria: personal, gastos variables correspondientes al material fungible utilizado, gastos del uso del servicio de rehabilitacin y gastos de los anlisis clnicos

Criterio de suspensin: . aparicin de metstasis

Tiempo transcurrido desde la ciruga hasta la aparicin del linfedema (media en meses): 17,7 - 36,6 segn el centro

Conclusin: el drenaje linftico manual parece reducir el volumen del brazo, pero la falta de un grupo control no permite concluir que la terapia sea eficaz en la reduccin del linfedema. Los gastos generados en los centros participantes son inferiores a los de otros pases

Abreviaciones: DLM=drenaje linftico manual; FDC=fisioterapia descongestiva compleja; EVA=escala visual analgica; aprox.=aproximadamente; IC 95%=intervalo de confianza del 95%.
TABLA DE EVIDENCIA CIENTFICA DE LOS ESTUDIOS SOBRE FISIOTERAPIA DEL LINFEDEMA POSTMASTECTOMA

Referencia Grupo 1: vendaje elstico de compresin continua durante el da Diferencia del permetro entre ambos brazos: 0,8 cm en Grupo 1 (11,7% de reduccin relativa) 4,1 cm (47,3% de reduccin relativa) en Grupo 2.

Diseo

Participante

Intervencin

Resultados

Observaciones No se citan en ningn caso si hubo complicaciones en ninguno de los dos grupos y sera importante conocerlo especialmente en el grupo que se somete a la intervencin quirrgica. El seguimiento es desigual para los pacientes.

Koshima et al, 200026

Japn

Serie clnica de carcter prospectivo con evaluacin antes-despus y comparacin de 2 grupos Grupo 2: intervencin de microciruga consistente en anastomosis linfticovenulares

27 mujeres con linfedema unilateral de la extremidad superior, 22 de las cuales fueron intervenidas por cncer de mama con o sin radioterapia postoperatoria

Grupo 1: 12 pacientes con linfedema de 3,5 aos de duracin media Seguimiento: El vendaje se aplic durante una media de 10,6 meses (rango: 1 mes a 2 aos)

Despus de la intervencin quirrgica, como mnimo a algunas pacientes, se les aplica tambin vendaje de compresin. La tcnica quirrgica es muy compleja

Grupo 2: 12 pacientes con linfedema de 8,2 aos de duracin media

Edad media: 56,6 aos

Criterios inclusin Grupo 2:

. no mejora volumen . infecciones frecuentes del brazo afectado . no-respuesta al vendaje de compresin continua al menos durante 6 meses No hay una definicin de linfedema. Se midi segn el permetro del brazo 10 cm por arriba y 10 cm por abajo del olecranon. Esta medida fue tomada en el brazo afectado y en el contralateral.

El perodo medio de seguimiento despus de la intervencin quirrgica fue de 2,2 aos (rango: 1 mes a 6 aos)

Conclusin: la microciruga de anastomosis linftico-venulares podra ser til en los casos que no responden a un tratamiento de compresin

61

Abreviaciones: DLM=drenaje linftico manual; FDC=fisioterapia descongestiva compleja; EVA=escala visual analgica; aprox.=aproximadamente; IC 95%=intervalo de confianza del 95%.

Referencia FDC en 2 fases Fase 1: tratamiento intensivo Fase 2: terapia de mantenimiento Seguimiento: 6 meses Valoraciones: al inicio y a los 6 meses Para el clculo de costes se consideraron 3 grupos: Grupo 1: tratamiento con alguno o todos los siguientes: HHQa: hubo mejora en los aspectos funcionales y psicosociales (p<0,01) pero no en los prcticos HADb: no hubo reduccin en los niveles de ansiedad o depresin Episodios inflamatorios agudos: hubo reduccin de la incidencia (0,41 vs 0,04, p<0,01) Movimiento funcional extremidad superior: no hubo cambios Cambios en la piel: hubo reduccin en el n de pacientes con cambios en la piel (47% vs 13%, p<0,001) Reduccin volumen extremidad: hubo diferencias antes-despus (p<0,05)

Diseo

Participante

Intervencin

Resultados

Observaciones

Todd et al, 199923

Reino Unido

Serie clnica de carcter prospectivo con evaluacin antes-despus

96 pacientes derivados a dos clnicas de linfedema en centros para enfermos terminales (hospices)

Linfedema postmastectoma: 54 (65,1%)

Informacin y satisfaccin: 60 pacientes (50%) recibieron informacin acerca del linfedema antes de la derivacin a la clnica y 34 estuvieron satisfechos con la explicacin Hubo 13 prdidas (11 murieron y 2 abandonaron)

Edad media: 57 aos

Mujeres: 80 (96,4%)

Hombres: 3 (3,6 %)

Criterios de exclusin:

. insuficiencia arterial significativa

. pacientes terminales

. insuficiencia cardaca aguda o inestable

62
Grupo 2: como el grupo 1 ms vendaje (de mltiples capas) y prendas de compresin Grupo 3: como el grupo 1 ms prendas de compresin slo Grupo 1: 71,08 Grupo 2: 468,09 Grupo 3: 368,18

. antecedente reciente de trombosis perifrica

Conclusin: la FDC parece reducir el volumen del brazo, mejorar el estado de la piel, reducir la incidencia de episodios inflamatorios agudos y, mejorar el bienestar fsico y psicolgico a los 6 meses de terapia. No parece mejorar la movilidad del brazo ni los niveles de ansiedad o depresin. Al no incluir un grupo control, no es posible establecer con certeza que las mejoras fueron debidas a la terapia. Los costes asociados no parecen muy importantes, especialmente si la terapia se realiza pronto

No consta ninguna definicin de linfedema

. informacin y consejo sobre el cuidado higinico de la piel y uso de la extremidad . programa de ejercicios de movilizacin . DLM/automasaje

Coste medio por paciente durante los 6 meses de estudio (incluye: tiempo del profesional, material clnico y soporte administrativo):

Abreviaciones: DLM=drenaje linftico manual; FDC=fisioterapia descongestiva compleja; EVA=escala visual analgica; aprox.=aproximadamente; IC 95%=intervalo de confianza del 95%.

a Hunters Hill Questionnaire: cuestionario sobre la percepcin de los pacientes acerca de las dificultades prcticas, psicosociales y funcionales (fsicas) asociadas con el linfedema

b Hospital Anxiety and Depression scale

TABLA DE EVIDENCIA CIENTFICA DE LOS ESTUDIOS SOBRE FISIOTERAPIA DEL LINFEDEMA POSTMASTECTOMA

Referencia Rango de diferencias porcentuales de los permetros antes y despus de la terapia: -0,14% y 6%. Rango de diferencia porcentuales de los volmenes antes y despus de la terapia: -0,2% y 11,6% La media de permetros y volmenes presentan diferencias estadsticamente significativas el primer da antes y despus de la terapia, y al cuarto da.

Diseo

Participante

Intervencin

Resultados

Observaciones No hubo ninguna prdida y queda explcito en el artculo. La seleccin de los sujetos de estudio fue aleatoria

Gonzlez Viejo et al, 19982

Espaa

Serie clnica con 14 pacientes, 13 mujeres evaluacin antes- con linfedema secundario a despus. intervencin por carcinoma de mama, y 1 secundario a linfaEstudio multicndenectoma axilar por metstrico tasis ganglionar de tumor maligno. El tiempo de aparicin del linfedema se sita entre 5 y 232 das antes de iniciar la terapia. Todos los pacientes reciben presoterapia mediante aparato multicompartimental con cmaras superpuestas, con compresin cclica y secuencial. La terapia se realiza en 3 hospitales pblicos de tres CCAA diferentes.

Conclusin: la presoterapia secuencial multicompartimental podra ser efectiva como terapia del linfedema de extremidad superior

Edad media de 64,5aos (DE 11,1).

63

Definicin de linfedema: diferencia de los permetros en alguno de los puntos valorados, entre una y otra extremidad de 1,5 o 2cm. Se defini la calidad del edema, presin digital, en: blando, duro, y fibroso.

Se realizan 10 sesiones de 1 hora de duracin, antes del DLM y se cuantifica el volumen de las extremidades sanas y afectas midiendo el permetro de las extremidades en 7 niveles antes y despus de cada sesin teraputica y antes de la prctica del DLM. Entre los volmenes del primer da antes de la terapia y el ltimo da despus de la terapia, tambin hay diferencias estadsticamente significativas.

Abreviaciones: DLM=drenaje linftico manual; FDC=fisioterapia descongestiva compleja; EVA=escala visual analgica; aprox.=aproximadamente; IC 95%=intervalo de confianza del 95%.

TABLA DE EVIDENCIA CIENTFICA DE LOS ESTUDIOS SOBRE FISIOTERAPIA DEL LINFEDEMA POSTMASTECTOMA

Referencia Grupo 1: vendaje de compresin Grupo 2: vendaje de compresin ms DLM 45 minutos al da durante 5 das.

Diseo

Participante

Intervencin

Resultados

Observaciones

Johansson et al, 199941 Reduccin volumen del brazo (segn desplazamiento de agua): no hubo diferencias antes-despus ni entre grupos.

Suecia

Serie clnica de carcter prospectivo con evaluacin antes-despus y comparacin de 2 grupos Seguimiento: 3 semanas, durante 2 de las cuales todas las pacientes llevaban vendaje de compresin. La 3 semana se aadi el DLM al Grupo 2. Valoraciones: al inicio y a las 3 semanas Porcentaje de reduccin de linfedema: 410% en grupo 1 (p > 0,05) y 119% en grupo 2 (p < 0,001). Hubo diferencias entre grupos (p < 0,04) Peso corporal: no hubo cambios Valoracin subjetiva con una EVA: menor sensacin de pesadez y tensin en ambos grupos y menor dolor en Grupo 2 (comparacin antes-despus). No hubo diferencias entre grupos. Reduccin volumen medio linfedema (segn desplazamiento de agua): durante la 3 semana, 2046 ml en Grupo 1 (p = 0,8) y 4742 ml en Grupo 2 (p<0,001). No hubo diferencias entre grupos (p = 0,07)

40 pacientes (mujeres) consecutivas con linfedema unilateral despus de ser operadas de cncer de mama con reseccin ganglionar axilar

Hubo 2 prdidas de seguimiento, ambas en el grupo control: 1 por sensacin de entumecimiento y debilidad, y otra por no poder atender a las mediciones seriadas. La comparacin de medias fue reanalizada por las autoras del presente documento.

Grupo 1: 20 con una edad media de 64 aos

Grupo 2: 20 con una edad media de 58 aos

Las pacientes se distribuyeron alternativamente a cada grupo segn orden de llegada

Conclusin: parece que el DLM podra mejorar la efectividad del vendaje de compresin en la reduccin del linfedema.

Linfedema: >10% de diferencia volumtrica (segn desplazamiento de agua) entre el brazo anormal y el contralateral

64

Abreviaciones: DLM=drenaje linftico manual; FDC=fisioterapia descongestiva compleja; EVA=escala visual analgica; aprox.=aproximadamente; IC 95%=intervalo de confianza del 95%.

TABLA DE EVIDENCIA CIENTFICA DE LOS ESTUDIOS SOBRE FISIOTERAPIA DEL LINFEDEMA POSTMASTECTOMA

Referencia Grupo 1: DLM durante 10 das en sesiones de 30 minutos diarios Grupo 2: presoterapia secuencial mediante un manguito que produce una presin de 60-65 mbar. Se aplic durante 10 das, 60 minutos/da Despus de la intervencin ambos grupos llevaron vendajes elsticos Seguimiento: los 10 das de la intervencin Valoraciones: al inicio y a los 10 das Reduccin media del edema del brazo: 0,95 cm en Grupo 1 y 2,24 cm en Grupo 2. Las diferencias entre grupos fueron estadsticamente significativas

Diseo

Participante

Intervencin

Resultados

Observaciones El estudio aporta muy poca informacin. Se cita que slo 18 pacientes cumplan los criterios de inclusin para la presoterapia secuencial y sin embargo no se comentan esos criterios.

Radakovic et al, 199839

36 mujeres con linfedema mastectomizadas y con reseccin ganglionar. Todas recibieron radioterapia.

Yugoslavia

Serie clnica de carcter prospectivo con evaluacin antes-despus y comparacin de 2 grupos

Grupo 1: 18 pacientes con una edad media de 56,7 aos (rango de 40-69 aos)

Grupo 2: 18 pacientes con una edad media de 53,1 aos (rango 41-76 aos)

Conclusin: la presoterapia secuencial podra ser ms efectiva que el DLM en la reduccin del linfedema postmastectoma.

La asignacin al Grupo 1 se hizo mediante el nmero de historia clnica (los impares fueron asignados)

65

Linfedema: la medicin se realiz por permetro en 5 localizaciones del brazo, pero no consta una definicin de linfedema

Abreviaciones: DLM=drenaje linftico manual; FDC=fisioterapia descongestiva compleja; EVA=escala visual analgica; aprox.=aproximadamente; IC 95%=intervalo de confianza del 95%.

TABLA DE EVIDENCIA CIENTFICA DE LOS ESTUDIOS SOBRE FISIOTERAPIA DEL LINFEDEMA POSTMASTECTOMA

Referencia 4 pacientes (20%) redujeron un 40-60% el permetro del brazo 10 pacientes (50%) redujeron 60-80% el permetro del brazo 6 pacientes (30%) con reduccin >80% del permetro del brazo Reduccin general: 73%

Diseo

Participante

Intervencin

Resultados

Observaciones Cuestionario de satisfaccin, con 2 (10%) no respuestas. 16 pacientes (80%) se mostraron muy satisfechas con el resultado

Daane et al, 199859

Estados Unidos

Serie clnica de 20 pacientes (mujeres) con carcter prospec- linfedema postmastectoma tivo, con evaluacin importante antes-despus Edad media: 57 aos

No consta la definicin de linfedema Posteriormente, prenda de compresin elstica durante el da y vendaje nocturno Nmero medio de visitas por paciente: 15,3 en un perodo de 3-4 semanas Duracin sesin: 45-60 minutos Coste medio: 1.513 $ Seguimiento: 6 meses Valoraciones: medida del permetro del brazo en seis localizaciones: mano, mueca, antebrazo, codo y en dos puntos del brazo

FDC: DLM (masaje linftico central, masaje proximaldistal de la extremidad), vendaje no elstico y ejercicios de movilizacin. Adems, autoterapia y cuidado higinico de la piel.

Conclusin: los resultados sugieren que el tratamiento reduce el linfedema

66

Abreviaciones: DLM=drenaje linftico manual; FDC=fisioterapia descongestiva compleja; EVA=escala visual analgica; aprox.=aproximadamente; IC 95%=intervalo de confianza del 95%.

TABLA DE EVIDENCIA CIENTFICA DE LOS ESTUDIOS SOBRE FISIOTERAPIA DEL LINFEDEMA POSTMASTECTOMA

Referencia Linfoscintigrafa indirecta (mide mediante istopos el transporte linftico): no hubo cambios en ninguno de los dos grupos.

Diseo

Participante

Intervencin

Resultados

Observaciones No puede asegurarse que este estudio no contenga los mismos sujetos que otros estudios de los mismos autores46,61

Brorson et al, 199845

Suecia Grupo 2: Liposuccin ms terapia de compresin controlada Seguimiento: 12 meses Valoraciones: al inicio, a los 3 y a los 12 meses Hubo diferencias estadsticamente significativas entre grupos (p=0,0002)

Serie clnica de carcter prospectivo con evaluacin antes-despus y comparacin de 2 grupos Porcentaje medio de reduccin volumen linfedema (medido segn desplazamiento de agua): 54% (7-81%) en el Grupo 1 (p=0,008) y 115% (92-179%) en el Grupo 2 (p=0,005).

20 pacientes (mujeres) consecutivas con linfedema despus de ser intervenidas por cncer de mama con reseccin ganglionar axilar y radioterapia postoperatoria

Grupo 1: prendas de compresin (manguito y guante) hechas a medida que ejercen una presin de 32 a 40 mmHg

Grupo 1: 9 con una edad media de 64 aos

Grupo 2: 11 con una edad media de 61 aos

Las pacientes se distribuyeron de manera que los volmenes de linfedema fueran parecidos en ambos grupos.

Conclusin: Tanto la prenda de compresin como la liposuccin reducen el volumen de linfedema, aunque la liposuccin parece ms eficaz en cuanto al porcentaje de reduccin de linfedema. Ninguna de las dos tcnicas parece que tengan efecto sobre el transporte linftico.

No consta una definicin de linfedema en cuanto a exceso de volumen.

67

Abreviaciones: DLM=drenaje linftico manual; FDC=fisioterapia descongestiva compleja; EVA=escala visual analgica; aprox.=aproximadamente; IC 95%=intervalo de confianza del 95%.

TABLA DE EVIDENCIA CIENTFICA DE LOS ESTUDIOS SOBRE FISIOTERAPIA DEL LINFEDEMA POSTMASTECTOMA

Referencia Grupo 1: prenda de compresin Grupo 2: Liposuccin ms terapia de compresin controlada Seguimiento: 18 meses Valoraciones: al inicio, a los 6 meses, 12 meses y 18 meses Hubo diferencias estadsticamente significativas entre grupos (p < 0,0001)

Diseo

Participante

Intervencin

Resultados

Observaciones Hubo 4 pacientes que fueron seleccionadas pero no evaluadas. Slo hay informacin sobre 2 (no-cumplimiento y linfedema demasiado importante). Se hace explcito que no hubo complicaciones mayores de la liposuccin pero no detalla ms. No puede asegurarse que este estudio no contenga los mismos sujetos que otros estudios de los mismos autores45,61 Conclusin: la liposuccin parece ms eficaz que la prenda de compresin hecha a medida en cuanto al porcentaje de reduccin de linfedema.

Brorson et al, 199846

Suecia

Serie clnica de carcter prospectivo con evaluacin antes-despus y comparacin de 2 grupos Porcentaje medio de reduccin volumen linfedema a los 12 meses: 47% (-2 - 80%) en el Grupo 1 y 113% (66 -179%) en el Grupo 2.

32 pacientes (mujeres) consecutivas con linfedema despus de ser intervenidas por cncer de mama con reseccin ganglionar axilar y radioterapia postoperatoria

Grupo 1: 14 con una edad media de 56 aos

Grupo 2: 14 con una edad media de 54 aos

Las pacientes se distribuyeron de manera que los volmenes de linfedema fueran parecidos en ambos grupos.

68

No consta una definicin de linfedema en cuanto a exceso de volumen. Fue medido segn desplazamiento de agua.

Abreviaciones: DLM=drenaje linftico manual; FDC=fisioterapia descongestiva compleja; EVA=escala visual analgica; aprox.=aproximadamente; IC 95%=intervalo de confianza del 95%.

TABLA DE EVIDENCIA CIENTFICA DE LOS ESTUDIOS SOBRE FISIOTERAPIA DEL LINFEDEMA POSTMASTECTOMA

Referencia

Diseo

Participante

Intervencin

Resultados

Observaciones

Brorson et al, 199761

Suecia Seguimiento: 12 meses Valoraciones: al inicio y a los 12 meses . abrasiones temporales de la mueca (2 pacientes) Complicaciones liposuccin: . necesidad de transfusin (8 pacientes) . parestesia temporal del brazo (1 paciente) . neumona (1 paciente) . disnea (1 paciente) . erisipela 3 meses despus (2 pacientes) Complicaciones prenda de compresin:

Serie clnica de carcter prospectivo con evaluacin antes-despus

28 pacientes (mujeres) consecutivas con linfedema despus de ser intervenidas por cncer de mama con reseccin ganglionar axilar y radioterapia postoperatoria

Liposuccin ms prenda de compresin hecha a medida

Porcentaje medio de reduccin volumen linfedema a los 12 meses: 106% (66 -179%).

No se hace ningn comentario sobre prdidas de seguimiento.No puede asegurarse que este estudio no contenga los mismos sujetos que otros estudios de los mismos autores45,46

Edad media: 63 aos

El intervalo medio entre la mastectoma y la intervencin fue de 8 aos (rango: 1 - 24). Todas fueron tratadas previamente mediante presoterapia o DLM sin obtener resultados

Conclusin: la liposuccin junto a las prendas de compresin a medida parecen reducir el porcentaje de linfedema.

No consta una definicin de linfedema en cuanto a exceso de volumen. Se midi segn desplazamiento de agua.

69

Abreviaciones: DLM=drenaje linftico manual; FDC=fisioterapia descongestiva compleja; EVA=escala visual analgica; aprox.=aproximadamente; IC 95%=intervalo de confianza del 95%.

TABLA DE EVIDENCIA CIENTFICA DE LOS ESTUDIOS SOBRE FISIOTERAPIA DEL LINFEDEMA POSTMASTECTOMA

Referencia Cambio en el permetro medio de la extremidad despus de 2 ciclos 20,1 cm versus 6,13 cm de diferencia media entre ambos brazos (p < 0,01) Porcentaje medio reduccin linfedema: 53% Cambio en el volumen de la extremidad (desplazamiento de agua) despus de 2 ciclos 3088 ml versus 445 ml de diferencia media entre ambos brazos (p < 0,01) Porcentaje medio reduccin linfedema: 47%

Diseo

Participante

Intervencin

Resultados

Observaciones El edema fue clasificado en Grado I, II o III segn el sistema de la Sociedad Internacional de Linfologa No hubo ninguna complicacin en ningn paciente. No se especifica cunto tiempo pas entre ciclos ni si este tiempo fue variable para los pacientes seguidos.

Gan et al, 199660

China

Serie clnica de carcter prospectivo con evaluacin antes-despus

45 pacientes con linfedema unilateral seguidos al menos durante 6 meses despus de la mastectoma

Criterio de exclusin: linfedema bilateral Entre ciclos los pacientes llevaron vendajes de compresin durante el da. Valoraciones: antes y despus de la terapia Seguimiento: 6 meses a 2 aos

Termoterapia con microondas. Se aplicaron 2 ciclos cada uno de los cuales consisti en 1 hora/da de termoterapia durante 20 das.

Mujeres: 44

Hombres: 1

Edad media de 53,5 aos (rango: 41 - 75 aos)

No-definicin de linfedema. Medido segn permetro del brazo en 5 localizaciones

Conclusin: la termoterapia con microondas puede ser efectiva en la reduccin del linfedema postmastectoma

70
TABLA DE EVIDENCIA CIENTFICA DE LOS ESTUDIOS SOBRE FISIOTERAPIA DEL LINFEDEMA POSTMASTECTOMA

Abreviaciones: DLM=drenaje linftico manual; FDC=fisioterapia descongestiva compleja; EVA=escala visual analgica; aprox.=aproximadamente; IC 95%=intervalo de confianza del 95%.

Referencia Proporcin de pacientes con reduccin 25%-50% del linfedema posterapia: . 30% (aprox.) con linfedema leve . 65% (aprox.) con linfedema moderado . 66% (aprox.) con linfedema grave . 42% (aprox.) con fibrosis Proporcin de pacientes con reduccin global del linfedema posterapia: . 43,7% con linfedema leve . 3% (aprox) con linfedema moderado . ninguno con linfedema grave . 3% (aprox) con fibrosis A largo plazo (6 meses-5 aos) se mantuvieron los resultados en 159 pacientes (58,7%), empeoraron 20 (7,4%), mejoraron 4 (1,5%) y oscilaron en 29 (10,7%) Episodios infecciosos (erisipela, linfangitis) en 17 pacientes (6,27%)

Diseo

Participante

Intervencin

Resultados

Observaciones

Lecuona Navea et al, 199517

Espaa Sesiones de 1-1,5 horas, 5 veces por semana. Duracin media del tratamiento: 3 semanas (rango: 1 - 9 semanas) Seguimiento: sin especificar y posiblemente desigual

Serie clnica con 271 pacientes con linfedema evaluacin antes- de extremidades de los cuales despus 235 son secundarios a ciruga y tambin 235 son del miembro superior (sin saber si son los mismos)

FDC: medidas higinicodietticas, ejercicios de movilizacin (cinesiterapia), DLM y vendaje de compresin (presin > 40 mm Hg)

Edad: 53,34 ( 12,27) aos de media (rango: 9-82 aos)

En el estudio no se menciona si el seguimiento fue prospectivo o retrospectivo, aunque debido al largo seguimiento de algunos casos (5 aos) es posible que el estudio empezara despus de haberse iniciado la intervencin y, por tanto, se tratara de un estudio retrospectivo. Los resultados slo se presentan en proporciones (%) y en un grfico de barras. A largo plazo (6 meses-5 aos) no pudieron evaluarse 59 pacientes (21,8%). No se mencionan las razones de estas prdidas de seguimiento.

Tiempo de evolucin del linfedema: 3,71 ( 8,6) aos de media (rango: 3 das - 63 aos)

71

Linfedema (extremidad superior): medido segn permetro del brazo en 7 localizaciones. Se define como leve si 3 cm entre brazo afectado y normal, moderado entre 3 y 6 cm, y grave > 6 cm Valoraciones: probablemente al inicio, inmediatamente despus de la intervencin y a largo plazo en algn momento desde 6 meses a 5 aos de forma variable segn el paciente

Conclusin: se sugiere la hiptesis que la FDC podra tener un efecto en la reduccin del linfedema.

Abreviaciones: DLM=drenaje linftico manual; FDC=fisioterapia descongestiva compleja; EVA=escala visual analgica; aprox.=aproximadamente; IC 95%=intervalo de confianza del 95%.

TABLA DE EVIDENCIA CIENTFICA DE LOS ESTUDIOS SOBRE FISIOTERAPIA DEL LINFEDEMA POSTMASTECTOMA

Referencia

Diseo

Participante

Intervencin

Resultados

Observaciones * Tcnicas de autocuidado: ejercicios, masaje, vendaje, uso de mangas.

Mirolo et al, 19957

Australia

Serie clnica prospectiva con evaluacin antes-despus Reduccin media del volumen total del brazo (como suma de los volmenes cada 10 cm): POST: 40%; 1 mes: 50%; 12 mes: 50% (estable) Tcnicas de autocuidado: en promedio, puntuaciones >3 en una escala de 5 puntos para todo el seguimiento Pequea mejora en las puntuaciones del FLIC c (PRE-POST y hasta los 12 meses): de valores alrededor del 86% (del mximo posible) a valores del 91%

25 pacientes consecutivas con linfedema intervenidas de cncer de mama, 17 de las cuales recibieron adems radioterapia.

Edad media: 58,1

Mujeres: 100%

Criterios de exclusin: Seguimiento: 1 ao Valoraciones: antes (PRE) y despus del tratamiento (POST), y al cabo de 1,6 y 12 meses Empeoramiento en las puntuaciones de la WCLS d despus del tratamiento: de valores PRE alrededor del 78,5% (del mximo posible) a valores POST del 66,7%; retorno al nivel PRE al mes y mejora a los 6 y 12 meses Disminucin de la necesidad de ayuda fsica en 20 actividades (capacidad funcional): 60% pacientes en PRE y 16% a los 12 meses Mejora en el confort percibido y la fuerza del brazo edematoso, y disminucin del tamao percibido

Combinacin de distintas tcnicas de fisioterapia (DLM, presoterapia secuencial y prendas de compresin) 3 horas al da, 5 das por semana, durante 1 mes. Adems se ense a cada paciente y un acompaante tcnicas de autocuidado* para ser aplicadas en casa

. sospecha o diagnstico de enfermedad local

Conclusin: la combinacin de diferentes tcnicas y la educacin para el autocuidado parece reducir el linfedema y sus consecuencias subjetivas negativas, y mantiene la mejora alcanzada. Esta autorehabilitacin parece ser un mtodo para extender los beneficios de la fisioterapia. La inexistencia de un grupo control hace que no sea posible establecer con certeza que los efectos fueran debidos a las terapias aplicadas.

. enfermedad en un estado tal que no se esperara que la paciente tuviese un cuidado personal sin dependencia

No-definicin de linfedema

72

Abreviaciones: DLM=drenaje linftico manual; FDC=fisioterapia descongestiva compleja; EVA=escala visual analgica; aprox.=aproximadamente; IC 95%=intervalo de confianza del 95%.

c Functional Living Index - Cancer: instrumento de calidad de vida relacionada con la salud

d Wesley Clinic Lymphedema Scale: adaptacin del instrumento FLIC de forma especfica para el linfedema

TABLA DE EVIDENCIA CIENTFICA DE LOS ESTUDIOS SOBRE FISIOTERAPIA DEL LINFEDEMA POSTMASTECTOMA

Referencia

Diseo

Participante

Intervencin

Resultados

Observaciones Hubo 1 sola prdida de seguimiento, entre los 6 y los 12 meses

Bunce et al, 199456

Australia

Serie clnica de 25 pacientes consecutivas con carcter prospec- linfedema postmastectoma tivo con evaluacin No-definicin de linfedema antes-despus FDC consistente en DLM, presoterapia gradual, vendaje de compresin y ejercicio, administrada 3 horas/ da, 5 das cada semana durante 4 semanas Seguimiento: 12 meses Valoraciones: al inicio, a los 6 meses y a los 12 meses Permetro del brazo en 4 localizaciones calculado segn el volumen de un cilindro: el 35% de exceso de volumen antes del tratamiento pas al 20% postintervencin que se mantuvo a los 6 y a los 12 meses.

Conclusin: parece que la FDC podra reducir el volumen del brazo y ste se mantiene 12 meses despus. Sin embargo, la inexistencia de grupo control no permite concluir que la terapia sea eficaz en la reduccin del linfedema Hubo 8 prdidas de seguimiento al ao (21%)

Boris et al, 199419 Despus de la terapia: Seguimiento: 1 ao

Estados Unidos Valoraciones: antes y despus del tratamiento (justo despus de la terapia y al ao)

Serie clnica prospectiva con evaluacin antes-despus

38 pacientes con linfedema: 16 (42%) postmastectoma, 22 con linfedema de la extremidad inferior (18 unilateral y 4 bilateral).

FDC (4 fases) durante 1 mes

Edad: 2-82 aos

Reduccin porcentual del linfedema del 80%, p<0,001 (en el volumen total de la extremidad como suma de los volmenes cada 10 cm) Reduccin del 73% en el linfedema postmastectoma (p<0,001) Al cabo de 1 ao: Reduccin porcentual del linfedema del 86%, p<0,001

73

Mujeres: 31 (82%)

No-definicin de linfedema

Conclusin: la FDC parece reducir el volumen del linfedema, pero la noinclusin de un grupo control no permite concluir sobre la verdadera eficacia de sta.

Abreviaciones: DLM=drenaje linftico manual; FDC=fisioterapia descongestiva compleja; EVA=escala visual analgica; aprox.=aproximadamente; IC 95%=intervalo de confianza del 95%.

TABLA DE EVIDENCIA CIENTFICA DE LOS ESTUDIOS SOBRE FISIOTERAPIA DEL LINFEDEMA POSTMASTECTOMA

Referencia Brazo con linfedema

Diseo

Participante

Intervencin

Resultados

Observaciones

Swedworg, 199355

Suecia Seguimiento: slo el tiempo de la intervencin 5h: reduccin media 3,10,07% (p<0,05) Rango del cambio: 7,8% de disminucin a 3,8% de aumento Brazo control 1h: reduccin media del 2,7 0,04% (p<0,05). Esta reduccin es superior (p<0,05) a la del brazo con linfedema Valoraciones: al inicio de la terapia, al cabo de 1 hora y a las 5 horas

Serie clnica de carcter prospectivo con evaluacin antes-despus (comparacin entre brazo afectado y contralateral) Tratamiento postural: paciente tendida en supino y con elevacin de 80 en ambos brazos y abduccin de 25. 1h: reduccin media del volumen del brazo: 1,3 0,04% (p<0,05), comparada con el valor inicial

33 pacientes postmastectomizadas con linfedema unilateral (18 en el lado derecho y 15, en el izquierdo)

Linfedema: al menos 110% del volumen del brazo no afecto (brazo control) medido con pletismgrafo

Los edemas estudiados no correspondan a la fase 1. Probablemente no basta con facilitar el drenaje sino tambin se requiera estimulacin del sistema linftico. Quizs hubiera que completar esta tcnica con FDC o similares. Conclusin: el efecto de la elevacin del brazo durante 1h y 5h en la reduccin del volumen del linfedema se limita al 1-3% (no se demuestra efectivo)

Criterios de exclusin: metstasis, presencia de infeccin, infeccin o fisioterapia en los 3 meses anteriores en el brazo afecto; discapacidad funcional, hinchazn, problemas cutneos o de otro tipo en el brazo contralateral (control) 5h: reduccin media 3,3 0,034% (p<0,05). Esta reduccin no fue estadsticamente diferente de la observada en el brazo con linfedema

Edad media: 71 aos (43-87)

74

Volumen medio del brazo con linfedema: 128% (110%-160%)

34 pacientes haban recibido radioterapia, 4 quimioterapia (citostticos) y 3 tratamiento hormonal

Duracin media del linfedema: 2,7 aos (mediana: 4 aos)

Abreviaciones: DLM=drenaje linftico manual; FDC=fisioterapia descongestiva compleja; EVA=escala visual analgica; aprox.=aproximadamente; IC 95%=intervalo de confianza del 95%.

TABLA DE EVIDENCIA CIENTFICA DE LOS ESTUDIOS SOBRE FISIOTERAPIA DEL LINFEDEMA POSTMASTECTOMA

Referencia Grupo 1: ultrasonidos. Diez sesiones de 30 minutos cada 4 meses.

Diseo

Participante

Intervencin

Resultados

Observaciones

Balzarini et al, 199354

Italia

Serie clnica de carcter prospectivo con evaluacin antes-despus y comparacin de 2 grupos Aleatorizacin: a) 25 pacientes se les aplic tambin prenda de compresin; b) 25 pacientes slo tratadas con ultrasonidos Grupo 2: presoterapia de 30-40 mmHg de presin durante 6 horas al da, 5 das consecutivos a intervalos de 4 meses. Seguimiento: 12 meses Valoraciones: al inicio, y a los 4 y 12 meses Evaluacin subjetiva del endurecimiento (tendencia a fibrosis): reduccin en Grupo 1 y aumento en Grupo 2.

150 pacientes (mujeres) consecutivas con linfedema crnico despus de ser operadas de cncer de mama con reseccin ganglionar axilar.

Porcentaje de reduccin del permetro del brazo a los 12 meses: 1,9% en Grupo 1 y 1,6% en Grupo 2. No diferencias entre grupos (p = 0,36).

Grupo 1: 50

Grupo 2: 100

Se presentan los resultados de 96 pacientes porque en el momento de la publicacin no haban completado el tratamiento 42 pacientes y, adems, hubo 12 prdidas de seguimiento (5 en grupo 1 y 7 en grupo 2) por recurrencia de cncer (2 en grupo 2) o por nocumplimiento. En el Grupo 1 (ultrasonidos) hubo una reduccin de edema considerable a los 4 meses que no se mantuvo a los 12 meses.

Edad: desconocida

No-definicin de linfedema. Fue medido segn el permetro del brazo en 5 localizaciones distintas.

Conclusin: los ultrasonidos no tienen una eficacia superior a la presoterapia en la reduccin del linfedema.

75

Abreviaciones: DLM=drenaje linftico manual; FDC=fisioterapia descongestiva compleja; EVA=escala visual analgica; aprox.=aproximadamente; IC 95%=intervalo de confianza del 95%.

TABLA DE EVIDENCIA CIENTFICA DE LOS ESTUDIOS SOBRE FISIOTERAPIA DEL LINFEDEMA POSTMASTECTOMA

Referencia Dos tandas de FDC durante 1 mes separadas por 1 ao (2 tanda slo en 18 pacientes) Seguimiento: 1 ao Valoraciones: antes y despus de las dos tandas de tratamiento Grado 2: reduccin porcentual del linfedema del 60,2%, p<0,001 Al cabo de un ao: Grado 1: reduccin porcentual del 33,8% (p<0,001) Grado 2: reduccin porcentual del 9,6% (p<0,001) Despus de la segunda tanda: Grado 2: reduccin porcentual del linfedema del 58,6%, p<0,001 Grado 1: reduccin porcentual del linfedema del 103%, p<0,001 (en el volumen total de la extremidad como suma de los volmenes cada 10 cm) Despus de la terapia:

Diseo

Participante

Intervencin

Resultados

Observaciones Hubo 27 prdidas de seguimiento al ao (35%). Los grados 1 y 2 se refieren a la clasificacin de la Sociedad Internacional de Linfologa.

Morgan et al, 199257

Serie clnica pros- 78 mujeres con linfedema pectiva con evalua- postmastectoma (17 con grado cin antes-despus 1 y 61 con grado 2)

Australia

Edad media

. Grado 1: 53,2-

. Grado 2: 55,4

Criterio de exclusin:

. malignidad activa

Conclusin: la FDC parece reducir el volumen del linfedema en un 50% despus de la primera tanda de tratamiento, sta reduccin parece mantenerse a lo largo de un ao, y el otro 50% del edema parece eliminarse despus de la segunda tanda. La inexistencia de un grupo control no permite concluir sobre la verdadera eficacia de esta terapia

76

Abreviaciones: DLM=drenaje linftico manual; FDC=fisioterapia descongestiva compleja; EVA=escala visual analgica; aprox.=aproximadamente; IC 95%=intervalo de confianza del 95%.

TABLA DE EVIDENCIA CIENTFICA DE LOS ESTUDIOS SOBRE FISIOTERAPIA DEL LINFEDEMA POSTMASTECTOMA

Referencia Cambio en el permetro medio de la extremidad 18,5 cm versus 8,9 cm de diferencia media entre ambos brazos (p < 0,01) Porcentaje medio reduccin linfedema: 55,13% Cambio en el volumen de la extremidad (desplazamiento de agua) 1120 ml versus 496 ml de diferencia media entre ambos brazos (p < 0,01) Porcentaje medio reduccin linfedema: 56,96%

Diseo

Participante

Intervencin

Resultados

Observaciones El edema fue clasificado en Grado I, II o III segn el sistema de la Sociedad Internacional de Linfologa

Chang et al, 19929

China

Serie clnica de carcter prospectivo con evaluacin antes-despus

40 pacientes con linfedema, 28 de la extremidad inferior y 12 de la extremidad superior (no se especifica si secundario a mastectoma) Despus de la terapia se aplic un vendaje elstico Seguimiento sin especificar Valoraciones: al inicio e inmediatamente despus de la terapia

Termoterapia con microondas. Todos los pacientes fueron tratados con un aparato especfico 1 hora/da durante 20 das.

Edad: 7 - 63 aos

Mujeres: 21

Hombres: 19

No-definicin de linfedema. Fue medido segn permetro de la extremidad y segn desplazamiento de agua

Conclusin: la termoterapia mediante microondas puede ser efectiva en la reduccin del linfedema de extremidades

77
TABLA DE EVIDENCIA CIENTFICA DE LOS ESTUDIOS SOBRE FISIOTERAPIA DEL LINFEDEMA POSTMASTECTOMA

Abreviaciones: DLM=drenaje linftico manual; FDC=fisioterapia descongestiva compleja; EVA=escala visual analgica; aprox.=aproximadamente; IC 95%=intervalo de confianza del 95%.

Referencia Pacientes con reduccin del permetro del brazo: . 0,5 - 2 cm: 8 pacientes . >2 - <4 cm: 3 pacientes . 4 cm: 3 pacientes . 5,5 cm: 1 paciente Reduccin media: 2,4 cm (IC 95% 1,45 - 3,29) (Este resultado fue calculado por las autoras de esta revisin) Tratamiento mediante la bomba linear de Wright durante 38 horas repartidas en 7 sesiones de periodos crecientes. Tiempo total de admisin en el hospital: 48 horas Seguimiento: slo el tiempo de la intervencin (48 horas) Valoraciones: al inicio e inmediatamente despus de la intervencin

Diseo

Participante

Intervencin

Resultados

Observaciones Todas las pacientes haban recibido antes de esta intervencin otros tratamientos para el linfedema (diurticos, prendas de compresin, presoterapia) Coste de esta bomba de presoterapia: 4000 dlares EEUU de 1987

Kim-Sing et al, 198753 Serie clnica de carcter prospectivo con evaluacin antes-despus

Canad

15 mujeres con linfedema crnico (30 meses de evolucin media, con un intervalo de 1 a 168 meses). Todas fueron intervenidas por cncer de mama y 14 recibieron radioterapia adyuvante.

Edad media de 67 aos (rango 35-81 aos)

Todas fueron autoreferidas.

Criterio de exclusin: infeccin concomitante del brazo

Linfedema: diferencia entre el brazo afectado y el contralateral >2 cm, segn permetro medido 6 cm por debajo del olecranon

Conclusin: se sugiere que la bomba linear de Wright podra tener un efecto reductor del linfedema inmediatamente despus de su aplicacin. Tendra que confirmarse en estudios con mayor tamao muestral y con un diseo de mayor validez interna.

78

Abreviaciones: DLM=drenaje linftico manual; FDC=fisioterapia descongestiva compleja; EVA=escala visual analgica; aprox.=aproximadamente; IC 95%=intervalo de confianza del 95%.

TABLA DE EVIDENCIA CIENTFICA DE LOS ESTUDIOS SOBRE FISIOTERAPIA DEL LINFEDEMA POSTMASTECTOMA

Referencia Masaje neumtico durante 40- 60 minutos diariamente o cada dos das, durante al menos 15 meses. Al medir la circunferencia del brazo afecto, se clasifican los pacientes en tres categoras: Grupo I: 14 pacientes (el 54%) presentan una disminucin importante en la inflamacin de la extremidad. Grupo II: 7 pacientes (27%) no presentan cambios. Grupo III 5 pacientes (19%) presentan un incremento de la inflamacin. Contraindicado en edema inflamatorio, trombosis venosa aguda, y condiciones similares Se mide la circunferencia del brazo afecto, antes de la terapia y a los 60 minutos de la intervencin.

Diseo

Participante

Intervencin

Resultados

Observaciones Existen prdidas de seguimiento (al medir la conductividad se pierde 1, y al medir el flujo sanguneo, se pierden 16), aunque no explica las razones.

Yamazaki et al, 198752 Serie clnica de 26 mujeres postmastectomizacarcter prospec- das entre 3 meses y un ao. tivo con evaluacin No explica criterios de inclusin antes-despus Japn ni de exclusin en el estudio, ni cul es la edad media de los participantes, ni tampoco da una definicin del linfedema.

Conclusin: el artculo hace mencin a la importancia de que el linfedema sea tratado lo ms precozmente posible, con terapia conservadora, incluyendo el masaje neumtico.

79
Tambin se mide la temperatura del brazo de manera no-invasiva durante el masaje neumtico

A travs de pletismografa, se mide, antes y despus del masaje, el flujo de sangre del miembro afecto y la conductividad de los tejidos, adems se comparan entre el miembro afecto y el control (el sano), la diferencia de flujo y de conductividad.

El promedio de conductividad de los tejidos edematosos es significativamente mayor que en los tejidos normales, y el flujo de sangre es estadsticamente menor que en el brazo normal. Al comparar antes y despus de la terapia, la conductividad en el brazo afecto se redujo y el flujo aument, despus de la terapia, de manera estadsticamente significativa.

Abreviaciones: DLM=drenaje linftico manual; FDC=fisioterapia descongestiva compleja; EVA=escala visual analgica; aprox.=aproximadamente; IC 95%=intervalo de confianza del 95%.

TABLA DE EVIDENCIA CIENTFICA DE LOS ESTUDIOS SOBRE FISIOTERAPIA DEL LINFEDEMA POSTMASTECTOMA

Referencia

Diseo

Participante

Intervencin

Resultados

Observaciones Durante el estudio no hubo prdidas, y queda explcito en el artculo.

Zelikovski et al, 198551 Serie clnica de carcter prospectivo con evaluacin antes-despus. Israel Vestir un manguito de compresin de 5 a 6 horas, durante 2 das consecutivos. Durante este periodo, los pacientes realizan sus actividades normalmente. Antes y despus de la terapia se valoran: Volumen medido por el desplazamiento de agua Transporte de albmina radioionizada Impresin clnica de la consistencia del brazo Sensacin subjetiva del paciente. A las 6 h. de terapia, el aclaramiento del brazo afecto es del 72%, y en el brazo normal del 70%. Consistencia del brazo: tras la terapia, 14 pacientes, mejoran notablemente; 2 no presentan cambios, y 4 tuvieron una moderada mejora Sensacin subjetiva: interpretan la sensacin de satisfaccin con el aparato, por la actitud positiva de los pacientes hacia el instrumento utilizado. Aclaramiento de albmina radioactiva: 18 h. despus de ser inyectada, el aclaramiento en el brazo afecto es del 38% y en el brazo normal del 64%. Volumen medido por desplazamiento de agua: En 20 pacientes la media de reduccin fue del 21,4%; en 14 pacientes (70%) la reduccin del volumen fue menor del 20% y en 5 pacientes la reduccin fue mayor del 40%.

20 pacientes; 17 mujeres con linfedema postmastectoma, y 3 hombres con linfedema idioptico de extremidad superior.

La edad media es 52 aos.

No explica los criterios de inclusin-exclusin, ni tampoco la definicin de linfedema.

No se mencionan en ningn momento, las caractersticas de los pacientes, como se seleccionaron, o si entre los resultados encontrados existen o no diferencias estadsticas significativas.

Conclusin: el manguito inflable ajustado al miembro consigue reducir el volumen del linfedema. Se recomienda el uso del manguito combinado con otros tratamientos convencionales como la presoterapia intermitente.

80

Abreviaciones: DLM=drenaje linftico manual; FDC=fisioterapia descongestiva compleja; EVA=escala visual analgica; aprox.=aproximadamente; IC 95%=intervalo de confianza del 95%.

TABLA DE EVIDENCIA CIENTFICA DE LOS ESTUDIOS SOBRE FISIOTERAPIA DEL LINFEDEMA POSTMASTECTOMA

Referencia Grupo 1: presoterapia con presin uniforme durante 1 semana 6 horas/da a 90 mmHg de presin

Diseo

Participante

Intervencin

Resultados

Observaciones No se menciona si hubo prdidas de seguimiento. Despus de las intervenciones todas las pacientes llevaron un manguito elstico y fueron tratadas con benzopirona (60 mg/da).

Zanolla et al, 198440

Italia

Serie clnica de carcter prospectivo con evaluacin antes-despus y comparacin de 3 grupos No hubo diferencias estadsticamente significativas entre grupos. Valoracin subjetiva con una EVA que mide estado de salud emocional: mejora en los tres grupos despus de la intervencin. No hubo diferencias estadsticamente significativas entre grupos.

60 mujeres con linfedema intervenidas por cncer de mama (25 mastectoma radical estndar, 24 radical modificada y 11 reseccin parcial) con reseccin ganglionar axilar.

Porcentaje de reduccin del permetro del brazo en 7 localizaciones a los 3 meses: 21% en Grupo 1 (p < 0,05), 5% en Grupo 2 (p > 0,05) y 25% en Grupo 3 (p < 0,05).

Edad: media de 57 aos (rango 37-80 aos)

Grupo 1: 20 pacientes Grupo 3: DLM durante 1 mes, aplicndose 1 hora 3 veces por semana Seguimiento: 3 meses Valoraciones: al inicio, despus de la terapia y a los 3 meses

Grupo 2: 20 pacientes

Grupo 2: presoterapia con presin variable durante 1 semana 6 horas/da a 90 mmHg de presin de forma intermitente (relacin 1:3 para compresin y descompresin)

Grupo 3: 20 pacientes

Conclusin: se sugiere que la presoterapia con presin uniforme y el DLM podran reducir el linfedema postmastectoma mantenindose el efecto durante 3 meses

Linfedema: permetro medido en 7 localizaciones pero no se define qu se considera linfedema

81

Abreviaciones: DLM=drenaje linftico manual; FDC=fisioterapia descongestiva compleja; EVA=escala visual analgica; aprox.=aproximadamente; IC 95%=intervalo de confianza del 95%.

TABLA DE EVIDENCIA CIENTFICA DE LOS ESTUDIOS SOBRE FISIOTERAPIA DEL LINFEDEMA POSTMASTECTOMA

Referencia Existen 4 etapas:

Diseo

Participante

Intervencin

Resultados

Observaciones

Swedborg, 198450

Suecia

Serie clnica pros- 54 pacientes con linfedema pectiva con evalua- postmastectoma. cin antes-despus La media de edad es de 63 aos, y la duracin media del edema antes de la terapia es de 7 a y 11 meses. Periodo control: a las 4 semanas de promedio de manera no significativa, se reduce el volumen del brazo edematoso un 0,4% respecto al brazo sano. Periodo control: se mide la variabilidad del volumen del brazo edematoso en relacin con el no afectado, como mnimo en 2 ocasiones antes de la terapia, slo en el grupo A, excepto en 6 pacientes. De manera significativa a la semana, al mes a los 3 meses y a los 6 meses de la terapia con manguito compresivo, la disminucin del volumen del brazo afecto respecto al sano es de 4%, 5%, 6% y 8% respectivamente. La mayora de la reduccin se produce la primera semana.

Criterios de inclusin:

Existen prdidas de seguimiento a medida que pasa el tiempo: a los 6 meses de la terapia con prenda de compresin el grupo A tiene 12 pacientes. A la semana de la terapia de mantenimiento con prenda de compresin, hay 41 individuos en total, y a los 6 meses quedan 29. No explica el motivo de las prdidas.

No metstasis.

No-infeccin del brazo tras empezar el estudio.

No-alteracin funcional, inflamacin o alteracin de la piel del otro brazo (extremidad control). Durante la presoterapia, la reduccin del volumen del miembro afecto respecto al sano es de 9%, y es estadsticamente significativa. Durante el mantenimiento de la prenda de compresin el volumen del brazo aumenta del 1 al 1,5%, pero no es estadsticamente significativo. La presoterapia, ms la prenda de compresin 6 meses, reduce el 8,3%, 7,8%, 8,5% y 7,5% respectivamente, de manera estadsticamente significativa.

Los 6 pacientes del grupo A no se miden durante la fase de control porque entraron de manera prioritaria por su gravedad en la fase de presoterapia, o porque no acudieron a medirse.

Diferencia por lo menos del 10% entre el volumen del brazo control, y el afectado.

Prenda de compresin durante 6 meses en el grupo A; se mide el brazo edematoso y se controla a la semana, al mes, a los 3 meses y a los 6 meses. Como no todos los pacientes eran capaces de llevar el manguito 6 meses, esta etapa dur menos.

Conclusin: la prenda de compresin es til para reducir el edema de brazo, si se utiliza de manera prolongada. La presoterapia intermitente, lo reduce en menor tiempo; los pacientes con linfedema problemtico deberan empezar por sta. El uso conjunto de las 2 es ms til como terapia.

82
Presoterapia intermitente: a todos los pacientes, se les realiza 10 sesiones diarias de 6 horas, 5 das a la semana. Durante este tratamiento se lleva el manguito elstico. Terapia de mantenimiento con prenda de compresin: durante 6 meses despus se mantiene la terapia con la prenda, midiendo a la semana, al mes, a los 3 meses y a los 6 meses la variabilidad del volumen del brazo edematoso, respecto del sano

Tener molestias (dolor, pesadez del brazo, problema esttico)

Ningn tipo de fisioterapia los 6 meses antes de esta terapia.

No consta una definicin concreta de linfedema.

Abreviaciones: DLM=drenaje linftico manual; FDC=fisioterapia descongestiva compleja; EVA=escala visual analgica; aprox.=aproximadamente; IC 95%=intervalo de confianza del 95%.
TABLA DE EVIDENCIA CIENTFICA DE LOS ESTUDIOS SOBRE FISIOTERAPIA DEL LINFEDEMA POSTMASTECTOMA

Referencia

Diseo

Participante

Intervencin

Resultados

Observaciones * Aspectos de disconfort percibido: peso excesivo, sensacin de tensin en el brazo y dureza de los tejidos, dolor, parestesia y sensibilidad anormal

Swedborg, 198058

Suecia

Serie clnica pros- 39 mujeres con linfedema pectiva con evalua- despus de ser operadas de cin antes-despus cncer de mama con reseccin ganglionar axilar

Edad media: 57 Reduccin media del volumen de edema: 4,4%-8%; por periodos: 1) 27%; 2) 18%; 3) 7% El efecto fue mayor en la primera semana de cada periodo; en la 2 semana slo fue la mitad de efectivo que en la primera, y disminuy en la 3 y 4 semanas Durante los fines de semana, a menudo se produjo un aumento en el volumen del brazo edematoso y en el edema Correlaciones de 0,29 o menores entre la reduccin en el volumen del brazo edematoso y varios aspectos de disconfort percibido por las pacientes*

Reduccin media del volumen del brazo edematoso para todos los periodos de tratamiento: 1-2% [-3,8%-17%]; por periodos: 1) 8,3%; 2) 5%; 3) 2%

Criterios de inclusin:

. extirpacin de un solo pecho

. no metstasis distales Seguimiento: los 6 meses de tratamiento Valoraciones: cada da de lunes a viernes antes de la terapia durante los 3 periodos de tratamiento

. edad inferior a 70 aos

3 combinaciones distintas de varias tcnicas de fisioterapia (masaje manual, masaje con vibrador, ejercicios de movilizacin isomtricos del brazo elevado y uso de manga elstica) durante 3 periodos de terapia separados por intervalos de 4 semanas

. una diferencia mnima de 150 cm3 entre los volmenes del brazo no afectado y el edematoso

De 66 pacientes elegibles al inicio del estudio, 27 no pudieron seguir los 6 meses de tratamiento por diversas causas. De las 39 restantes incluidas, se perdieron 7 durante el seguimiento (18%) debido a mejora completa(2), no mejora(2), hospitalizacin(2) u otras causas(2).

. no-infeccin en el brazo en los 3 meses previos

83

. no serios trastornos que pudieran interferir con el estudio

No consta una definicin de linfedema

Conclusin: las combinaciones de las distintas tcnicas de fisioterapia aplicadas parecen reducir el volumen del brazo edematoso y del edema sobre todo durante la 1 y 2 semana de tratamiento, por lo que parece injustificado extender el tratamiento durante varias semanas. Es preferible la aplicacin ininterrumpida de las terapias de forma diaria. Al no incluir un grupo control, no es posible establecer con certeza que las mejoras fueron debidas a la terapia.

Abreviaciones: DLM=drenaje linftico manual; FDC=fisioterapia descongestiva compleja; EVA=escala visual analgica; aprox.=aproximadamente; IC 95%=intervalo de confianza del 95%.

TABLA DE EVIDENCIA CIENTFICA DE LOS ESTUDIOS SOBRE FISIOTERAPIA DEL LINFEDEMA POSTMASTECTOMA

Referencia Estudiar la precisin de un mtodo volumtrico. Precisin de un mtodo volumtrico En el grupo A, por cada da, el volumen variado tiene una media de un 0,5%. El rango relativo de variacin, vara entre el 2% y el 13%. Mediante comparacin se observa que la variacin es mayor en largos periodos de tiempo. Aplicacin del mtodo para estimar la terapia del linfedema con presoterapia. Para todos los pacientes (grupo C), la disminucin encontrada despus de la terapia, fue significativa. La disminucin relativa media del volumen (grupo C) fue del 2,3%, y estadsticamente positiva. En el grupo B, la disminucin relativa media fue de 2,5%, estadsticamente significativa.

Diseo

Participante

Intervencin

Resultados

Observaciones No se describen prdidas de seguimiento; no hace mencin al tiempo de terapia, ni a su descripcin, ni como son seleccionados los pacientes.

27 mujeres, que se clasifican en 3 grupos.

Swedborg et al, 197749 Serie clnica prospectiva con evaluacin antes-despus y comparacin de 3 Suecia grupos

Grupo A: 10 mujeres sanas con edad media de 46 aos.

Grupo B: 10 mujeres sanas con edad media de 53 aos.

Criterios de exclusin de ambos grupos: tener o haber tenido edema u otras enfermedades del brazo, o insuficiencia cardaca o renal.

Se realiza en el grupo A, midiendo el volumen del brazo tres veces durante 5 minutos, en 3 das consecutivos. Se introduce el brazo en un recipiente cilndrico con 24 litros de agua; al sumergirse el brazo, el agua que cae es recogida por la pipeta, y el peso de esta agua establece el volumen del miembro.

Conclusin: el mtodo volumtrico es una herramienta til para observar las progresiones de la terapia. La presoterapia reduce el volumen del brazo con linfedema.

84
Aplicacin del mtodo para estimar la terapia del linfedema con presoterapia. Se mide en el grupo B y en el grupo C, diariamente, excepto los fines de semana. Se calcula la media de la disminucin relativa del volumen despus de la terapia.

Grupo C: 7 mujeres con linfedema secundario a intervencin por cncer de mama (no se especifican las postmastectomizadas). Edad media de 63 aos. Todas han recibido fisioterapia antes; y 6 han recibido radiacin postciruga; 5 de ellas presentan otras enfermedades del brazo (erisipela, adenitis). En el grupo A, tambin se mide durante 14 das la variabilidad del volumen resultante de las fluctuaciones biolgicas, mediante el rango relativo de variacin.

No especifica definicin de linfedema.

Abreviaciones: DLM=drenaje linftico manual; FDC=fisioterapia descongestiva compleja; EVA=escala visual analgica; aprox.=aproximadamente; IC 95%=intervalo de confianza del 95%.

TABLA DE EVIDENCIA CIENTFICA DE LOS ESTUDIOS SOBRE FISIOTERAPIA DEL LINFEDEMA POSTMASTECTOMA

Referencia

Diseo

Participante

Intervencin

Resultados

Observaciones Dos pacientes no pudieron ser tratadas debido a obstruccin venosa. Se sugiere la hiptesis de que la tcnica puede no ser til en presencia de obstruccin venosa o fibrosis subcutnea. Conclusin: la presoterapia intermitente podra ser til en la reduccin del edema secundario del brazo.

Raines et al, 197748

Serie clnica de 11 pacientes con linfedema, carcter prospectivo en 8 de las cuales era secunantes-despus dario a mastectoma radical

Estados Unidos

Tiempo de evolucin del linfedema: 3,5 aos de media (rango: 1 mes - 8 aos) Seguimiento: slo el tiempo de la aplicacin de la intervencin (24 horas) Valoraciones: al inicio e inmediatamente despus de la intervencin

Presoterapia intermitente a una presin de 50-60 mmHg. Durante un perodo de 24 horas se aplicaron 4 ciclos de 4 horas de presin seguidos de 30 minutos de descompresin.

Porcentaje medio de reduccin del linfedema: 48,5% ( 16,7%) en mano, 19,4% ( 4,9%) en antebrazo y 15,4% ( 7,2%) en brazo.

Linfedema: medido segn desplazamiento de agua y segn permetro en 4 localizaciones. Sin embargo, no consta una definicin de linfedema

Abreviaciones: DLM=drenaje linftico manual; FDC=fisioterapia descongestiva compleja; EVA=escala visual analgica; aprox.=aproximadamente; IC 95%=intervalo de confianza del 95%.

85
TABLA DE EVIDENCIA CIENTFICA DE LOS ESTUDIOS SOBRE FISIOTERAPIA DEL LINFEDEMA POSTMASTECTOMA

Anexo 2. Tabla de calidad metodolgica de los estudios incluidos en la revisin

Seguimiento aleatoria
S 4 prdidas a los 12 meses (<15%) No 7 prdidas (>15%) No 4 prdidas (>15%) No. 13 prdidas (>15%) S No 4 prdidas a los dos meses y 8 prdidas a los seis (>15%) S S S 13 prdidas (<15%) S S S S S No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica S No aplica No aplica No S S No aplica S, en relacin con el volumen del edema No No S S No S, excepto por a mastectoma S No S S S S No No S S No No S S S No S, excepto para el tratamiento hormonal S

Referencia

Asignacin

Anlisis segn (prdidas)

Enmascaramiento intencin de tratar

Comparabilidad

Seguimiento y tratamiento de los grupos igual de los pos

Andersen et al, 2000 37

Badger et al, 2000 43

Johansson et al, 1998 38

Dini et al, 1998 47

Le Vu et al, 1997 42

Bertelli et al, 1991 44

86

Gonzlez Viejo et al, 2001 4

No, es una serie clnica

S No aplica No aplica S S S No aplica S

Koshima et al, 2000

26

No, es una serie clnica

Todd, 1999

23

No, es una serie clnica

Gonzlez Viejo et al, 1998 2

No, es una serie clnica

Johansson et al, 1999

41

No, es una serie clnica

Radakovic et al, 1998

39

No, es una serie clnica

Daane et al, 1998

59

No, es una serie clnica

Brorson et al, 1998 45

No, es una serie clnica

Referencia
S S No No 59 prdidas (> 15%) No S 1 prdida a los 12 meses (<15%) No 8 prdidas a los 13 meses (>15%) S S No 27 prdidas a los 12 meses (>15%) S S No S S No No 7 prdidas a las 24 semanas (>15%) S S No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica S No consta No No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica S No aplica No aplica No No No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica No consta S

Asignacin

Seguimiento aleatoria

Anlisis segn (prdidas)

Enmascaramiento intencin de tratar

Comparabilidad de los grupos

Seguimiento y tratamiento igual de los pos

Brorson et al, 1998 46

No, es una serie clnica

Brorson et al, 1997

61

No, es una serie clnica

Gan et al, 1996

60

No, es una serie clnica

Lecuona Navea et al, 1995 17

No, es una serie clnica

Mirolo et al, 1995 7

No, es una serie clnica

Bunce et al, 1994 56

No, es una serie clnica

Boris et al, 1994 19

No, es una serie clnica

No aplica

Swedborg I et al, 1993 55

No, es una serie clnica

No aplica S No

Balzarini et al, 1993 54

No, es una serie clnica

Morgan et al, 1992 57

No, es una serie clnica

87
No aplica No aplica No aplica No aplica

Chang et al, 1992 9

No, es una serie clnica

No No aplica No aplica No aplica No No aplica No aplica

No No aplica No aplica No aplica S No aplica No aplica

Kim-Sing et al, 1987

53

No, es una serie clnica

Yamazaki et al, 1987 52

No, es una serie clnica

Zelikovski et al, 1985

51

No, es una serie clnica

Zanolla et al, 1984

40

No, es una serie clnica

Swedborg, 1984

50

No, es una serie clnica

Swedborg, 1980

58

No, es una serie clnica

Swedborg, 1977 49

No, es una serie clnica

No aplica No aplica

No aplica No aplica

Raines et al, 1977 48

No, es una serie clnica

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