UPDATE GASTRIC CANCER

1. Sistematizarea grupelor ganglionare ale stomacului Numrul grupelor ganglionare a crescut la 20+3 i unele grupe au fost submprite. Conform Japanese Classification of Gastric Carcinoma (versiunea a 2-a i ultima, 1998): No. 1 Right paracardial LN No. 2 Left paracardial LN No. 3 LN along the lesser curvature No. 4sa LN along the short gastric vessels No. 4sb LN along the left gastroepiploic vessels No. 4d LN along the right gastroepiploic vessels No. 5 Suprapyloric LN No. 6 Infrapyloric LN No. 7 LN along the left gastric artery No. 8a LN along the common hepatic artery (Anterosuperior group) No. 8p LN along the common hepatic artery (Posterior group) No. 9 LN around the celiac artery No. 10 LN at the splenic hilum No. 11p LN along the proximal splenic artery No. 11d LN along the distal splenic artery No. 12a LN in the hepatoduodenal ligament (along the hepatic artery) No. 12b LN in the hepatoduodenal ligament (along the bile duct) No. 12p LN in the hepatoduodenal ligament (behind the portal vein) No.13 LN on the posterior surface of the pancreatic head No. 14v LN along the superior mesenteric vein No. 14a LN along the superior mesenteric artery No. 15 LN along the middle colic vessels No. 16a1 LN in the aortic hiatus No. 16a2 LN around the abdominal aorta (from the upper margin of the celiac trunk to the lower margin of the left renal vein) No. 16b1 LN around the abdominal aorta (from the lower margin of the left renal vein to the upper margin of the inferior mesenteric artery) No. 16b2 LN around the abdominal aorta (from the upper margin of the inferior mesenteric artery to the aortic bifurcation) No.17LN on the anterior surface of the pancreatic head No. 18 LN along the inferior margin of the pancreas No. 19 Infradiaphragmatic LN No.20 LN in the esophageal hiatus of the diaphragm No. 110 Paraesophageal LN in the lower thorax No. 111 Supradiaphragmatic LN No. 112 Posterior mediastinal LN

2. Ce este limfadenectomia D2? Distincia ntre D1 i D2? Problema 1 staia II mprirea pe grupe este realizat n concordan cu localizarea tumorii gastrice. Rmn valabile precizrile din cadrul articolului (ganglioni N1 devin N3: gg pilorici n tumori de pol superior, respectiv gg GES n tumori de pol inferior; ganglioni N3 devin N2: gg venei mezenterice superioare n cancerul gastric distal). Tabelul detaliat din Japanese Classification of Gastric Carcinoma (1998) se afl pe pagina urmtoare.

Problema 2 adaptarea diseciei n funcie de stadiul cancerului Exist autori care susin practicarea de limfodisecii D2 i in cazurile diagnosticate ca fiind early gastric cancer, n defavoarea evidrilor de tip D1+ sau D1+. (Pugliese R, Maggioni D, Sansonna F, Costanzi A, Ferrari GC, Di Lernia S, Magistro C, De
Martini P, Pugliese F. Subtotal gastrectomy with D2 dissection by minimally invasive surgery for distal adenocarcinoma of the stomach: results and 5year survival. Surg Endosc 2010; 24: 2594-2602; Shimizu S, Uchiyama A, Mizumoto K, Morisaki T, Nakamura K, Shimura H, Tanaka M. Laparoscopically assisted distal gastrectomy for early gastric cancer: is it superior to open surgery? Surg Endosc 2000; 14: 27-31; Pugliese R, Maggioni D, Sansonna F, Scandroglio I, Ferrari GC, Di Lernia S, Costanzi A, Pauna J, de Martini P. Total and subtotal laparoscopic gastrectomy for adenocarcinoma. SurgEndosc 2007; 21: 21-27).

n ciuda faptului c exist mijloace mai precise de a realiza stadializarea preoperatorie, cum ar fi eco-endoscopia, exist studii care confirm subestimarea invadrii peretelui gastric. (Ganpathi IS, So JB, Ho KY.
Endoscopic ultrasonography for gastric cancer: does it influence treatment? Surg Endosc 2006; 20: 559-562; Kitano S, Shiraishi N. Minimally invasive surgery for gastric tumors. Surg Clin North Am 2005; 85: 151-164, xi).

Pugliese et al au raportat n studiul lor c subestimarea preoperatorie a avut loc la 25% dintre pacienii diagnosticai cu EGC limitat la mucoas, iar pe examinarea histologic, 7,5% aveau advanced gastric cancer, n vreme ce restul de 17,5% aveau EGC limitat la submucoas. Aadar, grupul a concluzionat c, pn la creterea acurateii de diagnostic preoperator la 100%, realizarea de gastrectomii cu evidare D2 la toate cancerele gastrice rmne justificat. (Pugliese R, Maggioni D,
Sansonna F, Costanzi A, Ferrari GC, Di Lernia S, Magistro C, De Martini P, Pugliese F. Subtotal gastrectomy with D2 dissection by minimally invasive surgery for distal adenocarcinoma of the stomach: results and 5-year survival. Surg Endosc 2010; 24: 2594-2602)

Problema 3 chestiunea splenectomiei n 2002 a debutat un studiu de faz 3 al Japan Clinical Oncology Group care i propune s evalueze rolul splenectomiei n gastrectomia total. Au fost selectai 505 pacieni cu advanced gastric cancer n treimea superioar gastric, fr implicarea marii curburi. Acetia au fost randomizai pentru suferi fie gastrectomie cu splenectomie (n=254), fie fr (n=251). Se ncearc evaluarea supravieuirii per ansamblu. Rezultatele sunt ateptate (Sano T, Yamamoto S, Sasako M. Randomized controlled trial to evaluate splenectomy in total gastrectomy for proximal gastric carcinoma: Japan clinical oncology group study JCOG 0110-MF. Jpn J Clin Oncol 2002;32:3634.) Un studiu european care i-a propus acelai obiectiv pentru cancerele n stadiile I-IIIA nu a artat nici un beneficiu de supravieuire pentru pacienii splenectomizai (Csendes A, Burdiles P, Rojas J, Braqhetto I, Diaz JC and Maluenda F: A prospective randomized study comparing D2 total gastrectomy versus D2 total gastrectomy plus splenectomy in 187 patients with gastric carcinoma. Surgery 131: 401-407, 2002). Un alt studiu japonez, cuprinznd 349 de pacieni cu cancer gastric n diferite stadii ntre I i IV, a semnalizat existena metastazelor ganglionare n hilul splenic la doar 15,4% dintre pacieni. ntre acetia nu a fost identificat nici un pacient cu cancer limitat la mica curbur i sau faa anterioar gastric. Cum nu a fost nregistrat nici o diferen semnificativ statistic ntre curbele Kaplan-Maier ale pacienilor splenectomizai vs nesplenectomizai n nici unul dintre cele 4 stadii de ale bolii, autorii recomand abinerea de la splenectomie mcar la pacienii cu tumori T1 i T2 care sunt limitate la mica curbur i faa anterioar gastric. Pe de alt parte, un alt studiu japonez publicat anul acesta, relev faptul c din 280 de pacieni cu cancer gastric avansat care au suferit gastrectomie total cu splenectomie, beneficiul major n termeni de supravieuire la 5 ani l-au avut pacienii cu cancer de tip 4 Borrmann (difuz infiltrativ) i cei cu afectarea marii curburi. ( Toshiyuki Kosuga,
Daisuke Ichikawa, Kazuma Okamoto, Shuhei Komatsu, Atsushi Shiozaki, Hitoshi Fujiwara and Eigo Otsuji, Survival benefits from splenic hilar lymph node dissection by splenectomy in gastric cancer patients: relative comparison of the benefits in subgroups of patients, 2012 Gastric Cancer Volume 14, Number 2, 172-177, DOI: 10.1007/s10120-011-0028-2).

Problema 4 chestiunea grupei ganglionare periaortice n cancerul gastric avansat, incidena metastazelor microscopice la nivelul grupei 16 a fost raportat la 1030%. Un studiu publicat n 2008 n NEJM compar supravieuirea a dou loturi de pacieni cu cancer gastric trai cu D2 (n=263) sau D2+PAL (n=260). Supravieuirea la 5 ani a fost 69,2%, respectiv 70,3%, nesemnificativ statistic. Trebuie, ns, luat n considerare faptul c incidena metastazelor periaortice la acest grup a fost de doar 8% conform analizei histopatologice. (Sasako M, Sano T, Yamamoto S, Kurokawa Y, Nashimoto A, Kurita A, et al. D2 lymphadenectomy alone or with para-aortic nodal dissection for gastric cancer. N Engl J Med 2008;359:45362) Mai mult dect att, disecia periaortic i poate gsi locul n tratamentul cancerului gastric avansat cu metastaze voluminoase la acest nivel, n combinaie cu chimioterapie neo-adjuvant, aa cum este evaluat pe 53 de pacieni n studiul de faz II JCOG0405, raportat a avea rezultate satisfctoare. (Kawashima Y, Sasako M, Tsuburaya A, Sano T, Tanaka Y, Nashimoto A, et al.
Phase II study of preoperative neoadjuvant chemotherapy (CX) with S-1 plus cisplatin for gastric cancer (GC) with bulky and/or para-aortic lymph node metastases: a Japan Clinical Oncology Group Study (JCOG0405). In: ASCO Gastrointestinal Cancers Symposium, San Francisco, CA, 2008. Abstract No. 118.)

Controverse asupra limfadenectomiei sistematice n 2010 au fost publicate rezultatele la 15 ani ale pacienilor din studiul randomizat olandez D1 vs D2. Acestea relev faptul c disecia D2 a avut rezultate superioare n ceea ce privete supravieuirea i rata recurenelor loco-regionale (Songun I, Putter H, Kranenbarg EM, Sasako M, van de Velde CJ.Surgical treatment of gastric cancer: 15-year follow-up results of the randomised nationwide Dutch D1D2 trial. Lancet Oncol 2010;11:43949). Chirurgia minimal invaziv (laparoscopic sau robotic) n ultimul ghid japonez de tratament al cancerului gastric, publicat n 2011, la 15 ani de la prima gastrectomie laparoscopic, aceast procedur este clasificat tratament aflat n studiu pentru early gastric cancer (Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver. 3). Gastric Cancer 2011;14:113-23.). Astfel, n Japonia, a

avut loc un studiu de faz II care a demonstrat c gastrectomia distal laparoscopic poate fi realizat n condiii de siguran i cu morbiditate rezonabil de ctre chirurgi experimentai (Kurokawa Y, Katai H, Fukuda H, Sasako
M. Phase II study of laparoscopy-assisted distal gastrectomy with nodal dissection for clinical stage I gastric cancer: Japan Clinical Oncology Group Study JCOG0703. Jpn J Clin Oncol 2008;38:5013.).

Acestui studiu i urmeaz unul n curs, de faz 3 (JCOG 0912) care i propune ca, pe un lot mai mare de pacieni, sa compare rezultatele gastrectomiei distale laparoscopice cu cele ale chirurgiei deschise. Un studiu similar este Korea Laparoscopic Gastrointestinal Surgery Study (KLASS). n cadrul acestui studiu 342 de pacieni au fost randomizai ntre a fi supui gastrectomiei distale laparoscopic (n=179) sau deschis (n=161). Morbiditatea a fost 10,5, respectiv 14,7% (p=0,137). Mortalitatea a fost 1,1, respectiv 0% (p=0,497). Rezultatele n legtur cu supravieuirea sunt ateptate. (Kim HH, Hyung WJ, Cho GS, Kim MC, Han SU, Kim W, et al.
Morbidity and mortality of laparoscopic gastrectomy versus open gastrectomy for gastric cancer: an interim reporta phase III multicenter, prospective, randomized Trial (KLASS Trial). Ann Surg 2010;251:41720.).

Aceste studii ns, vizeaz doar experiena cu pacieni diagnosticai cu early gastric cancer. Primul studiu de mari dimensiuni pentru gastrectomia distal laparoscopic n cancerul gastric avansat urmeaz s nceap n Coreea (KLASS-02). n momentul de fa, cele mai relevante i riguroase studii pentru laparoscopie n cancerul gastric avansat au fost reunite ntr-o meta-analiz realizat de Martinez-Ramos i colaboratorii. Acetia grupeaz rezultatele urmrind timpul operator, sngerarea, numrul de ganglioni recuperai, durata internrii, precum i mortalitatea la 5 ani. Concluziile sunt c cele dou tehnici sunt comparabile n ceea ce privete numrul de ganglioni care au putut fi disecai i supravieuirea, precum i faptul c intervenia laparoscopic se asociaz cu un timp operator prelungit, dar cu o sngerare i o durat a internrii mai reduse. ( Martnez-Ramos
D, Miralles-Tena JM, Cuesta MA, Escrig-Sos J, Van der Peet D, Hoashi JS, Salvador-Sanchs JL. Laparoscopy versus open surgery for advanced and resectable gastric cancer: a meta-analysis. Rev Esp Enferm Dig. 2011 Mar;103(3):133-41.)

Prima gastrectomie asistat robotic a fost raportat n 2003 de Hashizume et al. De atunci, nc 11 studii au mai fost publicate, unele dintre ele comparnd, pe loturi de mici dimensiuni, chirurgia robotic cu cea laparoscopic. Exist un singur studiu care compar chirurgia deschis cu cea laparoscopic i cea robotic ( Kim MC, Heo GU, Jung GJ. Robotic gastrectomy for gastric cancer: surgical techniques and clinical merits. Surg Endosc 2010; 24: 610-615) i un singur studiu care a urmrit pacienii suficient de mult timp nct s poat procura datele unei statistici de supravieuire intermediar (Pugliese R, Maggioni D, Sansonna F, Costanzi A, Ferrari GC, Di Lernia S, Magistro C, De Martini P, Pugliese F.
Subtotal gastrectomy with D2 dissection by minimally invasive surgery for distal adenocarcinoma of the stomach: results and 5-year survival. Surg Endosc 2010; 24: 2594-2602).

Literatura ofer, aadar, rezultate preliminare cu privire la aplicabilitatea i rezultatele acestui tip de chirurgie: - Rezultate pe termen scurt: majoritatea studiilor arat rezultate comparabile cu laparoscopia n ceea ce privete mobilizarea, timpul pn la realimentare, durata internrii postoperatorii. - Numrul de ganglioni rezecai este similar, inclusiv n studiul care compar cele trei tehnici chirurgicale. Totui, s-a demonstrat, aa cum era de ateptat, o sngerare mai sczut n toate grupurile operate robotic. - Studiul lui Pugliese et al a avut o rat de supravieuire la 3 ani de 78% n grupul robotic, fa de 85% n cel laparoscopic, ns analiza statistic prin testul log rank clasific diferena ca fiind nesemnificativ.