ENDOKRINOLOGI PANKREAS

Dr Sudiarto MS

Anatomi Pankreas
Pankreas terdiri 2 jaringan utama : 1. Acini ( sekresi enzim ke duodenum ) 2. Pulau Langerhans, yang berfungsi sekresi hormon langsung ke darah.

 Terdiri 3 sel utama, alfa, beta dan delta yang dapat dibedakan morfologinya dgn pewarnaan. a.Sel Alfa : sekresi glukagon, jumlahnya 25% total sel. b.Sel Beta : sekresi insulin, 60% total sel c.Sel Delta : sekresi somatostatin. 10% dari total sel. Adanya autoregulasi yang khas dari pulau Langerhans, misal : insulin menghambat sekresi glukagon sedang somatostatin menghambat sekresi insulin dan glukagon ( efek parakrin )
3

I H. Insulin

Biosintesis Insulin Insulin merupakan protein kecil dgn BM 5808, terdiri dua rantai as. amino yg dihibungkan oleh ikatan disulfide. Sintesanya mirip sintesa protein umumnya : Translasi RNA insulin oleh ribosom pada reticulum endoplasma granular membentuk :

Preprohormon insulin (BM :11.500) melekat pada reticulum endoplasma, membentuk : Proinsulin (BM:9000), melekat pada app. Golgi, dipecah menjadi :
Insulin dan C peptide (terbungkus dalam granula sekretorik, siap disekresi)
6

Insulin mempunyai waktu paruh 6 menit, sehingga cepat dibersihkan oleh sirkulasi lewat metabolisme hati dan ginjal. Hal ini penting untuk mencegah efek berlebihan dari insulin (hipogilkemia). Sedang C-peptide, merupakan bag. pemecahan proinsulin yang tidak memiliki efek farmakologis, memiliki jumlah yang ekuivalen dengan insulin butuh lebih lama untuk dimetabolisir. Secara klinis ini sangat bermanfaat, krn susah mengukur kadar insulin darah secara langsung (karena cepat dimetabolisme), sehingga dapat diukur dari kadar C-peptide darah.

Pengaturan sekresi Insulin

Pankreas dewasa normal mensekresi sekitar 40 50 unit insulin/hari. Intinya sekresi insulin dibagi 2 macam :
a.

b.

Sekresi insulin basal ; tanpa rangsangan eksogen, adalah jumlah yang disekresi dalam keadaan puasa. Diketahui bahwa kadar glukosa di bawah 80-100 mg/dl tidak merangsang sekresi insulin. Sekresi insulin post pandrial (setelah makan/dengan dirangsang), sekresi sebagai respon rangsangan eksogen terutama intake makanan, terdiri 2 fase :
8

Fase 1 : Jika kadar glukosa naik mendadak, terjadi lonjakan sekresi insulin yang berlangsung singkat Fase 2 : Jika kadar glukosa dipertahankan, maka sekresi insulin perlahan berkurang dan kemudian meningkat kembali sampai titik yang stabil. (hal ini penting dalam memahami kondisi patologis seperti DM)

10

 Paparan kadar glukosa yang tinggi dalam waktu lama diketahui menjadi faktor penyebab desentisasi dari sel beta (salah satu teori penyebab diabetes militus/DM). Sampai saat ini mekanisme pelepasan insulin karena pengaruh glukosa masih belum diketahui, mungkin karena protein carrier yang mengangkut glukosa ke intrasel pada pancreas (glukosa transporter-2/GLUT-2) memiliki afinitas yang rendah terhadap glukosa, sehingga hanya efektif bekerja pada kadar glukosa yang tinggi.

11

Telah diketahui bahwa pelepasan insulin dari granula-granula (melekat pada mikrofilamen) akibat kontraksi mikrofilamen yang disebabkan karena paparan calcium intrasel kadar tinggi mekanismenya a. Uptake/influx (ambilan) ion Ca ke intrasel meningkat akibat stimulus glukosa pd sel beta b. Eflux (pengeluaran) Ca diperlambat oleh kerja glukosa c. Mobilisasi Ca dari mitokondria, akibat induksi cAMP oleh glukosa

12

Dikenal beberapa faktor pengaturan sekresi insulin 1. Stimulan langsung, menstimulasi rilis insulin scr langsung 2. Penguat; mempotensiasi respon sel beta terhadap glukosa 3. Penghambat.

13

Pengaturan sekresi insulin pada manusia

Stimulan sekresi insulin : glukosa, manosa, leusin, stimulasi vagus, sulfonilurea Penguat pelepasan insulin induksi glukosa 1. Hormon-hormon usus : peptida mirip glukagon (7-37), peptida penghambat gastrin, kolesistokinin, sekretin, gastrin 2. Penguat neural : stimulasi adrenergik beta 3. Asam amino : arginin Penghambat pelepasan insulin Neural : efek adrenergik alfa dari katekolamin Humoral : somatostatin Obat obatan : diazoksid, fenitoin, vinblastin, kolkisin

14

Receptor dan kerja Insulin

Receptor dan kerja Insulin Untuk memberi efek awal pada target sel, insulin harus berikatan dengan receptor yang specific, yang merupakan protein pada membrane sel. Di mana receptor terdiri dari 4 sub unit yang saling berikatan bersama oleh ikatan disulfide, 2 sub unit alfa yang terletak dipermukaan membrane dan 2 sub unit beta yang menembus membrane menonjol ke sitoplasma.( lihat gambar )
15

Mekanisme : Insulin berikatan dg subunit alfa

Aktivasi
2 subunit beta autofosforilisasi

Aktivasi
protein kinase

Fosforilisasi beberapa enzim, shg ada yg jadi aktif ada yang jadi inaktif
(mis : aktivasi glikogen sintetase)

16

Efek akhir perangsangan insulin

Dalam beberapa detik, membrane sel jadi sangat permeable terhadap glukosa, terutama pada sel otot dan lemak tapi tidak pada neuron (sel syaraf dan otak). Peningkatan transport ini mungkin disebabkan oleh penyatuan vesikel-vesikel intrasel dengan membrane, dimana vesikel tersebut membawa molekul protein transport glukosa/glukose transporter (GLUT) Membran jadi permeable terhadap asam amino, ion kalium dan fosfat.
17

Efek yang lebih lambat (10-15 menit), mengubah tingkat aktivitas enzim-enzim metabolic intraseluler. Efek yang lebih lambat berlangsung selama beberapa jam-hari, adalah perubahan kecepatan translasi mRNA ribosom untuk membnetuk protein baru, dan efek yang lebih lambat lagi adalah transkripsi DNA.

18

Efek Parakrin Insulin Efek yang dihasilkan oleh produk sel endokrin terhadap sel disekitarnya disebut efek parakrin. Di sini insulin punya pengaruh menghambat sekresi glukagon. Karena glukosa hanya merangsang sel B dan D saja, sementara asam amino menstimulasi sekresi insulin dan glukagon, namun pengaruhnya terhadap insulin lebih kuat glukosa. Maka jenis dan jumlah hormon yang diproduksi oleh sel langerhans tergantung rasio karbohidrat dan protein pada intake makanan.

19

Efek Insulin terhadap Metabolisme Karbohidrat Begitu glukosa masuk dalam sirkulasi maka insulin menyebabkan ambilan, penyimpanan dan penggunaan glukosa yang cepat oleh semua jaringan tubuh, terutama oleh otot, adipose dan hati (80% selsel tubuh)

20

Pengaruh Insulin dalam Meningkatkan Metabolisme Glukosa dalam Otot

Dalam kesehariannya jaringan otot lebih mengunakan asam lemak. Otot hanya sedikit permeable terhadap glukosa, kecuali bila dirangsang insulin. Namun ada 2 kondisi otot mampu menggunakan sejumlah besar glukosa : 1. Saat kerja fisik yang sedang dan berat dalam waktu singkat (metabolisme anaerob), saat itu tanpa insulin pun otot jadi permeabel. 2. Beberapa jam setelah makan, saat terjadi kenaikan insulin.
21

Penyimpanan Glikogen dalam Otot

Bila ada glukosa yang tersisa maka akan dirubah menjadi cadangan energi yang dapat disimpan dalam bentuk glikogen, yang terutama dapat digunakan untuk pemenuhan energi ledakan anaerob, melalui glikolisis (pemecahan glikogen) menjadi asam laktat yang dapat terjadi tanpa oksigen (anaerob)

22

Blood glucose is hight

Hepar (Liver)

Effect Sekresi Insulin

On Carbohidrate and fat metabolisme Adipose Tissue

Glucose uptake Blood glucose

begin to fall after meal To be stored form glikogen : Activity enzym glucokinase couse phosphorylation glucose glucose P. cannot difusi back Activity enzym glikogen synthethase polymerization glucose glycogen glycogen increase 5 -6 % total liver meals Prometer conversion of excess glucose in fatty acid Fatty acid triglycerides

Glucose up take / utilization

glycerophosphat glycerol Promotes fatty acid synthetic Combines glycerol + fatty acid Triglyceride sotrage VLDL Lipoprotein lipase Fatty Acid
23 Glycerol

Inhibit gluconeogenesis

Pelepasan Glikogen dari Hati saat Puasa. Saat glukosa menurun (diantara makan), maka akan menyebabkan hati melepaskan glukosa ke dalam sirkulasi darah Mekanisme : 1. Berkurangnya kadar glukosa sekresi insulin turun, sekresi glukagon meningkat 2. Aktivitas glikogen sintetase menurun, fosforilisase naik 3. Enzim glukosa fosfat yang dihambat insulin aktif lagi, sehingga radikal fosfat terlepas dari glukosa, sehingga dapat berdifusi kembali ke darah.
24

Ambilan dan Pemakaian Glukosa oleh Otak

Otak bersifat permeabel terhadap glukosa dan dapat memakai glukosa tanpa insulin. Hal ini kemungkinan disebabkan aadanya protein transport glukosa tertentu yang akan dijelaskan kemudian. Walau otak dapat menggunakan sumber energi lain seperti lemak (tapi sulit), tapi glukosa adalah sumber energi terpenting bagi otak. Kadar glukosa dibawah 2050 mg/dl dapat menyebabkan renjatan/shock hipoglikemik, yang ditandai dengan iritabilitas saraf progesif yang menyebabkan penderita pingsan, kejang sampai koma. Selain itu insulin juga berperan pada pengangkutan glukosa ke dalam sel-sel lemak, terutama berguna untuk gugus gliserol molekul lemak. Sehingga secara tidak langsung insulin meningkatkan cadangan lemak
25

Protein Glucose Transpoter

Karena pada dasarnya membran sel tidak permeabel terhadap glukosa sehingga dibutuhkan protein carrier (pembawa) khusus. Yang dikenal dengan Glucose Transporter (GLUT), lihat tabel 15-4. GLUT-1 dan GLUT-3 yang punya afinitas tinggi (sehingga mampu mengangkut glukosa dalam kondisi hipoglikemia sekalipun) sangat penting bagi otak yang membutuhkan banyak glukosa. Sedang asupan ke hati dan sel pankreas yang difasilitasi oleh GLUT-2 (yang berafinitas rendah), baru efektif pada kondisi kadar glukosa darah yang tinggi, hal ini menjelaskan mengapa sekresi insulin oleh pankreas dan uptake glukosa oleh hepatosit (sel hati) baru terjadi saat kadar glukosa darah tinggi. GLUT 4 & GLUT 5 punya afinitas medium
26

27

Insulin Deficiency (Insulin Lack Diabetes Mellitus)

In the Liver Activated enzim phosphorylase splitting of glicogen into glucose phosphate Activated glucose phosphatase
phosphat
glucose diffuse back in the blood

Muscle Up take glucose Intra cellular glucose deficience

Adipose Tissue Up take glucose

Synthesis triglycerides Lipolisis

Amino acid up take Protein degradation

Blood fatty acid

Hiperglycemia glukoneogenesis Blood amino acid

Alternative energy source

28

Alternative energy source

Conversion in liver into :

Excess of fatty acid in plasma

Phospholipid
Cholesterol Triglycerida

Discharged into blood : high concentration lipid in the lipoprotein

Development Atherosclerosis in people with serious DM

Microangiophaty (Retina, neurophaty, ren glomerulus) Macroangiophaty (Intork, Stroke)

29

Insulin Lack Insulin Deficiency (Diabetes Mellitus)

Excess fatty acid Alternative energy Transport mitochondria Beta oksidasi fatty acid Releasing extrim acetyl Co A used energy to the pheripheral cell
30

Excess acetyl Co A is condented form aceto acetic acid

Released circulating blood Aceto acetic acid cannot be metabolized by the tissue Some of the aceto acetic acid is converted into hidroxybutyric acid and acetone These substances called ketone bodies (KB) Large quantities KB in body fluid called ketosis Large aceto acetic acid and hidroxybutyric acid cause severe acidosis and coma with often lead to death

31

Efek Insulin terhadap Pertumbuhan Insulin bekerja secara sinergis dengan growth Hormon, seperti diketahui bahwa fungsi insulin untuk meningkatkan metabolisme sintesis (anabolisme) protein yg penting bagi pertumbuhan. Efek pada hati Efek-efek anabolik Membantu glikogenesis Meningkatkan sintesis trigliserida, kolesterol, & VLDL Meningkatkan sintesis protein Efek-efek antikatabolik Menghambat glikogenelisis Menghambat ketogenesis Menghambat glukoneogenesis
32

Efek pada otot Membantu sintesis protein Meningkatkan transpor asam amino Merangsang sintesis protein ribosomal Membantu sintesis glikogen Meningkatkan transpor glukosa Meningkatkan aktivitas glikogen sintetaso Menghambat aktivitas glikogen fosforilase

33

Efek terhadap lemak Membantu penyimpanan trigliserida Menginduksi lipoprotein lipase, menyediakan asam-asam lemak untuk absorbsi ke dalam sel lemak Meningkatkan transpor glukosa ke dalam sel lemak, dengan demikian meningkatkan ketersediaan -gliserol fosfat untuk sintesis trigliserida Menghambat lipolisis intraselular

34

Peran Insulin dalam Pengalihan Metabolisme Karbohidrat dan Lipid : Bila kadar glukosa rendah, maka sekresi insulin ditekan, dan sekresi glukagon meningkat dan sumber energi banyak diperoleh dari lemak kecuali otak Bila kadar glukosa tinggi, sekresi insulin meningkat, glukosa/KH lebih banyak digunakan, kelebihannya disimpan dalam bentuk glikogen hati dan otot, serta lemak pada hati dan adiposa.

35

Saat hipoglikemia, sekresi growth hormon dan kortisol meningkat, tapi efek keduanya lambat Epinefrin mampu meningkatkan konsentrasi glukosa saat stres (kerja fisik, syok sirkulasi, kecemasan dan ketegangan), lewat rangsangan saraf simpatis, namun juga meningkatkan konsentrasi asam lemak dalam plasma lewat glikogenolisis dan lipolisis. Secara kuantitatif peningkatan asam lemak lebih besar dari glukosa.
36

II. H Glukagon
Fungsi hormon ini untuk meningkatkan glukosa darah, sehingga antagonis dengan insulin Mekanisme Kerja : Glukagon berikatan dengan receptor membran, mengaktifkan adenil siklase pada membran sel hepatosit Terbentuk cAMP ( Cyclic Adenosin Monophospat ) Mengaktifkan Protein pengatur Protein Kinase MengaktifkanProtein Kinase
37

Mengaktifkan fosforilisase b kinase Merubah fosforilisase b menjadi fosforilisasea Meningkatkan pemecahan glikogen menjadi glukosa-1-fosfat Selanjutnya mengalami defosforilisasi dan glukosa dilepaskan dari sel-sel hati

Efek Metabolisme Glukagon :

Meningkatkan glikogenolisis ( pemecahan glikogen jadi glukosa ) Meningkatkan glukoneogenesis Meningkatkan lipolisis ( pemecahan lemak jadi as. lemak ), meningkatkan persediaan as. lemak

38

Menghambat penyimpanan TG oleh hati. Dalam dosis besar efeknya : Meningkatkan kekuatan jantung Menghambat sekresi lambung Meningkatkan sekresi empedu

Pengaturan Sekresi Glukagon Peningkatan glukosa darah menghambat sekresi glukagon Asam amino merangsang sekresi glukagon, sehingga memacu konversi asam amino menjadi glukosa Kerja fisik merangsang sekresi glukagon
39

Hormon Somatostatin
Seperti 2 hormon sebelumnya, somatostatin merupakan polipetida dengan BM rendah, dan half lifenya hanya 2 menit. Faktor-faktor yang merangsang sekresi somatostatin : a. Naiknya glukosa darah b. Naiknya as. amino c. Naiknya as. lemak d. Naiknya hormon pencernaan yang disekresi upper GI sebagai respon asupan makanan.
40

Efek Somatostatin : Secara parakrin menekan sekresi insulin dan glukagon Menurunkan motalitas lambung, duodenum dan kandung empedu Mengurangi sekresi & absorbsi dlm saluran cerna. Sehingga peran utama somatosatin adalah meningkatkan waktu assimilasi dari usus ke darah, menurunkan penggunaan nutrisi yang diabsorbsi jaringan, sehingga mencegah pemakaian makanan secara cepat dan membuat makanan tersedia dalam waktu lama. Substansi somatostatin mirip hormon penghambat Growth Hormon.
41

Diabetes Militus

Diabetes Militus merupakan suatu kondisi dimana tubuh gagal meregulasi hiperglikemia yang kronis, artinya DM bukan hanya berarti defisiensi sekresi insulin. Pembagian : 1. DM tipe 1/Beta Cell Destruction leading to absolut deficiency (dulu disebut IDDM = Insulin Dependent DM) 2. DM tipe 2 (Dulu disebut NIDDM = Non Insulin Dependent DM)
42

1.

DM tipe 1/Beta Cell Destruction leading to absolut deficiency (dulu disebut IDDM = Insulin Dependent DM).

Pada kondisi ini sel beta rusak sehingga tak mampu memproduksi insulin, sehingga untuk kebutuhannya tergantung asupan dari luar. Terjadi sejak usia bayi dan anak-anak. Biasanya penderita kurus, karena terjadi lipolisis dan glukoneogenesis dari lemak, akibat tidak adanya insulin Penyebab : Immune Mediated (penyakit autoimun) Idiopatik (tak diketahui) DM tipe I cepat menjadi hiperglikemia berat dan keto acidosis
43

2.

DM tipe 2 (Dulu disebut NIDDM = Non Insulin Dependent DM)

Pada kondisi ini tubuh masih mampu memproduksi insulin. Onsetnya pada usia dewasa. Penyebab :

Dominan insulin resisten + defisiensi insulin relatif. Hal ini dihubungkan dengan pada penderita obese yang mengalami penurunan jumlah receptor insulin, sehingga walaupun kadar insulin normal/meningkat, penderita tetap hiperglikemia. Faktor lain yang berpengaruh terhadap resistensi adalah faktor genetik dan lingkungan. Dominan gangguan sekresi + insulin resisten
44

3.

Gestasional Diabetes Militus ( GDM ) Intoleransi glukosa pada saat hamil

4.

DM tipe lain : Defek genetik fungsi sel Beta Defek genetik insulin action Penyakit pankreas eksokrin Endokrinopati Drug or chemical induced Infeksi Uncommon forms immune mediated diabetes Sindrom genetik yang lain yang terkait dengan DM
45

Type II Diabetes Resistance to the metabolic effects of insulin

Diabetes mellitus tipe II jauh lebih besar dibanding DM tipe I 90% kasus DM Diabetes mellitus tipe II timbulnya setelah usia 30 tahun antara 5060 tahun, meningkat secara gradual

46

Ada tendensi yang berhubungan dengan prevalensi kegemukan (obesity) Merupakan risk factor yang sangat penting timbulnya DM tipe II pada anak yang berlanjut pada dewasa

47

Obesity, insulin resistance and metabolic syndrome biasanya mendahului perkembangan DM tipe II DM tipe II sangat berbeda dengan DM tipe I yaitu terjadi peningkatan plasma insulin (hyperinsulinemia) Terjadi sebagai kompensasi respon sel beta akibat penurunan sensitivitas efek insulin pada target sel yang dikenal dengan resistensi insulin

48

Penurunan sensitivitas insulin berpengaruh terhadap penggunaan karbohidrat dan penimbunan terjadi, peningkatan glukosa darah dan terjasi kompensasi peningkatan sekresi insulin Perkembangan insulin resisten dan gangguan metabolisme glukosa terus berkembang yang dimulai dari excess kegemukan. Mekanisme hubungan obesitas dengan resistensi insulin belum ada kejelasan
Beberapa penelitian meyakini terjadinya penurunan jumlah reseptor insulin pada otot skalet, liver dan jaringan lemak pada orang gemuk dibanding orang kurus
49

Insulin resisten merupakan bagian tahapan kelainan yang disebut metabolic syndrome. Metabolic syndrome meliputi : 1. Obesitas (kegemukan), terutama penimbunan lemak abdomen 2. Insulin resistance 3. Hiperglikemia pada puasa

50

4.

5.

Lemak darah abnormal berupa : Peningkatan trigliserida darah dan Penurunan HDL (High Density Lipoprotein) kolesterol Hipertensi

51

Pengaruh resistensi insulin dalam memberi kontribusi beberapa metabolik sindrom belum jelas. Yang jelas resistensi insulin sebagai penyebab utama peningkatan glukosa darah. Sebagian besar berpendapat akibat dari metabolik sindrome adalah penyakit jantung termauk didalamnya atherosclerosis dan berbagai kerusakan organ tubuh

52

Faktor lain yang dapat menyebabkan insulin resistensi pada Diabetes Mellitus II o Pada umunya penderita DM II adalah overweight atau terjadi penimbunan lemak viseral (abdomen) terjadi insulin resistensi yang berat dan DM II dapat juga terjadi perubahan genetik yang menyebabkan insulin tidak berfungsi pada jaringan perifer

53

Pada kasus DM II, hiperglikemia sampai 300 1200 mg/dl Karena kondisi kadar glukosa tinggi dalam cairan extracellular, sementara glukosa tidak selalu mudah menembus ke intrasel, maka tekanan osmotik extracell yang lebih tinggi akan menarik cairan dari intracell, sehingga terjadi dehidrasi intracel. Sementara masuknya glukosa dalam urin meningkatkan tekanan osmotik urin, sehingga terjadi osmotik diuresis, sehingga terjadi dehidrasi ekstracell. Keduanya dapat berakhir sebagai shock hipovolemik. (gangguan sirkulasi akibat voum intravascular yang menurun drastis)
54

Meningkatnya as.lemak darah, serta kolestrol, fosfolipid dan lipoprotein darah secara kronis memacu angiopati (kelainan pembuluh darah) seperti atherosclerosis : mikroangiopati : pada kapiler retina, ginjal makroangiopati : prinsipnya atherosclerosis yang dipercepat, komplikasinya berupa penyakit jantung koroner dan stroke.

Berkurangnya protein Pada batasan tertentu glukosa yang memasuki tubulus ginjal akan diresorbsi kembali, namun bila kadar glukosa darah lebih dari 180 mg/dl maka ada sebagian glukosa yg gagal diresorbsi & masuk ke urin.

55

Kadar glukosa darah tinggi dalam waktu lama juga menyebabkan kerusakan berbagai jaringan, contoh : Neurophaty perifer menyebabkan gangguan fungsi saraf perifer dan autonomik nervous sistem terganggu dan banyak komplikasi kronis akibat DM II yang tidak terkontrol Contohnya : Gangguan refleks kardiovaskuler, gangguan pengendalian kandung kencing, penurunan sensitivitas pada ekstrimitas dan kelainan lain akibat kerusakan saraf tepi

56

Mekanisme yang pasti kerusakan jaringan pada DM belum diketahui, ada kemungkinan terjadinya multiple efek pada hiperglikemia dan metabolisme protein yang abnormal pada endotil dan otot polos, pembuluh darah seperti yg terjadi pada jaringan lain Sebagai tambahan, hipertensi, menyebabkan sekunder injury dan arterosclerosis, juga sekunder menyebabkan kelainan metabolisme lemak yang berkembang selalu pada DM dan memperberat kerusakan jaringan akibat hiperglikemia

57

Komplikasi Kronis Diabetes Mellitus

Mata Retinopati diabetik Non proliferatif (retinopati latar belakang), Proliferatif Katarak subkapsular (serpih salju), Nuklear (senilis) Glomerulosklerosis intrakapiler difus, Nodular Infeksi piolonefritis, Abses perinefrik, Nekrosis papilaris ginjal pasca pemeriksaan dgn zat warna (urogram, arteriogram) Neuropati perifer Defisit sensorik distal, simetris Neuropati motorik kaki layuh, tangan layuh mononeuropati multipleks (amiotrofi diabetik) Neuropati Kranial Saraf kranial III, IV, VI, VII Neuropati otonom Hipotensi postural, takikardia saat istirahat, hilangnya keringat Neuropati saluran cerna gastroparesis, Diare diabetik Atonia kandung kemih, Impotensi (dpt pula sekunder dari penyakit 58 vaskuler perlvis)

Ginjal

Sistem Saraf

Kulit

Dermopati diabetik (bercak-bercak tulang kering), nekrobiosis lipoidika diabetikorum, kandidiasis, tukak kaki dan tungkai (neurotropik, iskemik) Penyakit jantung (infark miokardium, kadiomiopati Gangren pada kaki (tukak iskemik, osteomielitis) Artropati diabetik pada tangan, kontraktur dupuytren, sendi charcot

Sistem Kardiovaskuler Tulang dan Sendi

Infeksi tak lazim

Fasilitis nekrotikans, miositis nekrotikans, meningitis mucor, kolesistitis emfisematosa, otitis eksterna maligna

59

Koma pada DM :
a. Koma KetoAcidosis Diabetik Disebabkan karena ketoacidosis. Dapat dipicu oleh renal failure, hearth failure, pneumonia, stroke, infark myocard, luka bakar dan operasi. Terjadi pada DM tipe I b. Koma Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik Pemicu sama, disebabkan karena kondisi hiperglikemia-hiperosmolar yang berakibat shock
60

c. Koma Hipoglikemik Karena pemakaian berlebihan insulin, atau obat DM d. Acidosis Laktat Seperti diketahui bawa metabolisme anaerob (yang dipicu stres, sakit berat) dari glukosa menghasilkan asam laktat, terutama pada kondisi hiperglikemia. Pada kondisi acidosis ditandai dengan pernafasan kusmaul (cepat dan dalam), selain itu pada ketoacidosis ditandai pula dengan pernafasan bau aseton
61

Gejala Patologis Insufiensi Insulin (TRIAS DM)

Poliuria (pengeluaran urin berlebihan), akibat diuresis osmotik glukosa dalam tubulus ginjal Polidipsia (banyak minum), akibat dehidrasi yang disebabkan poliuri Polifagia (banyak makan), akibat gangguan penyimpanan glikogen dan deposit lemak, penderita jadi kurus, sehingga mendorong banyak makan Astenia (kurangnya energi), terutama karena hilangnya protein dan berkurangnya penggunanaan karbohidrat sebagai energi

62

Kriteria Diagnosis Glukosa urin Glukosa darah sewaktu/acak (GDA) Glukosa Darah Puasa/ I (GD I), penderita disuruh puasa 8 jam sebelum diperiksa, parameter terbaik untuk menilai produksi insulin basal Glukosa darah 2 jam post pandrial (GD 2 jamPP/ GD II) atau Uji Toleransi Glukosa. Penderita dari uji GD I diberi muatan glukosa 75 gr terlarut dalam air, lalu 2 jam kemudian baru diperiksa. Parameter untuk menilai kemampuan produksi insulin post pandrial.
63

Selanjutnya lihat tabel di bawah ini :

1.

2. 3.

Symptoms + dan casual plasma glucose > 200 mg% (11,1 mmol. L)/ GD sewaktu/acak atau GD Puasa (GD 1) 126 mg% (7,0 mmol/L) atau GD 2 jam PP (post pandrial)/ GD 2 200 mg% atau setelah pemberian 75 g glukosa (OGTT)

64

Kriteria Laboratorium DM tipe I dan II DM tipe I : GD I > 230 mg/dl GD II > 260 mg/dl DM tipe II : GD I >470 mg/dl GD II > 730 mg/dl

65

HbA1C, Glikosilasi Hb oleh glukosa dalam waktu kronis akan menimbulkan bekas. Hal ini dpt dimanfaatkan untuk menilai kepatuhan penderita terhadap terapi DM. Sehingga bisa saja penderita melakukan pemeriksaan gula darah dengan hasil normal (karena sebelum tes minum obat), tetapi selama 2 bulan sebelumnya gula darah penderita tidak terkontrol.

66

Konsentrasi HbA1c merupakan indikator rata2 konsentrasi glukosa dalam 3 bulan terakhir. HbA1c berguna untuk menyatakan keadaan disglikemi karena pemeriksaan ini mudah dilakukan, lebih akurat, stabil, menyenangkan, lebih cepat dan tidak memerlukan puasa dan TTGO.

67

Terapi Medis : 1. Diet : Rendah kalori Rendah lemak Tinggi serat (mengikat lemak sehingga meminimalkan absorbsi, mengenyangkan, memperlambat absorbsi) 2. Exercise (Disarankan olah raga aerobic)

68

3.

Oral diabetes medications : Gol. Sulfonilurea Mekanisme kerja : menutup saluran Kalium , sehingga terjadi depolarisasi sel B, yang memungkinkan Ca masuk dan aktif membantu pelepasan insulin.

Gol. Biguanida Mekanisme kerja sedikit mirip, tapi sering menyebabkan acidosisi laktat, sekarang sudah tidak digunakan
69

4.

Insulin : Perlu diketahui, apakah kelainan rilis insulin pada sekresi basal insulin atau post pandrial insulin, bila kelainan pada : Basal insulin : diberi long akting insulin, untuk mengendalikan kadar basal insulin sepanjang hari. PP insulin : diberi short acting insulin, tiap kali makan (makan yg 3x/hr).

70

Terapi bisa kombinasi antara short acting dan long acting insulin bila keduanya terganggu Terapi ini diberikan bila ke 3 tindakan di atas telah diambil dan gagal meregulasi glukosa darah

71

Penderita bisa terjatuh pada kondisi shock/renjatan insulin bila kadar gula darah mencai 20-50 mg/dl (mengingat glukosa sumber energi utama otak) penderita bisa kejang klonik sampai koma. Bahkan sejak GD 50-70 mg/dl, sistem syaraf pusat menjadi iritabel, halusinasi, gemetaran dan cemas serta banyak keringat. Tx Koma hipoglikemik : Glukosa intra vena dalam jumlah besar Dapat diberi glukagon.

72