Laporan Kasus

HIFEMA

RIDHO RANOVIAN 0408120043

Pembimbing:

dr. Nofri Suriadi, Sp M

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU RUMAH SAKIT UMUM ARIFIN ACHMAD PEKANBARU 2011

HIFEMA

I.

PENDAHULUAN Struktur wajah dan mata sangat sesuai untuk melindungi mata dari

cedera.Bola mata terdapat di dalam sebuah rongga yang dikelilingi oleh tulang yang kuat.Kelopak mata bisa segera menutup untuk membentuk penghalang bagi benda asing dan mata bisa mengatasi benturan yang ringan tanpa mengalami kerusakan.Meskipun demikian, mata dan struktur di sekitarnya bisa mengalami kerusakan akibat cedera, kadang sangat berat sampai terjadi kebutaan atau mata harus diangkat.Trauma pada mata harus diperiksa untuk menentukan pengobatan dan menilai fungsi penglihatan.1 Trauma mata sering merupakan penyebab kebutaan unilateral pada dewasa muda. Kelompok usia ini mengalami sebagian besar cedera mata yang parah. Dewasa muda, terutama pada pria yang merupakan kelompok yang kemungkinan besar mengalami cedera tembus mata. Kecelakaan di rumah, kekerasan, ledakan aki, cedera akibat olahraga, dan kecelakaan lalu lintas merupakan keadaan keadaan yang paling sering menyebabkan trauma mata.1,2 Salah satu di antara sekian banyak penyebab kebutaan, yang sering dijumpai adalah trauma tumpul pada mata.Walaupun trauma yang mengenai mata tidak selalu merupakan penyebab utama dari kebutaan, namun merupakan faktor yang cukup sering mengakibatkan hilangnya penglihatan unilateral. Maka dari itu, masalah trauma pada mata masihmenjadi satu masalah yang perlu mendapat perhatian dan menganggapnya sebagai salah satu kasus penyakit mata emergensi.1 Suatu benturan tumpul bisa mendorong mata ke belakang sehingga kemungkinan merusak struktur pada permukaan (kelopak mata, konjungtiva, sklera, kornea dan lensa) dan struktur mata bagian belakang (retina dan persarafan). Perdarahan di dalam Camera Oculi Anterior (COA)yang disebut dengan hifema merupakan masalah yang serius dan harus segera ditangani oleh dokter spesialismata.1

Hifema dapat terjadi akibat trauma tembus ataupun trauma tumpul, dapat juga perdarahan spontan.Biasanya darah ini berasal dari pembuluh darah iris ataupun badan siliar yang pecah.Kadang-kadang pembuluh darah baru yang terbentuk pada kornea pasca bedah katarak dapat pecah sehingga timbul hifema.1 II. DEFINISI Hifema merupakan keadaan dimana terdapat darah di dalam COA, yaitu daerah di antara kornea dan iris, yang dapat terjadi akibat trauma tumpul yang merobek pembuluh darah iris atau badan siliar (gambar 1).Hifema dapat terjadi akibat trauma tumpul yang merobek pembuluh darah iris atau badan siliar dan darah bercampur dengan aquoushumor yang jernih. Bila pasien duduk hifema akan terlihat mengumpul di bagian bawah COA dan hifema dapat memenuhi seluruh ruang COA. Darah dalam cairan aquous humor dapat membentuk lapisan yang terlihat. Jenis trauma yang menimbulkan hifema tidak perlu harus menyebabkan perforasi bola mata.3,4

Gambar 1.Ilustrasi hifema (dikutip darikepustakaan 4) III. EPIDEMIOLOGI Penelitian menemukan 33% dari seluruh trauma mata yang serius menimbulkan hifema, 80 % hifema terjadi pada pria, Perkiraan rata-rata kejadian di Amerika Utara adalah 17-20/100.000 populasi/tahun. Sering pada pasien yang berumur kurang dari 20 tahun dan pertengahan 30 tahun. Perbandingan antara pria dan wanita adalah 3:1.5

Penelitian yang dilakukan di RSUD Arifin Achmad pekanbaru, menunjukkan pada tahun 2002-2006 terdapat 50 kasus hifema. Kasus terbanyak pada usia 1-12 tahun. Penyebab tersering akibat benda tumpul. 6 Olah raga penyebab dari 60% pada populasi anak muda.Penggunaan pelindung mata (lensa polycarbonate dengan bingkai keras) dapat secara signifikan menurunkan angka kejadian hifema.57% pasien trauma mata dengan hifema berlanjut pada kerusakan segmen posterior dari mata tersebut. Dalam hal ini maka perlu tindakan evaluasi dalam menilai seberapa besar akibat trauma pada segmen posterior mata.1,5 IV. ETIOLOGI Hifema biasanya disebabkan trauma pada mata, yang menimbulkan perdarahan atau perforasi.Hifema juga dapat terbentuk pada kornea pasca bedah katarak.Perdarahan spontan dapat terjadi pada mata dengan rubeosis iridis, tumor pada iris, retinoblastoma, dan kelainan darah.Hifema spontan pada anak sebaiknya dipikirkan kemungkinan leukemia dan retinoblastoma.5-9 Pendarahan yang timbul dapat berasal dari kumpulan arteri utama dan cabang dari badan ciliar, arteri koroid, vena badan siliar, pembuluh darah iris pada sisi pupil. 9 V. PATOFISIOLOGI Kontusio atau benturan yang mengakibatkan penekanan bola mata anteroposterior, pengembangan bagian tengah skleral, limbus menegang dan perubahan letak lensa/ iris posterior dapat mengakibatkan peningkatan tekanan intra okuli secara tiba-tiba yang mana dapat mengakibatkan kerusakan jaringan lunak pada sudut bola mata.1,3 Inflamasi yang parah pada iris, sel darah yang abnormal dan kanker mungkin juga bisa menyebabkanperdarahan pada COA.Trauma tumpul dapat merobek pembuluh darah iris atau badan siliar. Gaya-gaya kontusif akan merobek pembuluh darah iris dan merusak sudut COA. Tetapi dapat juga terjadi secara spontan atau pada patologi vaskuler okuler. Darah ini dapat bergerak dalam ruang COA, mengotori permukaan dalam kornea.6,7

Perdarahan dapat terjadi segera sesudah trauma yang disebut perdarahan primer.Perdarahan primer dapat sedikit dapat pulabanyak.Perdarahan sekunder biasanya timbul pada hari ke 5 setelah trauma.Perdarahannya biasanya lebih hebat daripada yang primer.Oleh karena itu seseorang dengan hifema harus dirawat sedikitnya 5 hari. Dikatakan perdarahan sekunder ini terjadi karena resorpsi daribekuan darah terjadi terlalu cepat sehingga pembuluh darah tak mendapat waktu yang cukup untuk regenerasi kembali.6,8,9 Penyembuhan darah pada hifema dikeluarkan dari COA dalam bentuk sel darah merah melalui sudut COA menuju kanal sclhem sedangkan sisanya akan diabsorbsi melalui permukaan iris. Penyerapan pada iris dipercepat dengan adanya enzim fibrinolitik di daerah ini.Sebagian hifema dikeluarkan setelah terurai dalam bentuk hemosiderin.Bila terdapat penumpukan dari hemosiderin ini, dapat masuk ke dalam lapisan kornea, menyebabkan kornea menjadi bewarna kuning dan disebut hemosiderosis atau imbibisi kornea, yang hanya dapat ditolong dengan keratoplasti. Imbibisio kornea dapat dipercepat terjadinya oleh hifema yang penuh disertai glaukoma.8,9 VI. KLASIFIKASI Klasifikasi dari hifema diantaranya adalah :  Edward Layden: Hifema tingkat I : bila perdarahan < 1/3 COA, hifema tingkat II: bila perdarahan antara 1/3 COA dan hifema tingkat III : bila perdarahan > COA. 10
y

Rakusin membaginya menurut : Hifema tingkat I apabila perdarahan mengisi bagian COA, hifema tingkat II apabila perdarahan mengisi bagian COA, hifema tingkat III apabila perdarahan mengisi bagian COA dan hifema tingkat IV apabila perdarahan mengisi penuh COA. 10,11

Menurut Sheppard berdasarkan tampilan klinisnya: 11,12,13  Grade I: darah mengisi kurang dari sepertiga COA dengan prevalensi kejadiannya sebanyak 58%.  Grade II: darah mengisi sepertiga hingga setengah COA dengan prevalensi kejadiannya sebanyak 20%.  Grade III : Darah mengisi lebih dari setengah dan hampir total COA dengan prevalensi kejadiannya sebanyak14%.  Grade IV: Darah memenuhi seluruh COA dengan prevalensi kejadiannya sebanyak8%.

Gambar 2. A. Hifema grade I, B. Hifema grade II, C. Hifema grade III dan D.Hifema grade IV (dikutip dari kepustakaan no. 11 dan 13)

Berdasarkan penyebabnya hifema dibagi menjadi:10,12,13  Hifema traumatika adalah perdarahan pada COA yang disebabkan pecahnya     pembuluh darah iris dan badan silier akibat trauma pada

segmen anterior bola mata. Hifema akibat tindakan medis (misalnya kesalahan prosedur operasi mata). Hifema akibat inflamasi yang parah pada iris dan badan silier, sehin gga pembuluh darah pecah. Hifema akibat kelainan sel darah atau pembuluh darah (contohnya juvenile xanthogranuloma). Hifema akibat neoplasma (contohnya retinoblastoma).

Berdasarkan waktu terjadinya, hifema dibagi atas:8,9,12 -Hifema primer, timbul segera setelah trauma hingga hari ke 2. -Hifema sekunder, timbul pada hari ke 2-5 setelah terjadi trauma

VII.

MANIFESTASI KLINIK 15-18 Adanya riwayat trauma, terutama mengenai matanya dapat memastikan

adanya hifema. Pada gambaran klinik ditemukan adanya perdarahan pada COA (dapat diperiksa dengan flashlight), kadang-kadang ditemukan gangguan visus. Ditemukan adanya tanda-tanda iritasi dari conjunctiva dan pericorneal, penderita mengeluh nyeri padamata, fotofobia (tidak tahan terhadapsinar), sering disertai blepharospasme, kemungkinan
14,15

disertai

gangguan

umum

yaitu

letargic,

disorientasi atau somnolen.

Pasien akan mengeluh nyeri pada mata disertai dengan mata yang berair. Penglihatan pasien akan sangat menurun. Terdapat penumpukan darah yang terlihat dengan mata telanjang bila jumlahnya cukup banyak. Bila pasien duduk, hifema akan terlihat terkumpul di bagian bawah COA, dan hifema dapat memenuhi seluruh ruang COA. Selain itu, dapat terjadi peningkatan tekanan intra ocular, sebuah keadaan yang harus diperhatikan untuk menghindari terjadinya glaucoma.Otot sfingter pupil mengalami kelumpuhan, pupil tetap dilatasi 7

(midriasis), dapat terjadi pewarnaan darah (blood staining)pada kornea, anisokor pupil.8,9,15,16 VIII. DIAGNOSIS Penderita hifema perlu untuk dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.Anamnesis meliputi adanya riwayat trauma, kapan terjadinya trauma. Perlu ditanyakan adanya penyakit lain yang menyertai seperti kelainan pembekuan darah seperti sel sabit, penyakit hati dan pemakaian aspirin atau obat tertentu.7,15 Pemeriksaan menggunakan slit lamp digunakan untuk menilai jumlah akumulasi darah, memastikan tidak ada darah yang menggeras (clot), dan penyerapan darah tetap lancar. Pemeriksaan Laboratorium seluruh orang kulit hitam dan keturunan hispanik dengan hifema harus diketahui keadaan sel darah sabitnya.Pemeriksaan Radiologi tidak terlalu diperlukan, tetapi dapat menilai adanya tulang orbita yang patah atau retak.16,17 Tajam penglihatan dengan menggunakan snellen card mungkin terganggu akibat kerusakan kornea, aquos humor, iris dan retina.Lapang pengelihatan mengalami penurunan mungkin disebabkan oleh patologi vaskuler okuler, atau glukoma.Pengukuran tonografi dilakukan untuk melihat tekanan intra okuler (TIO).Pemerikasaan oftalmoskopi untuk melihat struktur internal okuler, edema retina, bentuk pupil dan kornea.Pemeriksaan darah lengkap, laju sedimentasi dan LED menunjukkan anemia dan keadaan sistemik/infeksi.Tes toleransi glukosa untuk menentukan adanya diabetes.14,15 IX. PENATALAKSANAAN Biasanya hifema akan hilang sempurna. Bila perjalanan penyakit tidak berjalan demikian maka sebaiknya penderita dirujuk. Walaupun perawatan penderita hifema traumatik ini masih banyak diperdebatkan, namun pada dasarnya adalah : 1. Menghentikan perdarahan. 2. Menghindarkan timbulnya perdarahan sekunder.

3. Mengeliminasi darah dari bilik depan bola mata dengan mempercepat absorbsi. 4. Mengontrol glaukoma sekunder dan menghindari komplikasi yang lain. 5. Berusaha mengobati kelainan yang menyertainya.8,9,15 Berdasarkan hal tersebut di atas, maka cara pengobatan penderita dengan traumatik hifema pada prinsipnya dibagi dalam 2 golongan besar yaitu perawatan dengan cara konservatif/tanpa operasi, dan perawatan yang disertai dengan tindakan operasi. 7,8,9,15

PERAWATAN KONSERVATIF/TANPA OPERASI 1. Tirah baring(bed rest total) Penderita ditidurkan dalam keadaan terlentang dengan posisi kepala diangkat (diberi alas bantal) dengan elevasi kepala 30 - 45o (posisi semi fowler).Hal ini akan mengurangi tekanan darah pada pembuluh darah iris serta memudahkan kita mengevaluasi jumlah perdarahannya. Ada banyak pendapat dari banyak ahli mengenai tirah baring sempurna ini sebagai tindakan pertama yang harus dikerjakan bila menemui kasus traumatik hifema. Bahkan beberapa penelitian menunjukkan bahwa dengan tirah baring kesempurnaan absorbsi dari hifema dipercepat dan sangat mengurangi timbulnya komplikasi perdarahan sekunder. Istirahat total ini harus dipertahankan minimal 5 hari mengingat kemungkinan perdarahan sekunder. Hal ini sering sukar dilakukan, terlebih-lebih pada anak-anak, sehingga kalau perlu harus diikat tangan dan kakinya ke tempat tidur dan pengawasan dilakukan dengan sabar.8,9,15,17 2. Bebat mata Mengenai pemakaian bebat mata, masih belum ada persesuaian pendapat di antara para ahli.penggunaan bebat mata pada mata yang terkena trauma yaitu untuk mengurangi pergerakan bola mata yang sakit. 16,17

3. Pemakaian obat-obatan Pemberian obat-obatan pada penderita dengan traumatik hifema tidaklah mutlak, tapi cukup berguna untuk menghentikan perdarahan, mempercepat absorbsinya dan menekan komplikasi yang timbul. Untuk maksud di atas digunakan obat-obatan seperti :  Koagulansia Golongan obat koagulansia ini dapat diberikan secara oral maupun parenteral, berguna untuk menekan/menghentikan perdarahan, Misalnya : Anaroxil, Adona AC, Coagulen, Transamin, vit K dan vit C. Pada hifema yang baru dan terisi darah segar diberi obat anti f ibrinolitik (Dipasaran obat ini dikenal sebagai transamine/ transamic acid) sehingga bekuan darah tidak terlalu cepat diserap dan pembuluh darah diberi kesempatan untuk memperbaiki diri dahulu sampai sembuh. Dengan demikian diharapkan terjadinya perdarahan sekunder dapat dihindarkan. Pemberiannya 4 kali 250 mg dan hanya kira-kira 5 hari jangan melewati satu minggu oleh karena dapat timbulkan gangguan transportasi cairan COA dan terjadinya glaukoma juga imbibisio kornea. Selama pemberiannya jangan lupa pengukuran tekanan intra okular.15-17  Midriatika Miotika Masih banyak perdebatan mengenai penggunaan obat-obat golongan midriatika atau miotika, karena masing-masing obat mempunyai keuntungan dan kerugian sendiri-sendiri. Miotika memang akan mempercepat absorbsi, tapi meningkatkan kongesti dan midriatika akan mengistirahatkan perdarahan. pemberian midriatika dianjurkan bila didapatkan komplikasi iridiocyclitis. Akhirnya beberapa penelitian membuktikan bahwa pemberian midriatika dan miotika bersama-samadengan interval 30 menit sebanyak dua kali sehari akan mengurangi perdarahan sekunder dibanding pemakaian salah satu obat saja.15,16,17

10

Ocular Hypotensive Drug Semua para ahli menganjurkan pemberian acetazolamide (Diamox)

secara oral sebanyak 3x sehari bilamana ditemukan adanya kenaikan tekanan intraokuler. Bahkan Gombos dan Yasuna menganjurkan juga pemakaian intravena urea, manitol dan gliserin untuk menurunkan tekanan intraokuler, walaupun ditegaskan bahwa cara ini tidak rutin. Pada hifema yang penuh dengan kenaikan tekanan intra okular, berilah diamox, glyserin, nilai selama 24 jam. Bila tekanan intra okular tetap tinggi atau turun, tetapi tetap diatas normal, lakukan parasentesa yaitu pengeluaran drah melalui sayatan di kornea Bila tekanan intra okular turun sampai normal, diamox terus diberikan dan dievaluasi setiap hari. Bila tetap normal tekanan intra okularnya dan darahnya masih ada sampai hari ke 5-9 lakukan juga parasentesa.8,9,15-17

Kortikosteroid dan Antibiotika Pemberian hidrokortison 0,5% secara topikal akan mengurangi

komplikasi iritis dan perdarahan sekunder dibanding dengan antibiotika.15-17

PERAWATAN OPERASI Perawatan cara ini akan dikerjakan bilamana ditemukan glaukoma sekunder, tanda imbibisi kornea atau hemosiderosis cornea. dan tidak ada pengurangan dari tingginya hifema dengan perawatan non-operasi selama 3 - 5 hari. Untuk mencegah atrofi papil saraf optik dilakukan pembedahan bila tekanan bola mata maksimal > 50 mmHg selama 5 hari atau tekanan bola mata maksimal > 35 mmHg selama 7 hari.Untuk mencegah imbibisi kornea dilakukan pembedahan bila tekanan bola mata rata-rata > 25 mmHg selama 6 hari atau bila ditemukan tanda-tanda imbibisi kornea. 15-17 Tindakan operatif dilakukan untuk mencegah terjadinya sinekia anterior perifer bila hifema total bertahan selama 5 hari atau hifema difus bertahan selama 9 hari. Intervensi bedah biasanya diindikasikan pada atau setelah 4 hari. Dari keseluruhan indikasinya adalah sebagai berikut :

11

1. Empat hari setelah onset hifema total 2. Microscopic corneal bloodstaining (setiap waktu) 3. Total dengan dengan Tekanan Intra Okular 50 mmHg atau lebih selama 4 hari (untuk mencegah atrofi optic) 4. Hifema total atau hifema yang mengisi lebih dari COA selama 6 hari dengan tekanan 25 mmHg (untuk mencegah corneal bloodstaining) 5. Hifema mengisi lebih dari COA yang menetap lebih dari 8-9 hari (untuk mencegah peripheral anterior synechiae) 6. Pada pasien dengan sickle cell disease dengan hifema berapapun ukurannya dengan tekanan Intra ocular lebih dari 35 mmHg lebih dari 24 jam. Jika Tekanan Inta Ocular menetap tinggi 50 mmHg atau lebih selama 4 hari, pembedahan tidak boleh ditunda. Suatu studi mencatat atrofi optic pada 50 persen pasien dengan total hifema ketika pembedahan terla mbat. Corneal bloodstaining terjadi pada 43% pasien.Pasien dengan sickle cell hemoglobinopathi diperlukan operasi jika tekanan intra ocular tidak terkontrol dalam 24 jam.15-17 Tindakan operasi yang dikerjakan adalah : 1. Parasintesis Mengeluarkan cairan/darah dari bilik depan bola mata melalui lubang yang kecil di limbus. Parasentese dilakukan bila TIO tidak turun dengan diamox atau jika darah masih tetap terdapat dalam COA pada hari 5-9. 2. Melakukan irigasi bilik depan bola mata dengan larutan fisiologis. 3. Dengan cara seperti melakukan ekstraksi katarak dengan membuka corneo scleralnya sebesar 120.9, 15-17

X.

PROGNOSIS Prognosis dari hifema traumatik sangat tergantung pada tingginya hifema,

ada/tidaknya komplikasi dari perdarahan/traumanya, cara perawatan dan keadaan

12

dari penderitanya sendiri. Hifema yang penuh mempunyai prognosa yang lebih buruk daripada hifema sebagian dengan kemungkinan timbulnya glaukoma dan hemosiderosis.1, 9, 11

XI.

KOMPLIKASI Komplikasi yang paling sering ditemukan pada traumatik hifema adalah

perdarahan sekunder, glaukoma sekunder dan hemosiderosis di samping komplikasi dari traumanya sendiri berupa dislokasi dari lensa, ablatio retina, katarak dan iridodialysis: Besarnya komplikasi juga sangat tergantung pada tingginya hifema. 5, 9, 11 1. Perdarahan sekunder Komplikasi ini sering terjadi pada hari ke 3 sampai ke 6, sedangkan insidensinya sangat bervariasi, antara 10 - 40%.Perdarahan sekunder ini timbul karena iritasi pada iris akibat traumanya, atau merupakan lanjutan dari perdarahan primernya.Perdarahan sekunder biasanya lebih hebat daripada yang primer.9,11 2. Glaukoma sekunder Timbulnya glaukoma sekunder pada hifema traumatik disebabkan oleh tersumbatnya trabecular meshwork oleh butirbutir/gumpalan darah. Insidensinya 20% , sedang di RS: Dr: Soetomo sebesar17,5%. Adanya darah dalam COA dapat menghambat aliran cairan bilik mata oleh karena unsur-unsur darah menutupi sudut COA dan trabekula sehingga terjadinya glaukoma.Glaukoma sekunder dapat pula terjadi akibat kontusi badan siliar berakibat suatu reses sudut bilik mata sehingga terjadi gangguan pengaliran cairan mata.9,10 3. Hemosiderosis kornea Pada penyembuhan darah pada hifema dikeluarkan dari COA dalam bentuk sel darah merah melalui sudut COA menuju kanal Schlemm sedangkan sisanya akan diabsorbsi melalui permukaan iris. Penyerapan pada iris dipercepat dengan adanya enzim fibrinolitik di daerah ini.Sebagian hifema dikeluarkan setelah terurai dalam bentuk hemosiderin.Bila terdapat penumpukan dari hemosiderin ini, dapat masuk ke dalam lapisan kornea, menyebabkan kornea 13

menjadi bewarna kuning dan disebut hemosiderosis atau imbibisio kornea, yang hanya dapat ditolong dengan keratoplasti.Imbibisio kornea dapat dipercepat terjadinya oleh hifema yang penuh disertai glaukoma. Hemosiderosis ini akan timbul bila ada perdarahan/perdarahan sekunder disertai kenaikan tekanan intraokuler. Gangguan visus karenahemosiderosis tidak selalu permanen, tetapi kadang-kadang dapat kembali jernih dalam waktu yang lama (2 tahun). Insidensinya
10,12

10%.3 Zat besi di dalam bola mata dapat menimbulkan siderosis

bulbi yang bila didiamkan akan dapat menimbulkan ftisis bulbi dan kebutaan.8-

4. Sinekia Posterior Sinekia posterior bisa timbul pada pasien traumatik hifema.Komplikasi ini akibat dari iritis atau iridocyclitis.Komplikasi ini jarang pada pasien yang mendapat terapi medikamentosa dan lebih sering terjadi pada pada pasien dengan evakuasi bedah pada hifema.Peripheral anterior synechiae anterior synechiae terjadi pada pasien dengan hifema pada COA dalam waktu yang lama, biasanya 9 hari atau lebih.Patogenesis dari sinekia anterior perifer berhubungan dengan iritis yang lama akibat trauma atau dari darah pada COA.Bekuan darah pada sudut COA kemudian bisa menyebabkan trabecular meshwork fibrosis yang menyebabkan sudut bilik mata tertutup.8-10,12 5. Atrofi optik Atrofi optik disebabkan oleh peningkatan tekanan intra okular.8-10,12 6. Uveitis Penyulit yang harus diperhatikan adalah glaukoma, imbibisio kornea, uveitis.Selain dari iris,darah pada hifema juga datang dari badan siliar yang mungkin juga masuk ke dalam badan kaca (corpus vitreum) sehingga pada funduskopi gambaran fundus tak tampak dan ketajaman penglihatan menurunnya lebih banyak.Hifema dapat sedikit, dapat pula banyak.Bila sedikit ketajaman penglihatan mungkin masih baik dan tekanan intraokular masih

normal.Perdarahan yang mengisi setengah COA dapat menyebabkan gangguan visus dan kenaikan tekanan intra okular sehingga mata terasa sakit oleh karena

14

glaukoma.Jika hifemanya mengisi seluruh COA, rasa sakit bertambah karena tekanan intra okular lebih meninggi dan penglihatan lebih menurun lagi.

15