ENDOCARDITIS INFECCIOSA El endocardio es una membrana lisa, fina y brillante compuesta por una capa de epitelio simple y otra

de tejido conectivo laxo que se encarga de tapizar toda las cmaras internas cardiacas (incluye vlvulas, aurculas y ventrculos) y por supuesto, se continua con la superficie interna de los grandes vasos que parten del corazn. La endocarditis infecciosa es un proceso infeccioso endovascular que afecta las estructuras intracardiacas que estn en contacto con la sangre, incluye adems los vasos intratoracicos. Es causada tambien por cualquier sustancia o cuerpo extrao que se encuentre dentro de la cmara cardiaca como prtesis valvulares, marcapasos, catteres venosos centrales, desfibriladores, entre otros. En muchos libros pueden conseguir que la incidencia de endocarditis infecciosa ha disminuido, sin embargo, no existe evidencia de que en la actualidad esa frecuencia sea menor que antes, con todo y la profilaxis. Parece tambin que en la actualidad debido al uso mas frecuente de catteres, marcapasos se ha mantenido la incidencia de endocarditis. El uso extendido de ecocardiografia ha permitido el diagnostico precoz de la endocarditis infecciosa. Clasificacin de la endocarditis infecciosa: Segn cronologa de los sntomas, segn pronostico y segn etiologa. En la actualidad, la endocarditis se clasifica en 4 grandes grupos: 1.- Endocarditis que se presenten en vlvulas nativas. 2.- Endocarditis que se presentan en vlvulas protsicas: -Precoz: la endocarditis se presenta dentro de los 12 meses luego de la implantacin de la prtesis. -Tarda: luego de los 12 meses. 3.- Endocarditis en pacientes adictos a drogas parenterales. 4.- Endocarditis en pacientes con marcapasos. Fisiologia: Deben ocurrir dos fenmenos importantes: 1) debe existir una lesin en el endotelio, que puede estar dada por factores hemodinmicas, es decir, por la friccin de la misma sangre sobre el endotelio cardiaco, eso lo vemos en cardiopatas reumticas, cardiopatas congnitas, conducto arteriovenoso persistente, comunicacin interventricular, tetraloga de Fallot, coartacin artica, prolapso de la valvula mitral, traumatismo directo por catter o por marcapaso.

2)

Hay otras situaciones como coagulacin intravascular diseminada, lupus, artritis donde hay alteraciones inmunolgicas y estados de hipercoagulabilidad que pueden daar el endotelio vascular.

Estas son situaciones donde hay una endocarditis trombotica NO bacteriana, que es lo primero que existe, para que esto progrese necesitamos que haya una bacteriemia transitoria, una bacteria que pueda ingresar por cualquier punto de entrada ( cavidad oral, piel, parenteral, focos urinarios.. etc) y que se adhiera a la lesin endocardica (en la capsula de fibrina) presente primariamente, posteriormente la coloniza y causa la lesin histolgica caracterstica de la endocarditis infecciosa que es una vegetacin sptica. A manera general, Cul es la etiologa de la endocarditis infecciosa? Se dice que un 90% es monobacteriana, en un solo 2% se asla mas de un germen, un 10% cursa con hemocultivo negativo. El agente causal ms frecuente es el estafilloco aureus, seguido por estreptococo viridans, streptococo bovis, enterococos y estafilococos coagulasa negativo. Cuando vean enterococo positivo en un hemocultivo, ascienlo con personas ancianas y manipulacin del tracto genitourinario; si encuentran estreptococo bovis piensen en cncer colonrrectal. Son datos porque la etiologa segn la clasificacin que ya vimos puede ser as, es decir, el microorganismo ms frecuente en la endocarditis bacteriana que afecta la vlvula nativa es el viridans y la puerta ms frecuente es la cavidad oral. (haemophylus,actinobacilos, eikenella, shiguella tambien colonizan). En la endocarditis por prtesis en valvula transplantada de forma precoz, el microorganismo mas frecuente es epidermidis seguido por aureus y con menos frecuencia es corynebacterium y bacilos gram negativo. Mientras que en la endocarditis de prtesis tardia, la etiologa se parece a la nativa, es decir, viridans, aureus y epidermidis y coxiella. En los pacientes que usan drogan parenterales, el germen mas frecuente causante de endocarditis infecciosa ser el estafilococo aureus, seguido de pseudomona y candidas. En un 7-10 % son polimicrobianas por los aditivos que le agregan a las drogas parenterales. Los pacientes con endocarditis infecciosa cuya causa haya sido la implamntacion de un marcapaso o un catter venoso central, el estafilococo epidermidis, seguido por los coagulasa negativo, heamolyticus son las causas mas frecuentes. La valvula nativa que se afecta con mas frecuencia es la valvula aortica,sin embargo, en los que usan drogas parenterales, las vlvulas mas afectadas son las del corazn derecho (tricuspidea y pulmonar). Manifestaciones clnicas:

El periodo de incubacin o de manifestacin del prdromo es corto, es decir, despus de que ocurre la bacteriemia y origina la vegetacin. Pero las manifestaciones clnicas diagnosticas pueden aparecer luego de semanas de la infeccin, porque las primeras manifestaciones son muy inespecficas, se dan los sntomas mucho mas agudos y mucho mas llamativos cuando los cuadros sistmicos son toxicos y esto se da cuando la infeccin esta dada por estafilococo aureus o estreptococo del grupo A, ahora bien, las manifestaciones clnicas van a depender de 4 mecanismos bsicos, estos mecanismos van a tener una influencia dependiendo del paciente y del agente causal. Si esta vegetacin sptica aumenta de tamao, crece, y de acuerdo al germen invade toda la estructura valvular o mural cardiaca habr destruccin e invasin local y esas bacterias podrn causar abscesos y aneurisma cardiaco y eso dara lugar a las manifestaciones cardiacas. Si esa vegetacin sptica es capaz de desprender embolos, que si estn en la tricuspidea iran a la pulmonar y si estn en la aortica iran a la sistmica, vamos a tener embolias pulmonares o sistmicas, y eso dara lugar a las manifestaciones extracardiacas. Si esa vegetacin mantiene una bacteriemia persistente, es decir, esas bacterias pueden seguir originando metstasis sptica y llegar a bazo, rion, hueso y otros sitios tendremos entonces metstasis sptica. Si por lo contrario, esas bacterias siguen persistentes en el torrente sanguneo y son capaces de originar una respuesta inmunolgica que forme inmunocomplejos, yo tendre manifestaciones de vasculitis, glomerulonefritis, aneurismas micoticos ( no se llaman asi porque estn causados por hongos, sino por la similitud que tenia, un aneurisma micotico no es mas que la invasin del trombo sptico a la vasa vasorum que irriga el vaso sanguneo, ese trombo sptico provoca un dao al endotelio arterial, se dilate y forme un aneurisma y dentro estara el trombo sptico).

Entonces, en resumen, los mecanismos para la aparicin de las manifestaciones clnicas son: la destruccin del sistema valvular, el estimulo inmunolgico que causa eso, las embolias y la metstasis. Los sntomas generales son muy inespecficos: escalofros, sudoracin, debilidad, perdida de peso, dolor articular sin patrn especifico, muchas veces estos sntomas son relacionados con una enfermedad de inmunodeficicienca como vih neoplasias o enfermedades hematolgicas proliferativas. En las manifestaciones cardiacas per s podemos conseguir que su afectacin sptica de alguna de las vlvulas puede dejarla insuficiente y de la insuficiencia puede haber manifestacin clnica, la presencia de un soplo cardiaco que esta en el 85% de los casos, se dice q es un soplo sistlico regurgitante, producto de una valvula que esta insuficiente entonces la sangre del ventrculo puede regurgitar a la auricula. Tambien puede manifestarse como un signo o una manifestacin cardiaca la aparicin de un soplo nuevo (esto si conocamos ya al paciente) o bien la modificacin de un soplo previo.

Tambin tendremos alteraciones en el electrocardiograma como prolongacin del PR; si el foco sptico afecta una vlvula podemos pensar que el sistema de conduccin se vea afectado (bloqueo de rama izquierda o derecha). Embolias sistmicas, que asi como pueden ir a otros sitios pueden ir a la circulacin coronaria y originar isquemia miocrdica por embolo sptico. Si esta vegetacin sptica forma un absceso puede haber pericarditis purulenta con derrame pericardico. La ruptura de aneurismas pueden provocar insuficiencia cardiaca, sobretodo las rupturas del seno de vasalva (este seno esta muy cerca de la aorta, si la vegetacin crece y rompe uno de estos senos puede haber como manifestacin clnica una insuficiencia cardiaca). Manifestaciones extracardiacas: Petequias y hemorragias subunguales Ndulos de Osner: nodulo eritematoso y doloroso de aparicin sbita en el pulpejo o en las extremidades, no tienden a ulcerarse ni sufrir necrosis, autoresolutivos, son acumulos de trombos spticos en tejido conectivo. Manchas de janeway: son lesiones maculopapula eritematosas que aparecen en las palmas y planta de los pies, si tienden a ulcerarse, son fenmenos de vasculitis. Manchas de Roth: son lesiones retinianas con un nucleo ovalado de un halo eritematoso, esto tambien es un fenmeno vasculitico en la retina, hay un trombo sptico que ocluye una de las arterias retinianas y provoca una isquemia donde se deposita globulos rojos, visibles al oftalmoscopia. Embolias cerebrales, esplnicas, renales: las renales se manifestaran por hematuria, proteinuria; las cerebrales pueden manifestarse hasta como un sndrome meningoencefalitico de acuerdo a la extensin del ao; puede haber embolias de miembros inferiores; las embolias pulmonares se observan en las valvulopatias infecciosa de la tricuspidea la cual se manifestara con dolor, disnea, door pleurtico. Abscesos y aneurismas micoticos Diagnstico: Anamnesis: preguntar si tien antecedentes de alguna cardiopata de base como las que vimos, fiebre reumtica, lupus. Etc. Que haya tenido fiebre, sntomas inespecficos, que al examen fsico haya soplo regurgitante. Hemocultivo: es necesario tomar 3 o mas muestras de hemocultivo separados por una hora. Si el paciente ha recibido antibiticos por un periodo breve hay que esperar 3 dias para tomar los hemocultivos pero si ese antibitico fue consumido por mas tiempo es necesario esperar hasta 7 dias. Con 2 hemocultivos el germen se aisla en un 80-90% de los casos.

Serologa: si los hemocultivos salen negativos, deben practicarse serologa en bsqueda de aquellos germenes no tan fciles de obtener como brucella, rickettsias, legionella, y para chlamidia, sobretodo Ecocardiograma: observaremos la masa o vegetacin mvil que esta unida al endocardio o bien unida al material protsico valvular implantando, uno debe iniciar la sospecha pensando en un ecocardiograma transtoracico,sin embargo, ser necesario realizar un ecocardiograma trans esofgico cuya sensibilidad y especificidad es un poquito mejor siempre que se presente endocarditis nfecciosa en pacientes con marcapasos y desfibriladores. En un ecocardiograma trans torcico positivo pero que yo este sospechando de una valvulopatia yo tengo tambien que practicar un ecocardiograma transesofagico y a todos aquellos pacientes que van a ciruga para reemplazo valvular tambn tengo que practicarle un ecocardiograma transesofagico, lo que quiero que entiendanes q la tcnica de ecocardiograma puede ser trans esofgico o trans torcico. Si tenemos un paciente sin marcapasos, sin prtesis usamos un trans torcico q es mucho mas fcil de practicar, y si las tiene, nos vamos a la tcnica transesofagica. Exmenes de laboratorio: anemia normocistica (propia de procesos crnicos), velocidad de experimentacin globular y PCR elevada, hipergammaglobulinemia. Entonces tenemos un paciente que tiene anemia, fiebre, sntomas constitucionales y que adems tiene un soplo regurgitante, ya por ah se puede orientar. Se dice que la PCR tiene unalto valor no diagnostico pero si de sensibilidad para el control del tratamiento, asi que pcr elevada es una de las cosas que los hara sospechar en endocarditis. Electrocardiograma: puede haber trastornos de conduccin, si hay embolia de las coronias pueden encontrar isquemia. Rx de Torax: silueta cardiaca aumentada, puede haber infilltrado pulmonar bilaterales, eso si esta afectado la tricuspidea o la pulmonar. El diagnostico de certeza indudablemente es el examen histolgico microbiolgico de la vegetacin enelcaso de q se tome una muestra in vitro de ese paciente. El diagnostico clnico puede afectarse con la asociacin de un cuadro clnico subjetivo mas emocultivopositivo mas imgenes claras de vegetacin en el ECG. Criterios de diagnostico en casos difciles: Criterios menores: presencia de factores predisponentes,cardiopatas, fiebre mayor o igual a 38C, fenmenos vasculares: infarto pulmonares, embolias; fenmenos inmunolgicos: glomerulonefritis, manchas de roth, ndulos de osner, ecocardiograma con endocarditis infecciosa pero sin reunir ciertos criterios que ya veremos. Evidencia microbiolgica hemocultivo persistente, serologa preinfeccion pero que no renen los criterios mayores. Criterios mayores: hemocultivo positivo, tienen q haber dos hemocultivos positivos simultaneos para microorganismos tpicos ( viridans, bovis, aureus o enterococos). Se necesita 2 hemocultivo

persistente positivo separados por mas de doce horas minimo o tres hemocultivos positivos separados de una hora como minimo. Un criterio mayor es la evidencia de afectacin endocardica, ecocardiograma positivo, desfervecencia de una prtesis valvular y soplo ingurgitante. Como se hace el diagnostico: Se puede hacer reuniendo los criterios patolgicos o los criterios clnicos. Los patolgicos ya se lo saben, presencia de microorganismo mediante la demostracin de cutivo o tinciones histolgicas. Pero los criterios clnicos on la presencia de dos criterios mayores (bien sea hemocultivo o soplo) o un criterio mayor y tres menores o los cinco menores. El 20 a 25% de los pacientes con endocarditis infecciosa tendrn mortalidad y sobretodo si existe insuficiencia cardiaca o con complicaciones neurolgicas. Mas del 50 % de los pacientes con endocarditis infecciosa con valvula protsicas mueren y sobre marcapasos o resincronnizadores un 30%. 30% de los pacientes con endocarditis, al ao necesitaran recambio valvular. Tratamiento: Puede ser medico: depender del germen causal, hasta que no se aisle en el cultivo ser un tratamiento empirico orientado a la asociacin de los criterios patolgicos. Para estreptoco, estafilococos, se da penicilina mas vancomicina y el tratamiento debe durar de 2 a 4 semanas. De acuerdo a la mejora o no de ese paciente ustedes continuaran con ese tratamiento de forma extrahospitalaria. Pacientes q son resistentes a penicilina se da gentamicina mas vancomicina durante 6 semanas. Si los estafilococos aureus son sensibles a meticilina se usa oxacilina no menos de 4 semanas asociado a gentamicina. El tratamiento quirrgico ser considerado si la endocarditis sobre la valvula nativa cursan con insuficiencia cardiaca, por regurgitacin aortica, abscesos, fistulas, pseudoaneurismas, cuando no responden a tratamiento, que el microorganismo tenga la capacidad de destruir el tejido valvular (brucella,coxiela,Chlamidia,) accidentes embolicos repetitivos y que se acompaen de vegetaciones persistentes (mayor de 10mm. Si esta en la valvula mitral o si esta en la tricuspidea 20mm.)