STATUS ILMU KESEHATAN ANAK SMF ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama NIM

: Mohammad Asairul Hidayat : 11-2011-264

Tanda Tangan

Dr. Pembimbing : dr. Susilorini, Sp.A

I. IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : An. M Tempat /tanggal lahir : 30 Oktober 2011 Usia : 1 tahun 7 bulan Pendidikan: Hubungan dengan orang tua : anak kandung Jenis kelamin : Laki laki Suku bangsa : Jawa Agama : Islam Alamat : Singorojo Rt 2 Rw 3 Nayong Jepara

IDENTITAS ORANG TUA Ayah : Tn. A Usia : 33 tahun Pendidikan : SMA Pekerjaan : Wiraswasta Ibu : Ny. T Usia : 30 tahun Pendidikan : SMA Pekerjaan : Ibu rumah tangga

A. ANAMNESIS Diambil dari : Alloanamnesa (Ibu pasien) Tanggal : 24-10-2012 Jam:15:00 WIB

Keluhan Utama: Kejang Keluhan Tambahan: Panas

Riwayat Penyakit Sekarang : 3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh panas tinggi. Panasnya hanya akan turun bila pasien makan obat dan kemudian panasnya naik lagi. 1 hari sebelum masuk rumah sakit keadaan pasien masih panas naik turun dengan panas yang bertambah tinggi. Pasien juga kelihatan lemah dan tidak mau minum. Malamnya pasien mengalami kejang 1x, seluruh tubuh, mata mendelik ke atas, kurang dari 15 menit, pasien sadar dan menangis setelah kejang. Ibu pasien terus membawa pasien ke UGD RS Mardi Rahayu dan dirawat. Mual dan muntah (-), batuk dan pilek (-), BAB & BAK normal, sakit kepala (-), pasien sadar dan menangis.

Riwayat Penyakit Dahulu : Os sebelumnya tidak pernah sakit seperti ini. Pernah panas tapi sembuh setelah diberi obat penurun panas, dan pernah batuk pilek tapi sembuh dalam beberapa hari. Tidak ada riwayat kuning pada pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga Di dalam keluarga pasien tidak ada yang mengidap penyakit seperti riwayat batuk lama. Namun ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit serupa dengan pasien yaitu sepupu pasien. Tiada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit infeksi menular lainnya atau penyakit keturunan lainnya. Silsilah Keluarga ( Familys Tree )

Ayah

Ibu

15 thn

10 thn

1 thn

Laki-laki

perempuan

anak sakit

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Kehamilan Perawatan perinatal : Bidan

Perawatan antenatal : Bidan Perawatan postnatal : Bidan Penyakit kehamilan :-

Kelahiran Tempat kelahiran : Rumah sakit

Penolong persalinan : Bidan Cara persalinan Masa gestasi Keadaan bayi : Spontan : 9 bulan : Berat badan lahir :3000 gram

Panjang badan lahir : 45 cm Lingkar kepala :-

Menangis, pucat (-), biru (-), kuning (-), kejang (-) Kelainan bawaan: -

Riwayat Imunisasi VAKSIN BCG + Dasar -

DPT / DT Polio Campak Hepatitis B

+ +

+ +

+ + +

Kesan : Imunisasi dasar lengkap

Riwayat Nutrisi : Pasien makan 3x sehari sebanyak 1 piring dengan nasi, lauk dan sayuran. Pasien juga minum susu sebanyak 1 gelas setiap hari. Sejak sakit nafsu makan menurun dan pasien hanya makan kurang lebih 2x sehari. Kesan : kuantitas baik, kualitas baik.

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental history) Usia 9 bulan pasien mulai berdiri dan pasien aktif. Sekarang pasien sudah bisa berjalan sendiri. Kesan : tidak ada gangguan dalam proses tumbuh kembang

B. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal pemeriksaan : 24-10-2012 Pukul 15.15 Keadaan umum : anak kelihatan lemas, rewel, kejang (-) Kesadaran : compos mentis Tanda-tanda vital: Tekanan darah : Saturasi O2 Denyut nadi Laju nafas Suhu : 98% : 126 x/menit (teraba kuat) : 28 x/menit : 39.8C

Status Gizi (menurut Z score) memakai -1 SD Berat badan : 10kg

Tinggi badan : 78cm WAZ : ( 10 11.7 ) / ( 11.7 10.5 ) = -1.7 / 1.2= -1.42 SD HAZ : ( 78 83.3 ) / ( 83.3 80.2 ) = -5.3 / 3.1 = 1.71 SD WHZ : ( 10 10.5 ) / ( 10.5 9.7 )= - 0.5 / 0.8 = 0.63 SD Kesan : gizi baik

Pemeriksaan Sistematis Kepala : Normocephali, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, ubun ubun menutup Mata : Kedudukan simetris, kedua palpebra superior dan inferior tidak terlihat udem. Mata cekung (-), konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/- pupil isokor Telinga Hidung Mulut Leher : Bentuk normal, liang telinga lapang, sekret tidak ada, membran timpani utuh. : Bentuk normal, deviasi septum tidak ada : Bentuk normal, lidah kotor (-), bibir cekung (-) : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid di leher. Kaku kuduk (-)

Thorax Paru-paru : Inspeksi : tampak simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, tidak ada retraksi sela iga. Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat : teraba ictus cordis pada garis midklavikula sela iga V : redup : sela iga normal, tidak teraba massa : sonor di seluruh lapang paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/- wheezing -/-

Batas kanan: pada intercostal 3 parasternal kanan Batas kiri : pada intercostal 5, 1 cm sebelah media linea midclavicula kiri

Batas atas : pada intercostal 2 parasternalis kiri Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi Palpasi Hepar : datar, tidak tampak benjolan dan ruam di abdomen : supel : tidak teraba
5

Lien Perkusi Auskultasi Turgor

: tidak teraba : timpani : bising usus (N) : Baik

Kulit

: Warna sawo matang, turgor kulit normal

Extremitas (lengan & tungkai): Akral hangat : + + Tonus : Baik Rangsang Meningeal : kaku kuduk (-), Brudzinsky I (-), Brudzinsky II (-) + + udem -

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG Lab pada tanggal 24/10/2012

PEMERIKSAAN Hematologi Darah Rutin Hemoglobin Leukosit Eosinofil Basofil Neutrofil Segmen Limfosit Monosit Luc MCV MCH MCHC Hematokrit Trombosit Eritrosit RDW PDW MPV LED Gol. Darah/Rh HASIL SATUAN NILAI NORMAL

10.1 15.34 0.4 0.1 75.6 14.8 9.1 0 63.6 20.8 32.7 30.9 432 4.86 16 9.9 8.7 10 B/+

g/dl Ribu % % % % % % Mikro m3 Pg g/dl % Ribu Juta % fL Mikro m3 mm/jam

10.8 - 15.6 4.5 - 13.5 1 - 5. 01 50 70 25 50 1 - 6. 1 - 4. 80 - 100 26 34 32 36 40 52 156 - 408 4.4 - 5.9 11.5 - 14.5 10 - 18. 6.8 - 10 0 10

RESUME Pasien laki-laki berumur 1 tahun 7 bulan datang dengan keluhan panas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Panasnya hanya akan turun bila pasien makan obat dan kemudian panasnya naik lagi. 1 hari sebelum masuk rumah sakit panas bertambah tinggi dan malamnya pasien mengalami kejang 1x, seluruh tubuh, mata mendelik ke atas, kurang dari 15 menit, pasien sadar dan menangis setelah kejang. Ibu pasien terus membawa pasien ke UGD RS Mardi Rahayu dan dirawat. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum anak kelihatan lemas dan rewel, kesadaran kompos mentis, tanda-tanda vital suhu 39.8C, denyut nadi 126x/menit dan pernafasan 28x/menit. Thoraks dan abdomen dalam batas normal. Akral hangat, nadi kuat. Tanda rangsang meningeal (-).

DIAGNOSIS DIFFERENSIAL A. Kejang demam sederhana B. Kejang demam kompleks

DIAGNOSIS KERJA 1. Kejang Demam Sederhana

PEMERIKSAAN ANJURAN : Darah Rutin Kimia Darah Feses Rutin

PENATALAKSANAAN Non-Medika mentosa: - Tirah baring - Makan diet lunak

Medikamentosa 1. Simptomatik a. Antipiretik paracetamol syrup 10-15mg/kgBB/kali b. Anti konvulsan Diazepam rektal 0,5 mg/kg/kali 2. Terapi cairan a. Infus larutan KAEN 3A 10 tetes/menit

Edukasi - Istirahat cukup dengan tirah baring - Menyediakan obat anti panas dan anti kejang di rumah dan dibawa ke mana-mana - Menyiapkan thermometer untuk mengukur suhu anak bila panas - Segera minum obat penurun panas bila anak panas. - Segera bawa anak ke rumah sakit jika anak kejang lagi. - Bila anak kejang, tetap tenang dan tidak panik, kendorkan pakaian yang ketat terutama disekitar leher, jangan memasukkan sebarang benda ke dalam mulut anak, pindahkan anak pada tempat yg empuk, dan posisikan anak dalam keadaan miring supaya bila anak muntah tidak terjadi aspirasi - Berikan diazepam rektal dan jangan diberikan bila kejang telah berhenti. - Bila tidak sadar, posisikan anak terlentang dengan kepala miring. Bersihkan muntahan atau lendir di mulut atau hidung - Observasi dan catat lama dan bentuk kejang (bagian tertentu atau seluruh tubuh)

PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : bonam : bonam : dubia